INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL UNIDAD DE ATENCION MEDICA

COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

2430-021-067 COLEGIADA DEL SERVICIO DE PIE Y TOBILLO

U.M.A.E. No. 21 FECHA DE SOLICITUD Friday, August 4, 2023
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA FECHA COLEGIADA SEMANA DEL 19 AL 23 DE JUNIO DE 2023
FEC HA DE FECH A D E N UM ERO D E DOMIC ILIO CIUD A D PR IORIDA
No. S OLIC ITU D PR OGRA MA CION CAMA NOMBRE DEL PACIENTE SEGU RID AD S OCIAL AGREGADO O MU NIC IP IO TURNO D DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO OPERACIÓN PROYECTADA MEDICO
QU IR UR GICA

PROGRAMACION COLEGIADA PIE Y TOBILLO

ARTRODESIS TIBIOASTRAGALINA
1 04/08/23 6/21/2023 CE PABLO MARTINEZ GUILLEN 4388707760 1M1970OR MONTERREY, NL TM ALTA ARTROSIS TIBIOASTRAGALINA DERECHA DERECHA

2 04/08/23 6/22/2023 CE MARIA CRUZ VALLEJO PEREZ 4397685262 1F1968OR MONTERREY, NL TM ALTA TUMORACION TERCER DEDO PIE DERECHO

3 04/08/23 CE MONTERREY, NL

4 04/08/23 CE MONTERREY, NL

5 04/08/23 CE MONTERREY, NL

6 04/08/23 CE MONTERREY, NL
3/2/2023
 V V
A A VALE AL ARCHIVO CLÍNICO POR LOS EXPEDIENTES 4-30-9/19
L L
E EClave Presupuestal:
200101152153 Unidad Médica: HTO 21 MONTERREY FECHA DE SOLICITUD: 8/3/2023
Nombre del Médico (a) No Familiar: A A
Matrícula: 99297294 COLEGIADA
L L DR JOSE ALDAMA

Servicio o especialidad:A A Consultorio: PIE Y TOBILLO Turno: Matutino

R R PIE Y TOBILLO
C C
H
Número de Seguridad H
No. I I Agregado Médico Nombre del Paciente Entregado Devuelto
Social
V V
1 4388707760 O O 1M1970OR PABLO MARTINEZ GUILLEN

2 4397685262C C 1F1968OR MARIA CRUZ VALLEJO PEREZ

L L
3 2413996606 Í Í 1F1999OR DEBANY PRISCILA PARDO RAMIREZ
N N
4 496341583 I I 6F1949PE MARIA DE LOS SANTOS RODRIGUEZ SANCHEZ
C C
5 4301590079 O O 1F1959OR SUSANA OLMOS MARTINEZ

6 496341583 P P 6F1949PE MARIA DE LOS SANTOS RODRIGUEZ SANCHEZ

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FORMATO: 2E10-009-026
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 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIERCCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
CORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
 
AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 4-30-59/72

DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN

Unidad Médica Hospiatalaria: UMAE 21

Nombre: MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ EDAD 26 No. de Seguridad Social

(Apellido paterno, materno y nombre(s)) 5015968222 1M1996OR

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social para que efectúen las Paciente, familiar o persona legalmente responsable
intervenciones quirúrgicas que sean necesarias para el alivio o curación de mi
padecimiento, en la inteligencia de que no desconozco los riesgos a que quedo sujeto por MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
el procedimiento quirúrgico y anestésico Nombre y Firma
SOLICITUD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Fecha de 3/16/2023 3/23/2023

solicitud:
DD MMMM AAAA DD MMM AA Hora Minutos

Diagnóstico preoperatorio:

PSEUDOARTROSIS TIBIA DISTAL IZQUIERDA CIE-10 T932

Operación proyectada:

(6724) ARTRODESIS DE TOBILLO IZQUIERDO

Tipo de cirugía: Electiva XXX Urgencia Reintervención

Sangre: Tipo Rho (D) En Quirófano ml. En reserva 400 ml

 
Anestesia Tiempo estimado para la intervención
Local Regional XXX General
sugerida quirúrgica: Hora Minutos

