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VISIÓN GENERAL
CRÁNEO
Cara anterior del cráneo
Cara lateral del cráneo
TABLA 8-1. Puntos craneométricos
Cara posterior del cráneo
Cara superior del cráneo
Cara externa de la base del cráneo
Cara interna de la base del cráneo
TABLA 8-2. Orificios, forámenes, fisuras y otras aperturas de las fosas craneales y contenido

Paredes de la cavidad craneal

Regiones de la cabeza
CUADRO CLÍNICO: Cráneo

CARA Y PIEL CABELLUDA

Cara
Piel cabelluda
Músculos de la cara y la piel cabelluda
TABLA 8-3. Músculos de la cara y la piel cabelluda

Nervios de la cara y la piel cabelluda

TABLA 8-4. Nervios cutáneos de la cara y la piel cabelluda

Vasos superficiales de la cara y la piel cabelluda

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TABLA 8-5. Arterias superficiales de la cara y la piel cabelluda

TABLA 8-6. Venas de la cara y la piel cabelluda

Anatomía de superficie de la cara

CUADRO CLÍNICO: Cara y piel cabelluda

MENINGES CRANEALES
Duramadre
Aracnoides y piamadre
Espacios meníngeos
CUADRO CLÍNICO: Cavidad craneal y meninges

ENCÉFALO
Partes del encéfalo
Sistema ventricular del encéfalo
Irrigación arterial del encéfalo
Drenaje venoso del encéfalo
TABLA 8-7. Irrigación arterial de los hemisferios cerebrales
CUADRO CLÍNICO: Encéfalo

OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y BULBO OCULAR

Órbitas
Párpados y aparato lagrimal
Bulbo ocular
Músculos extrínsecos del bulbo ocular
TABLA 8-8. Músculos extrínsecos del bulbo ocular

Inervación de la órbita
Vascularización de la órbita
TABLA 8-9. Arterias de la órbita

Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal

CUADRO CLÍNICO: Región orbitaria, órbita y bulbo ocular
REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Región parotídea
Región temporal
Fosa infratemporal
TABLA 8-10. Movimientos de la articulación temporomandibular
TABLA 8-11. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular
TABLA 8-12. Porciones y ramas de la arteria maxilar

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CUADRO CLÍNICO: Regiones parotídea y temporal, fosa infratemporal y

articulación temporomandibular
REGIÓN BUCAL
Cavidad bucal
Labios, mejillas y encías
Dientes
TABLA 8-13 A. Dientes deciduos

TABLA 8-13 B. Dientes permanentes

Paladar
Lengua
TABLA 8-14. Músculos del paladar blando
TABLA 8-15. Músculos de la lengua

Glándulas salivares
CUADRO CLÍNICO: Región labial

FOSA PTERIGOPALATINA
Porción pterigopalatina de la arteria maxilar
Nervio maxilar
CUADRO CLÍNICO: Fosa pterigopalatina
NARIZ
Nariz propiamente dicha
Cavidades nasales
Vascularización e inervación de la nariz
Senos paranasales
CUADRO CLÍNICO: Nariz

OÍDO
Oído externo
Oído medio
Oído interno
CUADRO CLÍNICO: Oído

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO

Variantes anatómicas

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Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

VISIÓN GENERAL
La cabeza es la parte superior del cuerpo, unida al tronco por el cuello. Es el centro
de control y comunicación y el «área de carga y descarga» del organismo. Alberga el
cerebro y, por lo tanto, es el lugar de la ideación consciente, la creatividad, la
imaginación, las respuestas, la toma de decisiones y la memoria. Contiene receptores
sensoriales especiales (ojos, oídos, boca y nariz) e instrumentos para la emisión de la
voz y para la expresión; es la puerta de entrada para el combustible (alimentos), el
agua y el oxígeno, y la puerta de salida para el dióxido de carbono.
La cabeza contiene el encéfalo y sus cubiertas protectoras (cavidad craneal y
meninges), los oídos y la cara. La cara posee aberturas y vías de paso, con glándulas
lubrificantes y válvulas (sellos) para cerrar algunas de dichas aberturas; posee además
los elementos de la masticación y las órbitas, que albergan el aparato visual. La cara
nos aporta también la identidad individual. Las enfermedades, las malformaciones y
los traumatismos de las estructuras de la cabeza constituyen la base de muchas
especialidades, como odontología, cirugía maxilofacial, neurología, neurorradiología,
neurocirugía, oftalmología, cirugía oral, otología, rinología y psiquiatría.

CRÁNEO
El cráneo1 es el esqueleto de la cabeza (fig. 8-1 A). Está formado por 22 huesos
separados. Diversos huesos constituyen sus dos partes, el neurocráneo y el
viscerocráneo (fig. 8-1 B). El neurocráneo es la caja ósea del encéfalo y sus
cubiertas membranosas, las meninges craneales. Contiene también las porciones
proximales de los nervios craneales y los vasos encefálicos. El neurocráneo del adulto
está formado por una serie de ocho huesos: cuatro impares centrados en la línea
media (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y dos series de pares bilaterales
(temporal y parietal) (figs. 8-1 A, 8-2 A y 8-3).

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FIGURA 8-1. Cráneo del adulto I. A) En la posición anatómica, el borde inferior de la órbita y el borde
superior del meato acústico externo se encuentran en el mismo plano horizontal orbitomeatal (horizontal de
Frankfort). B) El neurocráneo y el viscerocráneo son las dos partes funcionales primarias del cráneo. En la
vista lateral se observa que el volumen del neurocráneo, que aloja el encéfalo, duplica aproximadamente el
volumen del viscerocráneo. C) Los huesos impares esfenoides y occipital contribuyen de forma importante a
la base del cráneo. La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen magno, la gran abertura
en la parte basal del hueso occipital.

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FIGURA 8-2. Cráneo del adulto II. A) El viscerocráneo, que alberga el aparato óptico, la cavidad nasal, los
senos paranasales y la cavidad bucal, domina la vista frontal (facial) del cráneo. B y C) La mandíbula es un
componente importante del viscerocráneo, y se articula con el resto del cráneo mediante la articulación
temporomandibular. En la ancha rama y el proceso coronoides de la mandíbula se insertan músculos potentes,
capaces de generar una gran fuerza relacionada con la mordida y la masticación.

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FIGURA 8-3. Cráneo del adulto III. Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. La
incisura supraorbitaria, el foramen infraorbitario y el foramen mentoniano, por los que pasan los principales
nervios sensitivos de la cara, se encuentran, aproximadamente, en una línea vertical.

El neurocráneo posee una pared superior parecida a una cúpula, la calvaria

(bóveda craneal), y un piso o base del cráneo. Los huesos que componen la
calvaria son principalmente huesos planos (frontal, parietales y occipital; v. fig. 8-8
A), formados por osificación intramembranosa del mesénquima de la cabeza, a partir
de la cresta neural. Los que contribuyen a la base del cráneo son huesos irregulares
con partes sustancialmente planas (esfenoides y temporales), formados por
osificación endocondral del cartílago (condrocráneo) o por más de un tipo de
osificación. El hueso etmoides es un hueso irregular que contribuye de un modo
relativamente escaso a la línea media del neurocráneo, pues forma parte sobre todo
del viscerocráneo (v. fig. 8-7 A). Los denominados huesos planos y las porciones
planas de los huesos que forman el neurocráneo son en realidad curvos, con una
superficie convexa externa y una superficie cóncava interna.
La mayoría de los huesos de la calvaria están unidos por suturas fibrosas
engranadas (fig. 8-1 A y B; v. también cap. 1); sin embargo, durante la infancia,
algunos huesos (esfenoides y occipital) están unidos por cartílago hialino
(sincondrosis, articulaciones cartilaginosas). La médula espinal se continúa con el
encéfalo a través del foramen (agujero) magno, una gran abertura en la base del
cráneo (fig. 8-1 C).
El viscerocráneo (esqueleto facial) comprende los huesos de la cara que se

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desarrollan principalmente en el mesénquima de los arcos faríngeos embrionarios

(Moore et al., 2016). El viscerocráneo constituye la parte anterior del cráneo y se
compone de los huesos que rodean la boca (maxilares y mandíbula), la nariz/cavidad
nasal y la mayor parte de las órbitas (cuencas o cavidades orbitarias) (figs. 8-2 y 8-3).
El viscerocráneo consta de 15 huesos irregulares: tres huesos impares centrados o
situados en la línea media (mandíbula, etmoides y vómer) y seis huesos pares
bilaterales (maxilar, cornete [concha] nasal inferior, cigomático, palatino, nasal y
lagrimal) (figs. 8-1 A y 8-4 A). Los maxilares y la mandíbula albergan los dientes; es
decir, proporcionan las cavidades y el hueso de sostén para los dientes maxilares y
mandibulares. Los maxilares forman la mayor parte del esqueleto facial superior,
fijado a la base del cráneo. La mandíbula forma el esqueleto facial inferior, móvil al
articularse con la base del cráneo en las articulaciones temporomandibulares (figs. 8-
1 A y 8-2).

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FIGURA 8-4. Cráneo del adulto IV. A) Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. Dentro
de la fosa temporal, el pterión es un punto craneométrico localizado en la unión del ala mayor del esfenoides,
la porción escamosa del temporal, el frontal y el hueso parietal. B y C) Huesos suturales que aparecen a lo
largo de las suturas temporoparietal (B) y lambdoidea (C).

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FIGURA 8-5. Radiografía de cráneo. Los huesos neumatizados (llenos de aire) contienen senos o celdillas
que aparecen radiotransparentes (áreas oscuras) y que reciben el nombre del hueso ocupado por ellos. Las
porciones orbitarias derecha e izquierda del hueso frontal no se superponen; así, la fosa craneal anterior
aparece como dos líneas (P). (Cortesía del Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University
of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Varios huesos del cráneo (frontal, temporal, esfenoides y etmoides) son huesos
neumatizados, que contienen espacios aéreos (celdillas aéreas o grandes senos),
presumiblemente para reducir su peso (fig. 8-5). El volumen total de los espacios

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aéreos comprendidos en estos huesos aumenta con la edad.

En la posición anatómica, el cráneo está orientado de tal modo que el borde
inferior de la órbita y el borde superior del poro del meato acústico externo de ambos
lados se hallan en el mismo plano horizontal (fig. 8-1 A). Esta referencia
craneométrica externa es el plano orbitomeatal (plano horizontal de Frankfort).

Cara anterior del cráneo

Los elementos que forman la cara anterior del cráneo son los huesos frontal y
cigomáticos, las órbitas, la región nasal, los maxilares y la mandíbula (figs. 8-2 y 8-
3).
El hueso frontal, específicamente su porción escamosa (plana), forma el
esqueleto de la frente y se articula inferiormente con los huesos nasales y
cigomáticos. En algunos adultos, una sutura metópica, o sutura frontal persistente o
restos de ella, es visible en la línea media de la glabela, ligeramente deprimida,
situada entre los arcos superciliares. La sutura frontal divide los huesos frontales del
cráneo fetal (v. cuadro clínico «Desarrollo del cráneo»).

FIGURA 8-6. Puntos craneométricos.

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La intersección de los huesos frontal y nasales es el nasión, que en la mayoría de

las personas se pone de manifiesto por un área netamente deprimida (puente nasal)
(figs. 8-1 A y 8-2 A). El nasión es uno de los múltiples puntos craneométricos que se
utilizan radiográficamente en medicina (o en el cráneo en seco en antropología física)
para efectuar mediciones craneales, comparar y describir la topografía del cráneo, y
documentar las variaciones anormales (fig. 8-6; tabla 8-1). El hueso frontal también
se articula con los huesos lagrimales, etmoides y esfenoides; una parte horizontal del
frontal (porción orbitaria) forma a la vez la pared superior de la órbita y una parte de
la fosa craneal anterior (fig. 8-3).
El borde supraorbitario del hueso frontal, el límite angular entre sus porciones
escamosa y orbitaria, posee en algunos cráneos un foramen supraorbitario
(incisura) para el paso del nervio y los vasos supraorbitarios. Inmediatamente
superior al borde supraorbitario hay una cresta, el arco superciliar, que se extiende
lateralmente a cada lado desde la glabela. La prominencia de esta cresta, situada en
profundidad a las cejas, es generalmente mayor en el hombre (figs. 8-2 A y 8-3).
Los huesos cigomáticos (huesos de la mejilla, huesos malares) forman la
prominencia de las mejillas, están situados en los lados inferolaterales de las órbitas y
descansan sobre los maxilares. Los bordes anterolaterales, paredes y gran parte de los
bordes infraorbitarios de las órbitas están formados por estos huesos cuadriláteros. Un
pequeño foramen cigomaticofacial atraviesa la cara lateral de cada hueso (figs. 8-3 y
8-4 A). Los huesos cigomáticos se articulan con los huesos frontal, esfenoides,
temporales y maxilares.
Inferiormente a los huesos nasales se halla la abertura piriforme (en forma de
pera) o abertura nasal anterior en el cráneo (figs. 8-1 A y 8-2 A). El septo nasal óseo,
que puede observarse a través de esta abertura, divide la cavidad nasal en las partes
derecha e izquierda. En la pared lateral de cada cavidad nasal hay unas láminas óseas
curvadas, las conchas o cornetes nasales (figs. 8-2 A y 8-3).
Los maxilares forman la mandíbula superior; sus procesos alveolares incluyen
las cavidades dentarias (alvéolos) y constituyen el hueso de soporte para los dientes
maxilares. Los dos maxilares están unidos por la sutura intermaxilar en el plano
medio (fig. 8-2 A). Los maxilares rodean la mayor parte de la abertura piriforme y

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forman los bordes infraorbitarios medialmente. Poseen una amplia conexión con los
huesos cigomáticos lateralmente, y un foramen infraorbitario inferior a cada órbita
para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios (fig. 8-3).
La mandíbula es un hueso en forma de U con un proceso (apófisis) alveolar que
soporta los dientes mandibulares. Consta de una parte horizontal, el cuerpo, y una
vertical, las ramas (v. fig. 8-2 B y C). Inferiormente a los segundos dientes
premolares se encuentran los forámenes mentonianos para los nervios y vasos
mentonianos (v. figs. 8-1 A, 8-2 B y 8-3). La protuberancia mentoniana, que forma
la prominencia del mentón, es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis
mandibular, unión ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño (v.
fig. 8-2 A y B).

Cara lateral del cráneo

La cara lateral del cráneo está formada por el neurocráneo y el viscerocráneo (figs.
8-1 A y B, y 8-4 A). Las principales características de la parte del neurocráneo son la
fosa temporal, el poro del meato acústico externo y el proceso mastoides del hueso
temporal. Las principales características de la parte del viscerocráneo son la fosa
infratemporal, el arco cigomático y las caras laterales del maxilar y la mandíbula.
La fosa temporal está limitada superior y posteriormente por las líneas
temporales superior e inferior, anteriormente por los huesos frontal y cigomático, e
inferiormente por el arco cigomático (figs. 8-1 A y 8-4 A). El borde superior del arco
corresponde al límite inferior del hemisferio cerebral. El arco cigomático está
formado por la unión del proceso temporal del hueso cigomático y el proceso
cigomático del hueso temporal.
En la parte anterior de la fosa temporal, 3-4 cm superiormente al punto medio del
arco cigomático, existe un área de uniones óseas clínicamente importante: el pterión
(del griego, ala) (v. figs. 8-4 A y 8-6; tabla 8-1). Suele estar indicado por una
formación de suturas con forma de H que unen los huesos frontal, parietal, esfenoides
(ala mayor) y temporal. Es menos frecuente que se articulen los huesos frontal y
temporal; a veces, los cuatro huesos se reúnen en un punto.
El poro del meato acústico externo es la entrada al meato acústico externo, que
conduce a la membrana timpánica (v. fig. 8-4 A). El proceso mastoides del hueso
temporal es posteroinferior al poro del meato acústico externo. Anteromedialmente
al proceso mastoides se halla el proceso estiloides del hueso temporal, una delgada
proyección ósea puntiaguda, semejante a una delgada aguja. La fosa infratemporal es
un espacio irregular, inferior y profundo con respecto al arco cigomático y a la
mandíbula, y posterior al maxilar (v. fig. 8-67 B).

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FIGURA 8-7. Cráneo del adulto V: vista occipital. A) La cara posterior del neurocráneo, u occipucio, está
formada por partes de los huesos parietales, el hueso occipital y las porciones mastoideas de los huesos
temporales. Las suturas sagital y lambdoidea coinciden en el punto lambda, que suele poder apreciarse como
una depresión en las personas vivas. B) Se ha retirado la porción escamosa del hueso occipital para exponer la
parte anterior de la fosa craneal anterior.

Cara posterior del cráneo

La cara posterior del cráneo está compuesta por el occipucio (protuberancia
posterior convexa de la porción escamosa del hueso occipital), partes de los huesos
parietales y las porciones mastoideas de los huesos temporales (fig. 8-7 A).
La protuberancia occipital externa suele ser fácilmente palpable en el plano
medio; sin embargo, en algunas ocasiones (sobre todo en la mujer) puede ser poco
aparente. Un punto craneométrico definido por la punta de la protuberancia externa es
el inión (del griego, nuca) (figs. 8-1 A, 8-4 A y 8-6; tabla 8-1). La cresta occipital
externa desciende desde la protuberancia externa hacia el foramen magno, la gran
abertura en la parte basal del hueso occipital (figs. 8-1 C, 8-7 B y 8-9).
La línea nucal superior, que marca el límite superior del cuello, se extiende
lateralmente desde cada lado de la protuberancia externa; la línea nucal inferior es
menos aparente. En el centro del occipucio, lambda indica la unión de las suturas
sagital y lambdoidea (figs. 8-1 A, 8-6 y 8-7 A; tabla 8-1); a veces puede palparse
como una depresión. Uno o más huesos suturales (huesos accesorios o wormianos)
pueden localizarse en lambda o cerca del proceso mastoides (v. fig. 8-4 B y C).

Cara superior del cráneo

La cara superior (norma superior o norma vertical) del cráneo, habitualmente de
forma algo oval, se ensancha posterolateralmente en las eminencias parietales (fig.
8-8 A). En algunas personas también son visibles las eminencias frontales, lo que
otorga al cráneo un aspecto casi cuadrado.
La sutura coronal separa los huesos frontal y parietales, la sutura sagital separa

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los huesos parietales, y la sutura lambdoidea separa los huesos parietal y temporal
del hueso occipital (fig. 8-8 A a C). El bregma es el punto craneométrico formado
por la intersección de las suturas sagital y coronal (figs. 8-6 y 8-8 A; tabla 8-1). El
vértice (vértex), o punto más superior de la calvaria, está próximo al punto medio de
la sutura sagital (figs. 8-6 y 8-7 A).
El foramen parietal es un orificio pequeño e inconstante que está situado
posteriormente en el hueso parietal, cerca de la sutura sagital (fig. 8-8 A y C). A
menudo puede haber forámenes parietales pares. Los forámenes muy irregulares y
variables situados en el neurocráneo son los forámenes emisarios, atravesados por las
venas emisarias que conectan las venas de la piel cabelluda (o cuero cabelludo) con
los senos venosos de la duramadre (v. «Piel cabelluda»).

Cara externa de la base del cráneo

La base del cráneo es la porción inferior del neurocráneo (piso de la cavidad craneal)
y del viscerocráneo, a excepción de la mandíbula (fig. 8-9). La cara externa de la
base del cráneo presenta el arco alveolar de los maxilares (el borde libre de los
procesos alveolares que rodean y soportan a los dientes maxilares), los procesos
palatinos de los maxilares y los huesos palatinos, esfenoides, vómer, temporales y
occipital.

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FIGURA 8-8. Cráneo del adulto VI: calvaria. A) Las porciones escamosas de los huesos frontal y occipital,
y ambos huesos parietales, contribuyen a formar la calvaria. B) En la cara externa de la parte anterior de la
calvaria se encuentra el bregma, donde coinciden las suturas coronal y sagital, y el vértice o punto superior del
cráneo. C) Esta vista externa muestra un prominente foramen parietal unilateral. Aunque los forámenes de las
venas emisarias suelen observarse en esta localización general, puede haber una gran variación.

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FIGURA 8-9. Cráneo del adulto VI: cara externa de la base del cráneo. A) Cada uno de los huesos
integrantes se identifica por un color. B) El foramen magno se localiza a medio camino entre los procesos
mastoides y a su mismo nivel. El paladar duro constituye tanto una parte de la pared superior de la boca como
la pared inferior de la cavidad nasal. Las grandes coanas, a cada lado del vómer, constituyen la entrada
posterior a las cavidades nasales.

El paladar duro (paladar óseo) está formado por los procesos palatinos de los
maxilares anteriormente y las láminas horizontales de los huesos palatinos
posteriormente. El borde posterior libre del paladar duro se proyecta posteriormente

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en el plano medio como espina nasal posterior. Posteriormente a los dientes

incisivos centrales se halla el foramen incisivo, una depresión en la línea media del
paladar óseo en la cual se abren los conductos incisivos.
Los nervios nasopalatinos derecho e izquierdo pasan desde la nariz a través de un
número variable de conductos y forámenes incisivos (pueden ser bilaterales o unirse
en una sola formación).
Posterolateralmente se hallan los forámenes palatinos mayor y menores.
Superiormente al borde posterior del paladar se hallan dos grandes aberturas, las
coanas (aberturas nasales posteriores), separadas entre sí por el vómer (del latín, reja
del arado), un hueso plano impar de forma trapezoidal que constituye una parte
importante del septo nasal óseo (fig. 8-9 B).

FIGURA 8-10. Hueso esfenoides. El esfenoides es un hueso impar e irregular, lleno de aire (neumático). A)
Se han retirado partes de la delgada pared anterior del cuerpo del hueso para mostrar el interior del seno

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esfenoidal, que está típicamente dividido, de forma irregular, en cavidades derecha e izquierda. B) La fisura
orbitaria superior es un espacio entre las alas mayor y menor del esfenoides. Las láminas medial y lateral son
componentes de los procesos pterigoides. C) Detalles de la silla turca, formación de la línea media que rodea
la fosa hipofisaria.

Enclavado entre los huesos frontal, temporales y occipital se halla el esfenoides

(del latín, alado; pterigoides a menudo es un sinónimo de esfenoides), un hueso impar
de forma irregular que consta de un cuerpo y tres pares de procesos: alas mayores,
alas menores y procesos pterigoides (fig. 8-10). Las alas mayores y menores del
esfenoides se proyectan lateralmente desde las caras laterales del cuerpo del hueso.
Las alas mayores poseen caras orbitarias, temporales e infratemporales, visibles en las
proyecciones anterior, lateral e inferior del exterior del cráneo (figs. 8-3, 8-4 A y 8-9
A), y caras cerebrales visibles en las proyecciones internas de la base del cráneo (fig.
8-11). Los procesos pterigoides, que constan de las láminas lateral y medial de la
pterigoides, se extienden inferiormente a cada lado del esfenoides desde la unión del
cuerpo y las alas mayores (figs. 8-9 A y 8-10 A y B).
El surco para la porción cartilaginosa de la tuba auditival (trompa auditiva)
(faringotimpánica) está situado medialmente a la espina del esfenoides,
inferiormente a la unión del ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del hueso
temporal (fig. 8-9 B). Unas depresiones en cada porción escamosa del hueso
temporal, denominadas fosas mandibulares, acomodan las cabezas (cóndilos)
mandibulares cuando la boca está cerrada.
La base del cráneo está formada posteriormente por el hueso occipital, que se
articula anteriormente con el esfenoides. Las cuatro partes del hueso occipital están
dispuestas en torno al foramen magno, el rasgo más destacado de la base del cráneo.
Las principales estructuras que atraviesan este gran orificio son: la médula espinal
(donde continúa con la médula oblongada del encéfalo), las meninges (coberturas) del
encéfalo y la médula espinal, las arterias vertebrales, las arterias espinales anterior y
posteriores, y el nervio accesorio (NC XI). En las porciones laterales del hueso
occipital se hallan dos grandes protuberancias, los cóndilos occipitales, mediante los
cuales el cráneo se articula con la columna vertebral.
La gran abertura entre el hueso occipital y la porción petrosa del hueso temporal
es el foramen yugular, desde el cual la vena yugular interna y varios nervios
craneales (NC IX a XI) salen del cráneo (figs. 8-9 A y 8-11; tabla 8-2). La entrada al
conducto carotídeo para la arteria carótida interna se halla justo anterior al foramen
yugular (v. fig. 8-9 B). Los procesos mastoides proporcionan inserciones musculares.
El foramen estilomastoideo, atravesado por el nervio facial (NC VII) y la arteria
estilomastoidea, está situado posteriormente a la base del proceso estiloides.

Cara interna de la base del cráneo

La cara interna de la base del cráneo presenta tres grandes depresiones situadas a
diferentes niveles: las fosas craneales anterior, media y posterior, que configuran el
piso en forma de cuenco de la cavidad craneal (fig. 8-12), este espacio del
neurocráneo está ocupado por el cerebro. La fosa craneal anterior ocupa el nivel más
elevado; la posterior, el más bajo.

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FOSA CRANEAL ANTE RIOR

Las porciones inferior y anterior de los lóbulos frontales del cerebro ocupan la fosa
craneal anterior, la más alta de las tres (fig. 8-12 B). Está formada por el hueso
frontal anteriormente, el etmoides en la parte media, y el cuerpo y las alas menores
del esfenoides posteriormente. La mayor parte de la fosa está constituida por las
porciones orbitarias del hueso frontal, que sostienen los lóbulos frontales del
cerebro y forman la pared superior de las órbitas. La superficie presenta unas
impresiones sinuosas (impresiones cerebrales) que alojan los giros
(circunvoluciones) orbitarios de los lóbulos frontales (fig. 8-11).
La cresta frontal es una extensión ósea media del hueso frontal (fig. 8-12 A). En
su base se halla el foramen ciego del hueso frontal, atravesado por vasos durante el
desarrollo fetal, pero que carece de significado más tarde. La crista galli es una
gruesa cresta ósea media posterior al foramen ciego, que se proyecta superiormente
desde el etmoides. A cada lado de esta cresta se encuentra la lámina cribosa del
etmoides, con aspecto parecido a un colador. Sus numerosos y diminutos forámenes
dan paso a los nervios olfatorios (NC I) desde las áreas olfatorias de las cavidades
nasales hasta los bulbos olfatorios del cerebro, situados sobre esta lámina (fig. 8-12
A; tabla 8-2).

FOSA CRANEAL MEDIA

La fosa craneal media, en forma de mariposa, presenta una parte central, compuesta
por la silla turca en el cuerpo del esfenoides, y unas grandes partes laterales
deprimidas a cada lado (fig. 8-12). La fosa craneal media es posteroinferior a la fosa
craneal anterior, separada de ella por las agudas crestas esfenoidales lateralmente y
por el limbo esfenoidal centralmente. Las crestas esfenoidales están formadas sobre
todo por los bordes posteriores agudos de las alas menores del esfenoides, que se
proyectan sobre las partes laterales de las fosas anteriormente. Las crestas
esfenoidales finalizan medialmente en dos proyecciones óseas agudas, los procesos
clinoides anteriores.
Una cresta variablemente prominente, el limbo esfenoidal, forma el límite
anterior del surco prequiasmático, orientado de forma transversal, que se extiende
entre los conductos ópticos derecho e izquierdo. Los huesos que constituyen las
partes laterales de la fosa son las alas mayores del esfenoides y las porciones
escamosas de los huesos temporales lateralmente, y las porciones petrosas del hueso
temporal posteriormente. Las partes laterales de la fosa craneal media soportan los
lóbulos temporales del cerebro. El límite entre las fosas craneales media y posterior
es el borde superior (cresta) de la porción petrosa del hueso temporal
lateralmente, y una lámina ósea plana, el dorso de la silla turca del esfenoides,
medialmente.
La silla turca es la formación ósea con aspecto de silla de montar situada en la
superficie superior del cuerpo del esfenoides. Se encuentra rodeada por los procesos
clinoides anteriores y posteriores (figs. 8-10 C y 8-12 A). Clinoides significa «pata
de la cama», y los cuatro procesos (dos anteriores y dos posteriores) rodean la fosa
hipofisaria, la «cama» de la glándula hipófisis, como las cuatro patas de una cama. La
silla turca se compone de tres partes:

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FIGURA 8-11. Cráneo adulto VIII: forámenes craneales.

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FIGURA 8-12. Cráneo del adulto IX: cara interna de la base del cráneo. A) Cara interna que muestra los
huesos que la componen y sus características. B) El piso de la cavidad craneal puede dividirse en tres niveles:
fosas craneales anterior, media y posterior.

1. El tubérculo de la silla (pomo de la silla) es una elevación media

variablemente prominente que forma el límite posterior del surco
prequiasmático y el límite anterior de la fosa hipofisaria.
2. La fosa hipofisaria es una depresión media (el asiento de la silla) en el cuerpo
del esfenoides que aloja la hipófisis.
3. El dorso de la silla (respaldo de la silla) es una lámina ósea cuadrada que se
proyecta superiormente desde el cuerpo del esfenoides. Constituye el límite
posterior de la silla turca y sus ángulos superolaterales prominentes componen
los procesos clinoides posteriores.

A cada lado del cuerpo del esfenoides, una semiluna de cuatro forámenes perfora

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las raíces de las caras cerebrales de las alas mayores del esfenoides (figs. 8-10 C, 8-11
y 8-12 A); las estructuras que atraviesan estos forámenes se detallan en la tabla 18-2:

1. Fisura orbitaria superior: se encuentra localizada entre las alas mayor y

menor; se abre anteriormente en el interior de la órbita (v. fig. 8-2 A).
2. Foramen redondo: se encuentra posterior al extremo medial de la fisura
orbitaria superior; sigue un curso horizontal hasta una abertura en la cara
anterior de la raíz del ala mayor del esfenoides (figs. 8-10 A y 8-11 A) en el
interior de una formación ósea entre los huesos esfenoides, maxilar y palatino,
la fosa pterigopalatina.
3. Foramen oval: es un orificio grande posterolateral al foramen redondo; se abre
inferiormente en la fosa infratemporal (v. fig. 8-9 B).
4. Foramen espinoso: localizado posterolateralmente al foramen oval; también se
abre en la fosa infratemporal en relación con la espina del esfenoides (v. fig. 8-
11).

El foramen rasgado no forma parte de la semiluna de forámenes. Este foramen

se sitúa posterolateralmente a la fosa hipofisaria y es un artefacto del cráneo en seco
(fig. 8-12 A), pues en vida está cerrado por una lámina cartilaginosa. Sólo algunas
ramas arteriales meníngeas y pequeñas venas atraviesan verticalmente el cartílago de
un modo completo. La arteria carótida interna y sus plexos simpático y venoso que la
acompañan pasan sobre la cara superior del fibrocartílago (sobre el foramen), y
algunos nervios lo atraviesan horizontalmente y pasan hacia un foramen en su límite
anterior.
Extendiéndose posterior y lateralmente desde el foramen rasgado hay un estrecho
surco del nervio petroso mayor en la cara anterosuperior de la porción petrosa del
hueso temporal. También hay un pequeño surco del nervio petroso menor.

FOSA CRANEAL POSTERIOR

La fosa craneal posterior, la mayor y más inferior de las tres fosas craneales, aloja el
cerebelo, el puente y la médula oblongada (fig. 8-12 B). La fosa craneal posterior está
formada principalmente por el hueso occipital, pero el dorso de la silla del esfenoides
marca su límite anterior centralmente (fig. 8-12 A), y las porciones petrosa y
mastoidea de los huesos temporales contribuyen a sus «paredes» anterolaterales.
Desde el dorso de la silla existe una rampa inclinada en el centro de la parte
anterior de la fosa, el clivus, que conduce al foramen magno. Posteriormente a esta
gran abertura, la fosa craneal posterior se halla dividida parcialmente por la cresta
occipital interna en grandes impresiones cóncavas bilaterales, las fosas cerebelosas.
La cresta occipital interna finaliza en la protuberancia occipital interna, relacionada
con la confluencia de los senos, una unión de los senos venosos de la duramadre.
Anchos surcos indican el curso horizontal del seno transverso y el seno
sigmoideo, este en forma de S. En la base de la cresta petrosa del hueso temporal se
halla el foramen yugular, que atraviesa varios nervios craneales además del seno
sigmoideo, el cual sale del cráneo como vena yugular interna (v. fig. 8-11; tabla 8-2).
Anterosuperiormente al foramen yugular se halla el meato acústico interno para los

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nervios facial (NC VII) y vestibulococlear (NC VIII) y la arteria laberíntica. El

conducto del nervio hipogloso para ese nervio (NC XII) es superior al borde
anterolateral del foramen magno.

Paredes de la cavidad craneal

Las paredes de la cavidad craneal varían de grosor en las diferentes regiones.
Suelen ser más delgadas en la mujer que en el hombre, y también más delgadas en el
niño y el anciano. Los huesos tienden a ser más delgados en las áreas que se hallan
bien cubiertas por músculos, como la porción escamosa del hueso temporal (v. fig. 8-
11). Las áreas delgadas de los huesos pueden verse en las radiografías (v. fig. 8-5) o
al sostener un cráneo desecado frente a una luz intensa.
La mayoría de los huesos de la calvaria se componen de las tablas interna y
externa de hueso compacto, separadas por el díploe (v. figs. 8-5 y 8-11). El díploe
es hueso esponjoso que contiene médula ósea roja en vida y conductos formados por
las venas diploicas. En el cráneo en seco el díploe no es rojo, pues las proteínas se
eliminan durante la preparación del cráneo. La tabla interna ósea es más delgada que
la externa, y en algunas áreas sólo existe una fina lámina de hueso compacto, sin
díploe.
La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un modo desigual. Los
relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvos) proporcionan
la potencia necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. Sin
embargo, además de albergar el encéfalo, los huesos del neurocráneo (y sus procesos)
aportan inserción proximal a los potentes músculos de la masticación que se insertan
distalmente en la mandíbula. Por lo tanto, se producen unas intensas fuerzas de
tracción a través de la cavidad nasal y las órbitas, que quedan interpuestas. De este
modo, las porciones engrosadas de los huesos craneales forman unos potentes
contrafuertes o pilares que transmiten las fuerzas y evitan su paso por las órbitas y la
cavidad nasal (fig. 8-13). Los contrafuertes principales son el contrafuerte
frontonasal, que se extiende desde la región de los dientes caninos entre las
cavidades nasal y orbitaria hasta la porción central del hueso frontal, y el
contrafuerte arco cigomático-borde orbitario lateral, desde la región de los
molares hasta la parte lateral del hueso frontal y el temporal. De modo similar, los
contrafuertes occipitales transmiten las fuerzas recibidas lateralmente al foramen
magno desde la columna vertebral. Quizás para compensar la mayor densidad ósea
necesaria para estos refuerzos, algunas áreas del cráneo que no se hallan sometidas a
tantas exigencias mecánicas se neumatizan (se llenan de aire).

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FIGURA 8-13. Contrafuertes del cráneo. Son partes gruesas de hueso craneal que transmiten fuerzas
alrededor de regiones más débiles del cráneo.

FIGURA 8-14. Regiones de la cabeza.

Regiones de la cabeza
Para que exista una clara comunicación sobre la localización de las estructuras,
lesiones o patología, la cabeza se divide en regiones (fig. 8-14). El gran número de
regiones (ocho) en que se divide el área relativamente pequeña de la cara es reflejo de

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su complejidad funcional e importancia personal, como indican los gastos anuales en

cirugía estética electiva. Con la excepción de la región auricular, que incluye también
la oreja, los nombres de las regiones de la porción neurocraneal de la cabeza
corresponden a los huesos o detalles óseos sub yacentes: regiones frontal, parietal,
occipital, temporal y mastoidea.
La porción viscerocraneal de la cabeza incluye la región facial, que se divide en
cinco regiones bilaterales y tres regiones medias en relación con estructuras
superficiales (regiones labial y de la mejilla), con formaciones de tejidos blandos más
profundas (región parotídea) y con estructuras esqueléticas (regiones orbitaria,
infraorbitaria, nasal, cigomática y mentoniana). En el resto del capítulo se exponen
detalladamente varias de estas regiones, así como algunas regiones profundas no
representadas en la superficie (p. ej., la región infratemporal y la fosa
pterigopalatina). La anatomía de superficie de estas regiones se comentará al describir
cada región.

CUADRO CLÍNICO
CRÁNEO
Traumatismos craneales
Los traumatismos craneales son una causa importante de muerte y
discapacidad. Las complicaciones de los traumatismos craneales consisten
en hemorragia, infección y lesiones del encéfalo (p. ej., conmoción) y los nervios
craneales. El trastorno del nivel de consciencia es el síntoma más común de los
traumatismos craneales. En Estados Unidos, casi el 10% de todas las muertes se
producen por traumatismos craneales, y aproximadamente en la mitad de las
muertes de causa traumática está implicado el encéfalo (Louis et al., 2016). Los
traumatismos craneales ocurren sobre todo en individuos jóvenes, entre 15 y 24
años. La causa principal de las lesiones cerebrales es variable, pero destacan los
accidentes de automóvil y motocicleta.

Cefaleas y dolor facial

Pocos trastornos son más frecuentes que la cefalea y el dolor facial. Aunque
la cefalea habitualmente es benigna y se asocia con tensión, fatiga o fiebre
moderada, puede indicar también un problema intracraneal grave, como un tumor
cerebral, una hemorragia subaracnoidea o una meningitis. Las neuralgias se
caracterizan por dolor pulsátil o punzante en el recorrido de un nervio, causado
por una lesión desmielinizante. Son un motivo común de dolor facial. Los
términos como neuralgia facial describen sensaciones dolorosas difusas. Los
dolores localizados tienen nombres específicos, como otalgia y odontalgia. El
conocimiento profundo de la anatomía de la cabeza ayuda a comprender las
causas de las cefaleas y del dolor facial.

Traumatismos de los arcos superciliares

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Los arcos superciliares son crestas óseas relativamente agudas (v. fig. 8-3); por lo
tanto, un golpe sobre ellos (p. ej., en el boxeo) puede desgarrar la piel y
producir una hemorragia. La magulladura de la piel que rodea la órbita
provoca la acumulación de sangre y líquido hístico en el tejido conectivo
circundante, que gravita sobre el párpado superior y en torno al ojo («ojo
morado»; v. fig. C8-12).

Enrojecimiento malar
El hueso cigomático se denominaba antes hueso malar; por lo tanto, es
probable que escuches el término clínico enrojecimiento malar. Este
enrojecimiento de la piel que cubre la prominencia cigomática (eminencia malar)
se asocia con la fiebre que acompaña a ciertas enfermedades, como la
tuberculosis y el lupus eritematoso sistémico.

Fracturas de los maxilares y de los huesos asociados

El Dr. Léon Clement Le Fort (cirujano y ginecólogo de París, 1829-1893)
distinguió tres variantes comunes de fracturas de los maxilares (fig. C8-1):

Fractura de Le Fort I: amplia variedad de fracturas horizontales de los

maxilares que discurren superiormente a los procesos alveolares maxilares
(es decir, a las raíces de los dientes), cruzan el septo nasal óseo y
posiblemente las láminas pterigoideas del esfenoides.
Fractura de Le Fort II: transcurre desde las partes posterolaterales de los
senos maxilares (cavidades en los maxilares) superomedialmente a través de
los forámenes infraorbitarios, lagrimales o etmoides hasta el puente nasal.
Como resultado, toda la parte central de la cara, incluidos el paladar duro y
los procesos alveolares, queda separada del resto del cráneo.
Fractura de Le Fort III: fractura horizontal que atraviesa las fisuras
orbitarias superiores, el etmoides y los huesos nasales, y se extiende
lateralmente a través de las alas mayores del esfenoides y las suturas
frontocigomáticas. La fractura concomitante de los arcos cigomáticos da
lugar a que los maxilares y los huesos cigomáticos se separen del resto del
cráneo.

Fracturas de la mandíbula
La fractura de mandíbula suele ser doble, con frecuencia en lados opuestos;
por lo tanto, si se observa una fractura, debe buscarse otra (p. ej., un fuerte
golpe en la mandíbula fractura a menudo el cuello de la mandíbula y su cuerpo en
la región de los dientes caninos opuestos).
Las fracturas de los procesos coronoides de la mandíbula son raras y suelen
ser únicas (fig. C8-2). Las fracturas del cuello de la mandíbula son a menudo
transversas y pueden acompañarse de luxación de la articulación
temporomandibular del mismo lado. Las fracturas del ángulo de la mandíbula
suelen ser oblicuas y pueden interesar el alvéolo óseo del 3.er molar (fig. C8-2,

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línea C). Las fracturas del cuerpo de la mandíbula atraviesan frecuentemente el

alvéolo de un diente canino (fig. C8-2, línea D).

Resorción del hueso alveolar

La extracción de un diente da lugar a la resorción del hueso alveolar en esa
zona (fig. C8-3). Después de la pérdida o extracción completa de los dientes
maxilares, los alvéolos comienzan a llenarse de hueso y el proceso alveolar a
resorberse. De manera similar, la extracción de un diente mandibular provoca
resorción ósea. Gradualmente, el foramen mentoniano se sitúa cerca del borde
superior del cuerpo de la mandíbula (fig. 8-3 A a C). En algunos casos los
forámenes mentonianos llegan a desaparecer, lo que deja los nervios mentonianos
expuestos a la lesión. La presión de una prótesis dental (p. ej., una dentadura que
descanse sobre un nervio mentoniano expuesto) puede ocasionar dolor al
masticar. La pérdida de todos los dientes da lugar a que disminuya la dimensión
vertical facial y a prognatismo mandibular (con submordida). Además, aparecen
pliegues profundos en la piel de la cara, que discurren hacia atrás desde los
ángulos de la boca.

FIGURA C8-1. Fracturas de Le Fort.

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FIGURA C8-2. Fracturas de la mandíbula. Línea A, fractura del proceso coronoides; línea B, fractura
del cuello de la mandíbula; línea C, fractura del ángulo de la mandíbula; línea D, fractura del cuerpo de
la mandíbula.

FIGURA C8-3. Etapas de resorción del hueso alveolar desdentado.

Fracturas de la calvaria
La convexidad de la calvaria (bóveda craneal) distribuye los efectos de un
golpe en la cabeza, y por lo tanto suele minimizarlos. Sin embargo, es
probable que los golpes potentes en una zona delgada de la calvaria originen
fracturas con hundimiento, en las que un fragmento óseo queda deprimido hacia
dentro y comprime y/o lesiona el cerebro (fig. C8-4). Las fracturas lineales de la
calvaria, el tipo más frecuente, suelen ocurrir en el punto del impacto, aunque a
menudo irradian en dos o más direcciones. En las fracturas conminutas, el hueso
se rompe en varios fragmentos. Si el impacto se produce sobre una zona de
calvaria gruesa, el hueso puede combarse hacia dentro sin fracturarse; sin
embargo, puede producirse una fractura a una cierta distancia del lugar del trauma
directo, donde los huesos son más delgados. En una fractura por contragolpe no
hay fractura en el punto del impacto, pero sí en el lado opuesto del cráneo.

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Acceso quirúrgico a la cavidad craneal: colgajos óseos

Para acceder a la cavidad craneal y al cerebro, los cirujanos realizan una
craneotomía, en la que se eleva o extrae una sección del neurocráneo, que se
denomina colgajo óseo (fig. C8-5). Debido a que el pericráneo (periostio) del
adulto posee escasa capacidad osteogénica (formadora de hueso), hay poca
regeneración ósea después de la pérdida de hueso (p. ej., al extraer fragmentos
óseos durante la reparación de una fractura craneal conminuta). Los colgajos
óseos producidos quirúrgicamente se vuelven a colocar en su lugar y se unen con
hilo metálico a otras partes de la calvaria, o se mantienen temporalmente en su
lugar con placas metálicas. La reintegración es más probable si el hueso se refleja
con sus músculos y piel suprayacentes, para que conserve su irrigación propia
durante la intervención y tras ser recolocado. Si el colgajo óseo no se recoloca (es
decir, el colgajo queda reemplazado por una lámina permanente de plástico o
metal), la intervención se denomina craniectomía.

Desarrollo del cráneo

Los huesos de la calvaria y de algunas partes de la base del cráneo se
desarrollan por osificación intramembranosa; el desarrollo de la mayor
parte de la base del cráneo se realiza por osificación endocondral. Al nacer, los
huesos de la calvaria son lisos y unilaminares, sin díploe. Las eminencias frontal
y parietal son especialmente prominentes (fig. C8-6). El cráneo del recién nacido
es desproporcionadamente grande en comparación con otras partes del esqueleto;
sin embargo, su cara anterior es pequeña en comparación con la calvaria, pues
constituye alrededor de una octava parte del cráneo. En el adulto, el esqueleto
facial constituye un tercio del cráneo. El gran tamaño de la calvaria en el lactante
es consecuencia del crecimiento y desarrollo precoces del cerebro y los ojos.

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FIGURA C8-4. Fracturas de la calvaria.

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FIGURA C8-5. Craneotomía.

El desarrollo escaso de la cara da lugar a que las órbitas aparezcan

relativamente grandes (fig. C8-6 A). El pequeño tamaño de la cara se debe al
desarrollo rudimentario de los maxilares, la mandíbula y los senos paranasales
(cavidades óseas llenas de aire), a la ausencia de dientes que hayan hecho
erupción y al pequeño tamaño de las cavidades nasales.
En el recién nacido, las dos mitades del hueso frontal se hallan separadas por
la sutura frontal; los huesos frontal y parietales están separados por la sutura
coronal, y los maxilares y las mandíbulas lo están por la sutura intermaxilar y la
sínfisis mandibular (articulación cartilaginosa secundaria), respectivamente. No
hay proceso mastoides ni estiloides (fig. C8-6 A y B). Por la ausencia del proceso
mastoides al nacer, el nervio facial se halla próximo a la superficie a su salida del
foramen estilomastoideo. A consecuencia de ello, el nervio facial puede
lesionarse con el fórceps durante un parto difícil, o más adelante por una incisión
retroauricular (p. ej., en el tratamiento quirúrgico de la mastoiditis o por
problemas del oído medio). El proceso mastoides se forma gradualmente durante
el primer año de vida, cuando el músculo esternocleidomastoideo completa su
desarrollo y tracciona de la porción petromastoidea del hueso temporal.
En los recién nacidos, los huesos de la calvaria están separados por
fontanelas (membranas fibrosas; pueden palparse en la profundidad del cráneo
como «zonas suaves»); el mayor de ellos se produce entre los ángulos de los
huesos planos (fig. C8-6 A y B). Son las fontanelas anterior y posterior y las
fontanelas esfenoidales y mastoideas, estas dos últimas pares. Mediante la

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palpación de las fontanelas en el lactante, especialmente la anterior y la posterior,

el médico puede determinar:

El progreso del crecimiento de los huesos frontal y parietales.

El grado de hidratación del lactante (la depresión de la fontanela indica
deshidratación).
El nivel de presión intracraneal (el abombamiento de la fontanela indica un
aumento de la presión sobre el cerebro).

La fontanela anterior, la mayor de ellas, tiene forma romboidal o de estrella;

está limitada anteriormente por las dos mitades del hueso frontal, y
posteriormente por los huesos parietales (fig. C8-6). Por lo tanto, está situada en
la unión de las suturas sagital, coronal y frontal, o futura localización del bregma
(fig. 8-6; tabla 8-1). Hacia los 18 meses de edad, los huesos circundantes se han
fusionado y la fontanela anterior deja de ser clínicamente palpable.
Al nacer, el hueso frontal se compone de dos mitades, cuya unión comienza
en el 2.o año. En la mayoría de los casos, la sutura frontal se oblitera hacia el 8.o
año. Sin embargo, en un 8% de los individuos persiste un resto de ella, la sutura
metópica (v. figs. 8-2 A y 8-3). Con mucha menos frecuencia persiste toda la
sutura frontal (fig. C8-6 C). La persistencia de la sutura no debe interpretarse
como una fractura en las radiografías ni en otras técnicas de diagnóstico por la
imagen (p. ej., TC).

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FIGURA C8-6. Desarrollo del cráneo.