Equipo o material especial que se va a requerir para la intervención quirúrgica: Médico no Familiar cirujano

DR PEDRO MEDINA [97205371]

MEDICO ASIGNADO
Nombre; matrícula y firma

PROGRAMACIÓN DEL QUIROFANO

Jefe de Servicio

Día: Hora: Sala:

DRA. ALMA BETTY PALOMO REYNA MAT: 11270241
Nombre; matrícula y firma

REGISTRO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Anestesia administrada: Cirugía efectuada:

Clave: 2430-003-006
 Descripción de la Técnica:

Examen histopatológico transoperatorio solicitado e informe:

Hallazgos operatorios:

Clasificación de la herida Limpia Limpia con implante Limpia contaminada Contaminada Sucia

Implante SI ( ) NO ( ) 1

Abierta
Manejo de la herida Cerrada ( ) Abierta ( ) Abierta piel y tegidos subcutáneos ( ) (
fascias

Ostomías Si ( ) No ( ) Tipo: Localizacion:

Colocación de drenaje: Si ( ) No ( ) Abierto ( ) Cerrado (

Fecha y
Terapéut
Antibiotico Si ( ) No ( ) Profiláctico ( ) ( ) hora de
ico Minut
inicio DD MM AA Hora
os

Cuenta de gasas, compresas e instrumental

Medicos No Familiares
Completas y correctas SI ( ) NO( )

Cirujano Anestesiólogo Enfermera Especialista Enfermera General

Nombre, Matricula y Firma Nombre, Matricula y Firma Nombre, Matricula y Firma Nombre, Matricula y Firma

1° 2°

3° 4°

Complicaciones Transoperatorias Si ( ) No ( )

Diagnostico postoperatorio:

2430-021-132
Clave: 2430-003-006
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
(HOSPITALIZACIÓN)
Fecha 11/25/2022
YO MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ 5015968222 1M1996OR
Nombre del paciente Numero de Seguridad Social y Agregado

Reconozco que el/la DrJORNADA SABATINA me ha proporcionado información amplia, clara y

precisa sobre el (los) motivo(s) de mi hospitalización.
1 MONTERREY, NL
2
3
Nombre del (los) motivo(s) (diagnósticos)

Sobre el por que y para que esta indicado el que se me hospitalice; los beneficios esperados después de mi hospitalización, así como los
riesgos y las complicaciones mas frecuentes que puede presentarse propios de mi condición actual de salud.

El Doctor me informo de la existencia de otros procedimientos alternativos al que me esta proponiendo y que este es el mas indicado para
mi caso; además me explicó, que durante o después del(os) procedimiento(s) puedo requerir la utilización de sangre o de sus derivados.
Reconozco que me informo sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el tratamiento propuesto y declaro que en todo
momento existió su disposición para aclarar mis dudas o ampliar la información.

Fui informado(a) que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla previo al(os) procedimiento(s).

Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión medica cuando se me indique; o en el caso de presentar alguna
molestia o duda.

Acorde a lo anterior, declaro lo siguiente: es mi decisión libre, consciente e informada aceptar mi hospitalización por el(los) motivo(s) arriba
mencionados y los procedimientos complementarios que sean necesarios durante la misma a juicio del equipo medico, con el fin de
restablecer mi salud o mejorar mi estado actual, el cual se efectuara en: UMAE HTO No. 21
Unidad Medica Hospitalaria

Paciente Médico Tratante

MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ CIRUJANO DR PEDRO MEDINA [97205371]

Nombre y firma Nombre, firma y matricula

Testigo del paciente Testigo del paciente

DR ALDAMA JFC PYT MALDONADO R2

Nombre y firma Nombre y firma

2430-021-070
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Medica

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UMAE - H.T.O. No. 21

CARTA DE CONSENTIMIENTO
Nombre del paciente
BAJO INFORMACION MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE Numero de Seguridad Social
SALUD EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION 5015968222 1M1996OR
MEDICA. ARTICULOS 80,81,82,83 Y A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM 168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLINICO
FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4. Edad: 26 AÑOS