La fontanela posterior es triangular y está limitada anteriormente por los

huesos parietales y posteriormente por el hueso occipital. Está situada en la unión
de las suturas lambdoidea y sagital, o futura localización del lambda (v. figs. 8-7
A y 8-8 C). La fontanela posterior comienza a cerrarse durante los primeros
meses de vida, y hacia el final del primer año es pequeña y clínicamente no se
palpa. Las fontanelas esfenoidal y mastoidea, cubiertas por el músculo temporal
(fig. 8-16 A), se fusionan en el lactante y son clínicamente menos importantes
que las fontanelas de la línea media. Las mitades de la mandíbula se fusionan a
comienzos del 2.o año. Los dos maxilares y los huesos nasales habitualmente no
se fusionan.
La blandura de los huesos del cráneo en el lactante y la laxitud de sus
conexiones en las suturas y fontanelas permiten que la forma del cráneo se
moldee durante el parto (fig. C8-7). Al paso del feto por el canal del parto, las
mitades del hueso frontal se aplanan, el hueso occipital queda desplazado y un
hueso parietal se encabalga ligeramente sobre el otro. Unos pocos días después
del nacimiento, la forma del cráneo recupera su normalidad. La elasticidad de los
huesos craneales en el lactante les permite resistir fuerzas que provocarían
fracturas en el adulto. Las suturas fibrosas de la calvaria permiten también que el
cráneo aumente de tamaño en el lactante y el niño. El aumento de tamaño de la
calvaria es máximo los primeros 2 años, período en que el cerebro crece con
mayor rapidez. La calvaria aumenta de capacidad normalmente durante 15-16
años. Después de esta edad, suele aumentar ligeramente durante 3-4 años debido
al engrosamiento de los huesos.

Cambios de la cara asociados con la edad

La mandíbula es el hueso más dinámico, pues su tamaño y forma, y el
número de dientes, experimentan cambios considerables con la edad. En el
recién nacido, la mandíbula se compone de dos mitades unidas en el plano medio
por una articulación cartilaginosa, la sínfisis mandibular. La unión de ambas
mitades tiene lugar mediante fibrocartílago; comienza durante el 1.er año y ambas
mitades se han fusionado hacia el final del 2.o año. En el recién nacido, el cuerpo
de la mandíbula es un caparazón simple, carece de procesos alveolares y cada
mitad engloba cinco dientes deciduos. La erupción de estos dientes suele
comenzar a los 6 meses de edad. El cuerpo de la mandíbula se alarga, sobre todo
posteriormente al foramen mentoniano (v. fig. C8-2), para acomodar este
desarrollo y más tarde alojar ocho dientes permanentes, cuya erupción se inicia
durante el 6.o año de vida (fig. C8-8). La erupción de los dientes permanentes no
se completa hasta comienzos de la vida adulta.

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FIGURA C8-7. Moldeado de la calvaria.

El rápido crecimiento de la cara en el lactante y a comienzos de la niñez

coincide con la erupción de los dientes deciduos. El crecimiento vertical de la
parte alta de la cara se produce principalmente por el desarrollo dentoalveolar del
hueso alveolar. Estos cambios son más acentuados tras la erupción de los dientes
permanentes. El aumento concomitante de tamaño de las regiones frontal y facial
se asocia con el crecimiento de los senos paranasales, extensiones de las
cavidades nasales, llenas de aire, en ciertos huesos del cráneo (fig. C8-9). La
mayoría de los senos paranasales son rudimentarios o se hallan ausentes al nacer.
Su crecimiento es importante para modificar la forma de la cara y añadir
resonancia a la voz.

Obliteración de las suturas craneales

La obliteración de las suturas entre los huesos de la calvaria suele iniciarse
entre los 30 y 40 años de edad en la cara interna, y unos 10 años más tarde
en la cara externa (fig. C8-10; cf. fig. C8-8 B). La obliteración comienza
generalmente en el bregma y continúa de modo secuencial en las suturas sagital,
coronal y lambdoidea. El tiempo de cierre varía considerablemente.

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FIGURA C8-8. Vista lateral izquierda de la dentición. Flechas, dientes permanentes no erupcionados.

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FIGURA C8-9. Senos paranasales en un cráneo infantil.

Cambios en el cráneo asociados con la edad

A medida que aumenta la edad, los huesos craneales van siendo
progresivamente más delgados y ligeros, y el díploe se llena de un material
gelatinoso gris. La médula ósea ha perdido sus células sanguíneas y grasa, y
adquiere un aspecto gelatinoso.

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FIGURA C8-10. Cierre (sinostosis) de las suturas craneales. Flechas, sutura sagital; puntas de flecha,
sutura coronal.

Craneosinostosis y malformaciones craneales

El cierre prematuro de las suturas craneales (craneosinostosis primaria)
origina diversas malformaciones craneales (fig. C8-11). La incidencia de
craneosinostosis primaria es de aproximadamente 1 por 2 000 nacimientos
(Kliegman et al., 2016). Aunque se desconoce la causa de la craneosinostosis, al
parecer los factores genéticos son importantes. La hipótesis imperante es que el
desarrollo anormal de la base del cráneo crea unas tensiones exageradas sobre la
duramadre (membrana externa de cobertura del encéfalo), lo que altera el
desarrollo normal de las suturas craneales. Estas malformaciones son más
frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, y se asocian a menudo con
otras anomalías esqueléticas. El tipo de malformación que se produce depende de
cuáles sean las suturas interesadas.
El cierre prematuro de la sutura sagital, en el cual la fontanela anterior es
pequeña o se halla ausente, da lugar a un cráneo alargado y estrecho, en forma de
cuña, que recibe el nombre de escafocefalia (fig. C8-11 A). Cuando el cierre
prematuro de las suturas coronal o lambdoidea ocurre sólo en un lado, el cráneo
es retorcido y asimétrico, lo que se conoce como plagiocefalia (fig. C8-11 B). El
cierre prematuro de la sutura coronal da lugar a un cráneo alto a modo de torre,
denominado oxicefalia o turricefalia (fig. C8-11 C). Este último tipo de
malformación craneal es más frecuente en el sexo femenino. El cierre prematuro
de las suturas no afecta habitualmente al desarrollo del cerebro.

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FIGURA C8-11. Malformaciones craneales.

Puntos fundamentales
CRÁNEO
El cráneo es el esqueleto de la cabeza, una amalgama de componentes unidos para constituir una
formación esquelética. ● Los componentes funcionales básicos incluyen el neurocráneo, que contiene el
encéfalo y los oídos internos, y el viscerocráneo, compuesto por las órbitas, las cavidades nasales y las
láminas portadoras de los dientes (procesos alveolares) de la cavidad bucal. ● Aunque inicialmente hay
un cierto grado de movilidad entre los huesos craneales, ventajosa durante el parto, más tarde se fijan
entre sí mediante articulaciones esencialmente inmóviles (suturas), que sólo otorgan movilidad a la
mandíbula. ● Abundantes fisuras y forámenes facilitan la comunicación y el paso de las estructuras
vasculonerviosas entre los componentes funcionales. ● La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un
modo desigual. Los relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvados)
proporcionan la fuerza necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. ● Sin embargo, los
huesos y los procesos del neurocráneo también proporcionan inserción proximal a los potentes músculos
masticadores que se insertan distalmente en la mandíbula. ● Las elevadas fuerzas de tracción que se
generan a través de las cavidades nasales y las órbitas, que están interpuestas entre las inserciones
musculares, se ejercen sobre porciones engrosadas y resistentes de los huesos, que forman potentes
pilares o contrafuertes. ● La parte más superficial del cráneo proporciona puntos de referencia visibles y

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palpables.
Las características internas de la base del cráneo reflejan las principales formaciones del cerebro que
descansan sobre ella. ● Las crestas óseas que irradian desde la silla turca o fosa hipofisaria, situada
centralmente, dividen el cráneo en tres fosas. ● Los lóbulos frontales del cerebro están situados en la fosa
craneal anterior. ● Los lóbulos temporales se hallan en la fosa craneal media. ● El rombencéfalo,
compuesto por el puente, el cerebelo y la médula oblongada, ocupa la fosa craneal posterior; la médula
oblongada continúa a través del foramen magno, donde establece continuidad con la médula espinal.

CARA Y PIEL CABELLUDA

Cara
La cara es la superficie anterior de la cabeza, desde la frente hasta el mentón y de una
oreja a la otra. La cara nos proporciona identidad como individuos humanos. Por lo
tanto, los defectos en esta región u otras alteraciones resultantes de procesos
patológicos o traumatismos tienen importantes consecuencias, más allá de sus efectos
físicos.
La forma básica de la cara está determinada por los huesos subyacentes. La
individualidad de la cara se debe principalmente a variaciones anatómicas en la forma
y prominencia relativa del cráneo subyacente, en el depósito de tejido adiposo; en el
color y los efectos del envejecimiento sobre la piel suprayacente, y en la abundancia,
naturaleza y disposición del pelo sobre la cara y la piel cabelluda. El tamaño
relativamente grande de las almohadillas grasas de la mejilla en el lactante evita el
colapso de las mejillas durante la succión y confiere el aspecto de mejillas
rechonchas. El crecimiento de los huesos de la cara requiere más tiempo que el de los
huesos de la calvaria. El hueso etmoides, las cavidades orbitarias y las porciones
superiores de las cavidades nasales casi han completado su crecimiento hacia el 7.o
año. La expansión de las órbitas y el crecimiento del septo nasal desplazan los
maxilares inferoanteriormente. Durante la infancia se produce un considerable
crecimiento de la cara, al desarrollarse los senos paranasales y hacer erupción los
dientes permanentes.
La cara desempeña un importante papel en la comunicación. Nuestras
interacciones con otros tienen lugar en gran medida a través de la cara (incluidas las
orejas); de aquí el término interfaz para un punto de interacciones. Mientras que la
forma y los rasgos de la cara nos proporcionan nuestra identidad, gran parte de
nuestro estado afectivo hacia los demás y de sus percepciones sobre nosotros son
consecuencia del modo en que utilizamos los músculos faciales para establecer las
ligeras modificaciones de los rasgos que constituyen la expresión facial.

Piel cabelluda
La piel cabelluda se compone de piel (normalmente con cabello) y tejido subcutáneo
que cubre el neurocráneo desde las líneas nucales superiores en el hueso occipital
hasta los bordes supraorbitarios del hueso frontal (v. figs. 8-3 y 8-4 A). Lateralmente,
la piel cabelluda se extiende sobre la fascia temporal hasta los arcos cigomáticos.
La piel cabelluda se compone de cinco capas, de las cuales las tres primeras están
conectadas íntimamente y se mueven como una sola unidad (p. ej., al arrugar la frente

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y mover la piel cabelluda) (fig. 8-15 A).

1. Piel. Delgada, excepto en la región occipital; contiene numerosas glándulas

sudoríparas y sebáceas, y folículos pilosos. Posee una abundante irrigación
arterial y un buen drenaje venoso y linfático.
2. Tejido conectivo. Forma la gruesa y densa capa subcutánea, ricamente
vascularizada e inervada por los nervios cutáneos.
3. Aponeurosis epicraneal. Lámina tendinosa ancha y fuerte que cubre la calvaria
y sirve de inserción para los vientres musculares que convergen desde la frente
y el occipucio (el músculo occipitofrontal) (v. fig. 8-15 B), y desde los huesos
temporales de cada lado (los músculos temporoparietal y auricular superior).
En conjunto, estas estructuras constituyen el epicráneo musculoaponeurótico.
El vientre frontal del músculo occipitofrontal tracciona de la piel cabelluda
anteriormente, arruga la frente y eleva las cejas; el vientre occipital de dicho
músculo tracciona de la piel cabelluda posteriormente y alisa la piel de la frente.
El músculo auricular superior (parte posterior especializada del músculo
temporoparietal) eleva la oreja. Todas las partes del epicráneo (músculo y
aponeurosis) están inervadas por el nervio facial.
4. Tejido areolar laxo. Es una capa de aspecto esponjoso que incluye espacios
potenciales que pueden distenderse por la presencia de líquidos resultantes de
traumatismos o infecciones. Esta capa permite el desplazamiento libre de la piel
cabelluda propiamente dicha (las tres primeras capas: piel, tejido conectivo y
aponeurosis epicraneal) sobre la calvaria subyacente.
5. Pericráneo. Es una capa densa de tejido conectivo que forma el periostio
externo del neurocráneo. Está firmemente unido, pero puede desprenderse del
cráneo con bastante facilidad en el sujeto vivo, excepto donde el pericráneo se
continúa con el tejido fibroso de las suturas craneales.

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FIGURA 8-15. Capas de la piel cabelluda, cráneo y meninges. A) La piel está estrechamente unida a la
aponeurosis epicraneal, que se mueve libremente sobre el pericráneo y el cráneo gracias al tejido conectivo
laxo interpuesto. La aponeurosis es la aponeurosis epicraneal, el tendón plano intermedio del músculo
occipitofrontal. Se muestran las meninges craneales y el espacio subaracnoideo (leptomeníngeo). B) Se
muestra la inervación de los dos vientres del músculo occipitofrontal por las ramas temporal y auricular
posterior del nervio facial.

Músculos de la cara y la piel cabelluda

Los músculos faciales (músculos de la expresión facial) se hallan en el tejido
subcutáneo de la parte anterior y posterior de la piel cabelluda, la cara y el cuello.
Desplazan la piel y modifican las expresiones faciales para manifestar los estados de
ánimo. La mayoría de los músculos se insertan en los huesos o la fascia, y su acción
consiste en traccionar de la piel. Los músculos de la piel cabelluda y la cara se
ilustran en la figura 8-16, y sus inserciones y acciones se describen en la tabla 8-3.
Algunos músculos o grupos musculares se expondrán más adelante detalladamente.

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FIGURA 8-16. Músculos de la cara y la piel cabelluda

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Todos los músculos de la expresión facial se desarrollan a partir del mesodermo

de los segundos arcos faríngeos. Durante el desarrollo embrionario se forma una
lámina muscular subcutánea que se extiende sobre el cuello y la cara, portando ramos
del nervio de dicho arco faríngeo (nervio facial, NC VII) para inervar todos los
músculos formados a partir del arco (Moore et al., 2016). La lámina muscular se
diferencia en músculos que rodean los orificios faciales (boca, ojos y nariz) y actúan
como mecanismos esfinterianos y dilatadores, que asimismo contribuyen a la

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expresión facial (fig. 8-17). Debido a su origen embrionario común, el platisma y los
músculos faciales a menudo se fusionan y sus fibras con frecuencia están
entremezcladas.

MÚSCULOS DE LA PIEL CABELLUDA, LA FRENTE Y LAS CEJAS

El occipitofrontal es un músculo digástrico plano, con un vientre occipital y un
vientre frontal que comparten un tendón común, la aponeurosis epicraneal (figs. 8-
15 y 8-16 A y B; tabla 8-3). Como la aponeurosis es una capa de la piel cabelluda, la
contracción independiente del vientre occipital retrae la piel cabelluda, y la
contracción del vientre frontal lo desplaza hacia delante. Si actúan de forma
simultánea, el vientre occipital, con inserciones óseas, actúa sinérgicamente con el
vientre frontal, que carece de dichas inserciones, para elevar las cejas y producir
arrugas transversales en la frente, lo que otorga al rostro una expresión de sorpresa.

MÚSCULOS DE LA BOCA, LOS LABIOS Y LAS MEJILLAS

Los labios y la forma y el grado de apertura de la boca son importantes para hablar
con claridad. Además, con las expresiones faciales añadimos énfasis a la
comunicación vocal. Varios músculos modifican la forma de la boca y los labios al
hablar y durante actividades como cantar, silbar y emplear la mímica facial. La forma
de la boca y los labios se controlan mediante un grupo tridimensional de series
musculares (fig. 8-16 B y C; tabla 8-3):

Elevadores, retractores y eversores del labio superior.

Depresores, retractores y eversores del labio inferior.
Orbicular de la boca, el esfínter situado alrededor de la boca.
Buccinador en la mejilla.

En reposo, los labios se hallan en suave contacto y los dientes están juntos.
El orbicular de la boca, el primero de la serie de esfínteres asociados con el
sistema alimentario (tubo digestivo), rodea la boca dentro de los labios y controla la
entrada y salida a través de la hendidura bucal. El orbicular de la boca es importante
durante la articulación de la palabra (habla).

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FIGURA 8-17. Músculos de expresión facial en acción. Estos músculos son esfínteres superficiales y
dilatadores de los orificios de la cabeza. Los músculos de la cara, inervados por el nervio facial (NC VII), se
insertan en la piel del rostro y la mueven, dando lugar a numerosas expresiones faciales.

El buccinador (del latín, trompetista) es un delgado músculo plano y rectangular

que se inserta lateralmente en los procesos alveolares del maxilar y de la parte
alveolar de la mandíbula, en oposición a los dientes molares, y en el rafe
pterigomandibular, un engrosamiento tendinoso de la fascia bucofaríngea que
separa y da origen posteriormente al músculo constrictor superior de la faringe.
Ocupa un plano situado más profundo y medial que los otros músculos faciales, pues
pasa profundamente con respecto a la mandíbula, y por lo tanto está más
estrechamente relacionado con la mucosa bucal que con la piel de la cara. El
buccinador, activo al sonreír, mantiene también las mejillas tensas, lo que impide que
se plieguen y lesionen al masticar.
Anteriormente, las fibras del buccinador se mezclan de forma medial con las del
orbicular de la boca, y el tono de los dos músculos comprime las mejillas y los labios
contra los dientes y las encías. La contracción tónica del buccinador, y especialmente
del orbicular de la boca, aporta una suave pero continua resistencia frente a la
tendencia de los dientes a ladearse hacia fuera. Si el labio superior es corto o hay

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retractores que eliminan esta fuerza, aparece protrusión de los dientes.

El orbicular de la boca (desde la cara labial) y el buccinador (desde la cara
vestibular) actúan conjuntamente con la lengua (desde la cara lingual) para mantener
el alimento entre las caras oclusales de los dientes durante la masticación y para
evitar que se acumule en el vestíbulo bucal. El buccinador también ayuda a que las
mejillas resistan las fuerzas generadas al silbar y succionar. El nombre de este
músculo se debe a que comprime las mejillas al soplar (p. ej., cuando un músico toca
un instrumento de viento). Algunos trompetistas (notablemente el difunto Dizzy
Gillespie) distienden los buccinadores y otros músculos de las mejillas de tal modo
que las hinchan extraordinariamente al soplar con fuerza en sus instrumentos.

FIGURA 8-18. Disposición y acciones del músculo orbicular del ojo. A) Porciones orbitaria y palpebral del
orbicular del ojo. B) La porción palpebral cierra suavemente los párpados. C) La porción orbitaria cierra
fuertemente los ojos.

Diversos músculos dilatadores divergen desde los labios y los ángulos de la boca,
de modo algo parecido a los radios de una rueda, y retraen los distintos bordes de la
hendidura bucal, ya sea de forma colectiva, en grupos o de modo individual. Lateral-
mente a los ángulos de la boca, o comisuras de los labios (las uniones de los labios
superior e inferior), las fibras de hasta nueve músculos faciales se entrelazan o unen
en una formación muy diversa y multiplanar que se denomina modiolo, causante en
gran parte de la existencia de hoyuelos en muchos individuos.
El platisma es una lámina muscular ancha y delgada en el tejido subcutáneo del
cuello (fig. 8-16 A y B; tabla 8-3). Los bordes anteriores de los dos músculos se
decusan sobre el mentón y se mezclan con los músculos faciales. Al actuar desde su
inserción superior, el platisma tensa la piel, provoca crestas cutáneas verticales,
expresa un gran estrés y libera la presión sobre las venas superficiales. Al actuar
desde su inserción inferior, el platisma ayuda a deprimir la mandíbula y los ángulos
de la boca, como en una mueca.

MÚSCULOS DE LA ENTRADA DE LA ÓRBITA

La función de los párpados es proteger el bulbo ocular (o globo ocular) de los
traumatismos y la luz excesiva. Los párpados también mantienen húmeda la córnea,
al extender las lágrimas.
El orbicular del ojo cierra los párpados y arruga verticalmente la frente (figs. 8-
16 A y B, y 8-18; tabla 8-3). Sus fibras se distribuyen en círculos concéntricos
alrededor del borde de la cavidad orbitaria y los párpados. La contracción de estas
fibras estrecha la hendidura palpebral (abertura entre los párpados) y ayuda al flujo
de lágrimas; para ello, los párpados se unen primero lateralmente y luego se va

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cerrando la hendidura palpebral en dirección medial. El músculo orbicular del ojo se

compone de tres porciones:

1. Porción palpebral. Se origina en el ligamento palpebral medial y está

localizada sobre todo dentro de los párpados; cierra suavemente los párpados
(como al parpadear o dormir) para evitar que se desequen las córneas.
2. Porción lagrimal. Discurre posteriormente al saco lagrimal; cierra los párpados
medialmente y ayuda al drenaje de las lágrimas.
3. Porción orbitaria. Está superpuesta al borde de la cavidad orbitaria y se inserta
medialmente en el frontal y el maxilar; cierra con fuerza los párpados (como al
hacer un guiño o al entrecerrar los ojos) para proteger los ojos frente al
resplandor o el polvo.

Cuando se contraen de modo simultáneo las tres porciones del orbicular, los ojos
quedan firmemente cerrados (figs. 8-17 y 8-18 C).

MÚSCULOS DE LA NARIZ Y LAS OREJAS

Como se comenta en el cuadro clínico «Ensanchamiento de las narinas», los
músculos de la nariz pueden aportar datos sobre el tipo de respiración. Por otra parte,
aunque estos músculos son funcionalmente importantes en ciertos mamíferos
(elefantes, tapires, conejos y algunos mamíferos acuáticos que se sumergen), carecen
relativamente de importancia en los humanos, excepto por lo que respecta a la
expresión facial y al campo especializado de la cirugía plástica estética. Los músculos
de las orejas, importantes en los animales capaces de aguzar o dirigir las orejas hacia
la fuente del sonido, tienen aún menos trascendencia en el ser humano.

Nervios de la cara y la piel cabelluda

La inervación cutánea (sensitiva) de la cara y la parte anterosuperior de la piel
cabelluda procede principalmente del nervio trigémino (NC V), mientras que la
inervación motora de los músculos faciales corre a cargo del nervio facial (NC VII).

NERVIOS CUTÁNEOS DE LA CARA Y LA PIEL CABELLUDA

El nervio trigémino (NC V) se origina en la parte lateral del puente mesencefálico
mediante dos raíces, motora y sensitiva, comparables a las raíces motora (anterior) y
sensitiva (posterior) de los nervios espinales. La raíz sensitiva del NC V se compone
de las prolongaciones centrales de neuronas seudomonopolares localizadas en un
ganglio sensitivo (el ganglio del trigémino) situado en el extremo distal de la raíz;
este ganglio queda cortocircuitado por los axones de las neuronas multipolares,
constitutivos de la raíz motora. El NC V es el nervio sensitivo de la cara y el nervio
motor de los músculos masticadores y de otros varios pequeños músculos (fig. 8-19).
Las prolongaciones periféricas de las neuronas del ganglio trigémino constituyen
tres divisiones del nervio: el nervio oftálmico (NC V1), el nervio maxilar (NC V2) y
el componente sensitivo del nervio mandibular (NC V3). La denominación de estos
nervios corresponde a sus principales áreas terminales: ojo, maxilar y mandíbula,
respectivamente. Las dos primeras divisiones (nervios oftálmico y maxilar) son

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completamente sensitivas. El nervio mandibular es principalmente sensitivo, pero

recibe las fibras (axones) motoras de la raíz motora del NC V que inervan sobre todo
los músculos de la masticación. Los nervios cutáneos derivados de cada división del
NC V se ilustran en la figura 8-20, y el origen, el recorrido y la distribución de cada
nervio se describen en la tabla 8-4.

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FIGURA 8-19. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Las tres divisiones del NC V se originan a
partir del ganglio del trigémino. Además de este, un ganglio sensitivo (similar a los ganglios sensitivos de los
nervios espinales) y cuatro ganglios parasimpáticos (tres de los cuales se muestran aquí) se asocian a los
ramos del nervio trigémino. B) Ramos del nervio mandibular (NC V3) llegan a los músculos de la
masticación. C) Esta imagen a modo de «libro abierto» de la pared lateral y el septo de la cavidad nasal
derecha muestra la distribución superficial y profunda de las divisiones NC V1 y NC V2 (e incidentalmente
NC I) en la cavidad nasal y en la parte superior de la cavidad bucal, en y junto a la línea media de la cabeza.

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FIGURA 8-20. Nervios cutáneos de la cara y la piel cabelluda.

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FIGURA 8-21. Nervios cutáneos de la región orbitaria/periorbitaria. Se muestran los nervios cutáneos
relacionados con las paredes y el borde de la órbita y el esqueleto fibroso de los párpados. La piel del párpado
superior está inervada por ramos del nervio oftálmico (NC V1), mientras que el párpado inferior está inervado
principalmente por ramos del nervio maxilar (NC V2).

FIGURA 8-22. Nervios de la piel cabelluda. Los nervios aparecen en orden: NC V1, NC V2, NC V3, ramos
anteriores de C2 y C3, y ramos posteriores de C2 y C3.

Los nervios cutáneos del cuello se solapan con los de la cara. Los ramos cutáneos
de los nervios cervicales procedentes del plexo cervical se extienden sobre la cara

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posterior del cuello y la piel cabelluda. El nervio auricular mayor inerva la cara
inferior de la oreja y gran parte de la región parotídea de la cara (el área que cubre el
ángulo de la mandíbula).

NERVIO OFTÁLMICO
El nervio oftálmico (NC V1), división superior del nervio trigémino, es la más
pequeña de las tres divisiones del NC V. Se ori-gina en el ganglio del trigémino como
un nervio totalmente sensitivo, e inerva el área de piel derivada de la prominencia
frontonasal embrionaria (Moore et al., 2016). Al penetrar en la órbita por la fisura
orbitaria superior, el NC V1 se trifurca en los nervios frontal, nasociliar y lagrimal
(fig. 8-19). A excepción del nervio nasal externo, los ramos cutáneos del NC V1
alcanzan la piel de la cara a través de la entrada de la órbita (fig. 8-21).
El nervio frontal, el ramo más voluminoso procedente de la trifurcación del NC
V1, discurre a lo largo de la pared superior de la órbita hacia la entrada de la órbita y
se bifurca aproximadamente a mitad de su camino en los nervios supraorbitario y
supratroclear, que se distribuyen por la frente y la piel cabelluda (figs. 8-21 y 8-22).
El nervio nasociliar, el ramo de tamaño intermedio de la trifurcación del NC V1,
suministra ramos al bulbo ocular y se divide dentro de la órbita en los nervios
etmoidal posterior, etmoidal anterior e infratroclear (fig. 8-19). Los nervios etmoi-
dales posterior y anterior abandonan la órbita; este último sigue un circuito que pasa
por las cavidades craneal y nasal. Su ramo terminal, el nervio nasal externo, es un
nervio cutáneo que inerva la parte externa de la nariz. El nervio infratroclear es un
ramo terminal del nervio nasociliar, del cual constituye su principal ramo cutáneo.
El nervio lagrimal, el ramo más pequeño que proviene de la trifurcación del NC
V1, es sobre todo un ramo cutáneo, pero también, por vía de un ramo comunicante,
lleva algunas fibras secretomotoras procedentes de un ganglio relacionado con el
nervio maxilar, para inervar la glándula lagrimal (figs. 8-20 y 8-21).

NERVIO MAXILAR
El nervio maxilar (NC V2), la división intermedia del nervio trigémino, se origina
también como un nervio completamente sensitivo (v. fig. 8-19 A), discurre
anteriormente al ganglio del trigémino y sale del cráneo a través del foramen
redondo, en la base del ala mayor del esfenoides. Penetra en la fosa pterigopalatina,
donde emite ramos para el ganglio pterigopalatino, y continúa anteriormente para
penetrar en la órbita a través de la fisura orbitaria inferior (v. fig. 8-19). Emite el
nervio cigomático y transcurre anteriormente por el surco y el foramen
infraorbitarios, donde toma el nombre de nervio infraorbitario (fig. 8-21).
El nervio cigomático llega a la pared lateral de la órbita y da lugar a dos de los
tres ramos cutáneos del NC V2, los nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal.
El nervio cigomático emite un ramo comunicante que lleva fibras secretoras al nervio
lagrimal. En su camino hacia la cara, el nervio infraorbitario emite ramos palatinos,
ramos para la mucosa del seno maxilar y ramos para los dientes superiores medios y
anteriores. Para alcanzar la piel de la cara atraviesa el foramen infraorbitario, en la
superficie infraorbitaria del maxilar. Los tres ramos cutáneos del nervio maxilar

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inervan el área de la piel derivada de las prominencias maxilares embrionarias

(Moore et al., 2016).

NERVIO MANDIBULAR
El nervio mandibular (NC V3) es la división inferior y de mayor tamaño del nervio
trigémino (v. fig. 8-19 A). Se forma por la unión de fibras sensitivas del ganglio
sensitivo y de la raíz motora del NC V en el foramen oval, en el ala mayor del
esfenoides, a través del cual sale del cráneo el NC V3. El NC V3 posee tres ramos
sensitivos que inervan el área de piel derivada de la prominencia mandibular
embrionaria. También emite fibras motoras a los músculos de la masticación (v. fig.
8-19 B). El NC V3 es la única división del NC V portadora de fibras motoras. Los
principales ramos cutáneos del NC V3 son los nervios auriculotemporal, bucal y
mentoniano. En su camino hacia la piel, el nervio auriculotemporal transcurre
profundamente respecto a la glándula parótida, a la que aporta fibras secretomotoras
procedentes de un ganglio relacionado con esta división del NC V.

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FIGURA 8-23. Ramos del nervio facial (NC VII). A) Los ramos terminales del NC VII se originan del
plexo parotídeo en el interior de la glándula parótida. Salen de la glándula cubiertos por su cara lateral e
irradian en una dirección generalmente anterior a través de la cara. Aunque está íntimamente relacionado con
la glándula parótida (y a menudo contacta con la glándula submandibular mediante uno o más de sus ramos
inferiores), el NC VII no envía fibras nerviosas a las glándulas salivares. También se muestran dos músculos
que representan los extremos de la distribución del NC VII, el occipitofrontal y el platisma. B) Método
sencillo para mostrar y recordar el trayecto general de los cinco ramos terminales del NC VII hacia la cara y el
cuello. C) Disección del lado derecho de la cabeza, que muestra el nervio auricular mayor (C2 y C3), que
inerva la vaina parotídea y la piel situada sobre el ángulo de la mandíbula, y ramos terminales del nervio
facial, que inervan los músculos de la expresión facial. B, bucal; C, cervical; M, marginal de la mandíbula; T,
temporal; Z, cigomático.

NERVIOS DE LA PIEL CABELLUDA

La inervación de la piel cabelluda anterior a las orejas se realiza mediante ramos de
las tres divisiones del NC V, el nervio trigémino (figs. 8-22, 8-20 B y tabla 8-4).
Posteriormente a las orejas, la inervación procede de los nervios espinales cutáneos
(C2 y C3).

NERVIOS MOTORES DE LA CARA

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Los nervios motores de la cara son el nervio facial, que inerva los músculos de la
expresión facial, y la raíz motora del nervio trigémino/nervio mandibular, que inerva
los músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral).
Estos nervios inervan también algunos músculos situados más profundamente
(descritos más adelante en este capítulo en relación con la boca, el oído medio y el
cuello) (v. fig. 8-19 A).

NERVIO FACIAL
El NC VII, el nervio facial, posee una raíz motora y una raíz sensitiva/parasimpática
(esta última es el nervio intermediario). La raíz motora del NC VII inerva los
músculos de la expresión facial, incluidos el músculo superficial del cuello
(platisma), los músculos auriculares, los músculos de la piel cabelluda y algunos otros
músculos derivados del mesodermo del segundo arco faríngeo embrionario (fig. 8-
23). Después de seguir un circuito a través del hueso temporal, el NC VII sale del
cráneo por el foramen estilomastoideo, localizado entre los procesos mastoides y
estiloides (v. figs. 8-9 B y 8-11). Justo después emite el nervio auricular posterior,
que transcurre posterosuperiormente a la oreja para inervar el músculo auricular
posterior y el vientre occipital del músculo occipitofrontal (fig. 8-23 A y C).
El tronco principal del NC VII discurre anteriormente y queda englobado en la
glándula parótida, en la cual forma el plexo parotídeo. Este plexo da lugar a los
cinco ramos terminales del nervio facial: temporal, cigomático, bucal, marginal de la
mandíbula y cervical. Los nombres de estos ramos hacen referencia a las regiones
que inervan. Los músculos específicos inervados por cada ramo se describen en la
tabla 8-3.
El ramo temporal del NC VII emerge del borde superior de la glándula parótida
y cruza el arco cigomático para inervar los músculos auricular superior, auricular
anterior, vientre frontal del occipitofrontal y, lo más importante, la parte superior del
orbicular del ojo.
El ramo cigomático del NC VII, mediante dos o tres ramos, discurre
superiormente y sobre todo inferiormente al ojo para inervar la parte inferior del
músculo orbicular del ojo y otros músculos de la cara inferiores a la órbita.
El ramo bucal del NC VII discurre externamente al músculo buccinador, al cual
inerva, así como a los músculos del labio superior (partes superiores del orbicular de
la boca y fibras inferiores del elevador del labio superior).
El ramo marginal de la mandíbula del NC VII inerva el músculo risorio y los
músculos del labio inferior y el mentón. Emerge del borde inferior de la glándula
parótida y cruza el borde inferior de la mandíbula, profundamente al platisma, para
alcanzar la cara. En un 20% de los individuos, este ramo discurre inferior al ángulo
de la mandíbula.
El ramo cervical del NC VII discurre inferiormente desde el borde inferior de la
glándula parótida, y luego posteriormente a la mandíbula para inervar el platisma (fig.
8-23).
Los ramos cutáneos del ganglio geniculado acompañan al ramo auricular del
nervio vago hacia la piel en ambos lados de la oreja en la región de la concha.
Aunque no es evidente anatómicamente, su existencia es más evidente por las

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manifestaciones clínicas.

Vasos superficiales de la cara y la piel cabelluda

La cara se halla ricamente irrigada por arterias superficiales y venas externas, como
resulta evidente por los fenómenos de rubefacción y palidez (p. ej., la palidez por el
frío). Las ramas terminales de arterias y venas se anastomosan libremente, incluyendo
las anastomosis a través de la línea media con sus homónimas del lado opuesto.

ARTERIAS SUPERFICIALES DE LA CARA

La mayoría de las arterias superficiales de la cara derivan de ramas de la arteria
carótida externa, como se ilustra en la figura 8-24. El origen, el recorrido y la
distribución de estas arterias se presentan en la tabla 8-5. La arteria facial
proporciona la principal irrigación arterial a la cara. Se origina en la arteria carótida
externa y discurre junto al borde inferior de la mandíbula, justo anterior al masetero
(figs. 8-23 C y 8-24 B). La arteria tiene aquí un curso superficial inmediatamente
profunda respecto al platisma.
La arteria facial cruza la mandíbula, el buccinador y el maxilar en su trayectoria
sobre la cara hacia el ángulo medial del ojo, en la unión de los párpados superior e
inferior (fig. 8-24 B). La arteria facial está situada profundamente respecto a los
músculos cigomático mayor y elevador del labio superior. Cerca del final de su
sinuoso recorrido a través de la cara, la arteria facial pasa aproximadamente a un
través de dedo lateralmente al ángulo de la boca. La arteria facial envía ramas a los
labios superior e inferior (las arterias labiales superior e inferior), asciende por el
lado de la nariz y se anastomosa con la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica.
Distalmente a la arteria nasal lateral al lado de la nariz, la parte terminal de la
arteria facial toma el nombre de arteria angular.
La arteria temporal superficial es la rama terminal más pequeña de la arteria
carótida externa; la otra rama es la arteria maxilar. La arteria temporal superficial
emerge en la cara entre la articulación temporomandibular y la oreja, penetra en la
fosa temporal y finaliza en la piel cabelluda al dividirse en sus ramas frontal y
parietal. Estas ramas arteriales acompañan o se hallan muy próximas a los ramos
correspondientes del nervio auriculotemporal.
La arteria transversa de la cara (facial transversa) surge de la arteria temporal
superficial dentro de la glándula parótida y cruza la cara superficialmente al masetero
(figs. 8-23 C y 8-24 B), aproximadamente a un través de dedo inferior al arco
cigomático. Se divide en numerosas ramas que irrigan la glándula parótida y su
conducto, el masetero y la piel de la cara. Se anastomosa con ramas de la arteria
facial.
Además de la arteria temporal superficial, otras diversas arterias acompañan a los
nervios cutáneos de la cara. Las arterias supraorbitaria y supratroclear, ramas de
la arteria oftálmica, acompañan a los nervios homónimos a través de las cejas y la
frente (fig. 8-24; tabla 8-5). La arteria supraorbitaria continúa e irriga la piel
cabelluda anteriormente al vértice. La arteria mentoniana, la única rama superficial
derivada de la arteria maxilar, acompaña al nervio homónimo en el mentón.

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ARTERIAS DE LA PIEL CABELLUDA

La piel cabelluda posee una rica irrigación sanguínea (fig. 8-24 A; tabla 8-5). Las
arterias discurren en la segunda capa de la piel cabelluda, la capa de tejido conectivo
subcutáneo entre la piel y la aponeurosis epicraneal. Las arterias se anastomosan
libremente con otras arterias adyacentes, y cruzando la línea media con las arterias
contralaterales. Las paredes arteriales se hallan firmemente unidas al tejido conectivo
denso en el cual yacen, lo que limita su capacidad para contraerse cuando se
seccionan. Por consiguiente, las hemorragias por heridas en la piel cabelluda son
profusas.

FIGURA 8-24. Arterias superficiales de la cara y la piel cabelluda.

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FIGURA 8-25. Venas de la cara y la piel cabelluda.

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La irrigación arterial proviene de las arterias carótidas externas a través de las

arterias occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales, y de las
arterias carótidas internas a través de las arterias supratrocleares y supraorbitarias.
Las arterias de la piel cabelluda aportan poca sangre al neurocráneo, que está irrigado
principalmente por la arteria meníngea media.

VENAS EXTERNAS DE LA CARA

La mayoría de las venas externas de la cara drenan en venas que acompañan a las
arterias de la cara. Al igual que la mayoría de las venas superficiales, están sujetas a
muchas variaciones; un patrón frecuente se muestra en la figura 8-25, y se ofrecen
detalles en la tabla 8-6.
Al igual que las venas de otros lugares, poseen abundantes anastomosis que
permiten su drenaje por vías alternativas durante períodos de compresión temporal.
Las vías alternativas incluyen vías superficiales (por las venas facial y
retromandibular/yugular externa) y profundas (por las anastomosis con el seno
cavernoso, el plexo venoso pterigoideo y la vena yugular interna).

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Las venas faciales, que discurren con las arterias faciales o paralelamente a ellas,
son venas sin válvulas que realizan el principal drenaje superficial de la cara. Las
tributarias de la vena facial incluyen la vena facial profunda, que drena el plexo
venoso pterigoideo de la fosa infratemporal. Inferiormente al borde de la mandíbula,
la vena facial se une con la rama (comunicante) anterior de la vena retromandibular.
La vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugular interna. En el ángulo
medial del ojo, la vena facial comunica con la vena oftálmica superior, que drena en
el seno cavernoso.
La vena retromandibular es una vena profunda de la cara, formada por la unión
de la vena temporal superficial y la vena maxilar; esta última drena el plexo venoso
pterigoideo. La vena retromandibular discurre posteriormente a la rama de la
mandíbula, dentro del parénquima de la glándula parótida, superficialmente a la
arteria carótida externa y profunda respecto al nervio facial. Cuando emerge desde el
polo inferior de la glándula parótida, la vena retromandibular se divide en una rama
anterior, que se une con la vena facial, y una rama posterior, que se une con la vena
auricular posterior, inferiormente a la glándula parótida, para formar la vena yugular
externa. Esta vena discurre inferior y superficialmente en el cuello y desemboca en la
vena subclavia.

VENAS DE LA PIEL CABELLUDA

El drenaje venoso de las partes superficiales de la piel cabelluda se realiza a través de
las venas que acompañan a las arterias de la piel cabelluda: las venas suprarobitaria
y supratroclear. Las venas temporales superficiales y las venas auriculares
posteriores drenan la piel cabelluda anterior y posterior a las orejas, respectivamente.
La vena auricular posterior a menudo recibe una vena emisaria mastoidea desde el
seno sigmoideo, un seno venoso de la duramadre (v. fig. 8-33). Las venas occipitales
drenan la región occipital de la piel cabelluda. El drenaje venoso de las partes
profundas de la piel cabelluda de la región temporal se lleva a cabo a través de las
venas temporales profundas, tributarias del plexo venoso pterigoideo.

DRENAJE LINFÁTICO DE LA CARA Y LA PIEL CABELLUDA

En la piel cabelluda no hay nódulos linfáticos, y excepto en la región parotídea y de
la mejilla, tampoco los hay en la cara. La linfa procedente de la piel cabelluda, la cara
y el cuello, drena en el anillo superficial (collar pericervical) de nódulos linfáticos
(submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales), localizados
en la unión de la cabeza y el cuello (fig. 8-26 A). Los vasos linfáticos de la cara
acompañan a otros vasos faciales. Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las
venas; los linfáticos profundos, a las arterias. Todos los vasos linfáticos de la cabeza
y el cuello drenan directa o indirectamente en los nódulos linfáticos cervicales
profundos (fig. 8-26 B), una cadena de nódulos que se localizan principalmente a lo
largo de la vena yugular interna en el cuello. La linfa procedente de estos nódulos
profundos llega al tronco linfático yugular, que se une con el conducto torácico en
el lado izquierdo y con la vena yugular interna o la vena braquiocefálica en el lado
derecho. A continuación se ofrece un resumen del drenaje linfático de la cara.

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FIGURA 8-26. Drenaje linfático de la cara y la piel cabelluda. A) Drenaje superficial. En la unión de la
cabeza y el cuello se forma un collar pericervical de nódulos linfáticos superficiales compuesto por los
nódulos submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales. Estos nódulos reciben
inicialmente la mayor parte del drenaje linfático de la cara y la piel cabelluda. B) Drenaje profundo. Todos los
vasos linfáticos de la cabeza y el cuello drenan finalmente en los nódulos linfáticos cervicales profundos, ya
sea directamente, desde los tejidos, o indirectamente, tras pasar por el grupo de nódulos linfáticos próximo.

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FIGURA 8-27. Anatomía de superficie de la cara.

La linfa procedente de la parte lateral de la cara y la piel cabelluda, incluidos los

párpados, drena en los nódulos linfáticos parotídeos superficiales.
La linfa de los nódulos parotídeos profundos drena en los nódulos linfáticos
cervicales profundos.
La linfa del labio superior y las partes laterales del labio inferior drena en los
nódulos linfáticos submandibulares.
La linfa del mentón y la parte central del labio inferior drena en los nódulos
linfáticos submentonianos.

Anatomía de superficie de la cara

A pesar de las variaciones, aparentemente infinitas, que permiten identificar a las
personas como individuos, los rasgos de la cara humana son constantes (fig. 8-27).
Las cejas son crecimientos lineales de pelo sobre el borde superior de la órbita. La
región desprovista de pelo entre las cejas se encuentra sobre la glabela, y las crestas
prominentes que se extienden lateralmente a cada lado por encima de las cejas son los
arcos superciliares.
Los párpados son repliegues musculofibrosos móviles que cubren el bulbo
ocular. Se unen entre sí en cada extremo de la hendidura palpebral en los ángulos

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medial y lateral (comisuras) del ojo. El pliegue palpebronasal (epicanto) es un

pliegue cutáneo que cubre el ángulo medial del ojo en algunos individuos,
principalmente en los asiáticos. Las depresiones superior e inferior a los párpados son
los surcos suprapalpebral e infrapalpebral.
La forma de la nariz cambia notablemente. La nariz presenta un ápice prominente
y continúa con la frente en la raíz de la nariz (puente). El borde anterior redondeado
de la nariz entre la raíz y el ápice es el dorso de la nariz. Inferiormente al ápice, la
cavidad nasal de cada lado se abre anteriormente en una narina (orificio nasal),
limitada medialmente por el septo nasal y lateral-mente por el ala de la nariz.
Los labios rodean la hendidura de la boca, la hendidura bucal. El borde
bermellón del labio marca el comienzo de la zona de transición (denominada
habitualmente labio) entre la piel y la mucosa del labio. La piel de la zona de
transición carece de pelo y es delgada, lo que aumenta su sensibilidad y es la causa de
que su color sea diferente (debido a los lechos capilares subyacentes). La unión
lateral de los labios es la comisura labial; el ángulo entre los labios, medial a la
comisura, que aumenta al abrir la boca y disminuye al cerrarla, es el ángulo de la
boca.
En la parte media del labio superior hay un tubérculo, y superiormente a este hay
un surco superficial, el filtro (filtrum) (del griego, hechizo de amor), que se extiende
hasta el septo nasal. Los repliegues musculofibrosos de los labios continúan
lateralmente con la mejilla, que contiene también el músculo buccinador y el cuerpo
adiposo de la mejilla. La mejilla está separada de los labios por el surco nasolabial,
que discurre oblicuamente entre el ala de la nariz y el ángulo de la boca. Estos surcos
son más fáciles de observar al sonreír. El labio inferior está separado de la
protuberancia mentoniana (mentón) por el surco mentolabial. En los labios, las
mejillas y el mentón del varón adulto crece pelo, como parte de las características
sexuales secundarias: la barba.

CUADRO CLÍNICO
CARA Y PIEL CABELLUDA
Heridas e incisiones faciales
Debido a que no existe un neta fascia profunda en la cara y a que el tejido
subcutáneo situado entre las inserciones cutáneas de los músculos faciales
es laxo, las heridas de la cara tienden a abrirse ampliamente. Por lo tanto, debe
suturarse cuidadosamente la piel para evitar cicatrices. Esta laxitud del tejido
subcutáneo permite también que se acumulen líquidos y sangre tras una sufusión
hemorrágica en la cara.
De modo similar, la inflamación de la cara causa una tumefacción
considerable (p. ej., una picadura de avispa en la raíz de la nariz puede ocluir
ambos ojos). Al envejecer, la piel pierde su elasticidad y se producen crestas y
arrugas perpendiculares a la dirección de las fibras de los músculos faciales. Las
incisiones en la piel realizadas a lo largo de estas líneas de tensión o arrugas
(líneas de Langer) curan con una cicatriz mínima (v. cuadro clínico «Incisiones y

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cicatrices en la piel», en el cap. 1).

Traumatismos de la piel cabelluda

Las arterias de la piel cabelluda surgen a los lados de la cabeza, están bien
protegidas por el tejido conectivo denso y se anastomosan libremente. Por
lo tanto, un desprendimiento parcial de la piel cabelluda puede reimplantarse con
unas probabilidades razonables de que se cure, si uno de los vasos que lo irrigan
permanece intacto. En una craneotomía osteoplástica (extirpación quirúgica de
un segmento de la calvaria con un colgajo de tejidos blandos de la piel cabelluda
para exponer la cavidad craneal), las incisiones suelen ser convexas y
ascendentes, de modo que la arteria temporal superficial queda incluida en el
colgajo de tejidos.
La piel cabelluda propiamente dicha, es decir, sus tres primeras capas (v. fig.
8-15 A), clínicamente a menudo se considera como una capa única, debido a que
estas capas permanecen unidas cuando se realiza un colgajo cutáneo durante una
craneotomía, o cuando una parte de la piel cabelluda es arrancada (p. ej., en un
accidente industrial). Los nervios y vasos de la piel cabelluda penetran
inferiormente y ascienden a lo largo de la segunda capa hasta la piel. En
consecuencia, los colgajos quirúrgicos de la piel cabelluda se realizan de tal modo
que permanezcan unidos en la parte inferior, para preservar los nervios y vasos y
promover una buena cicatrización.
Las arterias de la piel cabelluda aportan poca sangre a la calvaria, que está
irrigada por las arterias meníngeas medias. Por lo tanto, la pérdida de piel
cabelluda no produce necrosis de los huesos de la calvaria.

Heridas de la piel cabelluda

La aponeurosis epicraneal tiene importancia clínica. Debido a su resistencia,
las heridas superficiales de la piel cabelluda no se abren ampliamente y los
bordes permanecen juntos. Además, las heridas superficiales no han de suturarse
con profundidad, pues la aponeurosis epicraneal no permite una amplia
separación de la piel. Las heridas profundas de la piel cabelluda se abren
ampliamente si la aponeurosis epicraneal se ha desgarrado en el plano coronal,
debido a la tracción que ejercen los vientres frontal y occipital del músculo
occipitofrontal en direcciones opuestas (anteriormente y posteriormente).

Infecciones de la piel cabelluda

La capa de tejido conectivo laxo (cuarta capa) de la piel cabelluda es el área
de peligro de la piel cabelluda, ya que el pus o la sangre se expanden
fácilmente en dicha capa. La infección en esta capa puede propagarse también a
la cavidad craneal por las venas emisarias, que atraviesan los forámenes
parietales de la calvaria y llegan a las estructuras intracraneales, como las
meninges (v. fig. 8-8 A y C). La infección no puede llegar al cuello porque los
vientres occipitales del músculo occipitofrontal se insertan en el hueso occipital y
en las porciones mastoideas de los huesos temporales (v. fig. 8-16 A). La

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infección de la piel cabelluda tampoco puede diseminarse lateralmente más allá

de los arcos cigomáticos, debido a que la aponeurosis epicraneal continúa con la
fascia temporal que se inserta en dichos arcos.

FIGURA C8-12. Equimosis (extravasación de sangre por debajo de la piel).

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FIGURA C8-13. Parálisis de Bell.

Las infecciones o los líquidos (p. ej., pus o sangre) pueden penetrar en los
párpados y la raíz de la nariz, debido a que el occipitofrontal se inserta en la piel
y el tejido subcutáneo, y no en el hueso (v. fig. 8-16 B). La piel de los párpados,
la más delgada del cuerpo, es delicada y sensible. Debido al carácter laxo del
tejido subcutáneo de los párpados, incluso un traumatismo o una inflamación
relativamente leves pueden dar lugar a que se acumule líquido, con hinchazón de
los párpados. Los golpes en la región periorbitaria suelen producir lesiones en los
tejidos blandos, al quedar aplastados contra el borde óseo, fuerte y relativamente
agudo. Por lo tanto, puede producirse un «ojo morado» (equimosis periorbitaria)
por un traumatismo de la piel cabelluda y/o la frente (fig. C8-12). Las equimosis
(manchas purpúreas) aparecen por extravasación de sangre en el tejido
subcutáneo y la piel de los párpados y las zonas circundantes.

Quistes sebáceos
Los conductos de las glándulas sebáceas relacionadas con los folículos
pilosos de la piel cabelluda pueden obstruirse, con retención de secreciones
y formación de quistes sebáceos. Dado que estos quistes se hallan en la piel, se
mueven junto con la piel cabelluda.

Cefalohematoma
Después de un parto difícil, a veces se produce una hemorragia entre el
pericráneo (quinta capa de la piel cabelluda; v. fig. 8-15 A) y la calvaria del
niño, habitualmente sobre un hueso parietal. La sangre queda atrapada en esta
área y constituye un cefalohematoma. Este proceso benigno puede ser frecuente
en los neonatos debido a un parto traumático, con rotura de numerosas arterias

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periósticas diminutas que nutren los huesos de la calvaria.

Ensanchamiento de las narinas

Las acciones de los músculos nasales (v. fig. 8-17, centro y arriba) se han
considerado generalmente como anodinas. Sin embargo, los clínicos
estudian su acción, ya que puede tener valor diagnóstico. Por ejemplo, los
respiradores nasales verdaderos pueden ensanchar visiblemente las narinas
(orificios nasales). La respiración bucal habitual, producida por obstrucción nasal
crónica, por ejemplo, disminuye y a veces elimina la capacidad para ensanchar
las narinas. Los niños que son respiradores bucales crónicos desarrollan a
menudo mala oclusión dental (mordida imperfecta), porque la alineación de los
dientes se mantiene en gran medida por períodos normales de oclusión y cierre
labial. Se han desarrollado dispositivos antirronquido que se acoplan a la nariz
para ensanchar las narinas y mantener más permeable la vía aérea.

Parálisis de los músculos de la cara

Los traumatismos del nervio facial (NC VII) o de sus ramas ocasionan
parálisis de algunos o todos los músculos de la cara en el lado afecto
(parálisis de Bell). El área afectada se hunde y la expresión facial se distorsiona,
con aspecto de pasividad o tristeza (fig. C8-13). La pérdida de tono del orbicular
del ojo ocasiona eversión del párpado inferior (caída y pérdida de contacto con la
superficie del bulbo ocular). Como resultado, las lágrimas no cubren la córnea, lo
que impide que esta se lubrifique e hidrate de un modo suficiente.
A consecuencia de ello, la córnea se hace vulnerable a la ulceración, y si se
forman cicatrices puede alterarse la visión. Si la lesión debilita o paraliza el
buccinador y el orbicular de la boca, se acumulan los alimentos en el vestíbulo
bucal durante la masticación, lo que a menudo obliga a retirarlos con el dedo.
Cuando se afectan los esfínteres o dilatadores de la boca, esta se desplaza (con
caída de su comisura) por la contracción de los músculos faciales contralaterales,
que no encuentran oposición, y la fuerza de la gravedad, con babeo y salida de los
alimentos por ese lado de la boca. La debilidad de los músculos del labio afecta al
habla por la dificultad para emitir los sonidos labiales (B, M, P o W). Los
individuos afectados no pueden silbar ni soplar un instrumento de viento. Se
tocan a menudo los ojos y la boca con un pañuelo para enjugar los líquidos
(lágrimas y saliva) que fluyen del párpado y la boca; la presencia de dichos
líquidos y el constante roce con el pañuelo pueden provocar una irritación local
de la piel.

Bloqueo del nervio infraorbitario

Para tratar las heridas del labio superior y la mejilla, o más habitualmente
para reparar los dientes incisivos maxilares, se practica una anestesia local
de la parte inferior de la cara mediante infiltración del nervio infraorbitario con
un agente anestésico. La inyección se efectúa en la zona del foramen
infraorbitario; para ello se eleva el labio superior y se introduce la aguja a través

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de la unión de la mucosa bucal y la encía, en la cara superior del vestíbulo bucal.

Para determinar dónde emerge el nervio infraorbitario se presiona sobre el
maxilar en la región del foramen infraorbitario. La presión intensa sobre el nervio
ocasiona un dolor considerable. Dado que los vasos infraorbitarios salen del
foramen infraorbitario junto con el nervio homónimo, la aspiración con la jeringa
antes de inyectar evita el paso inadecuado del anestésico al torrente sanguíneo.
Como la órbita está situada inmediatamente superior al lugar de la inyección, la
falta de cuidado en la técnica podría originar el paso del líquido anestésico al
interior de la órbita, con parálisis temporal de los músculos extraoculares.

Bloqueo de los nervios mentoniano e incisivos

A veces se desea anestesiar un lado de la piel y la mucosa del labio inferior
y la piel del mentón (p. ej., para suturar una herida importante del labio). La
inyección de un agente anestésico en el foramen mentoniano bloquea el nervio
mentoniano que inerva la piel y la mucosa del labio inferior desde el foramen
mentoniano hasta la línea media, incluida la piel del mentón.

Bloqueo del nervio bucal

Para anestesiar la piel y la mucosa de la mejilla (p. ej., para suturar una
herida incisa) se inyecta un anestésico en la mucosa que cubre la fosa
retromolar, localizada por detrás del 3.er molar mandibular entre el borde anterior
de la rama y la cresta temporal.

Neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino, o tic doloroso, es un trastorno de la raíz
sensitiva del NC V que ocurre más a menudo en los individuos de mediana
edad y los ancianos. Se caracteriza por ataques súbitos de dolor facial inso-
portable, parecido a cuchilladas. El paroxismo (dolor agudo súbito) puede durar
15 min o más. El dolor puede ser tan intenso que el individuo hace muecas de
dolor; de aquí el nombre de tic (contracción). En algunos casos, el dolor puede
ser de tal intensidad que aparecen trastornos psicológicos, con depresión e incluso
intentos de suicidio.
El NC V2 es el ramo sensitivo que se afecta con más frecuencia; a
continuación se sitúa el NC V3, y la menor frecuencia se observa en el NC V1.
Los paroxismos se desencadenan sobre todo al tocarse la cara, lavarse los dientes,
afeitarse, beber o masticar. Con frecuencia se desencadena el dolor al tocar un
área especialmente sensible, la zona gatillo, a menudo localizada en torno a la
punta de la nariz o en la mejilla (Haines, 2013). En la neuralgia del trigémino se
produce una desmielinización de los axones en la raíz sensitiva. En la mayoría de
los casos, ello ocurre por la presión de una pequeña arteria aberrante (Kierman,
2013). Es frecuente que desaparezcan los síntomas cuando dicha arteria se aleja
de la raíz sensitiva del NC V. Otros creen que la causa es un proceso patológico
que afecta a las neuronas del ganglio del trigémino.
Para aliviar el dolor se recurre al tratamiento médico o quirúrgico. Cuando

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está afectado el NC V2 se ha intentado el bloqueo con alcohol del nervio

infraorbitario en el foramen infraorbitario, lo que habitualmente alivia el dolor de
un modo transitorio. El procedimiento quirúrgico más simple consiste en arrancar
o seccionar los ramos del nervio en el foramen infraorbitario.
En otros tratamientos se ha utilizado la ablación selectiva con
radiofrecuencia de partes del ganglio trigémino mediante un electrodo de aguja
que se introduce a través de la mejilla y el foramen oval. En algunos casos resulta
necesario seccionar la raíz sensitiva para aliviar el dolor. Para evitar la
regeneración de las fibras nerviosas puede seccionarse parcialmente la raíz
sensitiva del nervio trigémino entre el ganglio y el tronco del encéfalo
(rizotomía). Aunque los axones pueden regenerarse, no lo hacen dentro del tronco
del encéfalo. Los cirujanos tratan de diferenciar y seccionar solamente las fibras
sensitivas que se dirigen a la división del NC V afectada.
El mismo resultado puede obtenerse mediante la sección del tracto espinal del
NC V (tractotomía). Después de esta opera-ción se pierde la sensibilidad al dolor,
la temperatura y el tacto ligero en el área cutaneomucosa inervada por el
componente afectado del NC V. Esta pérdida de sensibilidad puede ser molesta
para el paciente, que deja de reconocer la presencia de los alimentos en el labio,
la mejilla o el interior de la boca en el lado de la sección nerviosa; sin embargo,
esta discapacidad suele ser preferible a los ataques de dolor insoportable.

Lesiones del nervio trigémino

Las lesiones de la totalidad del nervio causan una amplia anestesia, que
abarca:

FIGURA C8-14.

La mitad anterior correspondiente de la piel cabelluda.

La cara, excepto las áreas en torno al ángulo de la mandíbula, la córnea y la
conjuntiva.
Las mucosas nasal, bucal y de la parte anterior de la lengua.

También se produce parálisis de los músculos masticadores.

Infección por herpes zóster del ganglio del trigémino

La infección por el virus del herpes zóster puede producir lesiones en los ganglios

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craneales. La afectación del ganglio del trigémino tiene lugar en un 20% de

los casos (Mukerji et al., 2016). La infección se caracteriza por una erupción
de grupos de vesículas que siguen el curso del nervio afectado (p. ej., herpes
zóster oftálmico). Puede resultar afectada cualquier división del NC V, pero es
más frecuente en la división oftálmica. Suele afectar a la córnea, con úlceras
corneales dolorosas y las subsiguientes cicatrices corneales.

Pruebas de la función sensitiva del NC V

Para comprobar la función sensitiva del nervio trigémino se pide al paciente
que cierre los ojos y responda al notar las diferentes sensaciones. Por
ejemplo, se roza suavemente con una gasa seca en la piel de un lado de la cara, y
luego en el lado opuesto. La prueba se efectúa sucesivamente en la piel de la
frente (NC V1), la mejilla (NC V2) y la mandíbula (NC V3). Se pide al paciente
que indique si la sensación es igual en uno y otro lado. A continuación se repite la
prueba con instrumentos fríos o calientes, y con un suave pinchazo de aguja,
asimismo alternando los lados (fig. C8-14).

Lesiones del nervio facial

Las lesiones de las ramas del nervio facial causan parálisis de los músculos
de la cara (parálisis de Bell), con o sin pérdida de la sensibilidad gustativa
en los dos tercios anteriores de la lengua, o trastornos secretores de las glándulas
lagrimales y salivares (v. cuadro clínico «Parálisis de los músculos de la cara»).
Las lesiones próximas al origen del NC VII desde el puente del encéfalo, o
proximales al origen del nervio petroso mayor (en la región del ganglio
geniculado), originan una pérdida de las funciones motora, gustativa y autónoma.
Las lesiones distales al ganglio geniculado, pero proximales al origen del nervio
cuerda del tímpano, producen la misma disfunción, excepto que no se afecta la
secreción lagrimal. Las lesiones cercanas al foramen estilomastoideo solamente
dan lugar a pérdida de la función motora (es decir, parálisis facial).
La parálisis del nervio facial obedece a muchas causas. La causa de parálisis
facial no traumática más habitual es la inflamación del nervio facial cerca del
foramen estilomastoideo (v. fig. 8-9 A), a menudo por una infección vírica, con
edema (tumefacción) y compresión del nervio en el conducto del nervio facial. La
lesión del nervio facial puede ocurrir por fractura del hueso temporal, con
parálisis facial poco después de la lesión. Si el nervio se secciona por completo,
las probabilidades de recuperación completa, o incluso parcial, son remotas. La
movilidad muscular suele mejorar cuando la lesión nerviosa se debe a un
traumatismo craneal cerrado; sin embargo, es posible que la recuperación no sea
completa (Russo et al., 2016). La parálisis del nervio facial puede ser idiopática
(sin causa conocida), pero a menudo se produce tras la exposición al frío, como al
ir en coche con la ventanilla abierta.
La parálisis facial puede ser una complicación de la cirugía; por lo tanto, es
esencial identificar el nervio facial y sus ramas durante el procedimiento
quirúrgico (p. ej., parotidectomía, extirpación de la glándula parótida). El nervio

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facial y sus ramos pueden identificarse mejor a su salida del foramen

estilomastoideo; si es necesario, puede emplearse la estimulación eléctrica para
confirmarlo. La parálisis del facial también puede estar relacionada con la
manipulación dental, la vacunación, el embarazo, la infección por VIH, la
enfermedad de Lyme (trastorno inflamatorio con cefalea y rigidez de nuca) o las
infecciones del oído medio (otitis media).
Dado que los ramos del nervio facial son superficiales, pueden lesionarse por
heridas punzantes o por arma de fuego, cortes y traumatismo del parto (v. fig. 8-
23):

La lesión del ramo cigomático del NC VII causa parálisis, con atonía del
orbicular del ojo en el párpado inferior.
La parálisis del ramo bucal del NC VII causa parálisis del buccinador y de
la porción superior del orbicular de la boca y de los músculos del labio
superior.
La parálisis del ramo marginal de la mandíbula del NC VII puede ocurrir
cuando se realiza una incisión a lo largo del borde inferior de la mandíbula.
La lesión de este ramo (p. ej., durante el abordaje quirúrgico a la glándula
submandibular) causa parálisis de la porción inferior del orbicular de la
boca y de los músculos del labio inferior.

Las consecuencias de estas parálisis se exponen en el cuadro clínico «Parálisis

de los músculos de la cara».

Compresión de la arteria facial

La arteria facial puede ocluirse por presión contra la mandíbula en el punto
de cruce de este vaso. Debido a las numerosas anastomosis existentes entre
las ramas de la arteria facial y las otras arterias de la cara, la compresión
unilateral de la arteria facial no detiene la hemorragia debida a una herida de la
cara que lesione dicha arteria o una de sus ramas. En las heridas del labio hay que
ejercer presión en ambos lados del corte para que cese la hemorragia. En general,
las heridas de la cara sangran abundantemente y curan con rapidez.

Pulsos de las arterias de la cara y la piel cabelluda

Los pulsos de las arterias temporal superficial y facial pueden utilizarse para
contar las pulsaciones. Por ejemplo, los anestesistas, a la cabecera de la
mesa de operaciones, a menudo toman el pulso temporal en el punto de cruce de
la arteria temporal superficial con el proceso cigomático, justo por delante de la
oreja. Con los dientes apretados, puede palparse el pulso facial en el punto donde
la arteria facial cruza el borde inferior de la mandíbula, inmediatamente anterior
al múscu lo masetero (v. fig. 8-24 B).

Estenosis de la arteria carótida interna

En el ángulo medial del ojo se produce una anastomosis entre la arteria
facial, rama de la arteria carótida externa y las ramas cutáneas de la arteria

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carótida interna. Al avanzar la edad, la arteria carótida interna puede estrecharse

(estenosarse) por un engrosamiento arteroesclerótico de la íntima (parte más
interna) de las arterias. Debido a la anastomosis arterial, las estructuras
intracraneales como el encéfalo pueden ser irrigadas por la conexión entre la
arteria facial y la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica.

Heridas de la piel cabelluda

Las heridas de la piel cabelluda son la causa más habitual de traumatismo
craneal que requiere atención quirúrgica. Estas heridas sangran
abundantemente porque las arterias que llegan a la periferia de la piel cabelluda
sangran desde ambos extremos por la existencia de abundantes anastomosis.
Además, las arterias no se retraen al quedar seccionadas, y se mantienen abiertas
por la acción del tejido conectivo denso en la segunda capa de la piel cabelluda.
El espasmo del músculo occipitofrontal puede aumentar la abertura de las heridas
de la piel cabelluda. Las hemorragias por heridas de la piel cabelluda pueden
tener un desenlace fatal si no se controlan (p. ej., por sutura).

FIGURA C8-15.

Carcinoma escamoso del labio

El carcinoma escamoso del labio suele afectar al labio inferior (fig. C8-15).
La sobreexposición al sol durante muchos años es un factor habitual en estos
casos. La irritación crónica por fumar en pipa es también una causa
contribuyente. Las células cancerosas procedentes de la parte central del labio
inferior, la pared inferior (piso) de la boca y el ápice de la lengua, se propagan a
los nódulos linfáticos submentonianos, mientras que las procedentes de las partes
laterales del labio inferior drenan en los nódulos linfáticos submandibulares.

Puntos fundamentales
CARA Y PIEL CABELLUDA
La cara nos proporciona nuestra identidad como individuo humano. Por lo tanto, sus defectos congénitos
o adquiridos tienen consecuencias más allá de los efectos físicos.
● La individualidad de la cara es consecuencia principalmente de las variaciones anatómicas. ● El modo

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en que los músculos faciales modifican los rasgos básicos es fundamental para la comunicación. ● Los
labios y la forma y el grado de apertura de la boca son componentes importantes del habla, pero el énfasis
y las sutilezas del significado vienen dados por nuestras expresiones faciales.
Estructura de la piel cabelluda. La piel cabelluda es un manto de tejido blando algo movible que
cubre la calvaria. ● El componente principal de la piel cabelluda es el epicráneo musculoaponeurótico, al
cual está firmemente adherida la piel suprayacente, aunque está separado del periostio externo del cráneo
(pericráneo) por un tejido areolar laxo. ● La capa areolar permite la movilidad de la piel cabelluda sobre
la calvaria, así como la separación traumática de la piel cabelluda y el cráneo. ● La fijación de la piel a la
aponeurosis epicraneal mantiene juntos los bordes de las heridas superficiales; en cambio, las heridas que
perforen dicha aponeurosis se abren ampliamente. ● Después de un traumatismo craneal puede
acumularse sangre en el espacio areolar, profundo a la aponeurosis.
Músculos de la cara y la piel cabelluda. Los músculos faciales desempeñan papeles importantes
como dilatadores y esfínteres de las puertas de entrada de los sistemas alimentario (digestivo), respiratorio
y visual (hendiduras bucal y ocular, y narinas), al controlar lo que entra, y algo de lo que sale, del
organismo. ● Otros músculos faciales ayudan a los músculos de la masticación, para lo cual mantienen el
alimento entre los dientes al masticar. ● Las partes carnosas de la cara (párpados, mejillas) forman
paredes para la contención dinámica de las órbitas y la cavidad bucal. ● Todos los músculos faciales
derivan del segundo arco faríngeo; por lo tanto, reciben inervación del nervio de este arco, el nervio facial
(NC VII). ● Los músculos faciales son subcutáneos, la mayoría con un origen esquelético y una inserción
cutánea. ● La cara carece de la fascia profunda que se halla presente en otros lugares del organismo.
Inervación de la cara y la piel cabelluda. La cara es muy sensible. Recibe inervación sensitiva de las
tres divisiones del nervio trigémino (NC V). ● Los principales ramos terminales de cada división llegan al
tejido subcutáneo de cada lado de la cara a través de tres forámenes que se hallan alineados verticalmente.
● Cada división inerva una determinada zona sensitiva, de modo similar a los dermatomas, pero sin que
haya solapamiento de los nervios adyacentes; por lo tanto, las lesiones dan lugar a unas áreas de
parestesia distintas y definidas. ● Las divisiones del NC V aportan sensibilidad no sólo a la piel
superficial de la cara sino también a las mucosas profundas de los sacos conjuntivales, la córnea, la
cavidad nasal y los senos paranasales, así como a la cavidad y el vestíbulo bucales. ● La piel que cubre el
ángulo de la mandíbula está inervada por el nervio auricular mayor, un ramo del plexo cervical. ● Ocho
nervios aportan sensibilidad a la piel cabelluda: anteriormente a la oreja mediante ramos procedentes de
las tres divisiones del NC V, y posteriormente a la oreja mediante ramos de los nervios espinales
cervicales. ● El nervio facial (NC VII) es el nervio motor de la cara; inerva todos los músculos de la
expresión facial, así como el platisma, el vientre occipital del occipitofrontal y los músculos de la oreja
que no forman parte propiamente de la cara. ● Estos músculos reciben inervación del NC VII
principalmente por cinco ramos del plexo nervioso parotídeo.
Vascularización de la cara y la piel cabelluda. La cara y la piel cabelluda están muy vascularizadas.
Las ramas terminales de las arterias de la cara se anastomosan libremente (incluso con anastomosis a
través de la línea media con sus homólogas contralaterales). Por lo tanto, las hemorragias por heridas de
la cara pueden ser difusas, pues el vaso seccionado sangra por ambos extremos. ● La mayoría de las
arterias de la cara son ramas, o derivan de ramas, de la arteria carótida externa; las arterias que se originan
en la arteria carótida interna que irrigan la frente constituyen excepciones. ● La principal arteria de la cara
es la arteria facial. ● Las arterias de la piel cabelluda se hallan firmemente inmersas en el tejido conectivo
denso que cubre la aponeurosis epicraneal. Por lo tanto, cuando se lesionan, estas arterias sangran desde
ambos extremos, al igual que las arterias de la cara, pero son menos capaces de contraerse o retraerse que
otros vasos superficiales; a consecuencia de ello, las hemorragias son profusas.
Las venas de la cara y la piel cabelluda acompañan en general a las arterias y proporcionan un drenaje
venoso principalmente superficial. ● Sin embargo, también se anastomosan con el plexo venoso
pterigoideo y con los senos venosos de la duramadre a través de venas emisarias, lo que constituye una
vía potencialmente peligrosa para la diseminación de las infecciones. ● La mayoría de los nervios y vasos
de la piel cabelluda discurren verticalmente hacia el vértice; así pues, una herida horizontal puede
producir más daño vasculonervioso que una vertical.
El drenaje linfático de la mayor parte de la cara sigue el drenaje venoso hasta los nódulos linfáticos
que rodean la base de la parte anterior de la cabeza (nódulos submandibulares, parotídeos y cervicales
superficiales). ● Una excepción a esta norma es el drenaje linfático de la parte central del labio y el
mentón, que inicialmente drena en los nódulos linfáticos submentonianos. Todos los nódulos de la cara
drenan a su vez en los nódulos linfáticos cervicales profundos.

MENINGES CRANEALES

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Las meninges craneales son unas coberturas membranosas del encéfalo que se hallan
inmediatamente por dentro del cráneo (figs. 8-15 A y 8-28). Las meninges craneales:

Protegen el encéfalo.
Constituyen la trama de soporte de arterias, venas y senos venosos.
Engloban una cavidad llena de líquido, el espacio subaracnoideo, que es vital
para la función normal del encéfalo.

Las meninges están compuestas por tres capas de tejido conectivo membranoso
(fig. 8-28 A, B y D):

1. Duramadre (dura), capa fibrosa externa, fuerte y gruesa.

2. Aracnoides, capa intermedia delgada.
3. Piamadre (pia), capa interna delicada y vascularizada.

Las capas intermedia e interna (aracnoides y piamadre) son membranas continuas

que reciben en conjunto la denominación de leptomeninge (del griego, membrana
fina) (fig. 8-28 B). La aracnoides está separada de la piamadre por el espacio
subaracnoideo (leptomeníngeo), que contiene el líquido cerebroespinal (LCE).
Este espacio lleno de líquido ayuda a mantener el balance del líquido extracelular en
el encéfalo. El LCE es un líquido transparente cuya constitución es similar a la del
plasma; proporciona nutrientes, pero tiene menos proteínas y una concentración
iónica diferente. El LCE se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos
del encéfalo (fig. 8-28 A). Este líquido abandona el sistema ventricular y penetra en
el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre, donde la almohadilla y
nutre el encéfalo.

Duramadre
La duramadre craneal es una membrana bilaminar, densa y gruesa; se denomina
también paquimeninge (fig. 8-28 A). Está adherida a la tabla interna de la calvaria.
Las dos capas de la duramadre craneal son una capa perióstica externa, formada por
el periostio que cubre la superficie interna de la calvaria, y una capa meníngea
interna, o membrana fibrosa fuerte que se continúa en el foramen magno con la
duramadre espinal que cubre la médula espinal.
La capa perióstica externa de la duramadre se adhiere a la superficie interna del
cráneo; su fijación es intensa a lo largo de las suturas y en la base del cráneo (Haines,
2013). La capa perióstica externa se continúa en los forámenes craneales con el
periostio de la superficie externa de la calvaria (fig. 8-28 C). Esta capa externa no
continúa con la duramadre de la médula espinal, que consta sólo de la capa meníngea.

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FIGURA 8-28. Meninges y relación con la calvaria, el encéfalo y la médula espinal. A) La duramadre y el
espacio subaracnoideo (lila) rodean el encéfalo y se continúan con los que rodean la médula espinal. B) Las
dos capas de la duramadre se separan para formar los senos venosos de la duramadre, como el seno sagital
superior. Las granulaciones aracnoideas sobresalen a través de la capa meníngea de la duramadre en los senos
venosos de la duramadre y transfieren líquido cerebroespinal (LCE) al sistema venoso. C) El espacio epidural
espinal normal (extradural) lleno de grasa y venas no se continúa con el espacio epidural craneal potencial o
patológico. La duramadre craneal tiene dos capas, mientras que la duramadre espinal sólo tiene una. D) Se ha
retirado la calvaria para mostrar la capa externa (perióstica) de la duramadre. En el plano medio, se ha cortado
y retirado una parte del grueso techo del seno sagital superior; lateralmente se reflejan partes del delgado
techo de dos lagunas laterales (L), para mostrar las abundantes granulaciones aracnoideas, que son las

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encargadas de la absorción de LCE. A la derecha se ha reclinado hacia delante un colgajo angular de

duramadre; se ven los giros de la corteza cerebral a través de la aracnoides. E) La cara interna de la calvaria
muestra fositas (líneas de puntos, fositas granulares) en los huesos frontal y parietal, producidas por
granulaciones aracnoideas aumentadas de tamaño o agrupaciones de otras más pequeñas (como en D).
Muchas pequeñas venas emisarias pasan entre el seno sagital superior y las venas del díploe y la piel cabelluda
a través de pequeños forámenes emisarios (flechas) localizados a ambos lados de la sutura sagital. El surco
vascular sinuoso (M) en la pared lateral está formado por la rama frontal de la arteria meníngea media. La
falce del cerebro se fija por delante a la cresta frontal (CF).

Excepto en los senos y repliegues de la duramadre (fig. 8-28 B), la capa

meníngea interna está íntimamente fusionada con la capa perióstica y no es posible
separarlas (fig. 8-28 B y C). En la calvaria, las capas externa e interna de la
duramadre fusionadas pueden desprenderse con facilidad de los huesos del cráneo (p.
ej., al retirar la calvaria en una autopsia). En la base del cráneo, las dos capas durales
están firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. En vida, esta
separación en la interfase duramadre-cráneo sólo ocurre patológicamente con la
creación de un espacio epidural real (lleno de sangre o líquido).

REPLIEGUES O REFLEXIONES DE LA DURAMADRE

La capa meníngea interna de la duramadre es una capa de soporte que se refleja
separándose de la capa perióstica externa para formar repliegues (reflexiones) de la
duramadre (figs. 8-28 B y 8-29). Los repliegues de la duramadre dividen la cavidad
craneal en compartimentos al formar separaciones parciales (septo de la duramadre)
entre ciertas partes del encéfalo, y proporcionan soporte a otras partes. Los repliegues
de la duramadre son:

Falce (hoz) del cerebro.

Tentorio del cerebelo.
Falce del cerebelo.
Diafragma de la silla.

La falce del cerebro es el mayor repliegue de la duramadre. Está situada en la

fisura longitudinal del cerebro que separa los hemisferios cerebrales derecho e
izquierdo. La falce del cerebro se adhiere en el plano medio a la superficie interna de
la calvaria, desde la cresta frontal del hueso frontal y la crista galli del etmoides,
anteriormente, hasta la protuberancia occipital interna, posteriormente (figs. 8-29 A
y 8-30). La falce del cerebro termina posteriormente continuándose con el tentorio
del cerebelo.
El tentorio (tienda) del cerebelo, el segundo mayor repliegue de la duramadre,
es un amplio septo semilunar que separa los lóbulos occipitales de los hemisferios
cerebrales del cerebelo (fig. 8-29 A y B). El tentorio del cerebelo se une
anteriormente a los procesos clinoides del esfenoides, anterolateralmente a la porción
petrosa del temporal, y posterolateralmente a la cara interna del hueso occipital y a
parte del hueso parietal.
La falce del cerebro se une al tentorio del cerebelo y tira de él hacia arriba, lo que
le confiere el aspecto de una tienda de campaña. El tentorio del cerebelo divide la
cavidad craneal en los compartimentos supratentorial e infratentorial. La falce del
cerebro divide el compartimento supratentorial en dos mitades, derecha e izquierda.

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El borde anteromedial cóncavo del tentorio del cerebelo es libre y presenta una
hendidura denominada incisura del tentorio, a través de la cual el tronco del
encéfalo (mesencéfalo, puente y médula oblongada) se extiende desde la fosa craneal
posterior hasta la fosa craneal media (fig. 8-31 A y B).
La falce del cerebelo es un repliegue vertical de la duramadre que se sitúa
inferior al tentorio del cerebelo en la parte posterior de la fosa craneal posterior (figs.
8-29 y 8-30). Está unida a la cresta occipital interna y separa parcialmente los
hemisferios del cerebelo.
El diafragma de la silla, el menor de los repliegues de la duramadre, es una
lámina circular de duramadre que está suspendida entre los procesos clinoides,
formando un techo incompleto sobre la fosa hipofisaria en el esfenoides (fig. 8-29 A).
El diafragma de la silla cubre la hipófisis en esta fosa y tiene una abertura para el
paso del infundíbulo y las venas hipofisarias.

SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE

Los senos venosos de la duramadre son espacios revestidos de endotelio situados
entre las capas perióstica y meníngea de la duramadre. Se forman allí donde se
adhieren los septos de duramadre a lo largo del borde libre de la falce del cerebro y en
relación con ciertas formaciones de la base del cráneo (figs. 8-29, 8-31 y 8-32). Las
grandes venas de la superficie del encéfalo drenan en estos senos, y la mayor parte de
la sangre del encéfalo drena a través de ellos en las venas yugulares internas. El seno
sagital superior se sitúa en el borde convexo de adhesión de la falce del cerebro (fig.
8-29). Se inicia en la crista galli y finaliza cerca de la protuberancia occipital interna
(fig. 8-30) en la confluencia de los senos, lugar de encuentro de los senos sagital
superior, recto, occipital y transversos (fig. 8-32). El seno sagital superior recibe las
venas cerebrales superiores y se comunica a cada lado, a través de orificios
semejantes a hendiduras, con las lagunas venosas laterales, expansiones laterales del
seno sagital superior (fig. 8-29 D).
Las granulaciones aracnoideas (acúmulos de vellosidades aracnoideas) son
prolongaciones en forma de penacho de la aracnoides, que protruyen a través de la
capa meníngea de la duramadre en los senos venosos de la duramadre, especialmente
en las lagunas laterales, e influyen en el paso del LCE al sistema venoso (figs. 8-29 B
y D, y 8-35). El aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas (a menudo
denominadas cuerpos de Pacchioni) puede erosionar el hueso y formar depresiones
en la calvaria denominadas fositas granulares (fig. 8-28 E). Habitualmente se
observan cerca del seno sagital superior, pero también puede presentarse en los senos
venosos petroso superior y recto de la duramadre. Las granulaciones aracnoideas
están adaptadas estructuralmente para el transporte de LCE desde el espacio
subaracnoideo hasta el sistema venoso.

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FIGURA 8-29. Repliegues (reflexiones) y senos venosos de la duramadre. Se muestra el lado izquierdo
tras la bisección de la cabeza. A) En el plano medio se orientan verticalmente dos repliegues (septos) de la
duramadre en forma de falce: la falce del cerebro y la falce del cerebelo; horizontalmente se sitúan dos
pliegues a modo de techo: el tentorio del cerebelo y el diafragma de la silla. B) Senos venosos de la duramadre
y sus comunicaciones cercanas a la línea media.

El seno sagital inferior es mucho más pequeño que el seno sagital superior (fig.
8-29). Discurre por el borde libre cóncavo inferior de la falce del cerebro y finaliza en
el seno recto. El seno recto está formado por la unión del seno sagital inferior con la
vena cerebral magna. Discurre inferoposteriormente a lo largo de la línea de unión de
la falce del cerebro con el tentorio del cerebelo, donde se une a la confluencia de los

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senos.

FIGURA 8-30. Interior de la base del cráneo. La protuberancia occipital interna se forma en relación con la
confluencia de los senos (fig. 8-31 A), y los surcos se forman en la base del cráneo por los senos venosos de la
duramadre (p. ej., seno sigmoideo). El tentorio del cerebelo se fija a lo largo de la longitud de los senos
transversos y petrosos superiores (línea de trazos).

Los senos transversos discurren lateralmente desde la confluencia de los senos y

forman un surco en cada hueso occipital y los ángulos posteroinferiores de los huesos
parietales (figs. 8-30 a 8-32). Los senos transversos cursan a lo largo de los bordes
posterolaterales de unión del tentorio del cerebelo y luego se transforman en los senos
sigmoideos cerca de la cara posterior de la porción petrosa de los huesos temporales.
La sangre que llega a la confluencia de los senos drena en los senos transversos,
aunque raras veces de un modo igual, pues habitualmente predomina el izquierdo
(cuyo tamaño es mayor).
Los senos sigmoideos siguen un recorrido en forma de S en la fosa craneal
posterior, formando profundos surcos en los huesos temporales y occipital. Cada seno
sigmoideo gira anteriormente y luego continúa inferiormente como vena yugular
interna después de atravesar el foramen yugular. El seno occipital se sitúa en el borde
de adhesión de la falce del cerebelo y finaliza superiormente en la confluencia de los
senos (fig. 8-29 B). El seno occipital comunica inferiormente con el plexo venoso
vertebral interno (figs. 8-29 B y 8-33).
Los senos cavernosos, grandes plexos venosos, se sitúan a cada lado de la silla
turca en la cara superior del cuerpo del esfenoides, que contiene el seno (aéreo)

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esfenoidal (figs. 8-29 B y 8-31). El seno cavernoso se compone de un plexo venoso

de venas con paredes extremadamente delgadas, que se extiende desde la fisura
orbitaria superior, anteriormente, hasta el vértice de la porción petrosa del hueso
temporal posteriormente. Recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior, la
vena cerebral media superficial y el seno esfenoparietal. Los conductos venosos de
los senos cavernosos comunican entre sí a través de los senos intercavernosos,
anterior y posteriormente al tallo hipofisario (fig. 8-31 A y B), y a veces mediante
venas inferior-mente a la hipófisis. Los senos cavernosos drenan posteroinferiormente
a través de los senos petrosos superior e inferior, y por medio de venas emisarias en
los plexos basilar y pterigoideos (fig. 8-29 A).
Dentro del seno cavernoso se halla la arteria carótida interna, con sus pequeñas
ramas, rodeada por el plexo carotídeo nervioso simpático y el nervio abducens (NC
VI) (fig. 8-31 C). Los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), así como dos
de las tres divisiones del nervio trigémino (NC V), se hallan englobados en la pared
lateral del seno. La arteria, portadora de sangre caliente desde el interior del cuerpo,
atraviesa el seno que está lleno de sangre más fría que retorna de los capilares
periféricos del cuerpo, lo que permite el intercambio de calor para conservar la
energía o enfriar la sangre arterial. Este mecanismo no es tan importante en el ser
humano como en los animales corredores (p. ej., el caballo y el guepardo), cuya
carótida interna sigue un curso más largo y tortuoso a través de los senos cavernosos,
lo que permite el enfriamiento de la sangre antes de penetrar en el encéfalo. Se afirma
que las pulsaciones de la arteria dentro del seno cavernoso favorecen la propulsión de
la sangre venosa de los senos, al igual que ocurre con la fuerza de la gravedad
(Standring, 2016).

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FIGURA 8-31. Senos venosos de la duramadre. La sangre del encéfalo drena en los senos de la duramadre.
A) Se ha retirado el encéfalo y parte de la calvaria para mostrar los senos relacionados con la falce del cerebro
y el tentorio del cerebelo. B) La vista del interior de la base del cráneo muestra la mayoría de las
comunicaciones de los senos cavernosos (la comunicación inferior con el plexo venoso pterigoideo es una
excepción notable) y el drenaje de la confluencia de los senos. Las venas oftálmicas drenan en los senos
cavernosos. C) La orientación y la colocación de esta sección de los senos cavernosos y el cuerpo del
esfenoides se indican en las partes A y B. El seno cavernoso se sitúa de forma bilateral en la cara lateral del
cuerpo hueco del esfenoides y la fosa hipofisaria. Las arterias carótidas internas, que presentan ángulos
agudos, se han cortado dos veces. Inferiormente se han seccionado las partes cavernosas de las arterias a su
paso anteriormente a lo largo del surco carotídeo hacia el ángulo agudo de la arteria (algunos radiólogos
denominan a este ángulo «sifón carotídeo»); superiormente, las partes cerebrales de las arterias están
seccionadas al pasar posteriormente desde el ángulo para unirse al círculo arterial del cerebro.

Los senos petrosos superiores discurren desde los extremos posteriores de las
venas que componen los senos cavernosos hasta los senos transversos en el punto
donde estos senos se incurvan inferiormente para formar los senos sigmoideos (fig. 8-
32 B). Cada seno petroso superior está situado en el borde de adhesión anterolateral
del tentorio del cerebelo, que se une al borde superior (cresta) de la porción petrosa
del hueso temporal (v. fig. 8-30).
Los senos petrosos inferiores también comienzan en el extremo posterior de

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cada seno cavernoso (fig. 8-31 A y B). Cada seno petroso inferior discurre por un
surco situado entre la porción petrosa del hueso temporal y la porción basilar del
hueso occipital (v. fig. 8-30). El seno petroso inferior drena el seno cavernoso
directamente en la transición del seno sigmoideo a la vena yugular interna en el
foramen yugular (fig. 8-31 B). El plexo basilar conecta los senos petrosos inferiores
y comunica inferior-mente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 8-29 B y 8-
33).

FIGURA 8-32. Proyección de máxima intensidad que muestra una venografía por RM de los senos
venosos durales y las venas cerebrales. Cuando existe sospecha de trombosis venosa intracraneal se pueden
observar los senos venosos durales y las venas cerebrales utilizando técnicas de RM que no requieren la
inyección de material de contraste. La señal brillante (blanca) está producida por la sangre venosa en los senos
y las venas.

Venas emisarias conectan los senos venosos de la duramadre con venas situadas
fuera del cráneo. Aunque carecen de válvulas y la sangre puede fluir en ambas
direcciones, el flujo en las venas emisarias habitualmente se aleja del encéfalo. El
tamaño y el número de las venas emisarias son variables; muchas pequeñas venas no
tienen nombre. Una vena emisaria frontal está presente en los niños y algunos
adultos. Atraviesa el foramen ciego del cráneo y conecta el seno sagital superior con
las venas del seno frontal y las cavidades nasales. Una vena emisaria parietal, que

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puede ser par bilateralmente, atraviesa el foramen parietal en la calvaria y conecta el

seno sagital superior con las venas externas a él, particularmente las de la piel
cabelluda (v. fig. 8-8 A y C). Una vena emisaria mastoidea atraviesa el foramen
mastoideo y conecta cada seno sigmoideo con la vena occipital o auricular posterior
(fig. 8-33). También puede haber una vena emisaria condílea posterior, que pasa a
través del conducto condíleo y conecta el seno sigmoideo con el plexo venoso
suboccipital.

VASCULARIZACIÓN DE LA DURAMADRE
Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la calvaria que a la duramadre.
El mayor de estos vasos, la arteria meníngea media, es una rama de la arteria
maxilar (v. fig. 8-28 D). Transcurre por la fosa craneal media a través del foramen
espinoso (v. fig. 8-30), discurre lateralmente en la fosa y gira superoanteriormente
sobre el ala mayor del esfenoides, donde se divide en las ramas anterior y posterior
(v. fig. 8-28 D). La rama frontal de la arteria meníngea media discurre
superiormente al pterión y luego se incurva posteriormente para ascender hacia el
vértice del cráneo. La rama parietal de la arteria meníngea media discurre
posterosuperiormente y se ramifica sobre la cara posterior del cráneo. Pequeñas áreas
de la duramadre reciben irrigación de otras arterias: ramas meníngeas de las arterias
oftálmicas, ramas de las arterias occipitales y pequeñas ramas de las arterias
vertebrales.

FIGURA 8-33. Disección profunda de la región suboccipital. El sistema venoso vertebral externo cuenta
con numerosas intercomunicaciones y conexiones, algunas de las cuales se muestran aquí. Superiormente, el
sistema se comunica con las venas de la piel cabelluda y los senos venosos intracraneales, a través del
foramen magno, los forámenes mastoideos y los conductos condíleos. En sentido anteromedial, pasa entre las
láminas y por los forámenes intervertebrales, para comunicarse con el plexo venoso vertebral interno y las
venas que rodean la arteria vertebral.

Las venas de la duramadre acompañan a las arterias meníngeas, a menudo por

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pares. Las venas meníngeas medias acompañan a la arteria meníngea media,

abandonan la cavidad craneal a través del foramen espinoso o el foramen oval, y
drenan en el plexo venoso pterigoideo (v. fig. 8-29 B).

INERVACIÓN DE LA DURAMADRE
La duramadre, que cubre la fosa craneal anterior y media y forma el tentorio (techo)
sobre la fosa craneal posterior, está inervada por ramos meníngeos que surgen directa
o indirectamente del nervio trigémino (NC V) (fig. 8-34). Existen tres divisiones del
NC V (NC V1, NC V2 y NC V3), cada una de las cuales aporta uno o varios ramos
meníngeos. Los ramos meníngeos anteriores de los nervios etmoidales (NC V1) y
los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3)
inervan la duramadre de la fosa craneal anterior. Los dos últimos nervios inervan
también la duramadre de la fosa craneal media (fig. 8-34 B). Los ramos meníngeos de
NC V2 y NC V3 se distribuyen en forma de plexos periarteriales que acompañan a las
ramas de la arteria meníngea media (fig. 8-34 A, recuadro).
La duramadre que forma el tentorio de la fosa craneal posterior (tentorio del
cerebelo) y la parte posterior de la falce del cerebro está inervada por el nervio
tentorial (un ramo del nervio oftálmico), mientras que la parte anterior de la falce del
cerebro es inervada por ramos ascendentes de los ramos meníngeos anteriores (fig. 8-
34 A). La duramadre de la fosa craneal posterior recibe fibras sensitivas de los
ganglios espinales de C2 y C3, vehiculadas por dichos nervios espinales o por fibras
transferidas a ellos y que discurren centralmente con los nervios vago (NC X) e
hipogloso (NC XII). Las terminaciones sensitivas son más numerosas en la
duramadre a lo largo de ambos lados del seno sagital superior en el tentorio del
cerebelo que en las fosas del cráneo.
Las fibras de la sensibilidad dolorosa son más numerosas allí donde las arterias y
las venas discurren por la duramadre. El dolor de origen dural es en general referido,
percibido como una cefalea iniciada en las regiones cutáneas o mucosas inervadas por
el nervio cervical o la división del trigémino implicada.

Aracnoides y piamadre
La aracnoides y la piamadre (leptomeninges) se desarrollan a partir de una capa
única de mesénquima que rodea al encéfalo embrionario, y se convierten en las partes
parietal (aracnoides) y visceral (piamadre) de la leptomeninge (fig. 8-35). La
procedencia de la aracnoides-piamadre de una capa embrionaria única viene indicada
en el adulto por las numerosas trabéculas aracnoideas existentes entre la aracnoides
y la piamadre, que semejan una telaraña y otorgan su nombre a la aracnoides. Las
trabéculas se componen de fibroblastos aplanados de formas irregulares que hacen de
puente en el espacio subaracnoideo (Haines, 2013). La aracnoides y la piamadre están
en continuidad inmediatamente proximal a la salida de cada nervio craneal desde la
duramadre. La aracnoides contiene fibroblastos, fibras de colágeno y algunas fibras
elásticas. Aunque delgada, la aracnoides es lo suficientemente densa como para poder
manejarla con pinzas.
La aracnoides avascular, pese a que está estrechamente adosada a la capa

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meníngea de la duramadre, no se encuentra adherida a ella, sino que el contacto se

mantiene por la presión que ejerce el LCE en el espacio subaracnoideo.

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FIGURA 8-34. Inervación de la duramadre. A) Se ha retirado el lado derecho de la calvaria y se ha

disecado el NC V. Los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3) se distribuyen
por la duramadre y la parte lateral de las fosas craneales anterior y media, en forma de plexos periarteriales
que acompañan a las ramas de la arteria meníngea media junto con fibras simpáticas vasomotoras del ganglio
cervical superior (recuadro). B) La cara interna de la base del cráneo muestra la inervación de la duramadre
por ramos del trigémino y fibras sensitivas de los nervios espinales cervicales (C2, C3) que pasan
directamente desde estos nervios o a través de ramos meníngeos de los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC
XII).

La piamadre es una membrana aún más delgada que la de la aracnoides,

ricamente vascularizada por una red de finos vasos sanguíneos. La piamadre resulta
difícil de ver, pero otorga un aspecto brillante a la superficie del encéfalo, se adhiere
a ella y sigue todos sus contornos. Cuando las arterias cerebrales penetran en la
corteza cerebral, la piamadre las sigue durante una corta distancia y forma una
cubierta de piamadre y un espacio periarterial (fig. 8-35).

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FIGURA 8-35. Leptomeninges. La sección frontal (arriba) indica la localización del bloque tisular (abajo).
El espacio subaracnoideo separa las dos capas de las leptomeninges, la aracnoides y la piamadre. La presión
del LCE mantiene la aracnoides en aposición con la capa meníngea de la duramadre, y en la región del seno
sagital superior y de las lagunas venosas adyacentes (fig. 8-28 D) las granulaciones aracnoideas se proyectan a
través de la duramadre en el seno venoso de esta lleno de sangre.

CUADRO CLÍNICO
CAVIDAD CRANEAL Y MENINGES
Fractura del pterión
La fractura del pterión es potencialmente mortal por su localización
suprayacente a las ramas anteriores de los vasos meníngeos medios,
situadas en surcos sobre la cara interna de la pared lateral de la calvaria (v. fig.
C8-30). El pterión se halla a dos traveses de dedo superiormente al arco
cigomático, y a un través de pulgar posteriormente al proceso frontal del hueso
cigomático (fig. C8-16 A). Un golpe potente en el lado de la cabeza puede
fracturar los delgados huesos que forman el pterión (v. fig. 8-4 A) y desgarrar la
rama anterior de la arteria meníngea media, que cruza el pterión (fig. C8-16 B).
El hematoma resultante ejerce presión sobre la corteza cerebral subyacente (fig.
8-19 A). Una hemorragia de la arteria meníngea media que no se trate puede
ocasionar la muerte en unas pocas horas.

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FIGURA C8-16. Localización y relaciones del pterión.