Lugar #REF!
Servicio: 0 EXPOSICION Fecha 03/08/23
Yo: MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervencion quirurgica señalada en este
documento despues de haberme proporcionado la informacion completa sobre mi enfermedad y estado
actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en un lenguaje claro y sencillo,
informandome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios. El
medico me informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decision en
cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervencion. Con el proposito de que mi
atencion sea adecuada, me comprometo a proporcionar informacion completa y veraz, asi como seguir
las indicaciones medica. Otorgo mi autorizacion al personal de salud para la atencion de contingencias y
urgencias derivadas del acto medico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervencion quirurgica: Electiva X Urgente

Diagnostico previo al procedimiento o intervencion quirurgica:

PSEUDOARTROSIS TIBIA DISTAL IZQUIERDA CIE-10 T932
Procedimiento o intervencion quirurgica proyectada:
(6724) ARTRODESIS DE TOBILLO IZQUIERDO
Riesgos mas frecuentes inherentes al procedimiento o intervencion quirurgica y a las condiciones actuales del paciente:
INFECCION, SANGRADO, TROMBOSIS, ARCOS DE MOVILIDAD DISMINUIDOS, PERSISTENCIA DE LOS
SINTOMAS, RECHAZO DE MATERIAL DE CUALQUIER TIPO, MUERTE ETC.

Beneficios:
MEJORIA DE LOS SINTOMAS

Nombre completo del paciente, familiar, tutor o persona Nombre completo y firma del testigo:
legalmente responsable:

MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ

Nombre completo , matricula y firma del medico tratante: Nombre completo y firma del testigo:

DR PEDRO MEDINA [97205371] .

2660-009-073
 CONS INF

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Medica

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UMAE - H.T.O. No. 21

CARTA DE CONSENTIMIENTO
Nombre del paciente
BAJO INFORMACION
MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
Servicio: Numero de Seguridad Social
5015968222 1M1996OR

Edad: 26

Lugar MONTERREY, NUEVO LEON

Servicio: ARTROSCOPIA EXPOSICION Fecha 23/03/23
Yo: MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este documento después de haberme
proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios. El medico me
informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del
procedimiento o intervención Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así
como seguir las indicaciones medicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto medico señalado, atendiendo al
principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervención quirúrgica: Electiva CONCERTADA Urgente #N/A

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS
80,81,82,83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.
Diagnostico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
Err:508
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:
26
Riesgos mas frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente:
INFECCION, SANGRADO, TROMBOSIS, ARCOS DE MOVILIDAD DISMINUIDOS, PERSISTENCIA DE LOS SINTOMAS, RECHAZO DE MATERIAL DE
CUALQUIER TIPO, MUERTE ETC.

Beneficios:
MEJORIA DE LOS SINTOMAS

Nombre completo del paciente, familiar, tutor o persona Nombre completo y firma del testigo:
legalmente responsable:

MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ

Nombre completo , matricula y firma del medico tratante: Nombre completo y firma del testigo:

DR PEDRO MEDINA [97205371]

2660-009-073

Página 22
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL UNIDADES DE SANGRE 3

Grupo Rh
Servicio: ARTROSCOPIA
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

ORDEN DE INTERNAMIENTO UMAE

UNIDAD MEDICA FECHA DE SOLICITUD

10/6/2022

UMAE 21 DD MMM AAA

NOMBRE: No. DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO

MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ 5015968222 1M1996OR

(Apellido paterno, materno y nombres(s))

FECHA Y HORA DE CIRUGIA Thursday, March 23, 2023 8:00

HORA: MINUTOS

PRESENTARSE EN: FECHA Y HORA DE INTERNAMIENTO

CADERA Wednesday, March 22, 2023 15:00

(NOMBRE DEL SERVICIO) VESPERTINO HORA: MINUTOS

INDICACIONES PARA EL PACIENTE, FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:

PASE CON LA ASISTENTE MEDICA DEL PASE A LA OFICINA DE TRABAJO SOCIAL

Control No. En el piso No.