Tromboflebitis de la vena facial

La vena facial tiene conexiones clínicamente importantes con el seno
cavernoso, a través de la vena oftálmica superior, y con el plexo venoso
pterigoideo, a través de las venas oftálmica inferior y facial profunda (v. figs. 8-
25 y 8-29 A; tabla 8-6). Debido a estas conexiones, una infección de la cara
puede propagarse al seno cavernoso y al plexo venoso pterigoideo.
La sangre del ángulo medial del ojo, la nariz y los labios suele drenar
inferiormente a través de la vena facial, sobre todo al estar en posición erecta.
Debido a que la vena facial carece de válvulas, la sangre puede discurrir por ella
en la dirección opuesta; por lo tanto, la sangre venosa de la cara puede penetrar
en el seno cavernoso. En los individuos con tromboflebitis de la vena facial —
inflamación de la vena facial con formación secundaria de trombos (coágulos)—,
los fragmentos de un coágulo infectado pueden propagarse al sistema venoso
intracraneal y producir una tromboflebitis del seno cavernoso.
La infección de las venas faciales que se disemina a los senos venosos de la
duramadre puede producirse por heridas de la nariz o al exprimir pústulas
(granos) en el lado de la nariz y el labio superior. Por lo tanto, el área triangular
desde el labio superior al puente nasal se considera como el triángulo peligroso
de la cara (fig. C8-17).

Traumatismos craneales cerrados

Un fuerte golpe en la cabeza puede dar lugar a que la capa perióstica de la
duramadre se desprenda de la calvaria, sin fractura de los huesos. En la base
del cráneo, las dos capas durales se hallan firmemente unidas y resulta difícil
separarlas de los huesos. Por lo tanto, una fractura de la base del cráneo
habitualmente desgarra la duramadre y provoca una fuga de LCE. La parte más
interna de la duramadre, la capa celular limitante dural, se compone de
fibroblastos aplanados separados por grandes espacios extracelulares. Esta capa
constituye un plano estructuralmente débil en la unión duramadre-aracnoides
(Haines, 2013).

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Hernia tentorial
La incisura del tentorio, abertura del tentorio del cerebelo para el paso del
tronco del encéfalo, tiene una dimensión ligeramente mayor de la necesaria
para alojar el mesencéfalo (fig. C8-18). Por lo tanto, las lesiones de tipo masa,
como los tumores, situadas en el compartimento supratentorial, incrementan la
presión intracraneal y pueden dar lugar a que una parte del lóbulo temporal
adyacente se hernie a través de la incisura del tentorio. En una hernia tentorial, el
lóbulo temporal puede quedar desgarrado por el potente tentorio del cerebelo, y el
nervio oculomotor (NC III) puede estirarse, comprimirse o ambas cosas. Las
lesiones del nervio oculomotor pueden producir parálisis de los músculos
extrínsecos del bulbo ocular inervados por el NC III.

Abombamiento del diafragma de la silla

Los tumores hipofisarios pueden extenderse superiormente a través de la
abertura del diafragma de la silla, o bien producir un abombamiento de
dicho diafragma. Estos tumores a menudo expanden el diafragma de la silla y
provocan trastornos funcionales endocrinos precoces o tardíos (es decir, antes o
después del abombamiento del diafragma de la silla). La extensión superior del
tumor puede producir síntomas visuales por compresión del quiasma óptico, lugar
de entrecruzamiento de las fibras de los nervios ópticos (v. fig. 8-37 B).

FIGURA C8-17. Triángulo peligroso de la cara.

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FIGURA C8-18. Estructuras y relaciones alrededor de la incisura tentorial.

Oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre

La oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre
puede producirse por trombos (coágulos), tromboflebitis (inflamación
venosa) o tumores (p. ej., meningiomas). La trombosis de los senos venosos de la
duramadre suele producirse en los senos transversos, cavernosos y sagital
superior (Organek, 2016).
Las venas faciales establecen conexiones clínicamente importantes con los
senos cavernosos por las venas oftálmicas superiores (v. fig. 8-29 A). La
trombosis del seno cavernoso suele producirse por infecciones de la órbita, los
senos nasales y la parte superior de la cara (el triángulo peligroso, v. fig. C8-17).
En la tromboflebitis de la vena facial, fragmentos de un trombo infectado pueden
llegar al seno cavernoso, lo que ocasiona una tromboflebitis del seno cavernoso.
La infección suele afectar inicialmente sólo a un seno, pero puede propagarse al
lado opuesto por los senos intercavernosos. La tromboflebitis del seno cavernoso
puede interesar el nervio abducens al paso de este por el seno (v. cap. 10), y
también los nervios incluidos en la pared lateral del seno (v. fig. 8-31 C). La
trombosis séptica del seno cavernoso suele provocar una meningitis aguda.

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Metástasis de células tumorales a los senos venosos de la duramadre

Los senos basilar y occipital comunican a través del foramen magno con los
plexos venosos vertebrales internos (v. figs. 8-29 A y 8-33). Como estos
conductos venosos carecen de válvulas, la compresión del tórax, el abdomen o la
pelvis, como ocurre al toser o hacer esfuerzos, puede hacer que la sangre venosa
de estas regiones penetre en el sistema venoso vertebral interno, y desde allí al
interior de los senos venosos de la duramadre. A consecuencia de ello, el pus de
un absceso, o las células tumorales existentes en estas zonas, pueden diseminarse
a las vértebras y el cerebro.

Fracturas de la base del cráneo

En las fracturas de la base del cráneo puede desgarrarse la arteria carótida
interna, con la formación de una fístula arteriovenosa en el interior del
seno. La sangre arterial llena el seno cavernoso, incrementa su tamaño y provoca
un flujo retrógrado de sangre a sus venas tributarias, especialmente a las venas
oftálmicas. A consecuencia de ello hay protrusión del bulbo ocular (exoftalmos) y
la conjuntiva se ingurgita (quemosis). El bulbo ocular exoftálmico pulsa
sincrónicamente con el pulso radial, fenómeno conocido como exoftalmos
pulsátil. Como los NC III, IV, V1, V2 y VI están incluidos en, o en estrecha
proximidad con, la pared lateral del seno cavernoso, estos nervios también
pueden afectarse cuando el seno está lesionado (v. fig. 8-31 C).

Origen dural de las cefaleas

La duramadre es sensible al dolor, especialmente allí donde se relaciona con
los senos venosos de la duramadre y las arterias meníngeas (v. fig. 8-31 A).
Por consiguiente, el estiramiento de las arterias en la base del cráneo o de las
venas cerca del vértice, donde atraviesan la duramadre, causa dolor. La distensión
de la piel cabelluda o de los vasos meníngeos (o de ambos) se considera como
una causa de cefalea (Chou, 2016).
Muchas cefaleas parecen ser de origen dural, como las que ocurren después
de una punción lumbar espinal para extraer LCE (v. cap. 2). Se cree que estas
cefaleas se originan por estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas en
la duramadre. Al extraer el LCE, el encéfalo desciende ligeramente y tracciona la
duramadre, lo que puede producir también cefalea. Por este motivo, se indica a
los pacientes que mantengan la cabeza baja después de una punción lumbar, con
el fin de minimizar el estiramiento de la duramadre y reducir las posibilidades de
que aparezca una cefalea.

Leptomeningitis
La leptomeningitis es una inflamación de las leptomeninges (aracnoides y
piamadre) producida por microorganismos patógenos. La infección e
inflamación suelen limitarse al espacio subaracnoideo y a la aracnoides- piamadre
(Jubelt, 2016). Las bacterias pueden penetrar en el espacio subaracnoideo a través
de la sangre (septicemia, o «envenenamiento de la sangre») o diseminarse a partir

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de una infección en el corazón, los pulmones u otras vísceras. Los

microorganismos pueden penetrar también en el espacio subaracnoideo a partir de
una fractura craneal complicada o una fractura de los senos nasales. La meningitis
purulenta aguda puede ser consecuencia de una infección por casi cualquier
patógeno (p. ej., meningitis meningocócica).

Traumatismos craneales y hemorragia intracraneal

La hemorragia extradural o epidural es de origen arterial. La sangre
procedente de ramas desgarradas de una arteria meníngea media se acumula
entre la capa perióstica externa de la duramadre y la calvaria. La sangre extra-
vasada separa la duramadre del cráneo. Habitualmente ello se debe a un golpe
intenso en la cabeza, y se forma un hematoma extradural o epidural (fig. C8-19
A y B). Se produce típicamente una breve conmoción (pérdida de la consciencia),
seguida de un intervalo lúcido de algunas horas. Más tarde aparecen somnolencia
y coma (pérdida profunda de la consciencia). A medida que aumenta la
acumulación de sangre se comprime el cerebro, lo que obliga a evacuar la sangre
y ocluir el vaso lesionado.
Un hematoma en el límite dural es denominado habitualmente hematoma
subdural (fig. C8-19 B); sin embargo, este término es erróneo, pues no existe
ningún espacio natural en la unión duramadre-aracnoides, sólo es un espacio
potencial. Los hematomas en esta unión suelen producirse por sangre extra-
vasada que abre la capa celular límite (Haines, 2013). La sangre no se acumula
dentro de un espacio preexistente, sino que lo crea en la unión duramadre-
aracnoides. La hemorragia en el límite dural suele ser consecuencia de un golpe
en la cabeza que sacude el encéfalo dentro del cráneo y lo lesiona (p. ej.,
golpearse contra el tablero o el parabrisas en un accidente automovilístico). El
traumatismo causal puede ser trivial o haber se olvidado. La hemorragia en el
límite dural es típicamente de origen venoso y suele producirse por el desgarro de
una vena cerebral superior a su entrada en el seno sagital superior (v. fig. 8-29 A
y B) (Haines et al., 2013).

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FIGURA C8-19. Hemorragias intracraneales. A y B) hemorragia extradural (epidural). C) Hematoma

en el borde de la duramadre (subdural). D) Hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia subaracnoidea es una extravasación de sangre, habitualmente

arterial, en el interior del espacio subaracnoideo (fig. C8-19 C). La mayoría de las
hemorragias subaracnoideas son consecuencia de la rotura de un aneurisma
sacular (dilatación semejante a un saco en el lado de una arteria), por ejemplo, un
aneurisma de la arteria carótida interna (v. cuadro clínico «Ictus o accidente
vascular cerebral»).
Algunas hemorragias subaracnoideas se asocian con traumatismos craneales
que producen fracturas del cráneo y desgarros cerebrales. La hemorragia en el
espacio subaracnoideo da lugar a irritación meníngea, cefalea intensa, rigidez de
nuca y, a menudo, pérdida de la consciencia.

Puntos fundamentales
MENINGES CRANEALES
Las meninges craneales se componen de tres capas intracraneales: una importante capa externa fibrosa
bilaminar (duramadre) y dos capas internas membranosas, continuas y delicadas (aracnoides y piamadre).
Duramadre. La lámina más externa (perióstica) de la duramadre se continúa con el periostio de la
cara externa del cráneo y está íntimamente adosada a la superficie interna de la cavidad craneal. ● La
lámina más interna (meníngea) es una capa de sostén que refleja más fielmente los contornos del
encéfalo. ● La capa interna está separada de la capa externa en ciertos lugares para formar los repliegues
o reflexiones de la duramadre, que penetran en las grandes fisuras situadas entre las porciones del cerebro
y subdividen parcialmente la cavidad craneal en compartimentos más reducidos, que impiden los
movimientos del encéfalo por inercia. ● Al separarse de la lámina perióstica, se crean espacios

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interlaminares que alojan los senos venosos de la duramadre, que reciben el drenaje venoso del encéfalo
y, a su vez, drenan principalmente en la vena yugular interna.
Leptomeninge. La aracnoides y la piamadre son capas continuas, parietal y visceral respectivamente,
de la leptomeninge que rodea el espacio subaracnoideo lleno de LCE. ● La aracnoides y la piamadre están
conectadas entre sí por finas trabéculas que atraviesan el espacio subaracnoideo. ● El espacio
subaracnoideo de la cavidad craneal continúa con el del conducto vertebral. ● La aracnoides normalmente
está adosada a la superficie interna de la duramadre por la presión que ejerce el LCE. ● La piamadre
reviste íntimamente el tejido neural y sus vasos superficiales; discurre profundamente a lo largo de los
vasos a la entrada o salida de estos del sistema nervioso central.
Vasos y nervios de las meninges. Las meninges craneales reciben irrigación sanguínea
principalmente de las ramas meníngeas medias de las arterias maxilares. ● La duramadre recibe
inervación sensitiva de los ramos meníngeos de las tres divisiones del nervio trigémino, y fibras del
ganglio espinal C2.

Espacios meníngeos
De los tres «espacios» meníngeos que suelen mencionarse habitualmente en relación
con las meninges craneales, sólo uno de ellos existe realmente en ausencia de
patología:

La interfase duramadre-cráneo («espacio» extradural o epidural) no es un

espacio natural entre el cráneo y la capa perióstica externa de la duramadre,
debido a que esta se halla unida a los huesos. Se convierte en un espacio
extradural patológicamente, por ejemplo cuando la sangre de vasos sanguíneos
desgarrados se acumula y separa el periostio del cráneo (v. fig. C8-28 C). El
espacio epidural potencial o patológico no tiene continuidad con el espacio
epidural espinal (un espacio natural ocupado por la grasa epidural y un plexo
venoso), pues el primero es externo al periostio que tapiza el cráneo, y el
segundo es interno al periostio que recubre las vértebras.
La unión o interfase duramadrearacnoides («espacio subdural») tampoco es un
espacio natural entre ambas meninges. Puede desarrollarse un espacio en la capa
celular limitante dural a consecuencia de traumatismos craneales (Haines, 1993,
2013).
El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre es un espacio real
que contiene LCE, células trabeculares, arterias y venas.

Aunque se afirma habitualmente que el encéfalo «flota» en LCE, en realidad está

suspendido por las trabéculas aracnoideas en el espacio subaracnoideo lleno de LCE.

ENCÉFALO
El encéfalo es el encargado de controlar y coordinar casi todas las funciones del
cuerpo. Es el órgano que elevó a la humanidad a la cima del mundo animal. Es una
estructura delicada que está encerrada en un cráneo rígido; sin embargo, puede
dañarse con un golpe en la cabeza, comprimirse por un tumor o privarse de oxígeno
por una fuga o coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales.
Como el encéfalo suele estudiarse detalladamente por separado en un curso de
neuroanatomía, en un curso típico de anatomía tan sólo se realiza una descripción
superficial de su estructura macroscópica, con la atención dirigida sobre todo a la

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relación entre el encéfalo y su entorno, es decir, sus coberturas meníngeas, el espacio

subaracnoideo lleno de LCE y las características internas de su revestimiento óseo (el
neurocráneo).
Debido a su papel en la producción del LCE, también se exponen aquí los
ventrículos del encéfalo y los plexos coroideos que elaboran el LCE. Además, 11 de
los 12 nervios craneales se originan en el encéfalo (v. cap. 10).

Partes del encéfalo

El encéfalo (contenido por el neurocráneo) está compuesto por el cerebro, el cerebelo
y el tronco del encéfalo (fig. 8-36). Al retirar la calvaria y la duramadre, a través de la
delicada capa de aracnoides-piamadre de la corteza cerebral son visibles los giros, los
surcos y las fisuras. Mientras que los giros y los surcos presentan muchas
variaciones, las otras características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy
constantes de un individuo a otro.

El cerebro incluye los hemisferios cerebrales y los núcleos (ganglios) basales.

Los hemisferios cerebrales, separados por la falce del cerebro dentro de la
fisura longitudinal del cerebro, son las características dominantes del encéfalo
(fig. 8-36 A a C). A efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral se divide en
cuatro lóbulos, cada uno de ellos relacionado con los huesos suprayacentes
homónimos, aunque sus límites respectivos no coinciden. En una vista superior,
el cerebro queda dividido esencialmente en cuartos por la fisura media
longitudinal del cerebro y el surco central coronal (fig. 8-36 A). El surco
central separa los lóbulos frontales (anteriormente) de los lóbulos parietales
(posteriormente). En una vista lateral, estos lóbulos son superiores al surco
lateral transverso, por debajo del cual se halla el lóbulo temporal. Los lóbulos
occipitales, situados posteriormente, están separados de los lóbulos parietales y
temporales por el plano del surco parieto occipital, visible sobre la cara medial
del cerebro en una hemisección del encéfalo (fig. 8-36 C). Los puntos más
anteriores de los lóbulos frontal y temporal, que se proyectan an teriormente,
son los polos frontal y temporal. El punto más posterior del lóbulo occipital,
que se proyecta posteriormente, es el polo occipital. Los hemisferios ocupan
toda la cavidad supratentorial del cráneo (v. fig. C8-31 A y B). Los lóbulos
frontales ocupan la fosa craneal anterior; los lóbulos temporales ocupan las
partes laterales de la fosa craneal media, y los lóbulos occipitales se extienden
posteriormente sobre el tentorio del cerebelo.
El diencéfalo está compuesto por el epitálamo, el tálamo y el hipotálamo, y
forma la porción central del encéfalo (fig. 8-36 D).
El mesencéfalo, la porción rostral del tronco del encéfalo, se sitúa en la unión
de las fosas craneales media y posterior. Los NC III y IV están asociados con él.
El puente, la parte del tronco del encéfalo entre el mesencéfalo rostralmente y
la médula oblongada caudalmente, se sitúa en la porción anterior de la fosa
craneal posterior. El NC V está asociado con él (fig. 8-36 A, C y D).
La médula oblongada, la porción más caudal del tronco del encéfalo, se
continúa con la médula espinal y se sitúa en la fosa craneal posterior. Los NC

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IX, X y XII están asociados con la médula oblongada, mientras que los NC VI-
VIII se asocian con la unión entre el puente y la médula oblongada.
El cerebelo es la gran masa encefálica que se sitúa posterior al puente y a la
médula oblongada, e inferior a la porción posterior del cerebro (fig. 8-36 A, C y
D). Se encuentra bajo el tentorio del cerebelo en la fosa craneal posterior y está
constituido por dos hemisferios laterales unidos por una estrecha porción media,
el vermis.

FIGURA 8-36. Estructuras del encéfalo. A) Superficie del cerebro mostrando los giros (circunvoluciones) y
los surcos de la corteza cerebral. B) Los lóbulos cerebrales se identifican por colores. Mientras que el lóbulo
frontal y los límites anteriores de los lóbulos parietal y temporal del cerebro están claramente señalados por
surcos, la identificación de los límites posteriores de este último y del lóbulo occipital es menos clara
externamente. C) Superficie medial del cerebro y partes más profundas del encéfalo (diencéfalo y tronco del
encéfalo) tras su bisección. En la cara medial del cerebro se observa el surco parietooccipital, que delimita los
lóbulos parietal y occipital. D) Partes del tronco del encéfalo.

Sistema ventricular del encéfalo

El sistema ventricular del encéfalo consta de dos ventrículos laterales y los
ventrículos 3.° y 4.° en la línea media, conectados por el acueducto mesencefálico

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(figs. 8-37 y 8-38). El LCE, secretado en gran parte por los plexos coroideos de los
ventrículos, llena estas cavidades encefálicas y el espacio subaracnoideo del encéfalo
y la médula espinal.

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FIGURA 8-37. Ventrículos, espacios subaracnoideos y cisternas. A) Sistema ventricular y circulación del
LCE. El LCE se produce fundamentalmente en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, 3.º y 4.º. Los
plexos de los ventrículos laterales son los de mayor tamaño e importancia. B) Las cisternas subaracnoideas,
regiones extendidas del espacio subaracnoideo, contienen cantidades más notables de LCE.

VENTRÍCULOS DEL ENCÉFALO

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Los ventrículos laterales (1.er y 2.º ventrículos) son las mayores cavidades del
sistema ventricular y ocupan grandes áreas de los hemisferios cerebrales. Cada
ventrículo lateral se abre en el 3.er ventrículo a través de un foramen
interventricular. El 3.er ventrículo, una cavidad en forma de hendidura entre las
mitades derecha e izquierda del diencéfalo, se continúa posteroinferiormente con el
acueducto mesencefálico (cerebral), un estrecho conducto en el mesencéfalo que
conecta los ventrículos 3.º y 4.º (figs. 8-36 C y 8-37 A y B).
El 4.º ventrículo, de forma piramidal, que se sitúa en la porción posterior del
puente y la médula oblongada, se extiende inferoposteriormente. Inferiormente se
adelgaza en forma de estrecho conducto que se continúa en el interior de la médula
espinal cervical como conducto central (fig. 8-37 A). El LCE drena desde el 4.º
ventrículo en el espacio subaracnoideo a través de una única abertura media y dos
aberturas laterales. Estas aberturas son las únicas a través de las cuales el LCE
drena en el espacio subaracnoideo. Si se bloquean, se acumula el LCE y los
ventrículos se distienden y comprimen los hemisferios cerebrales.

FIGURA 8-38. RM transversal del encéfalo. Se observa de color blanco brillante el LCE que rodea al
encéfalo, extendiéndose en los surcos y fisuras, y ocupando los ventrículos.

CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Aunque no es exacto afirmar que el encéfalo «flota» en el LCE, en realidad tiene unas
uniones mínimas con el neurocráneo. En ciertas áreas de la base del encéfalo, la
aracnoides y la piamadre se hallan ampliamente separadas por las cisternas
subaracnoideas (fig. 8-37 B), que contienen LCE, y por estructuras de tejidos blandos
que «anclan» el encéfalo, como las trabéculas aracnoideas, los vasos y, en algunos
casos, las raíces de los nervios craneales. Las cisternas suelen denominarse según las
estructuras relacionadas con ellas.
Las principales cisternas subaracnoideas intracraneales son:

La cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar), la mayor de ellas, localizada

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entre el cerebelo y la médula oblongada, recibe el LCE desde las aberturas del
4.º ventrículo. Está dividida en la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar)
posterior (cisterna magna) y la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar)
lateral.
La cisterna pontocerebelosa (cisterna pontina), un extenso espacio ventral al
puente, que se continúa inferiormente con el espacio subaracnoideo espinal.
La cisterna interpeduncular (cisterna basal), ubicada en la fosa
interpeduncular entre los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo.
La cisterna quiasmática (cisterna del quiasma óptico), inferior y anterior al
quiasma óptico, lugar de cruce o decusación de las fibras de los nervios ópticos.
La cisterna cuadrigémina (cisterna de la vena cerebral magna), localizada
entre la porción posterior del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo;
contiene porciones de la vena cerebral magna (v. figs. 8-29 y 8-31 A y B).
La cisterna ambiens, localizada sobre la cara lateral del mesencéfalo, se
continúa posteriormente con la cisterna cuadrigémina (no ilustrado).

SECRECIÓN DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El LCE es secretado (a un ritmo de 400-500 ml/día) por las células epiteliales
coroidales (células ependimarias modificadas) de los plexos coroideos situados en
los ventrículos laterales, 3.º y 4.º (figs. 8-36 C, 8-37 y 8-38). Los plexos coroideos
están constituidos por franjas vasculares de piamadre (tela coroidea) recubiertas por
células epiteliales cuboideas. Se invaginan en el techo de los ventrículos 3.º y 4.º, y
en el piso del cuerpo y del cuerno (asta) inferior de los ventrículos laterales.

CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El LCE sale de los ventrículos laterales a través de los forámenes interventriculares y
entra en el 3.er ventrículo (fig. 8-37 A). Desde allí, el LCE pasa a través del
acueducto mesencefálico y llega al 4.º ventrículo. Una cierta cantidad de LCE
abandona este ventrículo a través de sus aberturas media y laterales, y penetra en el
espacio subaracnoideo, que se continúa en torno a la médula espinal y
posterosuperiormente sobre el cerebelo. Sin embargo, la mayor parte del LCE fluye a
las cisternas interpeduncular y cuadrigémina. El LCE procedente de las diversas
cisternas subaracnoideas fluye superiormente a través de los surcos y fisuras sobre las
caras medial y superolateral de los hemisferios cerebrales. El LCE también llega a las
extensiones del espacio subaracnoideo en torno a los nervios craneales, siendo las
más importantes las que rodean los nervios ópticos (NC II).

ABSORCIÓN DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El lugar principal de absorción del LCE en el sistema venoso es a través de las
granulaciones aracnoideas (figs. 8-35 y 8-37 A), especialmente las que protruyen en
el seno sagital superior y sus lagunas laterales (v. figs. 8-28 D y 8-37 A). El espacio
subaracnoideo que contiene LCE se extiende hasta el centro de las granulaciones
aracnoideas. El LCE penetra en el sistema venoso por dos vías: 1) la mayor parte por
transporte a través de las células de las granulaciones aracnoideas hasta los senos
venosos de la duramadre, y 2) una cierta cantidad se desplaza entre las células que

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componen las granulaciones aracnoideas (Corbett et al., 2013).

FUNCIONES DEL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

Junto con las meninges y la calvaria, el LCE protege el encéfalo y le proporciona
amortiguación frente a los golpes en la cabeza. El LCE en el espacio subaracnoideo
proporciona la flotabilidad necesaria para evitar que el peso del encéfalo comprima
las raíces de los nervios craneales y los vasos sanguíneos contra la superficie interna
del cráneo. Como el encéfalo es ligeramente más pesado que el LCE, los giros de la
cara basal del encéfalo (v. fig. 8-42) se hallan en contacto con las fosas craneales en
la cavidad craneal cuando el individuo se halla de pie. En muchos lugares de la base
del encéfalo, solamente las meninges craneales se sitúan entre el encéfalo y los
huesos del cráneo. En posición erecta, el LCE se halla en las cisternas subaracnoideas
y en los surcos sobre las porciones superior y lateral del encéfalo; por lo tanto,
normalmente el LCE y la duramadre separan la parte superior del encéfalo de la
calvaria (fig. 8-37 A).
Se producen pequeños cambios, rápidamente recurrentes, en la presión
intracraneal a causa de los latidos cardíacos; otros cambios, también recurrentes
pero lentos, obedecen a causas desconocidas. Ocurren grandes cambios momentáneos
en dicha presión durante la tos y los esfuerzos, así como en los cambios de posición
(erecta frente a supina). Cualquier cambio en el volumen del contenido intracraneal,
por ejemplo un tumor cerebral, una acumulación de líquido ventricular por bloqueo
del acueducto mesencefálico (v. fig. C8-20 B) o la presencia de sangre por rotura de
un aneurisma (abultamiento patológico de una arteria), se refleja en un cambio en la
presión intracraneal. Esta regla se denomina doctrina de Monro-Kellie, según la
cual la cavidad craneal es una caja rígida y cerrada, y cualquier cambio en la cantidad
de sangre en el interior del cráneo sólo puede ocurrir por desplazamiento o reemplazo
del LCE.

Irrigación arterial del encéfalo

Aunque sólo constituye cerca del 2,5% del peso del cuerpo, el encéfalo recibe
aproximadamente la sexta parte del gasto cardíaco y una quinta parte del oxígeno que
consume el organismo en reposo. El aporte sanguíneo al encéfalo proviene de las
arterias carótidas internas y vertebrales (fig. 8-39), cuyas ramas terminales se sitúan
en el espacio subaracnoideo. El drenaje venoso desde el encéfalo se realiza a través
de las venas cerebrales y cerebelosas que drenan en los senos venosos de la
duramadre adyacentes (v. fig. 8-29 A y B). Véase también «Drenaje venoso del
encéfalo», más adelante.

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FIGURA 8-39. Arterias que irrigan el encéfalo. Las dos arterias carótidas internas proporcionan
bilateralmente un abundante aporte de sangre rica en oxígeno.

ARTERIAS CARÓTIDAS INTERNAS

Las arterias carótidas internas se originan en el cuello a partir de las arterias
carótidas comunes (fig. 8-39). La porción cervical de cada arteria asciende
verticalmente a través del cuello, sin ramificarse hasta la base del cráneo. Penetra en
la cavidad cra-neal a través del conducto carotídeo en la porción petrosa del hueso
temporal. El curso intracraneal de la arteria carótida interna se ilustra y describe en la
figura 8-40 y se expone radio-gráficamente en la figura 8-41. Además de la arteria
carótida interna, el conducto carotídeo contiene plexos venosos y plexos carotídeos de
nervios simpáticos (fig. 8-40). La arteria carótida interna discurre anteriormente a
través del seno cavernoso, con el nervio abducens (NC VI) y en estrecha proximidad
con los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), que cursan en el surco
carotídeo sobre el lado del cuerpo del esfenoides (figs. 8-31 C y 8-40). Las ramas
terminales de la arteria carótida interna son las arterias cerebrales anterior y media
(figs. 8-41 y 8-42).
Clínicamente, las arterias carótidas internas y sus ramas se conocen a menudo
como circulación anterior del encéfalo. Las arterias cerebrales anteriores se conectan
entre sí mediante la arteria comunicante anterior. Cerca de su terminación, las
arterias carótidas internas se unen a las arterias cerebrales posteriores mediante las
arterias comunicantes posteriores, lo que completa el círculo arterial del cerebro
alrededor de la fosa interpeduncular, la depresión profunda situada sobre la cara

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inferior del mesencéfalo, entre los pedúnculos cerebrales (figs. 8-42 y 8-43).

ARTERIAS VERTEBRALES
Las arterias vertebrales comienzan en la raíz del cuello (las porciones prevertebrales
de las arterias vertebrales) como las primeras ramas de la primera porción de las
arterias subclavias (fig. 8-39). Las dos arterias vertebrales suelen tener tamaños
desiguales: la izquierda es de mayor calibre que la derecha. Las porciones cervicales
de las arterias vertebrales ascienden a través de los forámenes transversos de las
seis primeras vérte-bras cervicales. Las porciones atloideas de las arterias
vertebrales (en relación con el atlas, vértebra C1) perforan la duramadre y la
aracnoides, y atraviesan el foramen magno. Las porciones intracraneales de las
arterias vertebrales se unen en el borde caudal del puente para formar la arteria
basilar (figs. 8-39, 8-42 y 8-43 C). El sistema arterial vertebrobasilar y sus ramas a
menudo se denominan clínicamente circulación posterior del encéfalo.
La arteria basilar, así llamada por su estrecha relación con la base del cráneo,
asciende por el clivus, la superficie inclinada desde el dorso de la silla hasta el
foramen magno, a través de la cisterna pontocerebelosa hasta el borde superior del
puente. Finaliza al dividirse en las dos arterias cerebrales posteriores.

FIGURA 8-40. Trayecto de la arteria carótida interna. El esquema orientativo (izquierda) indica el plano
de la sección frontal que forma una intersección con el conducto carotídeo (derecha). La porción cervical de la
arteria carótida interna asciende verticalmente por el cuello hasta la entrada del conducto carotídeo en la
porción petrosa del temporal. La porción petrosa de la arteria gira horizontal y medialmente en el conducto
carotídeo, hacia el vértice de la porción petrosa del temporal. Surge del conducto carotídeo a través del
foramen rasgado, cubierto en vida por cartílago, y entra en la cavidad craneal. La arteria discurre sobre el

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cartílago y, a continuación, la porción cavernosa de la arteria discurre a lo largo del surco carotídeo en la cara
lateral del cuerpo del esfenoides, atravesando el seno cavernoso. Inferiormente al proceso clinoides anterior, la
arteria realiza un giro de 180°, dirigiéndose su porción cerebral posteriormente para unirse al círculo arterial
del cerebro (figs. 8-42 y 8-43 C).

ARTERIAS CEREBRALES
Además de aportar ramas a las porciones más profundas del encéfalo, las ramas
corticales de las arterias cerebrales irrigan una superficie y un polo del cerebro (figs.
8-41 y 8-43 A y B; tabla 8-7). Las ramas corticales de:

La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de las superficies medial y

superior del cerebro y el polo frontal.
La arteria cerebral media irriga la superficie lateral del cerebro y el polo
temporal.
La arteria cerebral posterior irriga la superficie inferior del cerebro y el polo
occipital.

CÍRCULO ARTERIAL DEL CEREBRO

El círculo arterial del cerebro (de Willis) es un círculo vascular aproximadamente
pentagonal que está situado en la superficie ventral del encéfalo. Es una importante
anastomosis en la base del encéfalo entre las cuatro arterias (dos vertebrales y dos
carótidas internas) que irrigan el encéfalo (figs. 8-42 y 8-43 C; tabla 8-7). El círculo
arterial está formado secuencialmente, en dirección anteroposterior, por:

La arteria comunicante anterior.

Las arterias cerebrales anteriores.
Las arterias carótidas internas.
Las arterias comunicantes posteriores.
Las arterias cerebrales posteriores.

Los diversos componentes del círculo arterial del cerebro emiten numerosas
ramas al encéfalo.

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FIGURA 8-41. Arteriografía carotídea. A y B) El contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial

carotídeo muestra la distribución unilateral hacia el encéfalo desde la arteria carótida interna. A, arteria
cerebral anterior y sus ramas; I, las cuatro porciones de la arteria carótida interna; M, arteria cerebral media y
sus ramas; O, arteria oftálmica. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Ontario, Canada.)

FIGURA 8-42. Base del encéfalo y círculo arterial del cerebro. Las arterias carótidas internas y basilar
convergen, se dividen y se anastomosan para formar el círculo arterial del cerebro (de Willis). Se ha retirado el
polo temporal izquierdo para mostrar la arteria cerebral media en el surco lateral del cerebro. Se han separado
los lóbulos frontales para exponer las arterias cerebrales anteriores.

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FIGURA 8-43. Irrigación arterial del cerebro.

CUADRO CLÍNICO
ENCÉFALO
Traumatismos cerebrales
La conmoción cerebral es una pérdida brusca de la consciencia, de breve
duración, justo después de un traumatismo craneal. Esta pérdida de
consciencia puede durar sólo unos 10 s, como ocurre en un fuera de combate en
el boxeo. Cuando el traumatismo es más grave, como en un accidente de
automóvil, la inconsciencia puede durar horas e incluso días. Si el sujeto recupera
la consciencia en el plazo de 6 h, el pronóstico a largo plazo es excelente (Louis,
2016); si el coma dura más de 6 h, suele haber lesiones del tejido cerebral.

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Los boxeadores profesionales tienen especial riesgo de sufrir una

encefalopatía traumática crónica, o encefalopatía de los boxeadores, una lesión
cerebral que se caracteriza por debilidad de los miembros inferiores, inestabilidad
de la marcha, lentitud de los movimientos, temblor de las manos, lenguaje
titubeante y lentitud de ideación. Las lesiones cerebrales se producen por los
movimientos de aceleración y desaceleración de la cabeza, que cizallan o
distienden los axones (traumatismo axonal difuso). La detención brusca de la
cabeza en movimiento da lugar a que el encéfalo golpee el cráneo, súbitamente
inmó vil. A veces la conmoción ocurre sin pérdida de la consciencia, lo cual no
significa que la lesión sea menos grave. Más del 90% de las lesiones en la cabeza
se catalogan como lesiones encefálicas mínimas de origen traumático.
La contusión cerebral se produce por traumatismos encefálicos en los que la
piamadre se desprende de la superficie encefálica lesionada y puede desgarrarse,
con llegada de la sangre al espacio subaracnoideo. La sufusión hemorrágica
puede ocurrir por el súbito impacto del cerebro, que todavía se halla en
movimiento, contra el cráneo que se detiene bruscamente, o bien por la súbita
aceleración del cráneo contra el cerebro aún inmóvil. La contusión cerebral puede
ocasionar una pérdida prolongada de la consciencia, pero si no hay lesiones
axonales difusas, tumefacción del encéfalo ni hemorragias secundarias, la
recuperación de una contusión puede ser excelente (Louis, 2016).
Los desgarros cerebrales se asocian a menudo a fracturas del cráneo con
hundimiento (v. fig. C8-4) o heridas por arma de fuego. El desgarro da lugar a la
rotura de los vasos sanguíneos y hemorragia en el interior del encéfalo y en el
espacio subaracnoideo, con aumento de la presión intracraneal y compresión
cerebral.
La compresión cerebral puede producirse por:

Acumulación de sangre en el interior del cráneo.

Obstrucción de la circulación o la absorción del LCE.
Tumores o abscesos intracraneales.
Tumefacción del encéfalo por edema cerebral, un aumento de volumen del
encéfalo producido por un incremento de su contenido de agua y sodio
(Mayer, 2016).

Punción cisternal
Mediante una punción cisternal puede obtenerse LCE de la cisterna
cerebelomedular posterior, con fines diagnósticos o terapéuticos. La cisterna
cerebelomedular es el lugar de elección en lactantes y niños de corta edad; la
cisterna lumbar se utiliza sobre todo en el adulto (v. cap. 4, fig. C4-18). Para la
punción se introduce cuidadosamente la aguja a través de la membrana atlanto-
occipital posterior hasta llegar a la cisterna cerebelomedular. El espacio
subaracnoideo o el sistema ventricular también pueden abordarse para medir o
monitorizar la presión del LCE, inyectar antibióticos o administrar medios de
contraste para técnicas de diagnóstico por la imagen.

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Hidrocefalia
La sobreproducción de LCE, la obstrucción al flujo del LCE o la
interferencia en su absorción dan lugar a un exceso de líquido en los
ventrículos cerebrales y a un aumento de tamaño de la cabeza, proceso que se
denomina hidrocefalia obstructiva (fig. C8-20 A). El exceso de LCE dilata los
ventrículos, adelgaza la corteza cerebral y separa los huesos de la bóveda craneal
en el lactante. Aunque la obstrucción puede producirse en cualquier localización,
el bloqueo suele ocurrir en el acueducto mesencefálico (fig. C8-20 B) o en un
foramen interventricular. La estenosis del acueducto puede producirse por un
tumor cercano en el mesencéfalo, o bien por residuos celulares después de una
hemorragia intraventricular, o por infecciones bacterianas o micóticas del sistema
nervioso central (Corbett et al., 2013).
El bloqueo de la circulación del LCE produce dilatación de los ventrículos
superiormente al punto de la obstrucción, con presión sobre los hemisferios
cerebrales. Este proceso comprime el cerebro entre el líquido ventricular y los
huesos de la calvaria. En el lactante, la presión interna da lugar a que el encéfalo
y la calvaria se expandan, debido a que las suturas y las fontanelas se hallan
todavía abiertas. Puede colocarse un sistema de drenaje artificial para esquivar el
bloqueo y permitir que escape el LCE, lo que reduce las lesiones cerebrales.

FIGURA C8-20. Hidrocefalia (A) y estenosis del acueducto (B).

En la hidrocefalia comunicante no está alterado el flujo del LCE a través de

los ventrículos ni hacia el espacio subaracnoideo, pero el movimiento del LCE
desde este espacio al sistema venoso se halla parcial o totalmente bloqueado. El
bloqueo puede producirse por ausencia congénita de las granulaciones
aracnoideas, o bien estas pueden quedar bloqueadas por la presencia de hematíes
a causa de una hemorragia subaracnoidea (Corbett et al., 2013).

Fuga de líquido cerebroespinal

Las fracturas en la fosa craneal media pueden producir fugas de LCE a
través del meato acústico externo (otorrea de LCE) si se desgarran las

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meninges superiores al oído medio y se rompe la membrana del tímpano. Las

fracturas de la fosa craneal anterior pueden interesar la lámina cribosa del
etmoides (v. fig. 8-12 A), con fuga de LCE a través de la nariz (rinorrea de LCE).
El LCE puede diferenciarse del moco mediante el análisis del contenido de
glucosa, que en el LCE es similar al de la sangre. La otorrea y la rinorrea de LCE
pueden ser la indicación principal de una fractura de la base del cráneo, con
mayor riesgo de meningitis por propagación de una infección desde el oído o la
nariz a las meninges (Louis, 2016).

Anastomosis de las arterias cerebrales y embolia cerebral

Las ramas de las tres arterias cerebrales se anastomosan entre sí sobre la
superficie del encéfalo; sin embargo, si una arteria cerebral se obstruye por
una embolia cerebral (p. ej., un coágulo sanguíneo), esas anastomosis
microscópicas no son capaces de proporcionar una cantidad suficiente de sangre
al área de corteza cerebral afectada. Por lo tanto, se producen isquemia e infarto
cerebrales y aparece un área de necrosis (tejido muerto). Las grandes embolias
cerebrales que ocluyen vasos importantes pueden producir trastornos
neurológicos graves y la muerte.

Variaciones del círculo arterial del cerebro

Es frecuente que haya variaciones en el calibre de los vasos que forman el
círculo arterial del cerebro. Las arterias comunicantes posteriores faltan en
algunos individuos; en otros puede haber dos arterias comunicantes anteriores.
Aproximadamente en un tercio de las personas, una arteria cerebral posterior es
rama principal de la arteria carótida interna. Una de las arterias cerebrales
anteriores a menudo es pequeña en la parte proximal de su curso; la arteria
comunicante anterior es mayor de lo habitual en estos individuos. Estas
variaciones pueden ser clínicamente significativas si aparecen embolias o
patología arterial.

Ictus o accidente vascular cerebral

Un ictus es la interrupción aguda del flujo sanguíneo normal
(hipoperfusión) del cerebro que causa la muerte de las células cerebrales,
provocando disfunción cerebral. Son los trastornos neurológicos más habituales
que afectan a los adultos en EE.UU. A nivel mundial, representa un 10% de todos
los fallecimientos (Sevusch-Garcy, 2016), aunque a menudo son más
incapacitantes que mortales. El rasgo cardinal de un ictus es el comienzo súbito
de síntomas neurológicos. Existen dos tipos principales de ictus: isquémico, por
alteración del flujo sanguíneo cerebral, y hemorrágico, causado por sangrado.
La gran mayoría de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. En este
tipo de ictus se desarrollan deficiencias neurológicas focales a causa de la
enfermedad ateroesclerótica oclu-siva (v. más adelante «Infarto cerebral») o el
tromboembolismo en una arteria cerebral. Un trombo es un coágulo que se
desarrolla dentro de un vaso sanguíneo, mientras que un émbolo es un coágulo o

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tapón que se forma en otro sitio, se desplaza y se aloja en un vaso sanguíneo.

El círculo arterial del cerebro es un mecanismo importante de circulación
colateral si se produce la obstrucción parcial de una de las arterias principales que
lo forman. La oclusión súbita, aunque sea parcial, da lugar a déficits
neurológicos. En el anciano, las anastomosis del círculo arterial a menudo son
insuficientes cuando se ocluye una arteria principal (p. ej., la carótida interna),
incluso aunque la oclusión sea gradual (en cuyo caso la función se altera al menos
en cierto grado).

FIGURA C8-21. Aneurisma sacular.

El ictus hemorrágico sigue a la rotura de una arteria o un aneurisma sacular,

o dilatación en forma de saco de una parte débil de la pared arterial (fig. C8-21
A). El tipo más frecuente de aneurisma sacular es el aneurisma en mora, que
ocurre en los vasos del círculo arterial del cerebro, o próximos a él, y en las
arterias de mediano calibre de la base del cráneo (fig. C8-21 B). También ocurren
aneurismas en la bifurcación de la arteria basilar que da lugar a las arterias

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cerebrales posteriores.
Con el tiempo, especialmente en los individuos con hipertensión (presión
arterial elevada), la parte débil de la pared del aneurisma se expande y puede
romperse (fig. C8-21 C), con paso de la sangre al espacio subaracnoideo. La
rotura súbita de un aneurisma suele producir una cefalea muy intensa, casi inso-
portable, y rigidez de nuca. Estos síntomas se deben a una hemorragia importante
en el espacio subaracnoideo.
La prevención o la recuperación de un ictus implica cambios en el estilo de
vida, como controlar la presión arterial, suspender el tabaquismo, comer
saludablemente, controlar el peso y la diabetes, realizar ejercicio y utilizar
fármacos anticoagulantes si está indicado.

Infarto cerebral
La presencia de una placa ateroesclerótica en un recodo arterial (p. ej., en
la bifurcación de una arteria carótida común) produce un estrechamiento
(estenosis) progresivo de la arteria, con déficits neurológicos graves y progresivos
(fig. C8-22). Un émbolo se desprende de la placa y discurre por el torrente
sanguíneo hasta que queda alojado en una arteria, habitualmente una rama
intracraneal demasiado pequeña como para permitir que siga avanzando. Este
fenómeno suele producir un infarto cortical agudo, o insuficiencia brusca de la
llegada de sangre arterial al cerebro (p. ej., del lóbulo parietal izquierdo). La
interrupción del aporte sanguíneo durante 30 s altera el metabolismo cerebral;
después de 1-2 min puede perderse la función neurológica, y al cabo de 5 min la
falta de oxígeno (anoxia) puede producir un infarto cerebral. La recuperación
rápida del aporte de oxígeno puede contrarrestar el daño cerebral (Esenwa, 2016).

FIGURA C8-22. Placa ateromatosa.

Ataques de isquemia transitoria

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Con la denominación de ataques de isquemia transitoria (AIT) se designan

aquellos síntomas neurológicos que son consecuencia de una isquemia que
dura menos de 24 h. La mayoría duran sólo unos pocos minutos, aunque
algunos persisten hasta 1 h. En la estenosis carotídea o vertebrobasilar, el AIT
suele durar más y provoca el cierre distal de los vasos intracraneales. Los
síntomas de un AIT pueden ser ambiguos: tambaleo, mareos, aturdimiento,
desvanecimiento y parestesias. Las personas con AIT tienen más riesgo de
infarto de miocardio e ictus isquémico (Marshall, 2016).

Puntos fundamentales
ENCÉFALO
Partes del encéfalo. Los dos hemisferios de la corteza cerebral, separados por la falce del cerebro, son
los rasgos dominantes del encéfalo humano. ● Aunque el patrón de giros y surcos es muy variable, otras
características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy constantes de un sujeto a otro. ● A
efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral está dividido en cuatro lóbulos que están relacionados con
los huesos suprayacentes homónimos, aunque los límites de unos y otros no coinciden. ● El diencéfalo
constituye el núcleo central del encéfalo. El mesencéfalo, el puente y la médula oblongada componen el
tronco del encéfalo; la médula oblongada se continúa con la médula espinal. ● El cerebelo es la masa
encefálica subtentorial que ocupa la fosa craneal posterior.
Ventrículos del encéfalo. En el centro de cada hemisferio cerebral hay un ventrículo lateral; por lo
demás, el sistema ventricular del encéfalo es impar y está constituido por formaciones medias que se
comunican con el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula espinal. ● Los plexos
coroideos secretan el LCE al interior de los ventrículos, y el líquido sale de ellos hacia el espacio
subaracnoideo. ● El LCE es absorbido hacia el sistema venoso, normalmente al mismo ritmo con que se
produce, a través de las granulaciones aracnoideas relacionadas con el seno sagital superior.
Irrigación arterial y drenaje venoso del encéfalo. El aporte continuo de oxígeno y nutrientes es
esencial para las funciones del encéfalo. ● El encéfalo recibe un doble aporte de sangre desde las ramas
cerebrales de las arterias carótidas internas y vertebrales. ● Las anastomosis entre estas arterias
constituyen el círculo arterial del cerebro. ● También existen anastomosis entre las ramas de las tres
arterias cerebrales sobre la superficie del cerebro. ● En el adulto, si se bloquea una de las cuatro arterias
que llevan sangre al encéfalo, las restantes no suelen ser capaces de aportar una circulación colateral
suficiente; por lo tanto, se produce un trastorno del flujo sanguíneo cerebral (isquemia) y un ictus
isquémico. ● El drenaje venoso del encéfalo se produce a través de los senos venosos de la duramadre y
las venas yugulares internas.

Drenaje venoso del encéfalo

Las venas que drenan el encéfalo, de paredes delgadas y desprovistas de válvulas,
perforan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre para finalizar en los senos
venosos de la duramadre más próximos (v. figs. 8-28 A y 8-29 A y B a 8-32), cuya
mayor parte drena a su vez en las venas yugulares internas. Las venas cerebrales
superiores, en la cara superolateral del encéfalo, drenan en el seno sagital superior;
las venas cerebrales inferior y media superficial, de las superficies inferior,
posteroinferior y profunda de los hemisferios cerebrales, drenan en los senos recto,
transverso y petroso superior. La vena cerebral magna (de Galeno) es una vena
única situada en la línea media; se forma en el interior del encéfalo por la unión de
dos venas cerebrales internas y finaliza al unirse con el seno sagital inferior para
formar el seno recto (v. fig. 8-29 A y B). El cerebelo está drenado por las venas
cerebelosas superior e inferior, que drenan las caras respectivas del cerebelo y

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desembocan en los senos transverso y sigmoideo (v. fig. 8-32).

OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y BULBO OCULAR

El ojo es el órgano de la visión y está formado por el bulbo ocular y el nervio óptico.
La órbita contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria
es el área de la cara superpuesta a la órbita y al bulbo ocular, e incluye los párpados
superior e inferior y el aparato lagrimal.

FIGURA 8-44. Órbitas y ubicación en ellas de los bulbos oculares. A) Obsérvese la disposición de las
órbitas entre sí y con respecto a los ejes ópticos (línea de mirada). Las órbitas están separadas por celdillas
etmoidales y la parte superior del septo y la cavidad nasal. B) Paredes óseas de la órbita. La vista anterolateral
ofrece una imagen de la órbita y el vértice, que se encuentran en el plano sagital y no se aprecian bien en la
vista anterior.

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FIGURA 8-45. Órbita, bulbo ocular y párpados. A) Sección sagital de la órbita que muestra su contenido.
Recuadro, sección transversal del nervio óptico (NC II). El espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico
se continúa con el espacio entre la aracnoides y la piamadre que cubre el encéfalo. Los números se refieren a
las estructuras identificadas en B. B) Resonancia magnética que muestra una sección sagital similar a A. M,
seno maxilar; S, vena oftálmica superior; arco, conducto óptico. C) Detalle del párpado superior. El tarso
constituye el esqueleto del párpado y contiene las glándulas del tarso. (Parte B por cortesía del Dr. W.
Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Imaging, University
Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Órbitas
Las órbitas son cavidades óseas bilaterales en el esqueleto facial. Su aspecto es
semejante al de pirámides cuadrangulares huecas, con sus bases dirigidas
anterolateralmente y sus vértices posteromedialmente (fig. 8-44 A). Las paredes
mediales de ambas órbitas, separadas por las celdillas etmoidales y las porciones
superiores de la cavidad nasal, son casi paralelas, mien-tras que sus paredes laterales

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forman aproximadamente un ángulo recto (90º).

Por lo tanto, los ejes de las órbitas divergen unos 45º. Sin embargo, los ejes
ópticos (ejes de la mirada, dirección o línea visual) de ambos bulbos oculares son
paralelos, y en la posición anatómica van dirigidos anteriormente («mirada al
frente»). La posición de los bulbos oculares se conoce como posición primaria. Las
órbitas y la región orbitaria anterior a ellas contienen y protegen los bulbos oculares
y las estructuras visuales accesorias (fig. 8-45), que son:

Los párpados, que están unidos a las órbitas anteriormente y controlan la

exposición del bulbo ocular anterior.
Los músculos extrínsecos del bulbo ocular, que posicionan el bulbo ocular y
elevan el párpado superior.
Los nervios y vasos en tránsito hacia los bulbos oculares y los músculos.
La fascia orbitaria que rodea los bulbos oculares y los músculos.
La mucosa (conjuntiva) que tapiza los párpados, la cara anterior de los bulbos
oculares y la mayor parte del aparato lagrimal que la lubrifica.

Todo el espacio en el interior de las órbitas que no está ocupado por estas
estructuras contiene la grasa orbitaria (cuerpo adiposo de la órbita), que forma una
matriz en la cual están inmersas las estructuras de la órbita.
La órbita, con forma de pirámide cuadrangular, posee una base, cuatro paredes y
un vértice (fig. 8-44 B):

La base de la órbita está limitada por el borde de la cavidad orbitaria, que

rodea la entrada de la órbita. El hueso que forma el borde está reforzado para
proteger el contenido orbitario, y proporciona inserción al septo orbitario, una
membrana fibrosa que se extiende hacia los párpados.
La pared superior (techo) es aproximadamente horizontal y está formada por
la porción orbitaria del hueso frontal, que separa la cavidad orbitaria de la fosa
craneal anterior. Cerca del vértice de la órbita, la pared superior está formada
por el ala menor del esfenoides. Anterolateralmente, una depresión superficial
en la porción orbitaria del hueso frontal, denominada fosa de la glándula
lagrimal (fosa lagrimal), aloja dicha glándula.
Las paredes mediales de ambas órbitas son casi paralelas y están formadas
principalmente por la lámina orbitaria del etmoides, además de recibir
contribuciones del proceso frontal del maxilar, y los huesos lagrimal y
esfenoides. Ante-riormente, la pared medial presenta incisuras para el surco
lagrimal y la fosa del saco lagrimal; la tróclea (polea) para el tendón de uno
de los músculos extrínsecos del bulbo ocular está localizada superiormente.
Gran parte del hueso que forma la pared medial es delgado como un papel; el
hueso etmoides está muy neumatizado por las celdillas etmoidales, a menudo
visibles a través del hueso en un cráneo desecado.
La pared inferior (piso orbitario) está formado principalmente por el maxilar y
en parte por los huesos cigomático y palatino. La delgada pared inferior es
compartida por la órbita y el seno maxilar. Se inclina inferiormente desde el
vértice hacia el borde inferior de la órbita. La pared inferior está delimitada de

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la pared lateral de la órbita por la fisura orbitaria inferior, un hiato entre las
caras orbitarias del maxilar y el esfenoides.
La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso cigomático y
el ala mayor del esfenoides. Es más fuerte y gruesa, hecho importante porque es
la que se halla más expuesta y es más vulnerable a un traumatismo directo. Su
porción posterior separa la órbita de las fosas temporal y craneal media. Las
paredes laterales de ambas órbitas son casi perpendiculares entre sí.
El vértice de la órbita se halla en el conducto óptico en el ala menor del
esfenoides, inmediatamente medial a la fisura orbitaria superior.

La parte más ancha de la órbita corresponde al ecuador del bulbo ocular (fig. 8-45
A), una línea imaginaria que lo rodea y se halla equidistante a sus polos anterior y
posterior. Los huesos que forman la órbita están tapizados por la periórbita, el
periostio orbitario. La periórbita se continúa:

En el conducto óptico y la fisura orbitaria superior, con la capa perióstica de la

duramadre.
Sobre el borde de la cavidad orbitaria y a través de la fisura orbitaria inferior,
con el periostio que cubre la superficie externa del cráneo (pericráneo).
Con el septo orbitario en los bordes de la órbita.
Con las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del bulbo ocular.
Con la fascia orbitaria que forma la vaina fascial del bulbo ocular.

Párpados y aparato lagrimal

Los párpados y el líquido lagrimal secretado por las glándulas lagrimales protegen la
córnea y los bulbos oculares frente a los traumatismos y la irritación (p. ej., por el
polvo y las pequeñas partículas).

PÁRPADOS
Los párpados son repliegues móviles que cubren el bulbo ocular anteriormente
cuando están cerrados, y por tanto protegen frente a los traumatismos y la luz
excesiva. También mantienen la córnea húmeda al extender sobre ella el líquido
lagrimal. Los párpados están cubiertos externamente por una piel delgada, e
internamente por una mucosa transparente, la conjuntiva palpebral (fig. 8-45 A y
C). Esta parte de la conjuntiva se refleja sobre el bulbo ocular, donde se continúa con
la conjuntiva bulbar, delgada y transparente, que se halla unida laxamente a la cara
anterior del bulbo ocular (esclera o «parte blanca»), que contiene pequeños vasos
sanguíneos visibles. La conjuntiva bulbar se adhiere a la periferia de la córnea (fig. 8-
46 B). Las líneas de reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el bulbo ocular forman
unos profundos fondos de saco, los fórnix conjuntivales superior e inferior (figs. 8-
45 A y 8-46).

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FIGURA 8-46. Aparato lagrimal y parte anterior del bulbo ocular. A) Componentes del aparato lagrimal,
por los que las lágrimas fluyen desde la cara superolateral del saco conjuntival (líneas de trazos) hasta la
cavidad nasal. B) Anatomía de superficie del ojo. La capa fibrosa externa del bulbo ocular incluye la firme
esclera blanca y la córnea transparente central, a través de la cual puede apreciarse el iris pigmentado con su
abertura, la pupila. Se ha realizado la ever-sión del párpado inferior para mostrar la reflexión de la conjuntiva
desde la cara anterior del bulbo ocular hacia la cara interna del párpado. El pliegue semilunar es un pliegue
vertical de conjuntiva junto al ángulo medial, en la carúncula lagrimal.

El saco conjuntival es el espacio limitado por las conjuntivas palpebral y bulbar;

es un espacio cerrado cuando los párpados están cerrados, pero presenta una abertura
anterior, la hendidura palpebral, cuando el ojo está abierto (los párpados se hallan
separados) (fig. 8-45 A). El saco conjuntival es una forma especializada de «bolsa»
mucosa que permite que los párpados se muevan libremente sobre la superficie del
bulbo ocular cuando se abren y cierran.
Los párpados superior e inferior están reforzados por unas láminas densas de

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tejido conectivo, los tarsos superior e inferior, que forman el «esqueleto» de los
párpados (figs. 8-45 C y 8-47 A). Algunas fibras de la porción palpebral del músculo
orbicular del ojo (el esfínter de la hendidura palpebral) se hallan en el tejido
conectivo superficialmente con respecto a estos tarsos y profundamente a la piel de
los párpados (fig. 8-45 C). Incluidas en los tarsos se hallan las glándulas tarsales,
que producen una secreción lipídica que lubrifica los bordes de los párpados y les
impide adherirse entre sí al cerrar los ojos. Además, esta secreción forma una barrera
que no cruza el líquido lagrimal cuando se produce en cantidades normales. Si la
producción es excesiva, se desparrama sobre la barrera y aparece en las mejillas en
forma de lágrimas.

FIGURA 8-47. Esqueleto de los párpados y vista anterior de la órbita. A) Tarsos superior e inferior con
sus inserciones. Los bordes ciliares están libres, aunque se fijan periféricamente al septo orbitario (fascia

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palpebral en el párpado). B) En esta disección de la órbita se han retirado los párpados, el septo orbitario, el
elevador del párpado superior y parte del tejido adiposo. Se observa parte de la glándula lagrimal entre la
pared ósea de la órbita, lateralmente, y el bulbo ocular y el músculo recto lateral, medialmente. Se observan de
forma medial las estructuras que reciben el drenaje lagrimal desde el saco conjuntival.

Las pestañas se encuentran en los bordes de los párpados. Las grandes glándulas
sebáceas asociadas con las pestañas son glándulas ciliares. Las uniones de los
párpados superior e inferior constituyen las comisuras palpebrales medial y lateral,
que definen los ángulos medial y lateral del ojo, o cantos (figs. 8-46 B y 8-47 A).
Entre la nariz y el ángulo medial del ojo se halla el ligamento palpebral medial,
que conecta los tarsos al borde medial de la órbita (fig. 8-47 A). El músculo orbicular
del ojo se origina e inserta en este ligamento. El ligamento palpebral lateral, similar
al anterior, une los tarsos al borde lateral de la órbita, pero no proporciona ninguna
inserción muscular directa.
El septo orbitario es una membrana fibrosa que se extiende desde los tarsos
hasta los bordes de la órbita, donde se continúa con el periostio (figs. 8-45 A y 8-47
A). Sirve de contención para la grasa orbitaria y, debido a su continuidad con la
periórbita, puede evitar que una infección se propague hacia la órbita y desde ella. El
septo constituye en gran parte la fascia posterior del músculo orbicular del ojo.

APARATO LAGRIMAL
El aparato lagrimal (figs. 8-46 A y 8-47 B) se compone de:

Glándula lagrimal. Secreta el líquido lagrimal, una solución salina fisiológica

acuosa que contiene lisozima, una enzima bactericida. El líquido humedece y
lubrifica las superficies de la conjuntiva y la córnea, y proporciona a esta
algunos nutrientes y oxígeno disuelto; cuando se produce en exceso constituye
las lágrimas.
Conductos excretores de la glándula lagrimal. Transportan el líquido
lagrimal desde las glándulas lagrimales al saco conjuntival (fig. 8-46 A).
Conductillos lagrimales. Comienzan en el punto lagrimal (abertura) de la
papila lagrimal, cerca del ángulo medial del ojo, y drenan el líquido lagrimal
desde el lago lagrimal (un espacio triangular en el ángulo medial del ojo donde
se acumulan las lágrimas) al saco lagrimal (la parte superior dilatada del
conducto nasolagrimal) (figs. 8-46 A y 8-47 B).
Conducto nasolagrimal. Conduce el líquido lagrimal al meato nasal inferior
(parte de la cavidad nasal, inferior a la concha o cornete nasal inferior, la más
inferior de las crestas curvadas hacia abajo en la pared lateral de la cavidad
nasal).

La glándula lagrimal, de forma almendrada y unos 2 cm de longitud, está situada

en la fosa de la glándula lagrimal, en la parte superolateral de la órbita (figs. 8-44 B,
8-46 A y 8-47 B). La glándula está dividida en una parte superior orbitaria y otra
inferior palpebral por la expansión lateral del tendón del elevador del párpado
superior (fig. 8-46 A). También se encuentran glándulas lagrimales accesorias, a
veces en la parte media del párpado o a lo largo de los fórnix superior o inferior del
saco conjuntival. Son más numerosas en el párpado superior que en el inferior.

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La producción de líquido lagrimal se estimula por impulsos parasimpáticos del

NC VII. El líquido se secreta a través de 8 a 12 conductos excretores, que se abren en
la parte lateral del fórnix conjuntival superior del saco conjuntival. El líquido fluye
inferiormente dentro del saco por la fuerza de la gravedad. Cuando la córnea se seca,
el ojo parpadea. Los párpados se ponen en contacto en una secuencia lateral a medial,
lo que empuja una película de líquido medialmente sobre la córnea, de modo algo
parecido a lo que ocurre con un limpiaparabrisas. De esta manera, el líquido lagrimal
con material extraño, como polvo, es impulsado hacia el ángulo medial del ojo y se
acumula en el saco lagrimal. El efecto capilar hace que el líquido drene hacia los
canalículos lagrimales. La acción del músculo orbicular de los ojos, unido en parte al
saco lagrimal, facilita el traslado del líquido al saco (figs. 8-46 A y B, y 8-47 B;
Fernández-Valencia et al., 1990).

FIGURA 8-48. Inervación de la glándula lagrimal. El nervio facial (NC VII), el nervio petroso mayor y el
nervio del conducto pterigoideo proporcionan fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio pterigopalatino.
Aquí se producen las sinapsis entre fibras presinápticas y postsinápticas. Los nervios maxilar, infraorbitario,
cigomático y lagrimal conducen las fibras postsinápticas a la glándula.

Desde dicho saco, el líquido pasa al meato nasal inferior de la cavidad nasal por el
conducto nasolagrimal, y drena posteriormente a través de la pared inferior (piso) de
la cavidad nasal a la nasofaringe, y más tarde se deglute. Además de limpiar las
partículas y el material irritante del saco conjuntival, el líquido lagrimal aporta
nutrientes y oxígeno a la córnea.
La inervación de la glándula lagrimal se realiza por parte del simpático y el
parasimpático (fig. 8-48). Las fibras secretomotoras parasimpáticas presinápticas
llegan desde el nervio facial por el nervio petroso mayor, y luego por el nervio del
conducto pterigoideo al ganglio pterigopalatino, donde establecen sinapsis con los
cuerpos celulares de las fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas

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vasoconstrictoras, que llegan desde el ganglio cervical superior por el plexo

carotídeo interno y el nervio petroso profundo, se unen a las fibras parasimpáticas
para formar el nervio del conducto pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino.
El ramo terminal comunicante del nervio cigomático (del NC V2) lleva ambos tipos
de fibras al ramo lagrimal del nervio oftálmico, por el cual penetran en la glándula (v.
cap. 10).

Bulbo ocular
El bulbo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual (fig. 8-45 A). Ocupa la
mayor parte de la porción anterior de la órbita, suspendido por seis músculos
extrínsecos, que controlan sus movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide
unos 25 mm de diámetro. Todas las estructuras anatómicas intraocu-lares adoptan una
disposición circular o esférica. El bulbo ocular propiamente dicho posee tres capas,
aunque existe una capa adicional de tejido conectivo que rodea el bulbo ocular y lo
mantiene dentro de la órbita. Esta capa de tejido conectivo está compuesta
posteriormente por la vaina fascial del bulbo ocular (fascia bulbar o cápsula de
Tenon), que forma el cuenco real para el bulbo ocular, y anteriormente por la
conjuntiva bulbar. La vaina fascial es la parte más importante del aparato suspensor.
Una capa de tejido conectivo muy laxo, el espacio epiescleral (un espacio potencial),
situada entre la vaina fascial y la capa más externa del bulbo ocular, facilita los
movimientos oculares dentro de la vaina fascial.
Las tres capas del bulbo ocular son (fig. 8-49):

1. La capa fibrosa (externa), formada por la esclera y la córnea.

2. La capa vascular (media), formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris.
3. La capa interna, formada por la retina, que posee las porciones óptica y ciega.

CAPA FIBROSA DEL BULBO OCULAR

La capa fibrosa del bulbo ocular es su esqueleto fibroso externo, que le aporta
forma y resistencia. La esclera (esclerótica) es la parte dura y opaca de la capa fibrosa
del bulbo ocular; cubre posteriormente sus cinco sextas partes (figs. 8-49 A y 8-50), y
proporciona inserción a los músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos del
bulbo ocular. La parte anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva bulbar
transparente y constituye «el blanco del ojo» (v. fig. 8-46 B). La córnea es la parte
transparente de la capa fibrosa, que cubre anteriormente la sexta parte del bulbo
ocular (figs. 8-49 A y 8-50). La convexidad de la córnea es mayor que la de la
esclera, por lo que sobresale del bulbo ocular cuando se contempla lateralmente.
Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente en cuanto a la
regularidad con que se disponen las fibras de colágeno que las componen, así como
en el grado de hidratación de ambas. Mientras que la esclera es relativamente
avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre a partir de lechos capilares
en torno a su periferia y de los líquidos existentes sobre su superficie externa e
interna (líquido lagrimal y humor acuoso, respectivamente). El líquido lagrimal
también proporciona oxígeno, absorbido del aire.
La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inervación proviene del nervio

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oftálmico (NC V1). Incluso cuerpos extraños muy pequeños (p. ej., partículas de
polvo) provocan parpadeo, lagrimeo y a veces dolor intenso. Su alimento procede de
los lechos capilares en su periferia, el humor acuoso y el líquido lagrimal. Este
último también proporciona oxígeno absorbido del aire. La desecación de la
superficie corneal puede provocar la aparición de úlceras.

FIGURA 8-49. Capas del bulbo ocular. Se han añadido por orden las tres capas. A) Capa fibrosa externa. B)
Capa vascular media. C) Capa interna (retina).

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FIGURA 8-50. Bulbo ocular con una cuarta parte extirpada. A) La cara interna de la porción óptica de la
retina está irrigada por la arteria central de la retina, mientras que la cara externa, sensible a la luz, lo está por
la lámina de capilares de la coroides (fig. 8-62). La arteria central discurre por dentro del nervio óptico y se
divide en el disco óptico en ramas superior e inferior. Las ramas de la arteria central son arterias terminales
que no se anastomosan entre sí ni con otros vasos. B) Detalles estructurales de la región ciliar. El cuerpo ciliar
tiene componentes musculares y vasculares, al igual que el iris; este último presenta dos músculos: el esfínter
de la pupila y el dilatador de la pupila. La sangre venosa de esta región y el humor acuoso de la cámara
anterior drenan en el seno venoso de la esclera.

El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las curvaturas

de la córnea y la esclera en la unión esclerocorneal. Esta unión constituye un círculo
gris translúcido, de 1 mm de ancho, que incluye numerosas asas capilares que actúan

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para nutrir la córnea, que es avascular.

CAPA VASCULAR DEL BULBO OCULAR

La capa vascular media del bulbo ocular (también denominada úvea o tracto uveal)
se compone de coroides, cuerpo ciliar e iris (fig. 8-49 B). La coroides, una capa de
color marrón rojizo oscuro situada entre la esclera y la retina, es la parte de mayor
tamaño de la capa vascular del bulbo ocular y tapiza la mayor parte de la esclera (fig.
8-50 A). Dentro de su lecho vascular, denso y pigmentado, hay vasos más gruesos
situados externamente (cerca de la esclera). Los vasos más finos (la lámina
coroidocapilar, un extenso lecho capilar) son más internos, adyacentes a la capa
avascular de la retina, sensible a la luz, a la cual aportan oxígeno y nutrientes.
Ingurgitada de sangre en vida (posee el ritmo de perfusión más elevado, por gramo de
tejido, de todos los lechos vasculares del organismo), esta capa es la causante de la
reflexión de «ojos rojos» que se produce en las fotografías con flash. La coroides se
une firmemente a la capa pigmentaria de la retina, pero puede desprenderse con
facilidad de la esclera. La coroides se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar.
El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa vascular posterior a la
unión esclerocorneal, y es tanto muscular como vascular (v. figs. 8-49 B y 8-50).
Conecta la coroides con la circunferencia del iris. El cuerpo ciliar proporciona
inserción a la lente. La contracción y la relajación del músculo liso del cuerpo ciliar,
dispuesto circularmente, controla el grosor de la lente y, por lo tanto, su enfoque. Los
pliegues existentes en la superficie interna del cuerpo ciliar, los procesos ciliares,
secretan el humor acuoso que llena la cámara anterior del bulbo ocular, el interior
del bulbo ocular anterior a la lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar (v. fig.
8-50 B).
El iris, que descansa literalmente sobre la superficie anterior de la lente, es un
delgado diafragma contráctil con una abertura central, la pupila, para transmitir la luz
(figs. 8-49 B, 8-50 y 8-51 A). En estado de vigilia, el tamaño de la pupila varía
continuamente para regular la cantidad de luz que penetra en el ojo (fig. 8-51 B). Dos
músculos involuntarios controlan el tamaño de la pupila: el esfínter de la pupila,
dispuesto circularmente y estimulado de forma parasimpática, disminuye su diámetro
(contrae la pupila, miosis pupilar), y el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente
y estimulado simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila). La naturaleza
de las respuestas pupilares es paradójica: las respuestas simpáticas generales suelen
ocurrir de inmediato, pero pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila se dilate
en respuesta a una luz débil, como en un teatro oscuro. Las respuestas parasimpáticas
son típicamente más lentas que las simpáticas, pero la constricción pupilar estimulada
parasimpáticamente suele ser instantánea. Puede ocurrir una dilatación pupilar
(midriasis) demasiado prolongada en ciertas enfermedades, o bien por traumatismos
o al consumir ciertas drogas.

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FIGURA 8-51. Estructura y función del iris. A) Disección in situ. El iris separa las cámaras anterior y
posterior del segmento anterior del bulbo ocular al rodear la pupila. B) Dilatación y constricción de la pupila.
Con escasa luz, las fibras simpáticas estimulan la dilatación de la pupila. Con luz intensa, las fibras
parasimpáticas estimulan la constricción pupilar.

CAPA INTERNA DEL BULBO OCULAR

La capa interna del bulbo ocular es la retina (v. figs. 8-49 C y 8-50), o capa nerviosa
sensorial del bulbo ocular. Grosso modo, la retina se compone de dos porciones
funcionales, con localizaciones distintas: la porción óptica y la porción ciega (retina
no visual). La porción óptica de la retina es sensible a los rayos de luz visibles y
posee dos capas: una nerviosa y otra pigmentaria. La capa nerviosa es receptiva para
la luz. La capa pigmentaria está compuesta por una capa única de células que
refuerzan la propiedad de absorber la luz que posee la coroides, al reducir la

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dispersión de la luz en el bulbo ocular. La porción ciega es la continuación anterior

de la capa pigmentaria y es una capa de células de soporte. La porción ciega se
extiende sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la retina) y la superficie posterior
del iris (porción iridiana de la retina) hasta el borde pupilar.

FIGURA 8-52. Fondo del ojo derecho. Desde el centro del disco óptico, de forma oval, irradian vénulas
(más anchas) y arteriolas (más estrechas) retinianas. El área oscura lateral al disco óptico es la mácula. Hacia
esta zona se extienden ramas de los vasos retinianos, aunque no alcanzan su centro, la fóvea, que es el área de
visión más aguda.

Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del bulbo ocular, cuando enfoca
la luz que entra en él, se denomina fondo de ojo. La retina del fondo incluye un área
circular particular denominada disco del nervio óptico o disco óptico (papila óptica),
lugar donde penetran en el bulbo ocular las fibras sensitivas y los vasos vehiculados
por el nervio óptico (NC II) (figs. 8-49 C, 8-50 A y 8-52). Como no contiene
fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz; por lo tanto, esta parte de la
retina suele recibir la denominación de punto ciego.
Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de la retina, o mácula
lútea. El color amarillo de la mácula sólo es aparente cuando se examina la retina con
luz exenta del componente rojo. La mácula lútea es una pequeña área ovalada de la
retina con conos fotorreceptores especializados en la agudeza visual. Normalmente
no se observa con un oftalmoscopio (instrumento para observar el interior del bulbo
ocular a través de la pupila). En el centro de la mácula lútea existe una depresión, la
fóvea central, el área de mayor agudeza visual. La fóvea tiene aproximadamente 1,5
mm de diámetro; su centro, la fovéola, carece de la red capilar que se aprecia en otros

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lugares en la profundidad de la retina.

La porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la ora serrata,
o borde posterior irregular del cuerpo ciliar (v. figs. 8-49 C y 8-50 A). A excepción
de los conos y bastones de la capa nerviosa, la retina recibe irrigación de la arteria
central de la retina, rama de la arteria oftálmica. Los conos y bastones de la capa
nerviosa externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar (comentada en
«Vascularización de la órbita»), donde se encuentran los vasos más finos de la cara
interna de la coroides, contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente de
venas retinianas se une para formar la vena central de la retina.

MEDIOS DE REFRACCIÓN Y COMPARTIMENTOS DEL BULBO

OCULAR
En su paso hacia la retina, las ondas luminosas atraviesan los medios de refracción
del bulbo ocular: córnea, humor acuoso, lente y humor vítreo (v. fig. 8-50 A). La
córnea es el medio de refracción primario del bulbo ocular; es decir, desvía la luz en
grado máximo y la enfoca como una imagen invertida sobre la retina fotosensible del
fondo del bulbo ocular.
El humor acuoso (término que clínicamente a menudo se abrevia como
«acuoso») ocupa el segmento anterior del bulbo ocular (figs. 8-50 B y 8-51 A). El
segmento anterior está subdividido por el iris y la pupila. La cámara anterior del ojo
es el espacio entre la córnea anteriormente y el iris/pupila posteriormente. La cámara
posterior del ojo se halla entre el iris/pupila anteriormente y la lente y el cuerpo
ciliar posteriormente. El humor acuoso se elabora en la cámara posterior, en los
procesos ciliares del cuerpo ciliar. Esta solución, acuosa y transparente, proporciona
nutrientes a la córnea y a la lente, que son avasculares. Después de atravesar la pupila
hacia el interior de la cámara anterior, el humor acuoso drena, a través de una red
trabecular situada en el ángulo iridocorneal, en el seno venoso de la esclera (fig. 8-
51 A). El humor acuoso se extrae en el plexo límbico, una red de venas esclerales
próximas al limbo de la córnea que drenan a su vez en tributarias de las venas
vorticosas y de las venas ciliares anteriores (v. fig. 8-50 B). La presión intraocular
refleja el equilibrio entre la producción y la salida del humor acuoso.

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FIGURA 8-53. Cambios de forma de la lente (acomodación). A) Visión lejana.

La lente (cristalino) es posterior al iris y anterior al humor vítreo del cuerpo

vítreo (figs. 8-50 y 8-51 A). Es una estructura transparente y biconvexa que se halla
encerrada en una cápsula. La cápsula de la lente, muy elástica, está anclada a los
procesos ciliares circundantes por las fibras zonulares (que constituyen
colectivamente la zónula ciliar [ligamento suspensorio de la lente]). Aunque la
mayor parte de la refracción se produce en la córnea, la lente cambia constantemente
su convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el enfoque sobre la retina de
los objetos cercanos o distantes (fig. 8-53). La lente aislada, desprovista de sus
fijaciones, asume una forma casi esférica; es decir, en ausencia de inserciones y
tracciones externas, se hace casi redondo. El músculo ciliar del cuerpo ciliar
modifica la forma de la lente. En ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el
diámetro del anillo muscular relajado. La lente, suspendida en el anillo, se halla a
tensión, pues su periferia queda sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen
menos convexa). Esta menor convexidad sirve para enfocar los objetos más distantes
(visión lejana). La estimulación parasimpática por vía del nervio oculomotor (NC III)
provoca una contracción esfinteriana del músculo ciliar. El anillo se estrecha y

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disminuye la tensión sobre la lente. La lente relajada aumenta de grosor (se hace más
convexa), lo que sirve para enfocar los objetos cercanos (visión próxima). El proceso
activo de modificar la forma de la lente para la visión próxima se denomina
acomodación. El grosor de la lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad
de acomodarse disminuye típicamente después de los 40 años.
El humor vítreo es un líquido acuoso englobado en la trama del cuerpo vítreo,
una sustancia transparente gelatinosa situada en las cuatro quintas partes posteriores
del bulbo ocular, posteriormente a la lente (segmento posterior del bulbo ocular,
también denominado cámara postrema o vítrea) (v. fig. 8-50 A). Además de
transmitir la luz, el humor vítreo mantiene la retina en su lugar y soporta la lente.

Músculos extrínsecos del bulbo ocular

Los músculos extrínsecos del bulbo ocular son el elevador del párpado superior,
cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral) y dos oblicuos (superior e
inferior). Estos siete músculos actúan conjuntamente para mover el párpado superior
y el bulbo ocular. Se ilustran en las figuras 8-54 y 8-58, y las inserciones, inervación
y acciones principales de los músculos orbitarios, a partir de su posición primaria, se
exponen en la tabla 8-8. En las secciones siguientes se aportan detalles adicionales.

ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR

El elevador del párpado superior se ensancha para constituir una amplia
aponeurosis bilaminar al aproximarse a sus inserciones distales. La lámina superficial
se une a la piel del párpado superior, y la lámina profunda al tarso superior (fig. 8-54
B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a la gravedad y es el antagonista
de la mitad superior del músculo orbicular del ojo, el esfínter de la hendidura
palpebral. La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo incluye fibras
musculares lisas, el músculo tarsal superior, que amplían adicionalmente la
hendidura palpebral, en especial durante una respuesta simpática (p. ej., al miedo).
Sin embargo, parece ser que funcionan continuamente (en ausencia de respuesta
simpática), porque al interrumpirse la inervación simpática se produce una ptosis
constante (caída del párpado superior).

MOVIMIENTOS DEL BULBO OCULAR

Los movimientos del bulbo ocular se producen por rotación en torno a tres ejes —
vertical, transverso y anteroposterior (fig. 8-54 A)— y se describen según la
dirección del movimiento de la pupila desde la posición primaria, o del polo superior
del bulbo ocular desde la posición neutra. La rotación del bulbo ocular en torno al eje
vertical desplaza la pupila medialmente (hacia la línea media, aducción) o
lateralmente (alejándose de la línea media, abducción). La rotación en torno al eje
transversal mueve la pupila superiormente (elevación) o inferiormente (descenso).
Los movimientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde al eje de la
mirada en la posición primaria, desplazan el polo superior del bulbo ocular
medialmente (rotación medial, o intorsión) o lateralmente (rotación lateral, o
extorsión). Estos movimientos de rotación acomodan los cambios producidos al
ladear la cabeza. La ausencia de estos movimientos, por lesiones nerviosas,

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contribuye a la visión doble. Pueden producirse movimientos en torno a los tres ejes
simultáneamente, lo que obliga a emplear tres términos para describir la dirección del
movimiento a partir de la posición primaria (p. ej., la pupila se eleva, se aduce y rota
medialmente).

MÚSCULOS RECTOS Y OBLICUOS

Los cuatro músculos rectos discurren anteriormente al bulbo ocular; se originan en
un manguito fibroso, el anillo tendinoso común, que rodea el conducto óptico y
parte de la fisura orbitaria superior en el vértice de la órbita (figs. 8-54 B y C, y 8-55
A). Las estructuras que penetran en la órbita a través de este conducto y la parte
adyacente de la fisura se sitúan inicialmente en el cono de los músculos rectos (figs.
8-54 B y C, y 8-55 B). Los cuatro músculos rectos reciben sus denominaciones según
su posición respecto al bulbo ocular. Debido a que discurren sobre todo anteriormente
para insertarse en las caras superior, inferior, medial y lateral del bulbo ocular,
anteriormente a su ecuador, las acciones primarias de los cuatro rectos para producir
elevación, descenso, aducción y abducción pueden deducirse intuitivamente.
Diversos factores dificultan la comprensión de las acciones de los músculos
oblicuos y de las acciones secundarias de los músculos rectos superior e inferior. El
vértice de la órbita está situado medialmente a ella, de modo que el eje de la órbita
no coincide con el eje óptico (figs. 8-44 A y 8-54 C). Así pues, cuando el ojo se halla
en la posición primaria, el recto superior y el recto inferior también abordan el
bulbo ocular desde su lado medial, y su línea de tracción pasa medialmente al eje
vertical. Ello otorga a ambos músculos una segunda acción, la aducción. El recto
superior y el recto inferior también se extienden late-ralmente y pasan superior e
inferiormente al eje anteroposterior, respectivamente, lo que confiere al recto superior
la acción secundaria de rotación medial, y al recto inferior la acción secundaria de
rotación lateral.
Si la mirada se dirige primero lateralmente (abducida por el recto lateral), de
modo que la línea visual coincida con el plano del recto inferior y el recto superior, el
recto superior produce sólo elevación (y es el único causante de este movimiento)
(fig. 8-56 A), y el recto inferior produce sólo descenso (y de igual modo es el único
causante) (fig. 8-56 B). En la exploración física, el médico indica al paciente que siga
el dedo lateralmente (con lo que comprueba el recto lateral y el nervio abducens [NC
VI]), y luego superior e inferiormente para aislar y comprobar la función de los rectos
superior e inferior y la integridad del nervio oculomotor (NC III) que los inerva (fig.
8-56 E).
El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la
órbita (inmediatamente lateral a la fosa lagrimal) (v. fig. 8-47 B). El oblicuo superior
se origina en la zona del vértice, al igual que los músculos rectos (pero
superomedialmente al anillo tendinoso común) (fig. 8-55 A); sin embargo, su tendón
atraviesa la tróclea justo por dentro del borde superomedial de la órbita, lo que
reorienta su línea de tracción (figs. 8-54 B y C, y 8-55 B). Así pues, los tendones de
inserción de los músculos oblicuos están situados en el mismo plano vertical oblicuo.
Al contemplar dichos tendones anterior (v. fig. 8-47 B) o superiormente (fig. 8-54 C),
con el bulbo ocular en la posición primaria, puede observarse que los tendones de los

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músculos oblicuos discurren sobre todo lateralmente para insertarse en la mitad

lateral del bulbo ocular, posteriormente a su ecuador. Debido a que transcurren
inferior y superiormente al eje anteroposterior al pasar lateralmente, el oblicuo
inferior es el principal rotador lateral, y el oblicuo superior es el principal rotador
medial del ojo. Sin embargo, en la posición primaria, los oblicuos también discurren
posteriormente por el eje transverso (fig. 8-54 B) y posteriormente al eje vertical (fig.
8-54 C), lo que otorga al oblicuo superior una función secundaria de descenso, al
oblicuo inferior una función secundaria de elevación, y a ambos una función
secundaria de abducción (fig. 8-54 B y C).
Si la mirada se dirige primero medialmente (aducida por el recto medial) de
modo que la línea visual coincida con el plano de los tendones de inserción de los
oblicuos superior e inferior, el oblicuo superior produce sólo descenso (y es el único
causante de este movimiento) (fig. 8-56 C) y el oblicuo inferior produce sólo
elevación (y de igual modo es el único causante) (fig. 8-56 D). En la exploración
física, el médico indica al paciente que siga el dedo medialmente (con lo que
comprueba el recto medial y el nervio oculomotor), y luego inferior y superiormente
para aislar y comprobar la función del oblicuo superior y el recto inferior, y la
integridad del nervio troclear (NC IV), que inerva el oblicuo superior, y de la división
inferior del NC III, que inerva el oblicuo inferior (fig. 8-56 E). En la práctica:

La acción principal del oblicuo superior es el descenso de la pupila en la

posición aducida (p. ej., al mirar hacia la parte baja de la página cuando la
mirada de ambos ojos se dirige medialmente [convergencia] para la lectura).
La acción principal del oblicuo inferior es la elevación de la pupila en la
posición aducida (p. ej., al mirar hacia la parte alta de la página durante la
convergencia para la lectura).

Aunque las acciones producidas por los músculos extrínsecos del bulbo ocular se
han considerado por separado, todos los movimientos requieren la acción de varios
músculos del mismo ojo, que se ayudan entre sí como sinérgicos o se oponen como
antagonistas. Los músculos sinérgicos para una acción determinada pueden ser
antagonistas para otra diferente. Por ejemplo, no existe ningún músculo que por sí
solo pueda elevar la pupila directamente desde la posición primaria (fig. 8-54 D). Los
dos elevadores (recto superior y oblicuo inferior) actúan sinérgicamente para realizar
esa acción. Sin embargo, estos dos músculos son antagonistas como rotadores y se
neutralizan entre sí, de modo que no se produce ninguna rotación cuando actúan
conjuntamente para elevar la pupila. De modo similar, ningún músculo puede
descender la pupila directamente por sí solo desde la posición primaria. Los dos
depresores, oblicuo superior y recto inferior, producen depresión cuando actúan
solos, y también dan lugar a acciones opuestas de aducción-abducción y rotación
medial-lateral. Sin embargo, cuando el oblicuo superior y el recto inferior actúan
simultáneamente, sus acciones sinérgicas descienden la pupila, debido a que sus
acciones antagonistas se neutralizan entre sí; por lo tanto, se produce un descenso
puro.

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FIGURA 8-54. Músculos extrínsecos del bulbo ocular y sus movimientos. A) Ejes alrededor de los cuales
se producen los movimientos del bulbo ocular. B) Posición de los músculos en la órbita derecha. Flechas,
movimientos del bulbo ocular alrededor del eje transverso C) Posición de los músculos en las órbitas derecha
e izquierda. Flechas a la izquierda, movimientos del bulbo ocular alrededor del eje anteroposterior; flechas a
la derecha, movimientos del bulbo ocular alrededor del eje vertical. Para entender las acciones producidas por
los músculos empezando desde la posición primaria, es necesario observar la colocación y la línea de tracción
del músculo con respecto a los ejes sobre los que se produce el movimiento. D) Demostración unilateral y
bilateral de las acciones de los músculos extrínsecos, empezando desde la posición primaria. En los
movimientos de cualquiera de las seis direcciones cardinales (flechas grandes), el músculo indicado es el
principal motor. Los movimientos en las direcciones situadas entre las flechas grandes necesitan la acción
sinérgica de los músculos adyacentes. Por ejemplo, la elevación directa necesita las acciones sinérgicas del
oblicuo inferior y el recto superior; el descenso directo necesita la acción sinérgica del oblicuo superior y el
recto inferior. Flechas pequeñas, músculos que producen movimientos de rotación alrededor del eje
anteroposterior. Para dirigir la mirada se necesita la acción coordinada de músculos contralaterales
emparejados. Por ejemplo, para dirigir la mirada a la derecha, se emparejan los músculos recto lateral derecho
y recto medial izquierdo.

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FIGURA 8-55. Relaciones en el vértice de la órbita. A) El anillo tendinoso común se forma por el origen de
los cuatro músculos rectos y envuelve la vaina óptica del NC II, las divisiones superior e inferior del NC III, el
nervio nasociliar (NC V1) y el NC VI. Los nervios que inervan los músculos extrínsecos del bulbo ocular
entran en la órbita a través de la fisura orbitaria superior: oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens
(NC VI). B) Estructuras (menos la fascia membranosa y el tejido adiposo) tras la enucleación del bulbo
ocular.

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FIGURA 8-56. Pruebas clínicas de los músculos extrínsecos del bulbo ocular. A y B) Cuando el recto
lateral (RL) aduce el ojo, sólo los músculos rectos pueden producir elevación y depresión. C y D) Cuando el
recto medial (RM) abduce el ojo, sólo los músculos oblicuos pueden producir elevación y depresión. E)
Siguiendo los movimientos del dedo del examinador, la pupila se desplaza según un patrón en H ampliada,
para aislar y comprobar los músculos extrínsecos individuales y la integridad de sus nervios.

Para dirigir la mirada debe lograrse la coordinación de ambos ojos mediante la

acción doble de los músculos «conjugados» (músculos extrínsecos del bulbo ocular
contralaterales funcionalmente emparejados) contralaterales. Por ejemplo, al mirar a
la derecha, el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo actúan como músculos
uncidos (v. fig. 8-59).

APARATO DE SOPORTE DEL BULBO OCULAR

La vaina fascial del bulbo ocular lo envuelve, se extiende posteriormente desde los
fórnix conjuntivales hasta el nervio óptico y forma un verdadero cuenco para el bulbo
ocular (v. fig. 8-45 A). La vaina fascial, en forma de copa, está perforada por los
tendones de los músculos extrínsecos del bulbo ocular y se refleja sobre cada uno de
ellos a modo de vaina muscular tubular. Las vainas musculares del elevador del
párpado superior y el recto superior están fusionadas; así pues, cuando se mira hacia
arriba, el párpado superior se eleva más y se aparta de la línea visual. Los ligamentos

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de contención medial y lateral son unas expansiones triangulares de las vainas de

los músculos rectos medial y lateral, que se unen a los huesos lagrimal y cigomático,
respectivamente. Estos ligamentos limitan la abducción y la aducción. Al mezclarse
los ligamentos de contención con la fascia de los músculos recto y oblicuo inferiores
se forma una banda de suspensión, semejante a una hamaca: el ligamento
suspensorio del bulbo ocular. Un ligamento de contención inferior similar
procedente de la vaina fascial del recto inferior retrae el párpado inferior al dirigir la
mirada hacia abajo (v. fig. 8-45 A). En conjunto, los ligamentos de contención actúan
con los músculos oblicuos y la grasa retrobulbar para resistir frente a la tracción
posterior sobre el bulbo ocular producida por los músculos rectos. En procesos
patológicos o situaciones de caquexia que reducen la grasa retrobulbar, el bulbo
ocular se retrae en la órbita (enoftalmos).

Inervación de la órbita
Los grandes nervios ópticos son nervios puramente sensoriales que transmiten los
impulsos generados por los estímulos ópticos (v. figs. 8-45 A y 8-50 A).
Convencionalmente se consideran como nervios craneales (NC II), aunque se
desarrollan como dos extensiones anteriores del prosencéfalo; en realidad, son tractos
de fibras del sistema nervioso central (SNC) formados a partir de neuronas de
segundo orden. Los nervios ópticos se inician en la lámina cribosa de la esclera,
donde las fibras nerviosas amielínicas perforan la esclera, y luego se mielinizan
posteriormente al disco óptico. Salen de las órbitas a través de los conductos ópticos.
A su paso por la órbita, el nervio óptico está rodeado por extensiones de las meninges
craneales y el espacio subaracnoideo, este último ocupado por una delgada capa de
LCE (v. fig. 8-45 A, recuadro). Las extensiones intraorbitarias de la duramadre
craneal y la aracnoides constituyen la vaina del nervio óptico, que se continúa
anteriormente con la vaina fascial del bulbo ocular y la esclera. Una capa de piamadre
cubre la superficie del nervio óptico dentro de la vaina.
Además del nervio óptico (NC II), los nervios de la órbita incluyen los que
penetran a través de la fisura orbitaria superior e inervan los músculos oculares: los
nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI) (figs. 8-55 y 8-
57). Los nervios troclear y abducens pasan directamente al músculo inervado por
cada uno. El nervio oculomotor se fracciona en una división superior y otra inferior.
El ramo superior inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior.
El ramo inferior inerva los músculos rectos medial e inferior y el oblicuo inferior, y
lleva fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar (fig. 8-58). Los
movimientos binoculares estimulados por los nervios oculomotor, troclear y
abducens, a partir de la posición primaria en las órbitas derecha e izquierda, se
exponen en la figura 8-59.

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FIGURA 8-57. Nervios de la órbita. Los siete músculos extrínsecos del bulbo ocular voluntarios están
inervados por tres nervios craneales (NC III, IV y VI). El NC IV inerva el oblicuo superior, el NC VI inerva el
recto lateral y el NC III inerva los cinco músculos restantes. El NC III también proporciona fibras
parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar. El nervio trigémino (NC V) proporciona fibras sensitivas a la
órbita, la región orbitaria y el bulbo ocular.

FIGURA 8-58. Distribución de las fibras nerviosas hacia el ganglio ciliar y el bulbo ocular. El ganglio
ciliar recibe tres tipos de fibras nerviosas de tres orígenes diferentes. Toda la inervación parasimpática y sólo
parte de la inervación sensitiva y simpática del bulbo ocular atraviesa el ganglio. Fibras simpáticas y
sensitivas del nervio ciliar largo evitan el ganglio ciliar.

Los tres ramos terminales del nervio oftálmico (NC V1) (los nervios frontal,
nasociliar y lagrimal) atraviesan la fisura orbitaria superior e inervan estructuras
relacionadas con la parte anterior de la órbita (p. ej., la glándula lagrimal y los
párpados), la cara y la piel cabelluda (fig. 8-60). Los ramos cutáneos del NC V1 (los

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nervios lagrimal, frontal e infratroclear) se describen en «Nervios cutáneos de la cara

y la piel cabelluda» y en la tabla 8-5.
El ganglio ciliar es un pequeño grupo de cuerpos neuronales parasimpáticos
postsinápticos asociados con el NC V1. Se localiza entre el nervio óptico y el
músculo recto lateral, hacia el límite posterior de la órbita. Este ganglio recibe fibras
nerviosas de tres procedencias (fig. 8-58):

1. Fibras sensitivas del NC V1 por vía de la raíz sensitiva o nasociliar del ganglio
ciliar.
2. Fibras parasimpáticas presinápticas del NC III por vía de la raíz parasimpática
u oculomotora del ganglio ciliar.
3. Fibras simpáticas postsinápticas del plexo carotídeo interno por vía de la raíz
simpática del ganglio ciliar.

FIGURA 8-59. Movimientos binoculares y músculos que los producen. Todos los movimientos se inician
desde la posición primaria.

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FIGURA 8-60. Disección de la órbita. En esta vista superior se ha retirado la porción orbitaria del hueso
frontal. En el lado derecho se observan tres nervios destinados a la raíz de la órbita (troclear, frontal y
lagrimal). En el lado izquierdo se han seccionado y reflejado el elevador del párpado superior y el recto
superior, y se ha retirado grasa orbitaria para mostrar los nervios que atraviesan el tejido adiposo intraconal.

Los nervios ciliares cortos surgen del ganglio ciliar y se consideran como ramos
del NC V1 (figs. 8-58 y 8-60). Llevan fibras parasimpáticas y simpáticas al cuerpo
ciliar y el iris. Los nervios ciliares cortos se componen de fibras parasimpáticas
postsinápticas que nacen en el ganglio ciliar, fibras aferentes del nervio nasociliar que
pasan a través del ganglio, y fibras simpáticas postsinápticas que pasan también a
través de él. Los nervios ciliares largos, ramos del nervio nasociliar (NC V1) que
llegan al bulbo ocular sin pasar por el ganglio ciliar, llevan fibras simpáticas
postsinápticas al dilatador de la pupila, y fibras aferentes del iris y la córnea.
Los nervios etmoidales posterior y anterior, ramos del nervio nasociliar que
surgen en la órbita, salen por aberturas de la pared medial de la órbita para inervar las
mucosas del seno esfenoidal y las celdillas etmoidales y de las cavidades nasales, así
como la duramadre de la fosa craneal anterior.

Vascularización de la órbita
ARTERIAS DE LA ÓRBITA
La irrigación sanguínea de la órbita corre a cargo principalmente de la arteria
oftálmica, rama de la arteria carótida interna (fig. 8-61; tabla 8-9); la arteria
infraorbitaria, rama de la arteria carótida externa, también irriga estructuras
relacionadas con la pared inferior de la órbita. La arteria central de la retina, rama
de la arteria oftálmica, surge inferiormente al nervio óptico, perfora su vaina y
discurre dentro de él hasta el bulbo ocular, donde emerge en el disco óptico (v. fig. 8-

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45 A, recuadro). Sus ramas se extienden por la cara interna de la retina (figs. 8-52 y
8-62). Las ramas finales son arterias terminales (arteriolas) y constituyen la única
irrigación que recibe la cara interna de la retina.
La cara externa de la retina está irrigada también por la lámina coroidocapilar.
De las aproximadamente ocho arterias ciliares posteriores (que también son ramas
de la arteria oftálmica), seis arterias ciliares posteriores cortas irrigan directamente
la coroides, que nutre la capa externa no vascular de la retina. Las arterias ciliares
posteriores largas, una a cada lado del bulbo ocular, discurren entre la esclera y la
coroides para anastomosarse con las arterias ciliares anteriores (continuaciones de
las ramas musculares de la arteria oftálmica a los músculos rectos) e irrigar el
plexo ciliar.