En el piso No. 2DO PISO ADMISION

Del consultorio No.

MÉDICO TRATANTE ASISTENTE MÉDICA. TRABAJADORA SOCIAL

0 ______________________________ ______________________________

(Nombre, matrícula y firma) (Nombre, matrícula y firma) (Nombre, matrícula y firma)

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION.

Por: Sangre XXX Plasma suspension concentrada de G. R. XXX Datos de identificación del paciente.
Otros: MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
Ordinaria_ Urgente Volumen total solicitado: 2 5015968222 1M1996OR
FECHA CIRUGIA 23/03/23 a las 8:00 horas
Tener disponible para: Aplicaciòn inmediata o en quiròfano ml Reserva: ml
Grupo Sanguìneo ABO: Rh Se ignora XX
Diagnóstico: MONTERREY, NL HB 12 HT 32
Edad 12:00 AM Sexo: F/M ¿Transfusiones previas? SI NO
¿Reacciones postranfusionales? Fecha de la última:
¿Embarazos previos? SI NO ¿Productos con enfermedad hemolítica? SI NO
Externo Hospitalizado X
Nombre de la Unidad: HTO 21 Servicio: PYT No. de cama: CE
DR ALDAMA Fecha: 22/03/23 Hora:
Fecha: Hora:
PARA LABORATORIO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION.

Por: Sangre XXX Plasma suspension concentrada de G. R. XXX Datos de identificación del paciente.
Otros: MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
Ordinaria_ Urgente Volumen total solicitado: 2 5015968222 1M1996OR
Operación el día: 23/03/23 a las 8:00 horas
Tener disponible para: Aplicaciòn inmediata o en quiròfano ml Reserva: ml
Grupo Sanguìneo ABO: 0 Rh 0 Se ignora
Diagnóstico: MONTERREY, NL HB 12 HT 32
Edad 12:00 AM Sexo: F/M ¿Transfusiones previas? SI NO
¿Reacciones postranfusionales? Fecha de la última:
¿Embarazos previos? SI NO ¿Productos con enfermedad hemolítica? SI NO
Externo Hospitalizado X
Nombre de la Unidad: HTO 21 Servicio: PYT No. de cama: CE
Solicita: DR ALDAMA Fecha: 22/03/23 Hora:
Recibió la solicitud: Fecha: Hora:
PARA LA ENFERMERA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION.

Por: Sangre XXX Plasma suspension concentrada de G. R. XXX Datos de identificación del paciente.
Otros: MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
Ordinaria_ Urgente Volumen total solicitado: 2 5015968222 1M1996OR
Operación el día: 23/03/23 a las 8:00 horas
Tener disponible para: Aplicaciòn inmediata o en quiròfano ml Reserva: ml
Grupo Sanguìneo ABO: 0 Rh 0 Se ignora
Diagnóstico: MONTERREY, NL HB 12 HT 32
Edad 12:00 AM Sexo: F/M ¿Transfusiones previas? SI NO
¿Reacciones postranfusionales? Fecha de la última:
¿Embarazos previos? SI NO ¿Productos con enfermedad hemolítica? SI NO
Externo Hospitalizado X
Nombre de la Unidad: HTO 21 Servicio: PYT No. de cama: CE
Solicita: DR ALDAMA Fecha: 22/03/23 Hora:
Recibió la solicitud: Fecha: Hora:
PARA EL EXPEDIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA Nº 21
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 4-30-61/86 2430-021-107
SERVICIO PIE Y TOBILLO FECHA DE INGRESO 25-Nov-22 NOMBRE MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
DX. MÉDICO PSEUDOARTROSIS TIBIA DISTAL IZQUIERDA CIE-10 T932 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN CÉDULA
Nº DE CAMA HOJA Nº EDAD 26 SEXO FEMENINO
25-Nov-22 INDICACIONES MEDICAS EDO. SALUD HORARIO ESCALAS HORAS NOMBRE DE
1.- AYUNO A PARTIR DE LAS 22:00 HRS Dolor (EVA) ENFERMERAS
2.- CATETER SELLADO. Riesgo úlcera por presión A A A M M M B B B
3.- KETOROLACO 30 MG IV C/8 HRS. Riesgo de caídas A A A M M M B B B
4.- CRUZAR 2 UNIDADES DE PG. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Patrones Funcionales
5.- OMEPRAZOL 40MG IV CADA 24 HORAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7.- VENDAJE DE MSPS. EG
8.- NO SUSPENDER MEDICAMENTOS DE BASE
9.- CEFALOTINA 2 GR IV DU 30 MIN PREVIO A QUIROFANO/EN CASO DE ALERGIA APLICAR:
CIPROFLOXACINO 400MG IV DU 30 MIN PREVIO A QUIROFANO
10.- CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO AEG