VENAS DE LA ÓRBITA
El drenaje venoso de la órbita se realiza a través de las venas oftálmicas superior e
inferior, que atraviesan la fisura orbitaria superior y penetran en el seno cavernoso
(fig. 8-63). La vena central de la retina (fig. 8-62) suele penetrar directamente en el
seno cavernoso, aunque puede unirse antes a una de las venas oftálmicas. Las venas
vorticosas, procedentes de la capa vascular del bulbo ocular, drenan en la vena
oftálmica inferior. El seno venoso de la esclera es una estructura vascular que rodea
la cámara anterior del bulbo ocular; constituye la vía de retorno del humor acuoso a la
circulación sanguínea.

FIGURA 8-61. Arterias de la órbita.

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FIGURA 8-62. Sección parcial horizontal del bulbo ocular derecho. Se muestra la arteria que irriga la
parte interna de la retina (arteria central de la retina) y la coroides, que a su vez nutre la capa no vascular
externa de la retina. La coroides se dispone de forma que los vasos que la irrigan y los vasos coroideos
mayores se sitúan externamente, y los vasos menores (lámina coroidocapilar) son más internos, adyacentes a

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la capa no vascular de la retina. La vena vorticosa (una de cuatro o cinco) drena sangre venosa desde la
coroides a las venas ciliar posterior y oftálmica. El seno venoso de la esclera retorna el humor acuoso,
secretado en la cámara anterior por los procesos ciliares, a la circulación venosa.

FIGURA 8-63. Venas oftálmicas. La vena oftálmica superior drena en el seno cavernoso, y la vena oftálmica
inferior lo hace en el plexo venoso pterigoideo. Se comunican anteriormente con las venas facial y
supraorbitaria, y entre sí posteriormente. La vena oftálmica superior acompaña a la arteria oftálmica y sus
ramas.

Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal

Para una descripción de la anatomía de superficie de los párpados, véase «Anatomía
de superficie de la cara». La parte anterior de la esclera (el «blanco» del ojo) está
cubierta por la conjuntiva bulbar, transparente, que contiene vasos sanguíneos
conjuntivales, minúsculos pero visibles (fig. 8-64 B). Cuando está irritada, los vasos
pueden ingurgitarse notablemente y la conjuntiva bulbar puede adquirir un aspecto
rosado al inflamarse (ojos «rojos»). La esclera normal, dura y opaca, puede aparecer
ligeramente azulada en el lactante y el niño, y presenta una tonalidad amarillenta en
muchos ancianos.
La parte anterior transparente del ojo es la córnea, que se continúa en sus bordes
con la esclera. En una vista lateral (fig. 8-64 A), la mayor parte visible del ojo hace
una ligera prominencia a través de la hendidura palpebral. Se observa que la córnea
tiene una mayor curvatura (convexidad) que el resto del bulbo ocular (la parte
cubierta por la esclera); por lo tanto, existe un ligero ángulo en la unión
esclerocorneal, el limbo de la córnea (fig. 8-64 B). La prominencia de la córnea da
lugar también a que se pongan de manifiesto los movimientos del bulbo ocular
cuando los párpados están cerrados.

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FIGURA 8-64. Anatomía de superficie del ojo (A) y el aparato lagrimal (B).

La abertura oscura circular a través de la cual penetra la luz en el bulbo ocular, la

pupila, está rodeada por el iris, un diafragma pigmentado circular. El tamaño relativo
de la pupila y el iris varía según la intensidad de la luz entrante; sin embargo, el
tamaño de la pupila y el iris contralaterales deben guardar uniformidad.
Normalmente, con los ojos abiertos y la mirada dirigida hacia delante, la parte
superior de la córnea y del iris están cubiertos por el borde del párpado superior, la
parte inferior de la córnea y del iris se hallan plenamente expuestos por encima del
párpado inferior, y suele quedar al descubierto un estrecho borde de esclera. Incluso
ligeras variaciones en la posición de los bulbos oculares resultan perceptibles y
ocasionan cambios en la expresión facial; por ejemplo, un aspecto de sorpresa cuando
se eleva el párpado superior (como ocurre en el exoftalmos, o protrusión de los bulbos
oculares, causado por el hipertiroidismo), o una apariencia somnolienta (como al caer
el párpado superior, o ptosis, por ausencia de inervación simpática en el síndrome de
Horner).
La conjuntiva bulbar se refleja desde la esclera a la superficie profunda del

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párpado. La conjuntiva palpebral es normalmente roja y vascular; con experiencia, la

exploración puede aportar una cierta valoración sobre el nivel de hemoglobina. Suele
examinarse cuando se sospecha una anemia, afección de la sangre que habitualmente
se manifiesta por palidez de las mucosas. Cuando el párpado superior se coloca en
eversión («volteado» de forma que puede observarse la conjuntiva palpebral), pueden
apreciarse el tamaño y la extensión del tarso superior englobado en él, y en general,
se ponen de manifiesto las glándulas tarsales a través de la conjuntiva palpebral, en
forma de bandas verticales amarillentas. En un examen detenido pueden observarse
las aberturas de estas glándulas (unas 20 en cada párpado) sobre los bordes de los
párpados, posteriormente a las dos o tres filas de cilios emergentes, o pestañas. En la
continuación de la conjuntiva bulbar con el epitelio anterior de la córnea y la
conjuntiva palpebral se forma el saco conjuntival. La hendidura palpebral es la
«boca», o abertura anterior, del saco conjuntival.
En el ángulo medial del ojo se halla un reservorio de las lágrimas, superficial y
rojizo, el lago lagrimal, dentro del cual se halla la carúncula lagrimal, un pequeño
acúmulo de piel húmeda modificada. Lateralmente a la carúncula se encuentra un
pliegue conjuntival semilunar que se superpone ligeramente al bulbo ocular. Al situar
los bordes de los párpados en eversión, se aprecia un pequeño hoyuelo en su extremo
medial, el punto lagrimal, situado en la cúspide de una pequeña elevación, la papila
lagrimal.

CUADRO CLÍNICO
REGIÓN ORBITARIA, ÓRBITA Y BULBO OCULAR
Fracturas de la órbita
El borde de la órbita es fuerte y protege el contenido orbitario. Sin embargo,
si un golpe es lo suficientemente potente y el impacto es directo sobre dicho
borde, las fracturas resultantes suelen producirse en las tres suturas entre los
huesos que forman la región orbitaria. Debido a que las paredes medial e inferior
de la órbita son delgadas, un golpe sobre el ojo puede fracturarlas, mientras que el
borde permanece intacto (fig. C8-23). Las lesiones traumáticas indirectas que
desplazan las paredes orbitarias se denominan fracturas por «estallido». Las
fracturas de la pared medial pueden interesar las celdillas etmoidales y el seno
esfenoidal, mientras que las fracturas de la pared inferior (piso de la órbita)
pueden afectar al seno maxilar.
Aunque la pared superior es más fuerte que la medial y la inferior, es lo
suficientemente translúcida como para poder penetrarla con facilidad. Así pues,
un objeto puntiagudo puede atravesarla y llegar al lóbulo frontal del cerebro2.

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FIGURA C8-23. Fractura por estallido de la órbita.

Las fracturas de la órbita dan lugar con frecuencia a una hemorragia

intraorbitaria, que ejerce presión sobre el bulbo ocular y produce exoftalmos
(protrusión del bulbo ocular). Todo traumatismo sobre el ojo puede afectar a las
estructuras adyacentes; por ejemplo, hemorragia en el seno maxilar,
desplazamiento de los dientes maxilares, o fractura de los huesos nasales, con
hemorragia, obstrucción de las vías aéreas e infección, que puede propagarse al
seno cavernoso a través de la vena oftálmica.

Tumores orbitarios
Debido a la cercanía del nervio óptico al seno esfenoidal y a la celdilla
etmoidal posterior, un tumor maligno en estos senos puede erosionar las
delgadas paredes óseas de la órbita y comprimir el nervio óptico y el contenido
orbitario. Los tumores de la órbita producen exoftalmos (protrusión del bulbo
ocular). La entrada más fácil de los tumores de la fosa craneal media a la cavidad
orbitaria es a través de la fisura orbitaria superior. Los tumores de la fosa
temporal o infratemporal acceden a dicha cavidad a través de la fisura orbitaria
inferior. Aunque la pared lateral de la órbita es casi tan larga como la pared
medial debido a que se extiende lateral y anteriormente, no llega tan
anteriormente como la pared medial, que ocupa esencialmente un plano sagital
(fig. 8-44 A). Casi 2,5 cm del bulbo ocular quedan expuestos cuando se dirige la
pupila todo lo posible medialmente. Por este motivo, la parte lateral constituye
una buena vía para las intervenciones sobre el bulbo ocular.

Traumatismos de los nervios que inervan los párpados

Debido a que inerva el elevador del párpado superior, una lesión del nervio
oculomotor causa parálisis de este músculo, con caída del párpado superior
(ptosis). La lesión del nervio facial da lugar a parálisis del orbicular del ojo e
impide el cierre completo de los párpados. Se pierde también el parpadeo rápido

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que normalmente protege al ojo.

La pérdida de tono muscular en el párpado inferior da lugar a su caída, con
separación (eversión) de la superficie del bulbo ocular y desecación de la córnea.
El ojo queda sin protección frente al polvo y las pequeñas partículas. La irritación
del ojo no protegido da lugar a un lagrimeo excesivo, aunque ineficaz. También
se forma un exceso de líquido lagrimal cuando se obstruye el aparato lagrimal, lo
que impide que el líquido alcance la parte inferior del bulbo ocular. El paciente a
menudo se seca los ojos constantemente para enjugar las lágrimas, lo que
aumenta la irritación.

Inflamación de las glándulas palpebrales

Cualquiera de las glándulas palpebrales puede inflamarse y quedar
tumefacta por infección u obstrucción de sus conductos. Si se obstruyen los
conductos de las glándulas ciliares, aparece en el párpado una tumefacción
supurada (con producción de pus) roja y dolorosa, un orzuelo. También pueden
formarse quistes de las glándulas sebáceas del párpado, denominados chalazión.
La obstrucción de una glándula tarsal produce una inflamación, o chalazión
tarsal, que protruye hacia el bulbo ocular y roza contra él en el parpadeo.

Hiperemia de la conjuntiva
La conjuntiva es incolora, excepto cuando sus vasos están dilatados y
congestionados («inyectados en sangre»). La hiperemia conjuntival se
produce por irritación local (p. ej., por la acción del polvo, el cloro o el humo). La
conjuntivitis, o inflamación de la conjuntiva («ojo rosado»), es una infección
contagiosa frecuente del ojo.

Hemorragias subconjuntivales
Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se manifiestan en forma
de manchas de color rojo claro u oscuro, situadas profundamente a la
conjuntiva bulbar o en su interior. Las hemorragias pueden ocurrir por
traumatismos o inflamación. Los golpes en el ojo, el sonarse la nariz con excesiva
violencia, los paroxismos de tos o los estornudos demasiado intensos pueden
producir hemorragias por rotura de pequeños capilares subconjuntivales.

Desarrollo de la retina
La retina y el nervio óptico se desarrollan a partir de la copa óptica, una
evaginación del prosencéfalo embrionario, la vesícula óptica (fig. C8-24
A). Al evaginarse del prosencéfalo (fig. C8-24 B), la vesícula óptica arrastra
consigo las meninges en desarrollo. Por lo tanto, el nervio óptico está revestido
por las meninges craneales y constituye una extensión del espacio subaracnoideo
(fig. C8-24 C). La arteria y la vena centrales de la retina cruzan el espacio
subaracnoideo y discurren dentro de la parte distal del nervio óptico. La capa
celular pigmentaria de la retina se desarrolla a partir de la capa externa de la copa
óptica, y la capa nerviosa a partir de la capa interna (Moore et al., 2016).

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Desprendimiento de retina
En el embrión, las capas de la retina en desarrollo están separadas por un
espacio intrarretiniano (fig. C8-24 B). Durante el período fetal precoz se
fusionan las capas y obliteran dicho espacio. Aunque la capa celular pigmentaria
queda firmemente unida a la coroides, su fijación a la capa nerviosa no es firme.
Por consiguiente, la retina puede desprenderse a causa de un golpe en el ojo (fig.
C8-25). El desprendimiento de la retina suele producirse por filtración de líquido
entre sus capas nerviosa y pigmentaria, quizás días o incluso semanas después
deltraumatismo ocular. Los pacientes con desprendimiento de retina pueden tener
la sensación de percibir resplandores de luz o manchas flotantes delante del ojo.

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FIGURA C8-24. Desarrollo de la retina.

FIGURA C8-25. Desprendimiento de retina.

Reflejo fotomotor
El reflejo fotomotor se explora con una linterna de bolsillo durante el
examen neurológico. Este reflejo, en el cual intervienen el NC II (ramo
aferente) y el NC III (ramo eferente), consiste en la constricción rápida de la
pupila en respuesta a la luz. Bajo la acción de la luz se contraen ambas pupilas,
pues cada retina emite fibras a los tractos ópticos de uno y otro lado. El músculo
esfínter de la pupila está inervado por fibras parasimpáticas; por lo tanto, la
interrupción de estas fibras produce dilatación pupilar, por la acción sin oposición
del músculo dilatador de la pupila, inervado por fibras simpáticas. El primer
signo de la compresión del nervio oculomotor es una lentitud homolateral en la
respuesta pupilar a la luz.

Uveítis
La uveítis, o inflamación de la capa vascular del bulbo ocular (úvea), puede
progresar hasta una grave alteración visual y ceguera, si el oftalmólogo no
corrige la inflamación.

Oftalmoscopia

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El médico utiliza un oftalmoscopio para ver el fondo de ojo (v. fig. 8-52). Las
arterias y venas retinianas irradian sobre el fondo a partir del centro del
disco óptico, pálido y ovalado, que se localiza en el lado medial de la retina.
Suelen ser visibles las pulsaciones de las arterias retinianas. Centralmente, en el
polo posterior del bulbo ocular, la mácula tiene un aspecto más oscuro que el tinte
rojizo de las áreas retinianas circundantes, porque el pigmento negro melanina en
la coroides y en la capa celular pigmentaria de la retina no es filtrado por la
sangre capilar.

Papiledema
El aumento de presión del LCE enlentece el retorno venoso de la retina, lo
que ocasiona un edema de la retina (acumulación de líquido). En la
oftalmoscopia, el edema aparece como una tumefacción del disco óptico, que se
denomina papiledema. Normalmente, el disco es plano y no forma una papila. El
papiledema obedece a un aumento de la presión intracraneal y la presión del LCE
en la extensión del espacio subaracnoideo en torno al nervio óptico (v. fig. 8-50
A).

Presbiopía y cataratas
Al envejecer, la lente se endurece y aplana. Estos cambios reducen
gradualmente su capacidad de enfoque, proceso conocido como presbiopía
(del griego presbyos, viejo). En algunos individuos se produce además una
pérdida de transparencia (enturbiamiento) del cristalino por la aparición de áreas
de opacidad (cataratas). La extracción de la catarata, combinada con el implante
de una lente intraocular, se ha convertido en una operación frecuente. En la
extracción extracapsular de la catarata se elimina la lente sin retirar su cápsula, en
la cual se coloca a continuación una lente intraocular sintética (fig. C8-26 A y B).
En la extracción intracapsular se retiran la lente y su cápsula y se implanta una
lente intraocular sintética en la cámara anterior (fig. C8-26 C).

FIGURA C8-26. Implante sintético de lente de contacto.

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Coloboma del iris

La ausencia de una sección del iris (fig. C8-27) puede producirse por un
defecto congénito en el que la fisura coroidea (retiniana) (fig. C8-24 B) no
se cierra adecuadamente por traumatismos penetrantes o no penetrantes en el
bulbo ocular, o por una iridectomía quirúrgica. Cuando se lesiona el iris por este
motivo, la fisura iridiana no se cura.

FIGURA C8-27. Coloboma del iris.

Glaucoma
El flujo de salida del humor acuoso a través del seno venoso de la esclera
hacia la circulación sanguínea debe producirse al mismo ritmo con que se
elabora. Si el flujo de salida disminuye significativamente por bloqueo de la vía

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de drenaje (fig. C8-28), aumenta la presión en las cámaras anterior y posterior del
ojo, proceso denominado glaucoma. Si no se reduce la producción de humor
acuoso para mantener normal la presión intraocular, puede producirse ceguera por
compresión de la capa interna del bulbo ocular (retina) y de las arterias retinianas.

Hemorragia en la cámara anterior

La hemorragia en la cámara anterior del bulbo ocular (hipema) suele
producirse por traumatismos cerrados, como los debidos a un golpe con una
raqueta o pelota de squash o con un palo de hockey (fig. C8-29). Al principio, la
cámara anterior queda teñida de rojo, pero la sangre pronto se acumula en ella. La
hemorragia inicial suele detenerse en unos pocos días, y la recuperación
generalmente es buena.

FIGURA C8-28. Glaucoma de ángulo abierto versus ángulo cerrado.

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FIGURA C8-29. Hipema (flecha).

Ojo artificial
Cuando debe extirparse (enuclearse) el bulbo ocular, su vaina fascial
constituye una cuenca adecuada para alojar un ojo artificial. Después de la
operación, los músculos oculares no pueden retraerse tanto, debido a que sus
vainas fasciales permanecen unidas a la vaina fascial del bulbo ocular, aunque es
posible un cierto movimiento coordinado si el ojo artificial está colocado
correctamente. Dado que el ligamento suspensorio soporta el bulbo ocular (v. fig.
8-62), debe conservarse al extirpar quirúrgicamente la pared inferior de la órbita
ósea (p. ej., al extraer un tumor).

Reflejo corneal
En la exploración neurológica, el examinador toca la córnea con una
torunda de algodón (fig. C8-14), y la respuesta normal (positiva) es un
parpadeo. La falta de esta respuesta sugiere una lesión del NC V1; una lesión del
NC VII (el nervio motor del orbicular del ojo) también puede alterar este reflejo.
El examinador debe asegurarse de que toca la córnea (y no simplemente la
esclera) para provocar el reflejo. La presencia de una lente de contacto puede
dificultar o abolir el reflejo.

Erosiones y desgarros corneales

Los cuerpos extraños, como partículas de arena o metálicas, producen
erosiones corneales que causan un súbito dolor lancinante en el bulbo
ocular y lagrimeo. La apertura y el cierre de los párpados también causan dolor.
Los desgarros corneales se producen por objetos agudos, como las uñas o la
esquina de una página de libro.

Úlceras y trasplantes corneales

El trastorno de la inervación sensitiva corneal por parte del NC V1 deja la
córnea vulnerable a las lesiones por cuerpos extraños. Los individuos con
lesiones corneales (cicatrices u opacidades corneales) pueden recibir un
trasplante de córnea de donantes o implantes de material plástico no reactivo.

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Síndrome de Horner
El síndrome de Horner se produce por la interrupción de un tronco
simpático cervical y se manifiesta por la ausencia de las funciones
estimuladas por el simpático sobre el lado homolateral de la cabeza. El síndrome
incluye los siguientes signos: constricción de la pupila (miosis), caída del párpado
superior (ptosis), enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel
(vasodilatación), y ausencia de sudoración (anhidrosis). La constricción de la
pupila ocurre al quedar sin oposición el esfínter pupilar, estimulado por el
parasimpático. La ptosis es consecuencia de la parálisis de las fibras musculares
lisas que se intercalan con la aponeurosis del elevador del párpado superior, que
constituyen colectivamente el músculo tarsal superior, inervado por fibras
simpáticas.

Parálisis de los músculos extrínsecos del bulbo ocular/parálisis de los

nervios orbitarios
Uno o más músculos extrínsecos del bulbo ocular pueden paralizarse por
procesos del tronco del encéfalo o traumatismos craneales, con diplopía
(visión doble). La parálisis de un músculo se pone de manifiesto por la limitación
del movimiento del bulbo ocular en el campo de acción del músculo, y por la
producción de dos imágenes al tratar de utilizar ese músculo.

PARÁLISIS DEL NERVIO OCULOMOTOR

La parálisis completa del nervio oculomotor afecta a la mayor parte de los
músculos oculares, al elevador del párpado superior y al esfínter de la
pupila. El párpado superior cae y no puede elevarse voluntariamente debido a la
actividad sin oposición del orbicular del ojo (inervado por el nervio facial) (fig.
C8-30 A). Además, la pupila está completamente dilatada y no reactiva, por la
acción sin oposición del dilatador de la pupila. Esta queda en completa abducción
y descendida («hacia abajo y afuera») por la actividad sin oposición del recto
lateral y el oblicuo superior, respectivamente.

PARÁLISIS DEL NERVIO ABDUCENS

Cuando se paraliza el nervio abducens (NC VI), que inerva sólo el recto
lateral, no puede realizarse la abducción de la pupila en el lado afectado.
Esta se halla en aducción completa por la acción sin oposición del recto medial
(fig. C8-30 B).

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FIGURA C8-30. Parálisis del nervio orbital.

Bloqueo de la arteria central de la retina

Dado que las ramas finales de la arteria central de la retina son arterias
terminales, su obstrucción por un émbolo causa una ceguera inmediata y
total. El bloqueo de la arteria suele ser unilateral y se produce generalmente en
personas de edad avanzada.

Bloqueo de la vena central de la retina

Como la vena central de la retina llega al seno cavernoso, la tromboflebitis
de este seno puede originar el paso de un trombo a dicha vena y bloquear
una de las pequeñas venas retinianas. La oclusión de una rama de la vena central
suele originar una pérdida de visión, lentamente y de forma indolora.

Puntos fundamentales
REGIÓN ORBITARIA, ÓRBITA Y BULBO OCULAR
Órbitas. Las órbitas son cavidades piramidales con bases y vértices dirigidos anterior y posteriormente,
respectivamente, que albergan los bulbos oculares y las estructuras visuales accesorias. ● Las paredes
mediales de las órbitas contralaterales son paralelas, y las paredes laterales son perpendiculares entre sí. ●
Los bordes y las paredes laterales de las órbitas, más expuestas a los traumatismos directos, son fuertes. ●

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Las paredes superior (techo) e inferior (piso) son compartidas con la fosa craneal anterior y el seno
maxilar, respectivamente; gran parte de la pared medial, delgada como un papel, es común con las
celdillas etmoidales. ● La pared medial y la pared inferior, por lo tanto, son vulnerables a la propagación
de procesos patológicos desde los senos paranasales, y a fracturas por estallido en los traumatismos
cerrados sobre el contenido orbitario, por aumento súbito de la presión intraorbitaria. ● El conducto
óptico y la fisura orbitaria superior, en el vértice de la órbita, son las vías primarias por las cuales entran y
salen de la órbita estas estructuras.
Estructuras visuales accesorias. Los párpados y el aparato lagrimal son dispositivos protectores del
bulbo ocular. ● El saco conjuntival es una clase especial de bolsa mucosa que permite a los párpados
desplazarse sobre la superficie del bulbo ocular al abrirse y cerrarse, lo que extiende una película
humectante y lubrificante de líquido lagrimal dentro del saco. ● El líquido se secreta en el fórnix superior
lateral del saco y se disemina por la parte anterior del bulbo ocular por la acción de la gravedad y el
parpadeo, con el fin de limpiar la córnea y proporcionarle nutrientes y oxígeno al empujar el líquido hacia
el ángulo medial del ojo. ● El líquido y las sustancias irritantes que contiene se acumulan en el lago
lagrimal. ● Desde aquí drenan por capilaridad, a través de los puntos lagrimales superior e inferior, a los
conductillos lagrimales, que pasan al saco lagrimal. ● El saco drena por vía del conducto nasolagrimal a
la cavidad nasal, donde el líquido fluye posteriormente y luego se deglute. ● Aunque el saco conjuntival
se abre anteriormente por vía de la hendidura palpebral, el líquido lagrimal acuoso no atraviesa la barrera
lipídica secretada por las glándulas tarsales en los bordes de la hendidura, a menos que se produzca en
exceso, como durante el llanto.
Bulbo ocular. El bulbo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual. ● Presenta una estructura
trilaminar con: 1) una capa externa fibrosa de soporte, compuesta por la esclera, opaca, y la córnea
anterior, transparente; 2) una capa vascular media, que se compone de la coroides (encargada
principalmente de nutrir los conos y bastones de la retina), el cuerpo ciliar (que produce el humor acuoso
y ajusta la lente) y el iris (que protege la retina), y 3) una capa interna que consta de las porciones óptica y
ciega de la retina. ● La córnea es el principal elemento de refracción del bulbo ocular; la lente efectúa los
ajustes del enfoque. ● La estimulación parasimpática del cuerpo ciliar reduce la tensión de la lente y
permite su engrosamiento para la visión próxima. ● La relajación del cuerpo ciliar en ausencia de
estímulos estira la lente y la adelgaza para la visión lejana. ● La estimulación parasimpática también
contrae el esfínter de la pupila, que cierra la pupila en respuesta a la luz intensa. ● La estimulación
simpática del dilatador de la pupila abre la pupila para admitir más luz. ● El segmento anterior del bulbo
ocular está lleno del humor acuoso, elaborado por los procesos ciliares de la cámara posterior. ● El humor
acuoso atraviesa la pupila hacia la cámara anterior y se absorbe por la circulación venosa en el seno
venoso de la esclera. ● El segmento posterior, o cámara vítrea, está lleno del humor vítreo, que mantiene
la forma del ojo, transmite la luz y conserva la retina en su lugar contra la coroides.
Músculos extrínsecos del bulbo ocular. Hay siete músculos extrínsecos: cuatro rectos, dos oblicuos
y un elevador del párpado superior. ● Seis músculos se originan en el vértice de la órbita; los cuatro
músculos rectos salen de un anillo tendinoso común. ● Sólo el oblicuo inferior surge anteriormente en la
órbita. El elevador del párpado superior efectúa la acción que indica su nombre. ● El músculo liso
asociado (músculo tarsal superior) ensancha aún más la hendidura palpebral durante las respuestas
simpáticas; se produce ptosis en ausencia de inervación simpática de la cabeza (síndrome de Horner). ●
Con los ojos en aducción (convergencia), como en la lectura de cerca, los músculos oblicuos superior e
inferior producen descenso y elevación, respectivamente, con dirección de la mirada hacia abajo o arriba
de la página. ● La coordinación de los músculos extrínsecos contralaterales es necesaria para dirigir la
mirada en una determinada dirección.
Nervios de la órbita. Todos los músculos de la órbita reciben inervación del NC III, excepto el
oblicuo superior y el recto lateral, inervados por los NC IV y VI, respectivamente.
Vascularización de la órbita. La circulación extraocular proviene principalmente de las arterias
oftálmica (carótida interna) e infraorbitaria (carótida externa); esta última irriga estructuras próximas a la
pared inferior de la órbita. ● Las venas oftálmicas superior e inferior drenan anteriormente en la vena
facial, posteriormente en el seno cavernoso e inferiormente en el plexo venoso pterigoideo. ● La
circulación intraocular se realiza sólo a partir de la arteria oftálmica, con la arteria central de la retina que
irriga toda la retina a excepción de la capa de conos y bastones, nutrida por la lámina coroidocapilar de la
coroides. ● Las estructuras ciliares del iris reciben sangre de las arterias ciliares anteriores (desde las
ramas de la arteria oftálmica al músculo recto) y de dos arterias ciliares posteriores largas. ● Múltiples
arterias ciliares posteriores cortas irrigan la coroides. ● Las venas vorticosas superior e inferior drenan los
bulbos oculares a las venas oftálmicas respectivas.

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REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL

Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Región parotídea
La región parotídea es la parte posterolateral de la región facial (v. fig. 8-23 A),
limitada por:

El arco cigomático superiormente.

El oído externo y el borde anterior del esternocleidomastoideo posteriormente.
La rama de la mandíbula medialmente.
El borde anterior del músculo masetero anteriormente.
El ángulo y el borde inferior de la mandíbula inferiormente.

La región parotídea comprende la glándula parótida y su conducto, el plexo

parotídeo del nervio facial (NC VII), la vena retromandibular, la arteria carótida
externa y el músculo masetero.

GLÁNDULA PARÓTIDA
La glándula parótida es la mayor de las tres glándulas salivares pares. Desde el
punto de vista funcional, parece lógico estudiar las tres glándulas simultáneamente en
asociación con la anatomía de la boca. Sin embargo, desde un punto de vista
anatómico, sobre todo en los cursos de disección, la glándula parótida suele
examinarse durante la disección de la cara o al exponer el nervio facial. Aunque el
plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) se halla inmerso en la glándula parótida,
los ramos que se extienden fuera de ella para inervar los músculos de la expresión
facial se encuentran durante la disección de la cara, y se han descrito e ilustrado antes
en este capítulo. La disección de la región parotídea debe completarse antes de
disecar la región infratemporal y los músculos de la masticación o el triángulo
carotídeo del cuello. La glándula submandibular se encuentra principalmente durante
la disección del triángulo submandibular del cuello, y las glándulas sublinguales al
disecar la pared inferior de la boca.
La glándula parótida está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la
fascia (vaina o cápsula) parotídea, que deriva de la lámina superficial. de la fascia
cervical profunda (figs. 8-65, 8-4 y 8-16). La glándula tiene una forma triangular
porque el área que ocupa, el lecho parotídeo, es anteroinferior al meato acústico
externo, donde forma una cuña entre la rama de la mandíbula y el proceso mastoides
(figs. 8-23 A y C, y 8-65). El tejido adiposo situado entre los lóbulos de la glándula le
confiere la flexibilidad necesaria para acomodarse al movimiento de la mandíbula. El
vértice de la glándula parótida es posterior al ángulo de la mandíbula, y su base
guarda relación con el arco cigomático. La superficie lateral subcutánea de la parótida
es casi plana.
El conducto parotídeo discurre horizontalmente desde el borde anterior de la
glándula (fig. 8-65). Al llegar al borde anterior del masetero, el conducto gira
medialmente, atraviesa el buccinador y penetra en la cavidad bucal por un pequeño
orificio, frente al 2.º molar maxilar. Inmersos en el parénquima de la glándula

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parótida, desde la superficie a la profundidad, se hallan el plexo parotídeo del nervio

facial (NC VII) y sus ramos (figs. 8-23 A y C, y 8-65), la vena retromandibular y la
arteria carótida externa. Sobre la fascia parotídea y dentro de la glándula se
encuentran los nódulos linfáticos parotídeos.

INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y ESTRUCTURAS

RELACIONADAS
Aunque el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula, no la inerva.
El nervio auriculotemporal, un ramo del NC V3, está estrechamente relacionado con
la glándula parótida y discurre superiormente a ella, junto a los vasos temporales
superficiales. El nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor, un ramo del
plexo cervical, que está compuesto por fibras de los nervios espinales C2 y C3,
inervan la fascia parotídea (fig. 8-65) y la piel suprayacente.

FIGURA 8-65. Relaciones de la glándula parótida. Un corte transversal a través del lecho de la glándula
parótida muestra la relación de esta con las estructuras circundantes. La glándula se encuentra profundamente
entre la rama de la mandíbula, flanqueada anteriormente por los músculos de la masticación y posteriormente
por el proceso mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. Las dimensiones del lecho parotídeo cambian
con los movimientos de la mandíbula. La arteria carótida externa y el plexo periarterial, la vena
retromandibular y el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) quedan incluidos dentro de la propia glándula.
El conducto parotídeo discurre medialmente por el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo
buccinador.

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FIGURA 8-66. Inervación de la glándula parótida.

El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras

secretoras presinápticas al ganglio ótico (fig. 8-66). Las fibras parasimpáticas
postsinápticas discurren desde el ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio
auriculotemporal. La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una secreción
salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los ganglios cervicales a
través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa (v. fig.
8-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la
glándula. Las fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios
auricular mayor y auriculo-temporal.

Región temporal
La región temporal incluye el área lateral de la piel cabelluda y los tejidos blandos
profundos que cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático
(figs. 8-14 y 8-67 A, recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la
porción superior del músculo temporal, está limitada (figs. 8-1 A y 8-67 A):

Posterior y superiormente, por las líneas temporales.

Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
Lateralmente, por el arco cigomático.
Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 8-67 B).

El piso de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que
forman el pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo
temporal, en forma de abanico, se origina en el piso óseo y la fascia temporal
suprayacente (fig. 8-68), que constituye el techo de la fosa temporal. Esta potente
fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la línea temporal superior.
Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las caras lateral y
medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el

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arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde

inferior del arco, se contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco
cigomático, la fascia temporal aporta resistencia.

Fosa infratemporal
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e
inferiormente al arco cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y
posteriormente al maxilar (fig. 8-67 B). Comunica con la fosa temporal a través del
espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y (superficialmente a) los huesos
del cráneo.
Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 8-67):

Lateralmente, la rama de la mandíbula.

Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoide.
Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del
hueso temporal.
Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides.
Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la
mandíbula, cerca de su ángulo (v. fig. 8-72 D).

La fosa infratemporal contiene (figs. 8-68 a 8-70):

La parte inferior del músculo temporal.

Los músculos pterigoideos lateral y medial.
La arteria maxilar.
El plexo venoso pterigoideo.
Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano.
El ganglio ótico (v. fig. 8-75).

Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la

articulación temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus
movimientos.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo
modificada, que permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño
grado de rotación (giro), además de los movimientos de flexión (elevación) y
extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos. Las superficies articulares
óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso
temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 8-9 B y 8-
69 A a D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del
cartílago articular sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs.
8-69 E y 8-70 A y C). Las dos superficies articulares óseas se hallan completamente
separadas por un fibrocartílago interpuesto, el disco arti cular, unido en su periferia

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a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos compartimentos o cavidades

articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las membranas
sinoviales superior e inferior (figs. 8-69 A y B, y 8-70 B y C).
Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre
el hueso temporal y el disco articular (cavidad superior) (fig. 8-71); los movimientos
del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en el
compartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el
ligamento lateral intrínseco de esta articulación (v. figs. 8-69 E y 8-70 A), que
fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig.
8-69 A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.

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FIGURA 8-67. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared lateral de la fosa
infratemporal está formada por la rama de la mandíbula. El espacio es profundo con respecto al arco
cigomático, y es atravesado por el músculo temporal y nervios y vasos temporales profundos. A través de este
intervalo, la fosa temporal se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B) Pared superior y tres
paredes de la fosa infratemporal. La fosa es un espacio de forma irregular que se encuentra posterior al
maxilar (pared anterior). La pared superior de la fosa está formada por la cara infratemporal del ala mayor del
esfenoides. La pared medial la forma la lámina lateral de la pterigoides, y la pared posterior está formada por
la placa timpánica, el proceso estiloides y el proceso mastoides del hueso temporal. La fosa infratemporal se
comunica con la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar.

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FIGURA 8-68. Disección de las regiones temporal e infratemporal. En esta disección superficial de los
grandes músculos del lado del cráneo se han extirpado la glándula parótida y la fascia temporal. Los músculos
temporal y masetero están inervados por el nervio trigémino (NC V), y ambos cierran la mandíbula. La arteria
facial discurre en profundidad con respecto a la glándula submandibular, mientras que la vena facial pasa
superficial a esta.

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FIGURA 8-69. Articulación temporomandibular. A a D) Imagen anatómica y TC de la articulación

temporomandibular en las posiciones con la boca abierta y cerrada. E) Inervación de la articulación
temporomandibular. F y G) Articulación temporomandibular (ATM) y ligamentos extrínsecos
estilomandibular y esfenomandibular. El ligamento esfenomandibular lleva pasivamente el peso de la parte
inferior de la mandíbula y es el «punto oscilante» de la mandíbula, que permite su protrusión y retrusión, así
como la elevación y el descenso.

FIGURA 8-70. Disecciones y secciones frontales de la articulación temporomandibular (ATM). A) La

membrana fibrosa de la cápsula articular está engrosada para formar el ligamento lateral de la articulación
temporomandibular, que junto con el tubérculo posglenoideo evita el desplazamiento posterior excesivo de la

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cabeza mandibular. B) Se ha extirpado la parte superior de la cápsula y se muestra el compartimento superior

de la articulación temporomandibular entre la fosa mandibular y el disco articular. El nervio auriculotemporal
proporciona ramos articulares a la articulación. C) Sección frontal de la articulación temporomandibular
derecha que muestra el disco articular que divide la cavidad articular en compartimentos superior e inferior.

Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el

cráneo. El ligamento estilomandibular, en realidad un engrosamiento de la cápsula
fibrosa de la glándula parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de la
mandíbula (v. fig. 8-69 E y F), sin contribuir significativamente a la fortaleza de la
articulación. El ligamento esfenomandibular discurre desde la espina del esfenoides
hasta la língula de la mandíbula (v. figs. 8-69 F y 8-70 C). Es el principal soporte
pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación sostiene
habitualmente el peso de la mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra
oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo y ligamento de
contención para los movimientos de la mandíbula en la articulación
temporomandibular.
Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se
muestran en la figura 8-71, y los músculos (o las fuerzas) que producen dichos
movimientos se resumen en la tabla 8-10. Con la boca cerrada y en reposo, las
cabezas de la mandíbula se mantienen en posición retraída en las fosas mandibulares,
y el mentón se eleva por el tono de los retractores y elevadores de la mandíbula (figs.
8-69 A y C, 8-70 B y C, y 8-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada
(con la cabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica
se relaja y la fuerza de la gravedad deprime la mandíbula (se abre la boca).
Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al
abrir la boca más de lo que es necesario para separar ambas arcadas dentales, la
cabeza de la mandíbula y el disco articular se han de mover anteriormente sobre la
superficie articular, hasta que la cabeza se sitúe inferiormente al tubérculo articular
(movimiento que en odontología se denomina «traslación») (fig. 8-71 B). Si ello
ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbula desciende (la
boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia
el tubérculo articular, y el descenso completo sólo es posible cuando las cabezas y los
discos se hallan totalmente protraídos (figs. 8-69 B y D, y 8-71 C). Si la protracción
de la cabeza y el disco ocurre unilateralmente, la cabeza contralateral rota sobre la
cara inferior del disco articular en la posición retraída, lo que permite unos
movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento, dentro de unos
estrechos límites (fig. 8-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula,
la cabeza y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie
articular del hueso temporal, con movimientos conjuntos bilaterales (fig. 8-71 A y B).

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FIGURA 8-71. Movimientos de la mandíbula producidos en las articulaciones temporomandibulares

(ATM).

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Los movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los
músculos de la masticación. Estos cuatro músculos (temporal, masetero y
pterigoideos medial y lateral) se desarrollan a partir del mesodermo del primer arco
faríngeo embrionario; por consiguiente, todos ellos reciben inervación por parte del
nervio de dicho arco, el nervio mandibular (motor de la mandíbula) (NC V3). Los
músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 8-72, e in situ en
las figuras 8-68 y 8-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus
principales acciones se describen en la tabla 8-11. Además de los movimientos
mencionados, algunos estudios indican que la cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral desempeña un papel activo durante el movimiento de retracción
producido por las fibras posteriores del músculo temporal. Tracciona del disco
articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delante de la
mandíbula retraída.
En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad.
Los músculos suprahioideos e infrahioideos son músculos semejantes a cintas a

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ambos lados del cuello (fig. 8-72 E; tabla 8-11), y sus acciones principales son elevar
y descender el hueso hioides y la laringe, respectivamente; por ejemplo, durante la
deglución (v. cap. 9). También pueden ayudar indirectamente a descender la
mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra resistencia o al
hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA FOSA INFRATEMPORAL

La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida
externa. Se origina posteriormente al cuello de la mandíbula y se divide en tres
porciones, según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de
la arteria maxilar y sus ramas se ilustran por separado en la figura 8-73, y su curso y
distribución se detallan en la tabla 8-12. Las relaciones de la arteria maxilar y muchas
de sus ramas se exponen en la figura 8-74.
El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y
pterigoideos (fig. 8-25). Es el equivalente venoso de la mayor parte de la arteria
maxilar; es decir, la mayoría de las venas que acompañan a las ramas de la arteria
maxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa anterior-mente con la vena facial,
por vía de la vena facial profunda, y superiormente con el seno cavernoso, por vía de
venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles de apreciar
en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe.
El nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media.
Inmediatamente después recibe la raíz motora del nervio trigémino y desciende a
través del foramen oval hasta la fosa infratemporal (fig. 8-75). Los ramos del NC V3
son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal. Otros ramos del
NC V3 inervan además los cuatro músculos de la masticación, excepto el buccinador,
inervado por el nervio facial.
El nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en
numerosos ramos, de los cuales el mayor discurre posteriormente, medial al cuello de
la mandíbula, y aporta fibras sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervio
auriculotemporal aporta también fibras sensitivas articulares a la articulación
temporomandibular (v. fig. 8-69 E), y fibras secretomotoras parasimpáticas
postsinápticas desde el ganglio ótico hasta la glándula parótida.
El nervio alveolar inferior penetra en el foramen mandibular, corre por el
conducto mandibular y forma el plexo dental inferior, que envía ramos a todos los
dientes mandibulares del lado correspondiente. Otro ramo del plexo dental, el nervio
mentoniano, sale por el foramen mentoniano e inerva la piel y la mucosa del labio
inferior, la piel del mentón y las encías vestibulares de los dientes incisivos
mandibulares.
El nervio lingual está situado anteriormente al nervio alveolar inferior (fig. 8-74).
Es sensitivo para los dos tercios anteriores de la lengua, la pared inferior (piso) de la
boca y las encías linguales. Penetra en la boca entre el músculo pterigoideo medial y
la rama de la mandíbula, y pasa anteriormente por debajo de la mucosa bucal,
inmediatamente inferior al 3.er diente molar. La cuerda del tímpano, ramo del NC
VII, lleva fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y se une al

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nervio lingual en la fosa infratemporal (fig. 8-74 B). La cuerda del tímpano también
lleva fibras secretomotoras para las glándulas salivares submandibular y sublingual.
El ganglio ótico (parasimpático) se localiza en la fosa infra-temporal, justo
inferior al foramen oval, medial al NC V3 y posterior al músculo pterigoideo medial
(fig. 8-75). Fibras parasimpáticas presinápticas, derivadas principalmente del nervio
glosofaríngeo, hacen sinapsis en el ganglio ótico (fig. 8-66). Fi-bras parasimpáticas
postsinápticas, secretoras para la glándula parótida, discurren desde el ganglio ótico
hasta dicha glándula, a través del nervio auriculotemporal.

FIGURA 8-72. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular.

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FIGURA 8-73. Porciones y ramas de la arteria maxilar.

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FIGURA 8-74. Disecciones de la región infratemporal. A) En esta disección superficial se ha extirpado la

mayor parte del arco cigomático y el masetero insertado, el proceso coronoides y las partes adyacentes de la
rama de la mandíbula, y la mitad inferior del músculo temporal. La primera porción de la arteria maxilar, la
mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa, discurre anteriormente, en profundidad
respecto al cuello de la mandíbula, y luego pasa profundamente entre los músculos pterigoideos lateral y
medial. B) En esta disección profunda, además de la rama de la mandíbula se ha extirpado el músculo
pterigoideo lateral y la mayoría de las ramas de la arteria maxilar. Los ramos del nervio mandibular (NC V3),

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entre ellos el nervio auriculotemporal, y la segunda porción de la arteria maxilar pasan entre el ligamento
esfenomandibular y el cuello de la mandíbula.

FIGURA 8-75. Nervios de la fosa infratemporal.

CUADRO CLÍNICO
REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA
INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Parotidectomía
La mayoría de los tumores de las glándulas parótidas son benignos. Sin
embargo, la mayoría (80% de ellos) de los tumores de las glándulas
salivares comienzan en las glándulas parótidas. La escisión quirúrgica de esta
glándula (parotidectomía) se realiza a menudo como parte del tratamiento. Dado
que el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula parótida, dicho
plexo y sus ramos corren peligro en la intervención (v. fig. 8-23 A y C). Un paso
importante en la parotidectomía es el de identificar, disecar, aislar y preservar el
nervio facial. En la intervención se extirpa inicialmente una porción superficial de
la glándula (que a menudo se califica erróneamente de «lóbulo»), tras lo cual
puede retraerse el plexo parotídeo, que ocupa un plano bien definido dentro de la
glándula, y disecar la porción profunda de la glándula. La glándula parótida
aporta una importante contribución al contorno posterolateral de la cara, y el
grado de esta contribución se pone de manifiesto tras su extirpación. Véase
cuadro clínico «Parálisis de los músculos de la cara» para una explicación de las
consecuencias funcionales de la lesión del nervio facial.

Infección de la glándula parótida

La glándula parótida puede infectarse por microorganismos que llegan por vía

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sanguínea, como en las paperas, una enfermedad vírica aguda contagiosa

que afecta principalmente a las glándulas parótidas. La infección causa una
inflamación (parotiditis) con tumefacción de la glándula, que puede observarse
como distensión marcada de la mejilla. Aparece un dolor intenso, pues la fascia
parotídea limita la tumefacción. A menudo el dolor empeora durante la
masticación, debido a que la glándula aumentada de tamaño envuelve el borde
posterior de la rama de la mandíbula, y al abrir la boca queda comprimida contra
el proceso mastoides del hueso temporal. El virus de las paperas puede causar
también una inflamación del conducto parotídeo, con enrojecimiento de la papila
parotídea, la pequeña prominencia situada en la abertura del conducto al penetrar
en el vestíbulo bucal superior (v. fig. 8-65). Como el dolor producido por las
paperas puede confundirse con un dolor dental, el mencionado enrojecimiento de
la papila es a menudo un signo precoz que orienta sobre la causa del proceso.
La patología de la glándula parótida a menudo causa dolor en la oreja, el
meato acústico externo, la región temporal y la articulación temporomandibular,
debido a que los nervios auriculotemporal y auricular mayor, de los cuales la
glándula y su fascia reciben fibras sensitivas, también aportan fibras sensitivas a
la piel que cubre la fosa temporal y la oreja.

Absceso parotídeo
La infección bacteriana de la glándula parótida suele producir un absceso
(formación de pus). La infección puede ser debida a una higiene dental
deficiente, con propagación a la glándula por los conductos parotídeos. El médico
y el odontólogo han de determinar si la tumefacción de la mejilla se debe a una
infección de la parótida o a un absceso de origen dental.

Sialografía del conducto parotídeo

Puede inyectarse un líquido radiopaco en el sistema de conductos de la
glándula parótida mediante un catéter introducido a través de la papila del
conducto parotídeo en la mucosa de la mejilla. Esta técnica (sialografía) se
complementa con radiografías de la glándula. La sialografía parotídea pone de
manifiesto partes del sistema de conductos parotídeos que pueden quedar
desplazados o dilatados por el proceso patológico.

Bloqueo del conducto parotídeo

El conducto parotídeo puede bloquearse por un depósito calcificado,
denominado sialolito o cálculo. El dolor producido en la glándula parótida
puede empeorar al comer. También se desencadena el dolor al chupar una rodaja
de limón, por la acumulación de saliva en la parte proximal del conducto
bloqueado.

Glándula parótida accesoria

A veces existe una glándula parótida accesoria sobre el músculo masetero,
entre el conducto parotídeo y el arco cigomático. A partir de esta glándula

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accesoria se originan varios conductos que desembocan en el conducto parotídeo

principal.

Bloqueo del nervio mandibular

Para bloquear el nervio mandibular se inyecta un agente anestésico cerca de
él, donde entra en la fosa infratemporal. En el abordaje extrabucal, se
introduce la aguja a través de la incisura mandibular de la rama de la mandíbula,
para llegar a la fosa infratemporal (v. fig. 8-67 B). Con la inyección suele lograrse
la anestesia de los ramos auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal del
NC V3.