DR ALDAMA TV
EG

Interdependiente
Problema
AEG
.

TN

Intervenciones de
EG

Colaboración
AEG

Juicio Clínico
Actividades de
Enfermería
Respuesta y
Evolución
Observaciones
Plan de
Egreso

2430-021-107
 REVERSO INTERNAMIENTO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE - H.T.O. No. 21
SERVICIO DE CIRUGIA DE ARTROSCOPIA

RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS:
1.- PRESENTARSE A LA HORA QUE SU MEDICO LE INDIQUE EN AYUNO DE 8 HRS.

3.- ACUDIR CON FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

1.- BAÑO DIARIO TRES DIAS PREVIOS A LA CIRUGIA

2..- SUSPENSION DE TABACO 30 DIAS PREVIOS A LA CIRUGIA
3.- UÑAS CORTAS, SIN ESMALTE, SIN UÑAS POSTIZAS, SIN OTROS ACCESORIOS (ALHAJAS,
PEARCINGS, ETC
4.- NO RASURAR EN DOMICILIO LA ZONA A OPÉRAR

6.- EN CASO DE PACIENTE PEDIATRICO, SOLICITAR BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA LIMPIA DIARIA POR
FAMILIAR RESPONSABLE

7.- EN CASO DE NO CUMPLIR CON LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES PODRIA SER

MOTIVO DE SUSPENSION DE CIRUGIA

Paciente JEFE DEL SERVICIO

MUÑOZ MOLANO ALMA NELLY

Nombre, firma y matricula

Página 26
REVERSO INTERNAMIENTO

Página 27
 GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

ABO_ ____ RH: _______

No. BOLSA VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBIO (NOMBRE Y FIRMA)

REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

FECHA NOMBRE Y FIRMA

GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

RH: _______
No. BOLSA VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBIO (NOMBRE Y FIRMA)

REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

FECHA NOMBRE Y FIRMA

GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

ABO_ ____ RH: _______

No. BOLSA VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBIO (NOMBRE Y FIRMA)

REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

FECHA NOMBRE Y FIRMA

 AZUL NEGRO ROJO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO
FC FR TC 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
190 30 42
180 29
170 28 41
160 27
150 26 40
140 25
130 24 39
120 23
110 22 38 3
100 21
90 20 37
80 19
70 18 36
60 17
50 16 35
Tensión Arterial
P.V.C.
Código de Temperatura
Estatura Peso
Perímetro
Destrostix
09:00 16:00 00:00
CAMBIOS DE POSICION
12:00 19:00 06:00
Fórmula
Dieta
Líquidos Orales F
TOTAL

Líquidos Parenterales y
Electrolítos

Elementos Sanguíneos
Medicamentos
TOTAL
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS EGRESOS
Horas Vía Oral Sonda Soluciones IV Hemoderivados NPT Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Vomito Hemovack Succión P.I. Otros
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
TOTAL