Bloqueo del nervio alveolar inferior

Con el bloqueo del nervio alveolar inferior se anestesia dicho nervio, ramo
del NC V3. La inyección del anestésico se realiza en torno al foramen
mandibular, la abertura del conducto mandibular en la cara medial de la rama de
la mandíbula (v. fig. 8-75). Este conducto da paso al nervio alveolar inferior, y a
la arteria y la vena homónimas. Si el bloqueo es satisfactorio, quedan
anestesiados todos los dientes mandibulares hasta el plano medio. También se
anestesian la piel y la mucosa del labio inferior, la mucosa y las encías alveolares
labiales y la piel del mentón, que reciben inervación del nervio mentoniano, ramo
del nervio alveolar inferior (fig. 8-79 A). El bloqueo del nervio alveolar inferior
puede causar problemas, como la inyección del anestésico en la glándula parótida
o en el arco pterigoideo medial. Esto afectaría a la capacidad de abrir la boca
(trismo pterigoideo).

Luxación de la articulación temporomandibular

Al bostezar o al abrir excesivamente la boca para tomar un gran bocado, la
contracción excesiva de los músculos pterigoideos laterales puede producir
una luxación anterior de las cabezas de la mandíbula (con desplazamiento por
delante de los tubérculos articulares) (fig. C8-31). En esta posición, la mandíbula
permanece descendida y es imposible cerrar la boca. Es más frecuente que un
golpe lateral en el mentón con el puño cerrado cuando la boca está abierta luxe la
articulación temporomandibular en el lado que recibe el golpe. La luxación de la
articulación temporomandibular puede acompañarse de una fractura de la
mandíbula. La luxación posterior es rara por la dificultad que supone la presencia
del tubérculo posglenoideo y el potente ligamento lateral intrínseco. En las caídas
o golpes directos sobre el mentón, habitualmente se fractura el cuello de la
mandíbula antes de que se produzca una luxación. Debido a la estrecha relación
de los nervios facial y auriculotemporal con articulación temporomandibular, en
las intervenciones quirúrgicas hay que ser precavidos para proteger los ramos del
nervio facial superpuestos a la articulación y los ramos articulares del nervio
auriculotemporal que penetran en su parte posterior. En las lesiones de los ramos
articulares del nervio auriculotemporal que inervan la articulación
temporomandibular, por luxación traumática y rotura de la cápsula articular y del

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ligamento lateral, se produce una laxitud e inestabilidad de la articulación.

FIGURA C8-31. Luxación de la articulación temporomandibular.

Artritis de la articulación temporomandibular

La articulación temporomandibular puede inflamarse a causa de una
artrosis, por ejemplo. La función anormal de la articulación puede originar
problemas estructurales, como oclusión dental y chasquidos articulares
(crepitación). Se cree que los chasquidos se producen por retraso en los
movimientos anteriores del disco durante el descenso y la elevación de la
mandíbula.

Puntos fundamentales
REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Región parotídea. La mayor de las glándulas salivares, la glándula parótida, contribuye de un modo
importante al contorno de la cara. ● La glándula ocupa un espacio complejo anterior a la oreja y se

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encabalga sobre la mayor parte de la cara posterior de la rama de la mandíbula. ● El tejido adiposo
existente en la glándula le confiere flexibilidad para acomodarse a los movimientos de la mandíbula. ● El
conducto parotídeo discurre anteriormente a través del masetero, en paralelo y aproximadamente a un
dedo inferior al arco cigomático, y luego gira medialmente para entrar en el vestíbulo bucal superior,
opuesto al 2.o molar maxilar. ● La fascia parotídea se continúa con la lámina superficial de la fascia
cervical profunda, y recubre la glándula en forma de vaina parotídea. ● La vaina está inervada por el
nervio auricular mayor, pero la glándula recibe inervación secretomotora parasimpática del nervio
glosofaríngeo, a través de una vía compleja en la que interviene el ganglio ótico. ● Medial y
anteriormente a la glándula parótida, uno de los músculos de la masticación, el masetero, se sitúa
lateralmente a la rama de la mandíbula y recibe inervación de los ramos masetéricos del nervio
mandibular, e irrigación de la arteria maxilar que atraviesa la incisura mandibular.
Fosas temporal e infratemporal. La fosa temporal y su continuación inferior profundamente al arco
cigomático y a la rama de la mandíbula, la fosa infratemporal, están ocupadas en gran parte por derivados
del primer arco faríngeo embrionario: tres de los cuatro músculos de la masticación (el músculo temporal
y los dos pterigoideos) y el nervio que les aporta fibras motoras, el nervio mandibular (NC V3).
Articulación temporomandibular y músculos de la masticación. La articulación
temporomandibular es una articulación de tipo gínglimo, modificada por la presencia de un disco articular
intercalado entre la cabeza de la mandíbula y las superficies articulares del hueso temporal. ● En el
compartimento superior tienen lugar movimientos de deslizamiento entre la fosa mandibular y la
eminencia articular, producidos por el músculo pterigoideo lateral (protracción) y las fibras posteriores
del músculo temporal (retracción). ● La mandíbula debe protraerse para abrir totalmente la boca. ● En el
compartimento inferior se producen movimientos de bisagra y de giro por la acción de la gravedad
(descenso) y por tres de los cuatro músculos de la masticación (elevación): masetero, pterigoideo medial
y porción anterior del temporal.
Vascularización e inervación de la fosa infratemporal. En la fosa infratemporal se hallan también
la segunda porción de la arteria maxilar y su equivalente venoso, el plexo venoso pterigoideo. ● Los
compartimentos craneales adyacentes comunican con las citadas fosas, y las estructuras vasculonerviosas
discurren desde y hacia ellas a través de vías óseas, que son: 1) el foramen oval, a través del cual penetra
el nervio mandibular desde la fosa craneal media; 2) el foramen espinoso, a través del cual entra la arteria
meníngea media y vuelve a la fosa craneal media la rama meníngea del NC V3; 3) la fisura
pterigomaxilar, por la que discurre la arteria maxilar hacia la fosa pterigopalatina para luego distribuirse;
4) la fisura orbitaria inferior, que atraviesan las venas oftálmicas inferiores para drenar en el plexo venoso
pterigoideo, y 5) el foramen mandibular, el nervio alveolar inferior lo atraviesa y pasa al conducto
mandibular para distribuirse por la mandíbula y los dientes.

REGIÓN BUCAL
La región bucal incluye la cavidad bucal, los dientes, las encías, la lengua, el paladar
y la región de las tonsilas palatinas. La cavidad bucal es donde se ingieren y preparan
los alimentos para su digestión en el estómago y el intestino delgado. La masticación
del alimento con los dientes y su mezcla con la saliva de las glándulas salivares
facilitan la formación de un bolo alimentario manejable. La deglución se inicia
voluntariamente en la cavidad bucal. En la fase voluntaria del proceso se impulsa el
bolo desde la cavidad bucal a la faringe, la porción expandida del sistema digestivo
(alimentario) donde tiene lugar la fase involuntaria (automática) de la deglución.

Cavidad bucal
La cavidad bucal (boca) consta de dos partes: el vestíbulo bucal y la cavidad bucal
propiamente dicha (fig. 8-76). En esta cavidad bucal es donde se paladean los
alimentos y las bebidas, y donde tienen lugar la masticación y la manipulación lingual
de la comida. El vestíbulo bucal es el espacio en forma de hendidura situado entre
los dientes y las encías por un lado, y los labios y las mejillas por otro. El vestíbulo

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comunica con el exterior por la hendidura bucal (abertura). El tamaño de la

hendidura bucal está controlado por los músculos periorales, como el orbicular de la
boca (el esfínter de la hendidura bucal), el buccinador, el risorio y los depresores y
elevadores de los labios (dilatadores de la hendidura).
La cavidad bucal propiamente dicha es el espacio entre los arcos dentales, o
arcadas, superior e inferior (arcos alveolares maxilar y mandibular y los dientes
incluidos). Está limitada lateral y anteriormente por los arcos dentales. La pared
superior de la cavidad bucal está formada por el paladar. Posteriormente, la cavidad
bucal comunica con la bucofaringe (parte bucal de la faringe). Cuando la boca está
cerrada y en reposo, la cavidad bucal está totalmente ocupada por la lengua.

Labios, mejillas y encías

LABIOS Y MEJILLAS
Los labios son repliegues musculofibrosos móviles que rodean la boca; se extienden
desde los surcos nasolabiales y las narinas lateral y superiormente hasta el surco
mentolabial inferiormente (fig. 8-77). Contienen el músculo orbicular de la boca y los
músculos, vasos y nervios labiales superiores e inferiores (v. fig. 8-16). Los labios
están cubiertos externamente por piel, e internamente por mucosa. Funcionan a modo
de válvulas de la hendidura bucal; contienen el esfínter (orbicular de la boca) que
controla la entrada y salida de la boca y los tractos superiores digestivo y respiratorio.
Se utilizan para la prensión del alimento, succionar líquidos, mantener el alimento
fuera del vestíbulo bucal, formar el habla y besar.

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FIGURA 8-76. Sección frontal de la región bucal. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección.
Durante la masticación, la lengua (centralmente), el buccinador (lateralmente) y el orbicular de la boca
(anteriormente) actúan juntos para mantener el bolo alimentario entre las caras oclusales de los molares.

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FIGURA 8-77. Drenaje linfático de los labios. La linfa del labio superior y de las partes laterales del labio
inferior drena en los nódulos submandibulares. La linfa de la parte media del labio inferior drena en los
nódulos submentonianos.

La zona de transición de los labios (considerada habitualmente como el labio

propiamente dicho), de color que varía de pardo a rojo, continúa hasta la membrana
mucosa bucal (mucosa labial) para transformarse en la mucosa que cubre la porción
vestibular intrabucal de los labios (fig. 8-78). Los frenillos labiales son pliegues de la
mucosa, de bordes libres, situados en la línea media; se extienden desde la encía
vestibular hasta la mucosa de los labios superior e inferior, y el del labio superior es
de mayor tamaño. A veces existen otros frenillos más pequeños lateralmente en las
regiones vestibulares premolares.
Las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial, se
anastomosan entre sí en los labios para formar un anillo arterial (v. fig. 8-24; tabla 8-
5). El pulso de estas arterias puede palparse si se pinza ligeramente el labio superior o
inferior entre los dos primeros dedos. El labio superior está irrigado por ramas
labiales superiores de las arterias facial e infraorbitaria. El labio inferior recibe
irrigación de ramas labiales inferiores de las arterias facial y mentoniana.
El labio superior está inervado por los ramos labiales superiores de los nervios
infraorbitarios (del NC V2). El labio inferior recibe inervación de los ramos labiales
inferiores de los nervios mentonianos (del NC V3). La linfa del labio superior y las
partes laterales del labio inferior drena sobre todo en los nódulos linfáticos
submandibulares (fig. 8-77), mientras que la linfa de la parte medial del labio inferior
drena inicialmente en los nódulos linfáticos submentonianos.
Las mejillas presentan esencialmente la misma estructura que los labios, con los
que se continúan. Las mejillas forman las paredes móviles de la cavidad bucal.
Anatómicamente, la cara externa de las mejillas constituye la región de la mejilla,
bordeada anteriormente por las regiones labial y mentoniana (labios y mentón),
superiormente por la región cigomática, posteriormente por la región parotídea, e
inferiormente por el borde inferior de la mandíbula (v. fig. 8-14). La prominencia de
la mejilla se halla en la unión de las regiones cigomática y de la mejilla. El hueso
cigomático subyacente a la prominencia, y el arco cigomático que lo continúa
posteriormente, se conocen habitualmente como el «pómulo» (v. fig. 8-3). Los
profanos consideran que las regiones cigomática y parotídea también forman parte de

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la mejilla.
Los principales músculos de las mejillas son los buccinadores (fig. 8-76). Existen
numerosas glándulas bucales de pequeño tamaño entre la mucosa y el buccinador (v.
fig. 8-74). Superficialmente a los buccinadores hay acumulaciones encapsuladas de
tejido adiposo; este cuerpo adiposo de la mejilla es proporcionalmente mucho mayor
en los lactantes, presumiblemente para reforzar las mejillas e impedir que se colapsen
al succionar. Las mejillas están irrigadas por las ramas bucales de la arteria maxilar, e
inervadas por los ramos bucales del nervio mandibular.

ENCÍAS
Las encías se componen de tejido fibroso tapizado por una mucosa. La encía
propiamente dicha (encía adherida) está firmemente unida a la parte alveolar de la
mandíbula y a los procesos alveolares del maxilar, y a los cuellos de los dientes (figs.
8-76 y 8-78). La encía propiamente dicha adyacente a la lengua es la encía lingual
superior e inferior; la encía adyacente a los labios y las mejillas es la encía labial o
bucal (de la mejilla), respectivamente, maxilar y mandibular. La encía
propiamente dicha suele ser rosada, punteada y queratinizada. La mucosa alveolar
(encía no adherida) suele ser brillante, roja y no queratinizada. Los nervios y vasos
que llegan a las encías, al hueso alveolar subyacente y al periodonto (que rodea las
raíces del diente y lo fija en el alvéolo dentario) se presentan en la figura 8-79 A y C.

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FIGURA 8-78. Vestíbulo bucal y encías. A) Vestíbulo y encías del maxilar. B) Vestíbulo y encías de la
mandíbula. Al acercarse a los cuellos de los dientes, la mucosa alveolar cambia de textura y color para
convertirse en la encía propiamente dicha. C, canino; I, incisivo; M, molar; PM, premolar. (Cortesía del Dr. B.
Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario,
Canada.)

Dientes
Las principales funciones de los dientes son:

Incidir (seccionar), reducir y mezclar los productos alimentarios con saliva

durante la masticación.
Ayudar a automantenerse en los alvéolos dentarios; para ello colaboran en el
desarrollo y la protección de los tejidos que los sustentan.
Participar en la articulación de la palabra (habla conexa y clara).

Los dientes se disponen en los alvéolos dentarios y se utilizan para la masticación

y como ayuda en la articulación de la palabra. Los dientes se identifican y describen
según sean deciduos (primarios) o permanentes (secundarios), el tipo de diente y su
proximidad a la línea media o parte anterior de la boca (p. ej., incisivos mediales o
laterales; el 1.er molar es anterior al 2.º).
Los niños tienen 20 dientes deciduos; los adultos normalmente tienen 32 dientes

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permanentes (fig. 8-80 A y C). Las edades habituales de erupción de los dientes se
exponen en la figura 8-81 y en las tablas 8-13 A y 8-13 B. Antes de la erupción, los
dientes en desarrollo se alojan en los arcos alveolares en forma de gérmenes dentales
(fig. 8-80 B).
Los tipos de dientes se distinguen por sus características: incisivos, de bordes
delgados y cortantes; caninos, formados por un cono prominente; premolares
(bicúspides) con dos cúspides; y molares, con tres o más cúspides (fig. 8-80 A y C).
La cara vestibular (labial o bucal) de cada diente se dirige hacia fuera, y la cara
lingual hacia dentro (v. fig. 8-79 B). Según la nomenclatura práctica que se utiliza en
odontología, la cara mesial de un diente es la que se dirige hacia el plano medio de la
parte facial del cráneo. La cara distal se aleja de este plano; ambas caras, mesial y
distal, son superficies de contacto, es decir, que contactan con los dientes adyacentes.
La cara masticatoria es la cara oclusal.

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FIGURA 8-79. Inervación de los dientes y las encías. A) Nervios alveolares superiores e inferior. B) Caras
de un incisivo y de un molar. C) Inervación de la boca y los dientes.

PARTES Y ESTRUCTURA DE LOS DIENTES

Los dientes se componen de corona, cuello y raíz (fig. 8-82). La corona sobresale de
la encía. El cuello se halla entre la corona y la raíz. La raíz está unida al alvéolo
dentario por el periodonto (tejido conectivo rodeado de raíces); el número de raíces
es variable. La mayor parte del diente está constituida por la dentina, cubierta por el
esmalte sobre la corona, y por el cemento sobre la raíz. La cavidad pulpar contiene

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tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. El conducto radicular (conducto

pulpar) da paso a los nervios y vasos que entran y salen de la cavidad pulpar a través
del foramen apical.
Los alvéolos dentarios (figs. 8-81 B y 8-82 B) se hallan en los procesos
alveolares del maxilar y la parte alveolar de la mandíbula (fig. 8-80 A). Son las
estructuras esqueléticas que experimentan un mayor cambio a lo largo de la vida (v.
fig. 8-81 B). Los alvéolos adyacentes están separados por los septos interalveolares;
dentro del alvéolo, las raíces de los dientes que poseen más de una raíz están
separadas por los septos interradiculares (figs. 8-81 B y 8-82 B). El hueso del
alvéolo posee una fina corteza que está separada de las cortezas labial y lingual
adyacentes por una cantidad variable de hueso trabecular. La pared labial del alvéolo
es particularmente delgada en los dientes incisivos; en cambio, en los molares, la
pared más delgada es la lingual. Por lo tanto, habitualmente se rompe la cara labial
para extraer los incisivos, y la cara lingual para extraer los molares.

FIGURA 8-80. Dientes permanentes o secundarios. A) Dientes en oclusión. En este caso hay un diente
supernumerario (*) en la línea media. B) Maxilar y mandíbula de un niño que empieza a mostrar los dientes
secundarios. Se han retirado los procesos alveolares para mostrar las raíces de los dientes y los gérmenes
(yemas) dentales. C) Pantomografía de la mandíbula y los maxilares de un adulto. Falta el 3.er molar inferior
izquierdo. C, canino; I, incisivo; M1, M2, M3, 1.er, 2.º y 3.er molares; PM, premolar. (Parte C por cortesía del
Dr. M. J. Pharoah, Associate Professor of Dental Radiology, Faculty of Dentistry, University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada.)

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FIGURA 8-81. Dientes primarios (deciduos) y erupción de los dientes permanentes.

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FIGURA 8-82. Sección de los dientes. A) Incisivo y molar. En las personas vivas, la cavidad pulpar es un
espacio hueco en el interior de la corona y el cuello del diente que contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos
y nervios. La cavidad se estrecha hacia abajo, formando el conducto radicular, en un diente de una sola raíz, o
un conducto radicular por raíz en un diente multirradicular. Los vasos y nervios entran o salen a través del
foramen apical. B) Radiografía de dientes premolares y molares maxilares que muestra las características
descritas en la parte A.

Las raíces de los dientes están unidas al hueso del alvéolo por una suspensión
elástica que forma un tipo especial de articulación fibrosa, denominada sindesmosis
dentoalveolar o gonfosis. El periodonto (membrana periodontal) está compuesto
por fibras de colágeno que se extienden entre el cemento de la raíz y el periostio del
alvéolo. Recibe abundantes terminaciones nerviosas táctiles presorreceptoras,
capilares linfáticos y vasos sanguíneos glomerulares, y actúa como un cojinete
hidráulico para frenar la presión masticatoria axial. Las terminaciones nerviosas
presorreceptoras son sensibles a cambios de presión.

VASCULARIZACIÓN DE LOS DIENTES

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Las arterias alveolares superior e inferior, ramas de la arteria maxilar, irrigan los
dientes maxilares y mandibulares, respectivamente (v. figs. 8-73 y 8-74 A; tabla 8-
12). Las venas alveolares, con los mismos nombres y distribución, acompañan a las
arterias. Los vasos linfáticos de los dientes y las encías drenan principalmente en los
nódulos linfáticos submandibulares(v. fig. 8-77).

INERVACIÓN DE LOS DIENTES

Los nervios que inervan los dientes se ilustran en la figura 8-79 A. Los ramos con
denominación de los nervios alveolares superior (NC V2) e inferior (NC V3) dan
lugar a los plexos dentarios que inervan los dientes maxilares y mandibulares.

Paladar
El paladar forma la pared superior arqueada de la boca y la pared inferior de las
cavidades nasales (fig. 8-83). Separa la cavidad bucal de las cavidades nasales y la
nasofaringe, o parte de la faringe superior al paladar blando. La cara superior (nasal)
del paladar está cubierta por mucosa respiratoria, mientras que la cara inferior (bucal)
lo está por mucosa bucal, densamente poblada de glándulas. El paladar consta de dos
regiones: el paladar duro anterior y el paladar blando posterior.

PALADAR DURO
El paladar duro es abovedado (cóncavo) y está ocupado principalmente por la
lengua cuando esta se encuentra en reposo. Los dos tercios anteriores del paladar
poseen un esqueleto óseo formado por los procesos palatinos de los maxilares y las
láminas horizontales de los huesos palatinos (fig. 8-84 A). La fosa incisiva es una
depresión situada en la línea media del paladar óseo posterior a los dientes incisivos
centrales, en la cual se abren los conductos incisivos. Los nervios nasopalatinos
discurren desde la nariz a través de un número variable de conductos y forámenes
incisivos que se abren en la fosa incisiva (v. fig. 8-87 B).
Medial al 3.er molar, el foramen palatino mayor atraviesa el borde lateral del
paladar óseo (fig. 8-84 A). Los vasos y el nervio palatinos mayores emergen de este
foramen y discurren ante-riormente por el paladar. Los forámenes palatinos menores,
posteriores al foramen palatino mayor, atraviesan el proceso piramidal del hueso
palatino. Estos forámenes conducen los nervios y vasos palatinos menores al paladar
blando y las estructuras adyacentes (v. fig. 8-87).

PALADAR BLANDO
El paladar blando es el tercio posterior móvil del paladar, suspendido del borde
posterior del paladar duro (figs. 8-83 y 8-84 B). El paladar blando carece de esqueleto
óseo; sin embargo, su porción aponeurótica anterior está fortalecida por la
aponeurosis palatina, que se une al borde posterior del paladar duro. La aponeurosis
es gruesa anteriormente y delgada posteriormente, donde se une con una porción
muscular del paladar blando. Posteroinferiormente, el paladar blando presenta un
borde libre curvo, del cual pende una prolongación cónica, la úvula.
Cuando una persona deglute, el paladar blando se tensa inicialmente para permitir

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que la lengua presione contra él y empuje el bolo alimentario (masa masticada) hacia
la parte posterior de la cavidad bucal. Luego, el paladar blando se eleva posterior y
superiormente contra la pared de la faringe, y previene así el paso del alimento hacia
el interior de la cavidad nasal.

FIGURA 8-83. Sección media de la cabeza y el cuello. La vía respiratoria y la vía para el paso del alimento
se cruzan en la faringe. El paladar blando actúa como una válvula, elevando hasta sellarlo el istmo de las
fauces que conecta la cavidad nasal y la nasofaringe con la cavidad bucal y la bucofaringe.

Lateralmente, el paladar blando se continúa con la pared de la faringe y se une

con la lengua y la faringe mediante los arcos palatogloso y palatofaríngeo,
respectivamente (fig. 8-83). Hay unos pocos botones gustativos en el epitelio que
cubre la cara bucal del paladar blando, la pared posterior de la bucofaringe y la
epiglotis.
Las fauces (del latín, garganta) son el espacio comprendido entre la cavidad bucal
y la faringe. Están limitadas superiormente por el paladar blando, inferiormente por la
raíz de la lengua y lateralmente por los pilares de las fauces, los arcos palatoglosos
y palatofaríngeos. El istmo de las fauces es el corto espacio constreñido que
establece conexión entre la cavidad bucal propiamente dicha y la bucofaringe. El
istmo está limitado anteriormente por los pliegues palatoglosos y posteriormente por
los pliegues palatofaríngeos. Las tonsilas palatinas, denominadas a menudo «las
amígdalas», son dos masas de tejido linfoide, una a cada lado de la bucofaringe. Cada
tonsila se sitúa en un seno tonsilar (fosa), limitada por los arcos palatogloso y
palatofaríngeo y la lengua.

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CARACTERÍSTICAS DE LA SUPERFICIE DEL PALADAR

La mucosa del paladar duro se halla fuertemente unida al hueso subyacente (fig. 8-85
A); por lo tanto, las inyecciones submucosas aquí son extremadamente dolorosas. La
encía lingual superior, o porción de la encía que cubre la cara lingual de los dientes y
los procesos alveolares, se continúa con la mucosa del paladar; por consiguiente, al
inyectar un anestésico en la encía de un diente, queda anestesiada la mucosa del
paladar adyacente.
Profundamente a la mucosa del paladar se hallan las glándulas palatinas que
secretan moco (fig. 8-85 B). Las aberturas de los conductos de estas glándulas
otorgan un aspecto de hoyuelos (piel de naranja) a la mucosa palatina. En la línea
media, posterior a los dientes incisivos maxilares, se halla la papila incisiva. Esta
elevación de la mucosa está situada inmediatamente anterior a la fosa incisiva
subyacente (fig. 8-84 A).
Radiados lateralmente desde la papila incisiva se hallan varios pliegues palatinos
transversos o rugosidades palatinas (fig. 8-85 A y B), que ayudan a manejar el
alimento durante la masticación. Posteriormente en la línea media del paladar desde
la papila incisiva se halla una estrecha línea blanquecina, el rafe palatino, que puede
presentarse como una cresta anteriormente y un surco posteriormente. El rafe palatino
marca el lugar de fusión de los procesos palatinos embrionarios (crestas palatinas)
(Moore et al., 2016). Con la ayuda de la lengua, uno mismo puede notarse los
pliegues palatinos transversos y el rafe palatino.

MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO

El paladar blando puede elevarse y ponerse en contacto con la pared posterior de la
faringe. De este modo se cierra el istmo de la faringe, para lo cual es necesario
respirar a través de la boca. El paladar blando también puede dirigirse inferiormente
para contactar con la parte posterior de la lengua. Con esta maniobra se cierra el istmo
de las fauces, de manera que el aire espirado se expulsa a través de la nariz (aunque la
boca esté abierta) y se impide que las sustancias de la cavidad bucal pasen a la
faringe. Al tensar el paladar blando se coloca en una posición intermedia, de modo
que la lengua puede empujar contra él, comprimir el alimento masticado e impulsarlo
al interior de la faringe para deglutirlo.

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FIGURA 8-84. Paladar. Huesos y estructuras del paladar duro y blando. El paladar consta de porciones ósea
(A), aponeurótica y muscular (B). En la parte B se ha retirado la mucosa a cada lado del rafe palatino. La
aponeurosis palatina está formada por la fusión de los tendones aplanados de los músculos tensores del velo
del paladar derecho e izquierdo. Antes de aplanarse, cada tendón usa el gancho del proceso pterigoides como
una tróclea o polea, y redirecciona su línea de tracción unos 90°.

Los cinco músculos del paladar blando se originan en la base del cráneo y
descienden hacia el paladar. Se ilustran en la figura 8-86, y sus inserciones,
inervación y acciones se detallan en la tabla 8-14. Nótese que el sentido de tracción
del vientre del tensor del velo del paladar se redirige unos 90º, debido a que su
tendón utiliza el gancho pterigoideo como polea o tróclea, lo que le permite
traccionar horizontalmente sobre la aponeurosis (figs. 8-84 B y 8-86).

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL PALADAR

El paladar posee una abundante irrigación sanguínea procedente en ambos lados de la
arteria palatina mayor, rama de la arteria palatina descendente (fig. 8-87). La arteria

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palatina mayor atraviesa el foramen homónimo y discurre anteromedialmente. La

arteria palatina menor, una rama más pequeña de la arteria palatina descendente,
penetra en el paladar a través del foramen palatino menor y se anastomosa con la
arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial (fig. 8-87 B). Las venas del
paladar son tributarias del plexo venoso pterigoideo.
Los nervios sensitivos del paladar son ramos del nervio maxilar (NC V2), que se
ramifican desde el ganglio pterigopalatino (fig. 8-87 A). El nervio palatino mayor
inerva las encías, la mucosa y las glándulas de la mayor parte del paladar duro. El
nervio nasopalatino inerva la mucosa de la parte anterior del paladar duro (fig. 8-87
B). Los nervios palatinos menores inervan el paladar blando. Los nervios palatinos
acompañan a las arterias a través de los forámenes palatinos mayor y menor,
respectivamente. Excepto el tensor del velo del paladar, inervado por el NC V3, todos
los músculos del paladar blando reciben su inervación a través del plexo nervioso
faríngeo (v. cap. 9).

FIGURA 8-85. Dientes maxilares y paladar. A) Dientes maxilares y mucosa que cubre el paladar duro en
una persona viva. B) Mucosa y glándulas del paladar. Los orificios de los conductos de las glándulas palatinas

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proporcionan a la mucosa un aspecto anaranjado. Las glándulas palatinas forman una capa gruesa en el
paladar blando y una capa fina en el paladar duro; faltan en la región de la fosa incisiva y en la parte anterior
del rafe palatino. (Parte A por cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of
Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Lengua
La lengua es un órgano muscular móvil cubierto por mucosa que puede adoptar una
serie de formas y posiciones. Se halla en parte en la cavidad bucal y en parte en la
bucofaringe. Las principales funciones de la lengua son la articulación (formación de
palabras al hablar) y la introducción de los alimentos en la bucofaringe como parte de
la deglución. La lengua participa también en la masticación, el gusto y la limpieza
bucal.

PARTES Y CARAS DE LA LENGUA

La lengua tiene una raíz, un cuerpo y un ápice (fig. 8-88 A). La raíz de la lengua es
la porción posterior fijada, que se extiende entre la mandíbula, el hueso hioides y la
cara posterior de la lengua, casi vertical. El cuerpo de la lengua está constituido
aproximadamente por sus dos tercios anteriores, entre la raíz y el ápice. El ápice
(punta) de la lengua es el extremo anterior de su cuerpo, que se apoya sobre los
dientes incisivos. El cuerpo y el ápice de la lengua son extremadamente móviles.
La lengua presenta dos caras. La más extensa, la cara superior y posterior, es el
dorso de la lengua (conocido como parte superior de la lengua). La cara inferior de
la lengua (parte inferior) descansa habitualmente sobre la pared inferior de la boca. El
borde de la lengua, que separa las dos caras, está relacionado a ambos lados con las
encías linguales y los dientes laterales. El dorso de la lengua se caracteriza por la
presencia de un surco en V, el surco terminal, cuyo ápice está dirigido
posteriormente hacia el foramen ciego (fig. 8-88 B). Este pequeño hoyo, a menudo
ausente, es el resto afuncional de la parte proximal del conducto tirogloso
embrionario, a partir del cual se desarrolla la glándula tiroides. El surco terminal
divide transversalmente el dorso de la lengua en una parte anterior al surco, que está
en la cavidad bucal propiamente dicha, y una parte posterior al surco, en la
bucofaringe.

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FIGURA 8-86. Músculos del paladar blando.

Un surco medio divide la parte anterior de la lengua en dos, derecha e izquierda.

La mucosa de la parte anterior de la lengua es relativamente delgada y se halla muy
unida al músculo subyacente. Su textura es rugosa por las numerosas papilas
linguales de pequeño tamaño:

Las papilas circunvaladas son grandes y de cúspide aplanada; se encuentran

directamente anteriores al surco terminal y se disponen en una fila en forma de
V. Están rodeadas por surcos profundos semejantes a fosos circulares, cuyas
pare-des están recubiertas por botones gustativos. Los conductos de las
glándulas serosas linguales se abren en estos surcos.
Las papilas foliadas son pequeños pliegues laterales de la mucosa lingual;
están poco desarrolladas en la especie humana.
Las papilas filiformes son largas, numerosas y contienen terminaciones
nerviosas aferentes sensibles al tacto. Estas proyecciones cónicas son de un
color gris rosado y se hallan dispuestas en filas en forma de V, paralelamente al

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surco terminal excepto en el ápice, donde suelen disponerse transversalmente.

Las papilas fungiformes tienen forma de seta y aparecen como puntos rosas o
rojos; están esparcidas entre las papilas filiformes, pero son más numerosas en
el ápice y los bordes de la lengua.

FIGURA 8-87. Nervios y vasos del paladar. A) En esta disección de la parte posterior de la pared lateral de
la cavidad nasal se ha separado la mucosa del paladar, que contiene una capa de glándulas mucosas, de las
regiones dura y blanda del paladar mediante disección roma. Se han seccionado los extremos posteriores de
las conchas nasales media e inferior; estas y el mucoperiostio se han separado de la pared de la nariz hasta el
borde posterior de la lámina medial de la pterigoides. Se ha roto la lámina perpendicular del palatino para
exponer las arterias y los nervios palatinos que descienden desde la fosa pterigopalatina en el conducto
palatino. B) Nervios y vasos de un paladar sin dientes. Se ha retirado la mucosa a cada lado del rafe medio,
mostrando un ramo del nervio palatino mayor a cada lado, y la arteria en el lado lateral. Hay cuatro arterias
palatinas, dos en el paladar duro (palatina mayor y rama terminal de la arteria esfenopalatina/septal nasal

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posterior) y dos en el paladar blando (palatina menor y palatina ascendente).

Las papilas circunvaladas, foliadas y la mayoría de las fungiformes contienen

receptores gustativos en los botones gustativos.

FIGURA 8-88. Partes y características de la lengua. La porción libre anterior que constituye la mayor parte
de la masa de la lengua es el cuerpo. La superficie superior del cuerpo en la cavidad bucal es el dorso (1). La
porción fija posterior es la raíz de la lengua (2). B) Las partes anterior (dos tercios) y posterior (un tercio) del
dorso de la lengua están separadas por el surco terminal y el foramen ciego. Los corchetes indican partes del
dorso de la lengua que no abarcan etiquetas específicas.

La mucosa de la parte posterior de la lengua es más gruesa y móvil. Carece de

papilas linguales, pero los nodulillos linfoides subyacentes, a los que se conoce
colectivamente como tonsila (amígdala) lingual, confieren su aspecto adoquinado e
irregular a esta parte de la lengua. La parte faríngea de la lengua constituye la pared
anterior de la bucofaringe y sólo puede inspeccionarse con un espejo o al ejercer
presión hacia abajo con un depresor lingual.
La cara inferior de la lengua está cubierta por una mucosa delgada y
transparente (fig. 8-89). Esta cara conecta con la pared inferior de la boca mediante
un repliegue medio denominado frenillo lingual, a pesar del cual puede moverse
libremente la porción anterior de la lengua. A cada lado del frenillo, una vena lingual
profunda es visible a través de la delgada mucosa. Existe una carúncula sublingual
(papila) a cada lado de la base del frenillo lingual; en ella se encuentra el orificio del
conducto submandibular, procedente de la glándula salival submandibular.

MÚSCULOS DE LA LENGUA
La lengua es esencialmente una masa de músculos que está cubierta, en su mayor
parte, por mucosa (fig. 8-90; tabla 8-15). Al igual que en los músculos orbitales, es
tradicional describir las acciones de los músculos de la lengua asociando: 1) una
única acción a un músculo específico, o 2) describiendo un movimiento particular
como consecuencia de la acción de un único múscu lo. Este enfoque facilita el
aprendizaje, pero simplifica en exceso las acciones de la lengua. Los músculos de la
lengua no actúan ais ladamente, y algunos realizan múltiples acciones; además, partes
de un solo músculo pueden actuar de modo independiente y producir acciones

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diferentes, incluso antagónicas. En general, sin embargo, los músculos extrínsecos

modifican la posición de la lengua, y los músculos intrínsecos alteran su forma. Los
cuatro músculos intrínsecos y los cuatro extrínsecos en cada mitad de la lengua están
separados por un septo lingual (fig. 8-90 C) fibroso medio, que se fusiona
posteriormente con la aponeurosis lingual (una lámina dura de tejido conectivo, la
lámina propia, que se encuentra por debajo de la membrana mucosa dorsal de la
lengua, donde se insertan los músculos linguales; fig. 8-90 B).
Músculos extrínsecos de la lengua. Los músculos extrínsecos de la lengua
(geniogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso) se originan fuera de la lengua y se
insertan en ella. Aunque su acción principal es mover la lengua, también pueden
modificar su forma. Se ilustran en la figura 8-90, y su forma, posición, inserciones y
acciones principales se describen en la tabla 8-15.
Músculos intrínsecos de la lengua. Los músculos longitudinales superior e
inferior, transverso y vertical, están confinados a la lengua. Sus inserciones se
realizan totalmente en el interior de la lengua y no se insertan en el hueso. Estos
músculos se ilustran en la figura 8-90, y su forma, posición, inserciones y acciones
principales se describen en la tabla 8-15. Los músculos longitudinales superior e
inferior actúan conjuntamente para acortar y engrosar la lengua y retraerla cuando
está protruida. Los músculos transverso y vertical actúan simultáneamente para
alargar y estrechar la lengua; en esta acción, la lengua puede presionar contra los
dientes incisivos o salir de la boca abierta (especialmente cuando actúa también la
parte posteroinferior del geniogloso).

INERVACIÓN DE LA LENGUA
Todos los músculos de la lengua, excepto el palatogloso, reciben inervación motora
del NC XII, el nervio hipogloso (fig. 8-91). El palatogloso es un músculo palatino
inervado por el plexo faríngeo (v. fig. 8-46 A). En cuanto a la sensibilidad general
(tacto y temperatura), la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua está
inervada por el nervio lingual, ramo del NC V3 (figs. 8-91, 8-95 y 8-96). Para la
sensibilidad especial (gusto), dicha parte de la lengua, a excepción de las papilas
circunvaladas, recibe inervación de la cuerda del tímpano, ramo del NC VII. La
cuerda del tímpano se une al nervio lingual en la fosa infratemporal y discurre
anteriormente en su vaina. La mucosa del tercio posterior de la lengua y las papilas
circunvaladas reciben inervación del ramo lingual del nervio glosofaríngeo (NC IX)
para las sensibilidades general y especial (fig. 8-91). Pequeños ramos del nervio
laríngeo interno, ramo del nervio vago (NC X), aportan casi toda la sensibilidad
general y algo de la sensibilidad especial a una pequeña área de la lengua situada
inmediatamente anterior a la epiglotis. Estos nervios, sobre todo sensitivos, llevan
también fibras parasimpáticas secretomotoras a las glándulas serosas de la lengua.

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FIGURA 8-89. Pared inferior de la boca y vestíbulo bucal. La lengua está elevada y retraída hacia arriba.
(Cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada.)

Suelen existir cuatro sensaciones gustativas básicas, o sabores: dulce, salado,

ácido y amargo. Recientemente, se ha identificado un quinto sabor básico (unami,
estimulado por el glutamato monosódico). Se han descrito que ciertas áreas de la
lengua son las más sensibles a distintos sabores, pero la evidencia indica que todas las
áreas son capaces de detectar todos los sabores. Todos los demás «gustos»
expresados por los gourmets son sensaciones olfatorias (olfato y aroma).

VASCULARIZACIÓN DE LA LENGUA
Las arterias de la lengua proceden de la arteria lingual, rama de la arteria carótida
externa (fig. 8-92). Al entrar en la lengua, la arteria lingual discurre profundamente al
músculo hiogloso. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz; las arterias
profundas de la lengua irrigan el cuerpo de la lengua. Las arterias profundas de la
lengua se comunican entre sí cerca del ápice de la lengua. El septo lingual impide la
comunicación entre las arterias dorsales de la lengua (fig. 8-90 C).
Las venas de la lengua son las venas dorsales de la lengua, que acompañan a la
arteria lingual; las venas profundas de la lengua, que comienzan en el ápice de la
lengua, discurren posteriormente junto al frenillo lingual y desembocan en la vena
sublingual (fig. 8-93). En el anciano, las venas sublinguales a menudo son varicosas
(grandes y tortuosas). Algunas de estas venas, o todas ellas, pueden drenar de forma
directa en la vena yugular interna, o indirectamente después de haberse unido para
formar una vena lingual, que acompaña a la parte inicial de la arteria lingual.
El drenaje linfático de la lengua es excepcional. La mayor parte converge hacia
el drenaje venoso y lo sigue; sin embargo, la linfa procedente del ápice de la lengua,
el frenillo y la parte central del labio inferior sigue un curso independiente (fig. 8-94).
Los nódulos linfáticos de distintas áreas de la lengua drenan a través de cuatro vías:

1. La linfa de la raíz drena bilateralmente en los nódulos linfáticos cervicales

profundos superiores.
2. La linfa de la parte medial del cuerpo drena bilateral y directamente en los
nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores.
3. La linfa de las partes laterales derecha e izquierda del cuerpo drena en los

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nódulos linfáticos submandibulares homo-laterales.

4. El ápice y el frenillo drenan en los nódulos linfáticos submentonianos; la
porción medial drena en ambos lados.

Toda la linfa procedente de la lengua drena finalmente en los nódulos cervicales

profundos y discurre por los troncos venosos yugulares al interior del sistema venoso
en los ángulos venosos derecho e izquierdo.

Glándulas salivares
Las glándulas salivares incluyen las glándulas parótidas, submandibulares y
sublinguales (fig. 8-95). El líquido transparente, insípido, inodoro y viscoso, la
saliva, que secretan estas glándulas y las glándulas mucosas de la cavidad bucal:

Mantiene húmeda la mucosa bucal.

Lubrifica los alimentos durante la masticación.
Comienza la digestión de los almidones.
Sirve de «lavado de boca» intrínseco.
Desempeña papeles significativos en la prevención de la caries dental y en la
capacidad gustativa.

FIGURA 8-90. Músculos de la lengua.

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Además de las glándulas salivares principales, existen pequeñas glándulas

salivares accesorias dispersas por el paladar, los labios, las mejillas, las tonsilas y la
lengua. Las glándulas parótidas, las mayores de las tres glándulas salivares dobles, se
han expuesto anteriormente en este capítulo. Las glándulas parótidas están
localizadas lateral y posteriormente a las ramas de la mandíbula y a los músculos
maseteros, dentro de vainas fibrosas rígidas, y drenan anteriormente por vía de
conductos únicos que entran en el vestíbulo bucal frente al segundo molar maxilar (v.
fig. 8-65).

GLÁNDULAS SUBMANDIBULARES
Las glándulas submandibulares se sitúan a lo largo del cuerpo de la mandíbula,
parcialmente superiores e inferiores a la mitad posterior de la mandíbula, y también
parcialmente super-ficiales y profundas al músculo milohioideo (fig. 8-96). El
conducto submandibular, de unos 5 cm de largo, surge de la porción de la glándula
que está situada entre los músculos milohioideo e hiogloso. A su paso desde la
porción lateral a la medial, el nervio lingual forma un asa bajo el conducto, que
discurre anteriormente y se abre en uno a tres orificios en una pequeña papila
sublingual junto a la base del frenillo lingual (fig. 8-96 B). Los orificios de los

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conductos submandibulares son visibles, y a menudo también puede verse la saliva

goteando de ellos (o saliendo en spray al bostezar). La irrigación arterial de las
glándulas submandibulares proviene de las arterias submentonianas (fig. 8-92).
Las venas acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos de las glándulas finalizan en
los nódulos linfáticos cervicales profundos, sobre todo en el nódulo
yuguloomohioideo (fig. 8-94 B).

FIGURA 8-91. Inervación de la lengua.

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FIGURA 8-92. Arterias de la lengua. La principal arteria de la lengua es la arteria lingual, una rama de la
arteria carótida externa. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz de la lengua y proporcionan una rama
para la tonsila palatina. La arteria profunda de la lengua irriga el cuerpo de la lengua. Las arterias sublinguales
irrigan la pared inferior de la boca, incluyendo las glándulas sublinguales.

FIGURA 8-93. Drenaje venoso de la lengua.

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FIGURA 8-94. Drenaje linfático de la lengua. A) Dorso de la lengua. B) Drenaje linfático hacia los nódulos
linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales profundos superiores e inferiores, incluyendo los
nódulos yugulodigástrico y yuguloomohioideo. A través de la línea media de la lengua se producen amplias
comunicaciones.

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FIGURA 8-95. Inervación de las glándulas salivares.

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FIGURA 8-96. Glándulas salivares parótida, submandibular y sublingual. A) Se han extirpado el cuerpo
y partes de la rama de la mandíbula. La glándula parótida contacta, posteriormente, con la parte profunda de la
glándula submandibular. Los finos conductos que pasan desde el borde superior de la glándula sublingual
desembocan en el pliegue sublingual. B) Glándulas sublingual y submandibular derechas en la pared inferior
de la boca; se ha extirpado la lengua. El orificio del conducto de la glándula submandibular puede verse en el
extremo anterior del pliegue sublingual. El conducto submandibular se adhiere al lado medial de la glándula
sublingual; aquí recibe, como sucede a veces, un gran conducto accesorio de la parte inferior de la glándula
sublingual. Las carúnculas sublinguales son papilas bilaterales que flanquean el frenillo de la lengua y cada
una contiene la abertura del conducto submandibular homolateral.

Las glándulas submandibulares reciben fibras parasimpáticas presinápticas

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secretomotoras que lleva el nervio facial al nervio lingual por la cuerda del tímpano,
que hacen sinapsis con neuronas postsinápticas en el ganglio submandibular (fig. 8-
95). Estas últimas fibras acompañan a las arterias y alcanzan la glándula, junto con
fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras desde el ganglio cervical superior.

GLÁNDULAS SUBLINGUALES
Las glándulas sublinguales son las glándulas salivares de menor tamaño y las
situadas más profundamente (fig. 8-96). Cada glándula, de forma almendrada, se
sitúa en la pared inferior de la boca entre la mandíbula y el músculo geniogloso. Las
glándulas de ambos lados se unen para constituir una masa en forma de herradura en
torno al núcleo de tejido conectivo del frenillo lingual. Numerosos conductos
sublinguales de pequeño tamaño se abren en la pared inferior de la boca a lo largo de
los pliegues sublinguales. La irrigación arterial de las glándulas sublinguales
proviene de las arterias sublingual y submentoniana, ramas de las arterias lingual y
facial, respectivamente (fig. 8-92). Los nervios de las glándulas acompañan a los de
la glándula submandibular. Fibras parasimpáticas presinápticas secretomotoras,
vehiculadas por los nervios facial, cuerda del tímpano y lingual, hacen sinapsis en el
ganglio submandibular (fig. 8-95).

FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal, inferior al vértice de la
órbita y medial a la fosa infratemporal (fig. 8-97). Está situada entre el proceso
pterigoides del esfenoides posteriormente y la cara posterior redondeada del maxilar
anteriormente. La frágil lámina perpendicular del hueso palatino forma su pared
medial. La pared superior incompleta de la fosa pterigopalatina está constituida por
una continuación medial de la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides. La
pared inferior está formada por el proceso piramidal del hueso palatino. Su amplio
extremo superior se abre anterosuperiormente en la fisura orbitaria inferior; su
extremo inferior es estrecho y se continúa con los conductos palatinos mayor y
menor. La fosa se comunica a través de muchas vías, con entrada y salida de nervios
y vasos desde o hacia la mayor parte de los principales compartimentos del
viscerocráneo (fig. 8-98 A).

CUADRO CLÍNICO
REGIÓN LABIAL
Fisura labial
La fisura labial (labio leporino) es una malformación congénita
(habitualmente del labio superior) que ocurre en 1 de cada 1 000
nacimientos. El 60% a 80% de los niños afectados son varones. Las fisuras
pueden variar desde una pequeña incisura en la zona de transición del labio y el
borde bermellón, a una fisura que se extiende a través de todo el labio hasta la
nariz (fig. C8-32). En los casos graves es aún más profunda y se continúa con una

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fisura palatina. El labio leporino puede ser unilateral o bilateral (Moore et al.,
2016).

Cianosis de los labios

Los labios, al igual que los dedos de la mano, poseen una irrigación arterial
abundante y relativamente superficial. Debido a ello, pueden perder una
desproporcionada cantidad de calor corporal durante la exposición a un ambiente
frío. Ambos labios presentan anastomosis arteriovenosas de inervación simpática,
capaces de redigir una parte considerable de sangre hacia la parte central del
cuerpo, lo que reduce la pérdida de calor y, al mismo tiempo, ocasiona cianosis
de los labios y los dedos. La cianosis, una coloración azul oscura o purpúrea de
los labios y las mucosas, se produce por una oxigenación deficiente de la sangre
capilar y es un signo habitual a muchos procesos patológicos. La coloración
azulada de los labios que se observa con frecuencia en la exposición al frío no
indica patología, sino que ocurre al disminuir el flujo sanguíneo en los lechos
capilares subsidiarios de las arterias labiales superior e inferior, y al aumentar la
extracción de oxígeno. El simple calentamiento restaura la coloración normal de
los labios.

FIGURA C8-32. Labio leporino unilateral (flecha).

Frenillo labial hipertrófico

En el niño, un frenillo excesivamente grande en el labio superior puede
originar un espacio entre los incisivos centrales. La resección del frenillo y
el tejido conectivo subyacente (frenulectomía) entre los incisivos permite que se
aproximen los dientes, lo que puede exigir además la colocación de una prótesis
ortodóncica. En el adulto, un frenillo hipertrófico en el labio inferior puede

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traccionar de la encía labial y contribuir a la recesión gingival, con exposición

anormal de las raíces dentales.