BALANCE Ingresos Egresos B. Parcial RESTOS TM TV TN Est. Lab. Prog Est. Gab. Prog. Int. Qx. Programada
TM
TV
TN
Balance
Total
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Método Invasivo Fecha Instalación Observaciones Fecha Curación y/o aseo Nombre Enfermera
Catéter Periférico
Catéter Venoso Central
Sonda Vesical
Sonda Nasogastrica
Cánula Endotraqueal
Traqueostomia
Gatrostomía
Hemo-Drenovack
SUPERVISADO POR EJP
SUPERVISADO POR SJE T. MATUTINO T. VESPERTINO T. NOCTURNO
 DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
SOLICITUD DE DONACION DE SANGRE
(PREOPERATORIOS)

Nombre MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ

No. Afiliacion 5015968222 1M1996OR

Servicio CADERA No. Donadores 3

Grupo y RH POSITIVO

Medico JORNADA SABATINA

 Rx

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS 5015968222 1M1996OR
NOMBRE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ
IMSS Paterno Materno Nombre

ORDINARIO xxxx UR6GENTE

FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A RAYOS X Unidad de Adscripción

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. de Consultorio Turno
8/3/2023
PROXIMA CONSULTA SE BUSCA EL PACIENTE EN Nombre , Matricula y Firma del Médico
HORA DIA MES AÑO SALA DE
CAMA No. CE ESPERA DR AUGUSTO ALMAZAN CORRAL

A LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLÍNICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGIÓN ANATÓMICA INTERESADA

CRANEO

SENOS PARA NASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P. A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL xxxxx

HUESOS

OTROS EXAMENES

Página 1
 Rx

Página 2
 Labs
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SUBDIRECION GENERAL MEDICA

SOLICITUD DE EXAMENES NOMBRE

IMSS BASICOS DE LABORATORIO MIGUEL DARIO ALARCON RODRIGUEZ

ORDINARIO XXXX URGENTE CAMA NUMERO DE AFILIACION

='4.30.59'!W27 1M1996OR
FECHA DE SOLICITUD HACER EXAMENES PRESENTARSE EN EL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO LABORATORIO A LAS
8/3/2023
PROXIMA CONSULTA JORNADA SABATINA
DIA MES AÑO COXARTROSIS DERECHA

HEMATOLOGIA 4.- T.PROTROMBINA XXX 19.- T.G.P. BACTERIOLOGIA PARASITOLOGIA

1.- FORMULA 20.- F. ALCALINA 26.-EX. URETRAL 38.-PLASMODIO
XXX 5.- GRUPO SANGUINEO XXX XXX 27.-EX.FARINGEO 39.-COPROPARASITOSCOPICO
ROJA BLANCA RUTINA 22.- AMILASA 28.-EX. VAGINAL
6.- FACTOR R RH XXX 23.- D.H.L 29.-B.A.A.R 1 2
HEMOGLOBINA 24.- A.URICO 30.-CULTIVO
HEMATOCRITO 7.- GLUCOSA 25.- EXAMEN GENERAL 31.-UROCULTIVO 40.-RASPADO ANAL
C.M.H.G. 8.- T. GLUCOSA XXX
LEUCOCITOS 60' Ph INMUNOLOGIA
LINFOCITOS 120' DENSIDAD
MONOCITOS 180' ALBUMINA 32.-FACTOR 41.-OTROS ESTUDIOS
EOSINOFILOS 9.- UREA GLUCOSA REUMATOIDE
BASOFILOS 10.- CREATININA ACETONA 33.- A.E.L
EN BANDA 11.- COLESTEROL BILIRRUBINA 34.-PROTEINA C
ANOMALIAS 12.- TRIGLICERIDOS HEMOGLOBINA REACTIVA
13.- PROTEINAS TOT SEDIMENTO 35.-V.D.R.L
2.-SEDIMENTACION GLOBULAR 14.- ALBUMINA 36.-REACCIONES
15.- GLOBULINAS FEBRILES
16.- RELACION A/G 37.-PRUEBA INMUNOLOGICA
3.-PLAQUETAS 17.- B. DIR DE EMBARAZO
18.- T. G. O.
OBSERVACIONES:
BH, TP, TTP, QS, GLUCOSA SERICA, GRUPO Y RH

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