Gingivitis
Una higiene bucal inadecuada da lugar al depósito de restos alimentarios y
bacterias en los dientes y las hendiduras gingivales, lo que puede ocasionar
inflamación de las encías (gingivitis), con tumefacción y enrojecimiento. Si no se
trata el proceso, se extiende a otras estructuras de soporte, incluido el hueso
alveolar, lo que da lugar a periodontitis (inflamación y destrucción del hueso y el
periodonto). Los abscesos dentoalveolares (acumulación de pus por necrosis de
los tejidos inflamados) pueden drenar en la cavidad bucal y los labios.

Caries dental, pulpitis y abscesos dentales

Los productos ácidos y/o las enzimas originados por las bacterias de la boca
pueden descomponer (carear) los tejidos duros del diente. El resultado es la
formación de caries (cavidades) dentales (fig. C8-33 A a C). Las caries dentales
no tratadas invaden luego e inflaman los tejidos de la cavidad pulpar (fig. C8-33
B y C). La invasión de la pulpa por una caries profunda da lugar a infección e
irritación de sus tejidos (pulpitis). Como la cavidad pulpar es un espacio incluido
en una estructura rígida, la tumefacción de sus tejidos ocasiona un dolor
considerable (odontalgia). Si no se trata el proceso, los pequeños vasos del
conducto radicular dental pueden quedar destruidos por la presión que ejerce el
tejido inflamado, y el material infectado puede atravesar el conducto y el orificio
apical y llegar a los tejidos periodontales (fig. C8-33 C). Se desarrolla entonces
un proceso infeccioso que se extiende desde el conducto radicular al hueso
alveolar, con producción de un absceso (enfermedad periapical). Si no se trata,
puede perderse el diente y persistir el absceso (fig. C8-33 D). El tratamiento
consiste en eliminar el tejido destruido y restaurar la anatomía del diente con
material protésico (denominado corrientemente un «empaste») (fig. C8-33 E).
El pus del absceso de un diente molar maxilar puede propagarse a la cavidad
nasal o al seno maxilar. Las raíces de los molares maxilares se hallan
estrechamente relacionadas con la pared inferior de dicho seno. Debido a ello, la
infección de la cavidad pulpar puede causar también una sinusitis, o bien una
sinusitis puede estimular los nervios que llegan a los dientes y simular un dolor
dental. Las raíces de los dientes mandibulares se hallan estrechamente
relacionadas con el conducto mandibular (fig. C8-33 E); a consecuencia de ello,
la formación de un absceso puede comprimir el nervio y causar dolor referido a
los dientes más anteriores.

Dientes supernumerarios (hiperodoncia)

Los dientes supernumerarios son dientes que se añaden al número normal.
Pueden ser únicos, múltiples, unilaterales o bilaterales, haber hecho o no
erupción, y hallarse en uno o ambos arcos alveolares, maxilar y mandibular (fig.
C8-34). Pueden aparecer en las denticiones decidua o permanente, aunque son

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más frecuentes en esta última. La presencia de un único diente supernumerario

(accesorio) suele observarse en la parte anterior del maxilar. El diente
supernumerario más frecuente es un mesiodiente, o diente malformado a modo de
clavija, situado entre los incisivos centrales maxilares (fig. C8-34 A). Un diente
supernumerario es el que se añade al número normal, pero su tamaño, forma o
situación son similares a los de los dientes normales. Un diente accesorio no se
asemeja en forma ni disposición a los dientes normales (fig. C8-34 B).
Es raro que existan múltiples dientes supernumerarios en individuos sin otros
procesos o síndromes asociados, como labio leporino o fisura palatina, o displasia
(malformación) craneal. Los dientes supernumerarios pueden causar problemas
en la erupción o alineación de la dentición normal, y suelen extirparse
quirúrgicamente.

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FIGURA C8-33. Caries dental y enfermedad periapical.

Extracciones dentales
A veces no resulta práctico restaurar un diente si se halla muy deteriorado;
en estos casos, la única alternativa es la extracción. Un diente puede perder
su irrigación sanguínea como resultado de un traumatismo que rompa los vasos
sanguíneos que entran o salen por el foramen apical. No siempre es posible salvar
el diente en estas circunstancias. También se extraen los dientes supernumerarios.
El nervio lingual está estrechamente relacionado con la cara medial del 3.er
molar; por lo tanto, hay que tener cuidado en no lesionar este nervio durante la
extracción, pues quedaría alterada la sensibilidad del lado homolateral de la
lengua.

FIGURA C8-34. Dientes supernumerarios. C, canino; IC, incisivo central; IL, incisivo lateral; M,
mesiodiente; M1, 1.er molar; M2, 2.° molar; PM, premolar; flecha, diente supernumerario.

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FIGURA C8-35. Mandíbula normal del adulto con la dentadura completa. Recuadros: 3.os molares
impactados.

La falta de erupción del 3.er molar es un problema dental frecuente; estos

dientes son los últimos en hacer erupción, habitualmente alrededor de los 20
años. A menudo no hay espacio suficiente para que hagan erupción, por lo cual se
alojan (impactan) bajo o contra el 2.º molar (fig. C8-35, recuadros). Si un 3.er
molar impactado produce dolor, habitualmente se procede a extraerlo. En la
extracción, hay que tener sumo cuidado en no lesionar los nervios alveolares
(figs. C8-79 A y C8-33 E).

Implantes dentales
Después de una extracción dental, o de una fractura a nivel del cuello dental,
puede colocarse una corona protésica sobre una pieza macho (clavija
metálica) insertada en un alvéolo metálico implantado quirúrgicamente en el
hueso alveolar (fig. C8-36). Antes de implantar el alvéolo puede ser necesario
aumentar el hueso alveolar con hueso bovino o de cadáver. Es posible que haya
que esperar varios meses para permitir el crecimiento óseo en torno al alvéolo
implantado antes de montar la pieza macho del implante y la corona protésica.

Bloqueo nasopalatino
Los nervios nasopalatinos pueden anestesiarse con una inyección practicada
en la fosa incisiva del paladar duro. La aguja se introduce inmediatamente
por detrás de la papila incisiva. Se anestesian ambos nervios con la misma
inyección, en el punto de salida a través de la fosa incisiva (v. fig. 8-87 B). Los
tejidos afectados son la mucosa palatina, las encías linguales y el hueso alveolar
de los seis dientes maxilares anteriores, y el paladar duro.

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FIGURA C8-36. Implantes dentales.

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FIGURA C8-37. Fisura palatina bilateral.

Bloqueo palatino mayor

El nervio palatino mayor puede anestesiarse con una inyección en el
foramen palatino mayor. El nervio emerge entre el 2.º y el 3.er molares. Este
bloqueo anestesia toda la mucosa palatina y las encías linguales posteriores a los
dientes caninos maxilares, así como el hueso del paladar subyacente. Hay que
evitar las ramas de las arterias palatinas mayores. El anestésico debe inyectarse
lentamente para no despegar la mucosa del paladar duro.

Fisura palatina
La fisura palatina, con o sin fisura labial (labio leporino), ocurre
aproximadamente en 1 de cada 2 500 nacimientos y es más habitual en el
sexo femenino. La fisura puede interesar sólo la úvula, que adquiere un aspecto
de cola de pez, o bien extenderse a través del paladar blando y duro (fig. C8-37).
En los casos graves asociados con labio leporino, la fisura palatina atraviesa los
procesos alveolares de los maxilares y de ambos lados del labio. La base
embriológica de la fisura palatina es un fallo de las masas mesenquimatosas de
los procesos palatinos laterales, que no se unen ni fusionan entre sí, o bien con el
septo nasal o con el borde posterior del proceso palatino medio (Moore et al.,
2016).

Reflejo nauseoso
La parte anterior de la lengua puede tocarse sin sentir molestias; sin
embargo, al tocar la parte posterior aparecen náuseas. Los NC IX y X son
los encargados de la contracción muscular de cada lado de la faringe. Los ramos
del nervio glosofaríngeo aportan los ramos aferentes del reflejo nauseoso.

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Parálisis del músculo geniogloso

Cuando se paraliza el músculo geniogloso, la lengua tiende a caer hacia
atrás, con obstrucción de las vías aéreas y riesgo de asfixia. Durante la
anestesia general se produce una relajación total del músculo geniogloso; por lo
tanto, se ha de introducir una vía aérea artificial para evitar la caída de la lengua.

Traumatismos del nervio hipogloso

Los traumatismos, como una fractura de la mandíbula, pueden lesionar el
nervio hipogloso (NC XII), con parálisis y posterior atrofia de un lado de la
lengua; esta se desvía hacia el lado paralizado al protruir, debido a la acción del
músculo geniogloso del lado sano.

Absorción sublingual de fármacos

Para la absorción rápida de un fármaco, por ejemplo al utilizar nitroglicerina
como vasodilatador en pacientes con angina de pecho, se coloca la píldora o
el spray debajo de la lengua, donde se disuelve y penetra en las venas linguales
profundas en menos de 1 min (figs. 8-89 y C8-38).

Carcinoma lingual
Un carcinoma lingual en la parte posterior de la lengua metastatiza a los
nódulos linfáticos cervicales profundos superiores de ambos lados; en
cambio, si se localiza en la parte anterior no suele metastatizar a los nódulos
linfáticos cervicales profundos inferiores hasta una etapa tardía de la enfermedad.
Como los nódulos se hallan estrechamente relacionados con la vena yugular
interna, las metástasis procedentes de la lengua pueden distribuirse por las
regiones submentoniana y submandibular y a lo largo de las venas yugulares
internas en el cuello (v. fig. 8-94).

Frenectomía lingual
Un frenillo lingual (anquiloglosia) que se extiende más adelante del ápice
(lengua anclada) interfiere con los movimientos de la lengua y puede afectar
el habla. En algunos casos poco habituales puede ser necesario realizar una
frenectomía (sección del frenillo) en el lactante para liberar la lengua y que pueda
efectuar sus movimientos normales y la articulación del habla.

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FIGURA C8-38. Pared inferior de la boca y superficie inferior de la lengua.

Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo

La escisión de la glándula submandibular a causa de un cálculo (piedra) en
su conducto, o de un tumor en la glándula, no es muy frecuente. La incisión
cutánea se realiza al menos 2,5 cm por debajo del ángulo de la mandíbula, para
evitar lesionar el ramo marginal de la mandíbula del nervio facial (v. fig. 8-65).
Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio lingual al incidir el conducto. El
conducto submandibular discurre directamente sobre el nervio, inferiormente al
cuello del 3.er molar (v. fig. 8-96).

Sialografía de los conductos submandibulares

Las glándulas salivares submandibulares pueden explorarse
radiográficamente tras la inyección de un medio de contraste en sus
conductos (fig. C8-39). Con este tipo especial de radiografía (sialografía) se
ponen de manifiesto los conductos salivares y algunas unidades secretoras.
Debido al pequeño tamaño de los conductos de las glándulas sublinguales y a su
multiplicidad, habitualmente no es posible inyectar en ellos un medio de
contraste.

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FIGURA C8-39. Sialografía del conducto y la glándula submandibulares.

Puntos fundamentales
REGIÓN LABIAL
Cavidad bucal. La cavidad bucal (boca) es la puerta de entrada primaria del sistema digestivo, y una
puerta de entrada secundaria del sistema respiratorio, especialmente importante para el habla en este
último caso. ● Se extiende desde la hendidura bucal hasta el istmo bucofaríngeo. ● Está dividida por las
mandíbulas superior e inferior y sus arcos dentarios en un vestíbulo bucal superficial (entre los labios y
las mejillas y las encías y los dientes) y una cavidad bucal propiamente dicha, más profunda (interna a las
mandíbulas y a los arcos dentarios). ● La cavidad bucal (y especialmente el vestíbulo) está limitada por
los labios y las mejillas, que son repliegues musculofibrosos flexibles y dinámicos que contienen
músculos, vasos y nervios y glándulas mucosas, cubiertos superficialmente por la piel y profundamente
por la mucosa bucal. ● Las mejillas incluyen también los cuerpos adiposos de las mejillas.
Dientes. Las potentes porciones alveolares del maxilar y la mandíbula contienen, en secuencia, dos
series de dientes (20 deciduos y 32 permanentes). ● Las coronas de los dientes emergen de las encías, y
las raíces están enclavadas en los alvéolos dentarios mediante el periodonto. ● Los maxilares y sus
dientes, encías y el vestíbulo adyacente reciben ramificaciones del nervio maxilar (NC V2), una arteria y
las venas satélites. ● Los mismos elementos en la mandíbula están inervados por el nervio mandibular
(NC V3) y los vasos alveolares inferiores.
Paladar. La pared superior de la cavidad bucal propiamente dicha está formada por los paladares duro
(dos tercios anteriores) y blando (tercio posterior); este último es un colgajo sometido a control, que
permite o limita la comunicación con la cavidad nasal. ● La mucosa del paladar duro incluye abundantes
glándulas palatinas. ● Ramas de las arterias maxilar (arterias palatinas mayor y menor) y facial (arteria
palatina ascendente) irrigan el paladar; las venas drenan en el plexo pterigoideo. El paladar recibe
inervación sensitiva del nervio maxilar (NC V2); los músculos del paladar blando reciben inervación
motora del plexo faríngeo (NC X) y de un ramo del nervio mandibular (NC V3) para el tensor del velo del
paladar.
Lengua. La lengua es una masa de músculo estriado que recibe inervación del NC XII y está revestida
por una mucosa especializada con papilas linguales. ● Ocupa la mayor parte de la cavidad bucal cuando
la boca está cerrada. ● Los músculos extrínsecos controlan principalmente la posición de la lengua,
mientras que los músculos intrínsecos controlan sobre todo su forma, para manejar los alimentos durante
la masticación y la deglución, y para el habla. ● Posee una elevada sensibilidad; cuatro nervios craneales
le aportan fibras sensitivas. ● El surco terminal divide la lengua en dos tercios anteriores, que reciben la
sensibilidad general del nervio lingual (NC V3) y fibras gustativas del NC VII, y un tercio posterior que
recibe toda la inervación sensitiva del NC IX. ● En las inmediaciones de la epiglotis, el NC X
proporciona inervación sensitiva general y especial.

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Glándulas salivares. Secretan saliva para iniciar la digestión, al facilitar la masticación y la

deglución. ● La glándula parótida, la de mayor tamaño, recibe inervación parasimpática del NC IX por
vía del ganglio ótico. ● Las glándulas submandibular y sublingual reciben inervación parasimpática del
NC VII por vía de la cuerda del tímpano, el nervio lingual y el ganglio submandibular. Sus conductos se
abren en la cavidad bucal bajo la lengua.

El contenido de la fosa pterigopalatina (fig. 8-98 B y C) consiste en:

La porción terminal (pterigopalatina o tercera) de la arteria maxilar y las

porciones iniciales de sus ramas, así como las venas satélites (tributarias del
plexo venoso pterigoide).
El nervio maxilar (NC V2), relacionado con el ganglio pterigopalatino. Se
considera que los ramos que surgen del ganglio en el interior de la fosa son
ramos del nervio maxilar.
Vainas vasculonerviosas de los vasos y nervios, y una matriz adiposa, que
ocupan todo el espacio restante.

Porción pterigopalatina de la arteria maxilar

La arteria maxilar, una rama terminal de la arteria carótida externa, discurre
anteriormente a través de la fosa infratemporal, como se ha descrito previamente. La
porción pterigopalatina de la arteria maxilar, o tercera porción (localizada
anteriormente al músculo pterigoideo lateral), discurre medialmente a través de la
fisura pterigomaxilar y penetra en la fosa pterigopalatina (figs. 8-98 B y 8-99 A). La
arteria se sitúa anteriormente al ganglio pterigopalatino y emite ramas que
acompañan a todos los nervios que entran y salen de dicha fosa, con muchos de los
cuales comparten su denominación (v. tabla 8-12).

Nervio maxilar
El nervio maxilar discurre anteriormente a través del foramen redondo y penetra en
la fosa pterigopalatina por su pared posterior (figs. 8-98 C, 8-99 B y 8-100 C). Dentro
de la fosa, el nervio maxilar da origen al nervio cigomático, que se divide en los
nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal (figs. 8-99 B y 8-100 A). Estos
nervios, que surgen del hueso cigomático a través de los forámenes craneales
homónimos, aportan la sensibilidad general a la región lateral de la mejilla y la sien.
El nervio cigomaticotemporal también da origen a un ramo comunicante, que lleva
fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras a la glándula lagrimal por medio
del nervio lagrimal del NC V1, que hasta ese punto es puramente sensitivo (fig. 8-100
A y B).
Todavía en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar emite además los dos ramos
ganglionares para el ganglio pterigopalatino (raíces sensitivas del ganglio
pterigopalatino), que sustentan el ganglio pterigopalatino parasimpático en la parte
superior de la fosa pterigopalatina (figs. 8-98 C y 8-100 A). Los nervios
pterigopalatinos transportan fibras sensitivas generales del nervio maxilar, que
atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis e inervan la nariz, el paladar y
la faringe (fig. 8-100 C). El nervio maxilar abandona la fosa pterigopalatina a través

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de la fisura orbitaria inferior, después de lo cual se denomina nervio infraorbitario

(figs. 8-98 C y 8-99 B).
Las fibras parasimpáticas del ganglio pterigopalatino proceden del nervio
facial a través de su primer ramo, el nervio petroso mayor (figs. 8-98 C y 8-100 A y
B), que se une al nervio petroso profundo a su paso por el foramen rasgado para
formar el nervio del conducto pterigoideo, que discurre anteriormente a través de
este conducto hasta la fosa pterigopalatina. Las fibras parasimpáticas del nervio
petroso mayor hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino.

FIGURA 8-97. Fosas temporal, infratemporal y pterigopalatina. La fosa pterigopalatina se observa medial
a la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, entre el proceso pterigoides y el maxilar. El
foramen esfenopalatino es una abertura en la cavidad nasal en la parte superior del hueso palatino.

El nervio petroso profundo es un nervio simpático que surge del plexo

periarterial de la carótida interna cuando esta sale del conducto carotídeo (figs. 8-98
C y 8-100 A y C). Transporta fibras postsinápticas de los cuerpos neuronales del
ganglio simpático cervical superior al ganglio pterigopalatino, mediante su unión con
el nervio del conducto pterigoideo. Las fibras no hacen sinapsis en el ganglio, sino
que lo atraviesan y pasan directamente a los ramos (del NC V2) que salen de él (fig.

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8-100 C). Las fibras simpáticas postsinápticas pasan a las glándulas palatinas y
mucosas de la cavidad nasal y la porción superior de la faringe.

NARIZ
La nariz es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el
órgano periférico del olfato. Incluye la nariz propiamente dicha y la cavidad nasal,
que está dividida en cavidades derecha a izquierda por el septo nasal (fig. 8-101 A).
Las funciones de la nariz son la olfacción, la respiración, la filtración del polvo, la
humidificación del aire inspirado, y la recepción y la eliminación de las secreciones
procedentes de los senos paranasales y los conductos nasolagrimales.

FIGURA 8-98. Fosa pterigopalatina: comunicaciones y contenido. A) Comunicaciones de la fosa

pterigopalatina y vías de paso por donde las estructuras entran y salen de ella. B) Distribución de las ramas de
la porción pterigopalatina de la arteria maxilar. C) Ramos del nervio maxilar y el ganglio pterigopalatino
entran y salen de la fosa.

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FIGURA 8-99. Abordaje orbitario del contenido de la fosa pterigopalatina. A) La porción pterigopalatina
(3.ª) de la arteria maxilar se encuentra por delante del músculo pterigoideo lateral (tabla 8-12). Las ramas de
esta tercera porción se originan justo antes de entrar y en el interior de la fosa pterigopalatina. B) El nervio
maxilar (NC V2) atraviesa la pared posterior de la fosa pterigopalatina a través del foramen redondo,
proporcionando dos ramos al ganglio pterigopalatino en el interior de la fosa. Los ramos que surgen del
ganglio se consideran ramos del NC V2.

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FIGURA 8-100. Ganglio pterigopalatino. A) Nervios que intervienen en la conducción de fibras nerviosas
hacia y desde el ganglio. B y C) El nervio del conducto pterigoideo conduce fibras parasimpáticas
presinápticas desde el nervio facial (a través de su ramo, el nervio petroso mayor) hasta el ganglio, donde
establecerán sinapsis con fibras postsinápticas. El nervio del conducto pterigoideo también conduce fibras
simpáticas postsinápticas hasta el ganglio desde el plexo carotídeo interno (a través del nervio petroso
profundo). Fibras sensitivas alcanzan el ganglio a través de ramos pterigopalatinos del nervio maxilar (NC
V2). Fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras y fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras
se distribuyen hacia las glándulas lagrimales, nasales, palatinas y faríngeas. Del mismo modo, se distribuyen
fibras sensitivas hacia la mucosa de la cavidad nasal, el paladar y la parte más superior de la faringe.

CUADRO CLÍNICO

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FOSA PTERIGOPALATINA
Vía transantral a la fosa pterigopalatina
El abordaje quirúrgico a la fosa pterigopalatina, situada profundamente, se
logra a través del seno maxilar. Después de elevar el labio superior, se
atraviesan la encía maxilar y la pared anterior del seno y se penetra en este. A
continuación se perfora la pared posterior lo necesario para abrir la pared anterior
de la fosa pterigopalatina. En los casos de epistaxis (hemorragia nasal) crónica,
puede ligarse la tercera porción de la arteria maxilar en la fosa para controlar las
hemorragias.

Puntos fundamentales
FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un importante centro de distribución de los ramos del nervio maxilar y la
porción pterigopalatina (3.a) de la arteria maxilar. ● Está localizada entre la fosa infratemporal, la cavidad
nasal, la órbita, la fosa craneal media, la bóveda faríngea, el seno maxilar y la cavidad bucal (paladar), y
se comunica con todos ellos. ● La fosa pterigopalatina contiene el nervio maxilar (NC V2), el ganglio
pterigopalatino parasimpático, la 3.a porción de la arteria maxilar y las venas satélites, así como una
matriz adiposa circundante.

Nariz propiamente dicha

La nariz propiamente dicha es la porción visible que sobresale de la cara; su
esqueleto es en gran parte cartilaginoso (fig. 8-101 B). La nariz varía
considerablemente de tamaño y forma, debido sobre todo a diferencias en los
cartílagos. El dorso de la nariz se extiende desde la raíz de la nariz hasta el ápice
(punta). La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos aberturas piriformes,
las narinas (orificios nasales, orificios nasales anteriores), que están limitadas
lateralmente por las alas de la nariz. La parte ósea superior de la nariz, incluida su
raíz, está cubierta por piel delgada.
La piel sobre la parte cartilaginosa de la nariz es más gruesa y contiene numerosas
glándulas sebáceas. La piel llega hasta el vestíbulo nasal (fig. 8-103 A), donde posee
un número variable de pelos rígidos (vibrisas) que, al estar habitualmente húmedos,
filtran las partículas de polvo existentes en el aire que entra en la cavidad nasal. La
unión de la piel y la mucosa está más allá de la zona provista de estos pelos.

ESQUELETO DE LA NARIZ
El esqueleto de soporte de la nariz se compone de hueso y cartílago hialino. La
porción ósea de la nariz (figs. 8-101 B y 8-102) consiste en los huesos nasales, los
procesos frontales de los maxilares, la porción nasal del hueso frontal y su espina
nasal, y las porciones óseas del septo nasal. La porción cartilaginosa de la nariz
está compuesta por cinco cartílagos principales: dos laterales, dos alares y un
cartílago del septo nasal. Los cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles;

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dilatan o contraen las narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la
nariz.

SEPTO NASAL
El septo nasal divide la nariz en dos cavidades nasales. El septo posee una parte ósea
y un parte cartilatinosa, blanda y móvil. Los principales componentes del septo nasal
son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del septo. La
delgada lámina perpendicular del hueso etmoides, que constituye la parte superior
del septo nasal, desciende desde la lámina cribosa y se continúa, superiormente a esta
lámina, con la crista galli. El vómer, un hueso delgado y plano, forma la porción
posteroinferior del septo nasal, con una cierta contribución de las crestas nasales de
los huesos maxilar y palatino. El cartílago del septo posee una articulación tipo
esquindilesis (ranura-diente) con los bordes del septo óseo.

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FIGURA 8-101. Nariz. A) Anatomía de superficie de la nariz, que está fijada a la frente por su raíz. El borde
redondeado entre el ápice y la raíz se denomina dorso de la nariz. B) Se han traccionado hacia abajo los
cartílagos de la nariz para exponer los cartílagos accesorios. Los cartílagos nasales laterales se han fijado
mediante suturas a los huesos nasales, y se continúan con el cartílago del septo nasal.

Cavidades nasales
El término cavidad nasal se refiere a la totalidad o a sus mitades derecha o izquierda,
según el contexto. Las cavidades nasales tienen su entrada anteriormente a través de
las narinas, y posteriormente se abren en la nasofaringe por las coanas (v. fig. 8-9).
La mucosa tapiza las cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está

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recubierto de piel (fig. 8-103 A).

FIGURA 8-102. Paredes lateral y medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Se han separado
las paredes, mostrándose como páginas adyacentes de un libro. La vista medial muestra la pared lateral
derecha de la cavidad nasal, y la vista lateral muestra el septo nasal. Este cuenta con una parte dura (ósea),
localizada profundamente (posteriormente), donde está protegida, y una parte blanda y móvil, localizada
superficialmente (anteriormente), sobre todo en la parte externa y vulnerable de la nariz.

La mucosa nasal está firmemente unida al periostio y al pericondrio de los

huesos y cartílagos de soporte de la nariz. La mucosa se continúa con el revestimiento
de todas las cámaras con que se comunican las cavidades nasales: la nasofaringe
posteriormente, los senos paranasales superiormente y lateralmente, y el saco
lagrimal y la conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal
forman el área respiratoria, y el tercio superior la olfatoria (fig. 8-106 B). El aire que
pasa por el área respiratoria se calienta y humedece antes de pasar a través del resto
de la vía respiratoria superior hacia los pulmones. El área olfatoria contiene el
órgano periférico del olfato; la acción de olfatear transporta el aire hacia esa zona.

LÍMITES DE LAS CAVIDADES NASALES

Las cavidades nasales tienen cuatro paredes: superior, inferior, medial y lateral.

La pared superior de las cavidades nasales es curva y estrecha excepto en su

extremo posterior, donde está formada por el cuerpo hueco del esfenoides. Está
dividida en tres partes (frontonasal, etmoidal y esfenoidal), según los huesos
que las constituyen (fig. 8-102).
La pared inferior de las cavidades nasales es más ancha que la superior y está
formada por los procesos palatinos del maxilar y las láminas horizontales del
hueso palatino.
La pared medial de las cavidades nasales está formada por el septo nasal.
La pared lateral de las cavidades nasales es irregular debido a la presencia de

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tres láminas óseas, las conchas o cornetes nasales, que se proyectan

inferiormente, de un modo algo parecido a las lamas de una persiana (figs. 8-
102 A, 8-103 y 8-108).

CARACTERÍSTICAS DE LAS CAVIDADES NASALES

Las conchas o cornetes nasales (superior, medio e inferior) se curvan
inferomedialmente y cuelgan a modo de lamas o cortinas cortas desde la pared lateral.
Las conchas o cornetes de muchos mamíferos (especialmente los corredores y los que
viven en ambientes extremos) se hallan muy enroscadas a modo de rollos que ofrecen
una superficie muy amplia para el intercambio de calor. En la especie humana, con
conchas nasales simples a modo de láminas, y en los animales con cornetes
complejos, existe un receso o meato nasal (pasajes en la cavidad nasal) bajo cada
una de las formaciones óseas. Así pues, la cavidad nasal está dividida en cinco
pasajes: un receso esfenoetmoidal situado posterosuperiormente, tres meatos nasales
(superior, medio e inferior) situados lateralmente, y un meato nasal común localizado
medialmente, en el cual se abren los cuatro pasajes laterales. La concha o cornete
inferior es el más largo y ancho de la concha, y está formado por un hueso
independiente homónimo (concha inferior) recubierto de una mucosa que contiene
grandes espacios vasculares que pueden agrandarse para controlar el calibre de la
cavidad nasal. Las conchas o cornetes medio y superior son procesos mediales del
hueso etmoides. En los procesos infecciosos o irritativos, la mucosa que recubre las
conchas puede quedar tumefacta rápidamente, con bloqueo del paso nasal en ese lado.

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FIGURA 8-103. Pared lateral de la cavidad nasal de la mitad derecha de la cabeza. A) Las conchas
nasales inferior y media, que se curvan medialmente e inferior-mente desde la pared lateral, dividen la pared
en tres partes casi iguales y cubren los meatos nasales inferior y medio, respectivamente. La concha nasal
superior es pequeña y anterior al seno esfenoidal, y la concha nasal media presenta un borde inferior angulado
y termina inferior al seno esfenoidal. La concha nasal inferior muestra un borde inferior ligeramente curvado,
y termina inferior a la concha nasal media, alrededor de 1 cm anteriormente al orificio de la tuba auditiva
(aproximadamente, la anchura de la lámina medial de la pterigoides). B) Esta disección de la pared lateral de
la cavidad nasal muestra las comunicaciones a través de la pared lateral de la cavidad nasal. Se han extirpado
partes de las conchas nasales superior, media e inferior. El seno esfenoidal ocupa el cuerpo del esfenoides; su
orificio, superior a la mitad de su pared anterior, se abre en el receso esfenoetmoidal. Los orificios de las

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celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores se abren en el meato nasal superior, el meato nasal medio
y el hiato semilunar, respectivamente.

El receso esfenoetmoidal, situado posterosuperiormente al cornete superior,

recibe la abertura del seno esfenoidal, una cavidad llena de aire en el cuerpo del
esfenoides. El meato nasal superior es un estrecho pasaje entre las conchas nasales
superior y media, en el cual se abren las celdillas etmoidales posteriores a través de
uno o más orificios (v. fig. 8-103 A). El meato nasal medio es más largo y profundo
que el superior. La parte anterosuperior de este pasaje conduce a una abertura en
forma de embudo, el infundíbulo etmoidal, a través del cual se comunica con el seno
frontal (fig. 8-104). El pasaje que conduce inferiormente desde cada seno frontal al
infundíbulo es el conducto frontonasal (v. fig. 8-103 B). El hiato semilunar es un
surco semicircular en el cual desemboca el seno frontal. La bulla etmoidal, una
elevación redondeada localizada superiormente al hiato semilunar, es visible cuando
se extirpa la concha nasal (o cornete) media. La bulla está formada por las celdillas
etmoidales medias que constituyen los senos etmoidales.
El meato nasal inferior es un pasaje horizontal, inferolateral a la concha nasal
inferior. El conducto nasolagrimal, que drena las lágrimas desde el saco lagrimal, se
abre en la parte anterior de este meato (v. fig. 8-46 A). El meato nasal común es la
parte medial de la cavidad nasal entre los cornetes y el septo nasal, en el cual se abren
los recesos laterales y los meatos.

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FIGURA 8-104. Sección frontal de la mitad derecha de la cabeza. A) El dibujo orientativo muestra el
plano de sección. Obsérvese la relación de la órbita, la cavidad nasal y los senos paranasales. El contenido de
la órbita, incluidos los cuatro músculos rectos y la fascia que los une, forma un círculo (un cono, cuando se
contempla en tres dimensiones) alrededor de la parte posterior (fondo) del bulbo ocular. B) Radiografía de
cráneo que muestra la cavidad nasal y los senos paranasales. Las letras señalan las estructuras indicadas en la
parte A.

Vascularización e inervación de la nariz

La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de la cavidad nasal (fig. 8-105)
procede de cinco fuentes:

1. Arteria etmoidal anterior (desde la arteria oftálmica).

2. Arteria etmoidal posterior (desde la arteria oftálmica).
3. Arteria esfenopalatina (desde la arteria maxilar).
4. Arteria palatina mayor (desde la arteria maxilar).
5. Rama septal de la arteria labial superior (desde la arteria facial).

Las tres primeras arterias se dividen en ramas laterales y mediales (septales). La

arteria palatina mayor llega al septo por el conducto incisivo, a través de la parte

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anterior del paladar duro. En la parte anterior del septo nasal existe un plexo (área de
Kiesselbach) donde se anastomosan las cinco arterias que irrigan el septo. La nariz
también recibe sangre de las arterias enumeradas primera y quinta, así como ramas
nasales de la arteria infraorbitaria y ramas nasales laterales de la arteria facial.
Un abundante plexo venoso submucoso, profundo a la mucosa nasal,
proporciona el drenaje venoso de la nariz de las venas esfenopalatina, facial y
oftálmica. Este plexo venoso es una parte importante del sistema termorregulador del
organismo, que intercambia calor y calienta el aire antes de que penetre en los
pulmones. La sangre venosa de la nariz drena principalmente en la vena facial, a
través de las venas angular y nasal lateral (v. fig. 8-25). Hay que recordar que esta
zona pertenece al «triángulo peligroso» de la cara, debido a las comunicaciones
existentes con el seno cavernoso (v. cuadro clínico «Tromboflebitis de la vena
facial»).
En cuanto a la inervación, la mucosa nasal puede dividirse en las porciones
posteroinferior y anterosuperior mediante una línea oblicua que pasa
aproximadamente a través de la espina nasal anterior y el receso esfenoetmoidal (fig.
8-106). La inervación de la porción posteroinferior de la mucosa nasal corre a cargo
principalmente del nervio maxilar, mediante el nervio nasopalatino para el septo
nasal, y los ramos nasales posteriores superiores laterales y nasales inferiores laterales
del nervio palatino mayor para la pared lateral. La inervación de la porción
anterosuperior proviene del nervio oftálmico (NC V1), mediante los nervios
etmoidales anterior y posterior, ramos del nervio nasociliar. La mayor parte de la
nariz (dorso y ápice) también recibe inervación del NC V1 (por vía del nervio infra-
troclear y el ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior), pero las alas de la nariz
la reciben de los ramos nasales del nervio infraorbitario (NC V2). Los nervios
olfatorios, encargados de la olfacción, se originan en las células del epitelio
olfatorio, situadas en la parte superior de las paredes lateral y septal de la cavidad
nasal. Las prolongaciones centrales de estas células (que forman el nervio olfatorio)
atraviesan la lámina cribosa y finalizan en el bulbo olfatorio, expansión rostral del
tracto olfatorio (v. fig. 8-102 A).

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FIGURA 8-105. Arterias de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y medial
del lado derecho de la cavidad nasal. La «página» izquierda muestra la pared lateral de la cavidad nasal. La
arteria esfenopalatina (una rama de la arteria maxilar) y la arteria etmoidal anterior (una rama de la arteria
oftál-mica) son las dos arterias más importantes de la cavidad nasal. La «página» derecha muestra el septo
nasal, que está irrigado por una anastomosis de cuatro o cinco arterias que se encuentra en la porción
anteroinferior del septo nasal (área de Kiesselbach, en naranja), una zona que participa habitualmente en los
episodios de epistaxis crónica.

FIGURA 8-106. Inervación de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y
medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Una línea de trazos extrapolada aproximadamente desde
el receso esfenoetmoidal hasta el ápice de la nariz delimita los territorios de los nervios oftálmico (NC V1) y
maxilar (NC V2), que proporcionan la inervación sensitiva general tanto de la pared lateral como del septo
nasal. El nervio olfatorio (NC I) se distribuye hacia la mucosa olfatoria superior al nivel de la concha nasal
superior, tanto en la pared lateral como en el septo nasal.

Senos paranasales
Los senos paranasales, llenos de aire, son extensiones de la porción respiratoria de la
cavidad nasal en los huesos frontal, etmoides, esfenoides y maxilar. Su denominación

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corresponde a la de los huesos donde se alojan. Los senos continúan invadiendo el

hueso circundante, y es frecuente hallar extensiones importantes de ellos en el cráneo
de los individuos de edad avanzada.

SENOS FRONTALES
Los senos frontales derecho e izquierdo se hallan entre las tablas externa e interna
del hueso frontal, posteriormente a los arcos superciliares y a la raíz de la nariz (figs.
8-103, 8-104 y 8-107). Los senos frontales suelen detectarse en los niños hacia los 7
años de edad. Cada seno frontal drena a través de un conducto frontonasal en el
infundíbulo etmoidal, que se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio. Los
senos frontales están inervados por ramos de los nervios supraorbitarios (NC V1).
Los dos senos frontales raras veces tienen el mismo tamaño, y el septo que los
divide no suele estar situado totalmente en el plano medio. El tamaño de los senos
frontales varía desde unos 5 mm hasta grandes espacios que se extienden lateralmente
hacia las alas mayores del esfenoides. A menudo un seno frontal está dividido en dos
partes: una parte vertical en la porción escamosa del hueso frontal, y una parte
horizontal en su porción orbitaria. Una o ambas partes pueden ser grandes o
pequeñas. Cuando la parte supraorbitaria es grande, su pared superior forma el piso
de la fosa craneal anterior, y su piso constituye la pared superior de la órbita.

CELDILLAS ETMOIDALES
Las celdillas (senos) etmoidales son pequeñas invaginaciones de la mucosa de los
meatos nasales medio y superior en el hueso etmoides, entre la cavidad nasal y la
órbita (figs. 8-104, 8-107 y 8-108). Las celdillas etmoidales no suelen verse en las
radiografías simples antes de los 2 años de edad, pero pueden reconocerse en las
exploraciones por TC. Las celdillas etmoi-dales anteriores drenan directa o
indirectamente en el meato nasal medio, a través del infundíbulo etmoidal. Las
celdillas etmoidales medias se abren directamente en el meato medio y a veces se
denominan «celdillas bullares» debido a que forman la bulla etmoidal, una
protuberancia situada en el borde superior del hiato semilunar (v. fig. 8-103 B). Las
celdillas etmoidales posteriores se abren directamente en el meato superior. Las
celdillas etmoidales están inervadas por los ramos etmoidales anterior y posterior de
los nervios nasociliares (NC V1) (figs. 8-19 y 8-106).

SENOS ESFENOIDALES
Los senos esfenoidales están localizados en el cuerpo del esfenoides y pueden
extenderse a sus alas (figs. 8-103 y 8-107). Se hallan divididos desigualmente y
separados por un septo óseo. Debido a esta extensa neumatización (formación de
celdillas aéreas), el cuerpo del esfenoides es frágil. Sólo hay unas delgadas láminas
óseas de separación entre los senos y varias estructuras importantes, como los nervios
ópticos, el quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos
cavernosos. Los senos esfenoidales derivan de una celdilla etmoidal posterior que
comienza a invadir el esfenoides hacia los 2 años de edad. En algunas personas, esta
invasión corre a cargo de varias celdillas etmoidales posteriores, lo que da lugar a la
formación de múltiples senos esfenoidales que se abren por separado en el receso

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esfenoetmoidal (v. fig. 8-103 A). Las arterias etmoidales posteriores, y los nervios
homónimos que las acompañan, irrigan e inervan, respectivamente, los senos
esfenoidales (v. fig. 8-105).

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FIGURA 8-107. Senos paranasales I. A) Los senos paranasales del lado derecho se han abierto, siguiendo
un abordaje nasal, y se han identificado por colores. Una celdilla etmoidal anterior (rosa) está invadiendo el
díploe del hueso frontal para convertirse en un seno frontal. Una rama (flecha de puntos) invade la lámina
orbitaria del hueso frontal. En esta imagen, el seno esfenoidal es amplio, extendiéndose: 1) posteriormente,
inferior con respecto a la hipófisis; 2) lateralmente, inferior con respecto al nervio óptico (NC II), en el
proceso clinoides anterior, y 3) inferior al proceso pterigoides, pero dejando el conducto pterigoideo y
ascendiendo como un reborde sobre el piso del seno. El seno maxilar es piramidal. B) Radiografía de cráneo
que muestra densidades de aire (áreas oscuras) asociadas a los senos paranasales, la cavidad nasal, la cavidad
bucal y la faringe. Las letras se definen en la parte A.

SENOS MAXILARES
Los senos maxilares son los senos paranasales de mayor tamaño. Ocupan el
cuerpo de los maxilares y comunican con el meato nasal medio (figs. 8-104, 8-107 y
8-108).

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El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático, y con

frecuencia se introduce en él.
La base del seno maxilar forma la porción inferior de la pared lateral de la
cavidad nasal.
La pared superior del seno maxilar está formada por el suelo de la órbita.
El piso del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las
raíces de los dientes maxilares, particular-mente las de los dos primeros
molares, a menudo producen elevaciones cónicas en el piso del seno.

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FIGURA 8-108. Senos paranasales II. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección que se ofrece en
ambas partes. A) El etmoides ocupa una posición central, con su componente horizontal formando la parte
central de la fosa craneal anterior, superiormente, y la cavidad nasal inferiormente. En las celdillas etmoidales
se fijan las conchas nasales superior y media, y forman parte de la pared medial de la órbita; la lámina
perpendicular del etmoides forma parte del septo nasal. El seno maxilar constituye la parte inferior de la pared
lateral de la nariz y comparte una pared común con la órbita. La concha nasal media protege el hiato
semilunar, en el cual se abre el orificio maxilar (flecha). B) La TC muestra cavidades llenas de aire de la
sección anatómica de la parte A. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

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Cada seno maxilar drena por medio de una o más aberturas, el orificio del seno
maxilar (que puede ser múltiple), en el meato nasal medio de la cavidad nasal, a
través del hiato semilunar.
La irrigación arterial del seno maxilar procede principal-mente de ramas
alveolares superiores de la arteria maxilar (v. fig. 8-73; tabla 8-12), aunque el piso
del seno recibe irrigación de ramas de las arterias palatinas descendente y mayor(v.
fig. 8-98 B). La inervación del seno maxilar proviene de los nervios alveolares
superiores anterior, medio y posterior, ramos del nervio maxilar (v. fig. 8-79 A).

CUADRO CLÍNICO
NARIZ
Fracturas nasales
Debido a la prominencia de la nariz, las fracturas de los huesos nasales son
frecuentes en accidentes de auto-móvil y en la práctica deportiva (a menos
que se utilicen protectores faciales). Las fracturas suelen originar deformaciones
de la nariz, especialmente cuando se recibe una fuerza lateral con el codo de otra
persona, por ejemplo. Suele producirse una epis taxis (hemorragia nasal). En las
fracturas graves, la rotura de huesos y cartílagos origina un desplazamiento de la
nariz. Cuando la lesión es producto de un golpe directo, puede ocurrir también
una fractura de la lámina cribosa del etmoides.

FIGURA C8-40. Desviación del septo nasal.

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Desviación del septo nasal

El septo nasal suele estar desviado hacia uno u otro lado (fig. C8-40).
Aunque esta desviación puede ser consecuencia de un parto traumático, es
más frecuente que se produzca en la adolescencia y la edad adulta por un
traumatismo (p. ej., en una pelea a puñetazos). A veces la desviación es tan
intensa que el septo nasal se halla en contacto con la pared lateral de la cavidad
nasal, lo que a menudo dificulta la respiración o exacerba el ronquido. La
desviación puede corregirse quirúrgicamente.

Rinitis
La mucosa nasal aparece tumefacta e inflamada (rinitis) durante las
infecciones respiratorias altas y las reacciones alérgicas (p. ej., fiebre del
heno). El edema de la mucosa se produce rápidamente debido a su
vascularización. Las infecciones de la cavidad nasal pueden propagarse a:

La fosa craneal anterior a través de la lámina cribosa.

La nasofaringe y los tejidos blandos retrofaríngeos.
El oído medio a través de la tuba auditiva (faringotimpánica), que pone en
comunicación la cavidad timpánica y la nasofaringe.
Los senos paranasales.
El aparato lagrimal y la conjuntiva.

Epistaxis
La epistaxis (hemorragia nasal) es relativamente frecuente por la abundante
irrigación sanguínea de la mucosa nasal. En la mayoría de los casos, la
causa es traumática y la hemorragia procede del área situada en el tercio anterior
de la nariz (área de Kiesselbach, v. fig. 8-105 B). La epistaxis se asocia también a
infecciones e hipertensión. La salida de sangre de la nariz a borbotones es
consecuencia de la rotura de una arteria. La epistaxis moderada también puede
ocurrir por el acto de urgarse la nariz, que desgarra las venas del vestíbulo nasal.

Sinusitis
Como los senos paranasales se continúan con las cavidades nasales a través
de aberturas que comunican con ellos, la infección puede propagarse a partir
de las cavidades nasales y producir inflamación y edema de la mucosa de los
senos (sinusitis), con dolor local. A veces se inflaman varios senos (pansinusitis)
y el edema de la mucosa puede bloquear una o más aberturas de los senos a las
cavidades nasales.

Infección de las celdillas etmoidales

Si se bloquea el drenaje nasal, las infecciones de las celdillas etmoidales
pueden atravesar la frágil pared medial de la órbita. Las infecciones graves
de este origen pueden ocasionar ceguera, debido a que algunas celdillas
etmoidales posteriores se hallan próximas al conducto óptico, que da paso al

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nervio óptico y la arteria oftálmica. La propagación de la infección a partir de

estas celdillas puede afectar también a la vaina dural del nervio óptico, causando
neuritis óptica.

Infección de los senos maxilares

Los senos maxilares son los que se infectan con más frecuencia, debido
probablemente a que sus orificios de drenaje (aberturas) son pequeños y se
localizan en una posición alta en las paredes superomediales del seno (v. fig. 8-
108). Cuando la mucosa del seno se congestiona, a menudo los orificios
maxilares se obstruyen. Debido a la localización alta de los orificios, cuando la
cabeza está erguida es imposible que drenen los senos hasta que están llenos.
Como los orificios de ambos senos están situados en sus paredes mediales (es
decir, orientados el uno hacia el otro), cuando el individuo se halla en decúbito
lateral sólo drena el seno situado en posición alta (p. ej., el seno derecho en
decúbito lateral izquierdo). Si un resfriado o un proceso alérgico interesa los dos
senos, el paciente puede dar vueltas en la cama al tratar de que drenen ambos. El
seno maxilar puede drenarse pasando una cánula desde las narinas a través del
orificio maxilar hasta el interior del seno.

Relación de los dientes con el seno maxilar

La estrecha proximidad entre los tres molares maxilares y el piso del seno
maxilar puede originar problemas graves. Al extraer un molar maxilar puede
romperse una de sus raíces. Si no se utiliza un método adecuado para extraerla,
puede impulsarse superiormente hacia el interior del seno maxilar y crearse una
comunicación entre este y la cavidad bucal, con posibilidad de que ocurra una
infección. Debido a que los nervios alveolares superiores (ramos del nervio
maxilar) inervan los dientes maxilares y la mucosa de los senos maxilares, la
inflamación de esta última se acompaña con frecuencia de una sensación dolorosa
en el diente molar.

Transiluminación de los senos

La transiluminación de los senos maxilares se realiza en un cuarto oscuro.
Se coloca una luz intensa dentro de la boca del paciente sobre un lado del
paladar duro, o se aplica firmemente contra la mejilla (fig. C8-41 A). El haz
luminoso atraviesa el seno maxilar y crea un brillo apagado de forma semilunar
por debajo de la órbita. Si el seno contiene un exceso de líquido, una masa o una
mucosa engrosada, disminuye el brillo. Para transiluminar los senos frontales se
dirige la luz superiormente bajo la parte medial de la ceja, lo que suele originar
un brillo por encima de la órbita (fig. C8-41 B). Debido a las grandes diferencias
que existen en el desarrollo de los senos, hay variaciones de una persona a otra en
cuanto al patrón y la extensión de la zona iluminada (Bickley, 2016).

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FIGURA C8-41. Transiluminación de los senos paranasales.

Puntos fundamentales
NARIZ
La nariz es el sistema de ventilación que atraviesa la cabeza y permite la creación de un flujo de aire entre
el ambiente externo y el sistema respiratorio inferior (pulmones). ● Cuando el aire penetra a través de la
nariz, se analiza su composición química (aumento de la olfacción y el gusto) y se calienta, humidifica y
filtra a su paso hacia los pulmones. Cuando sale, libera calor y humedad. ● La nariz también proporciona
una vía de drenaje para el moco y el líquido lagrimal.
Esqueleto de la nariz. En su abertura anterior a través de las narinas, la cavidad nasal queda
subdividida por un septo nasal medio. ● La nariz propiamente dicha y el septo anterior se benefician de la
flexibilidad que les proporciona un esqueleto cartilaginoso, que reduce la posibilidad de fracturas nasales.
● A excepción del septo y la pared inferior, las paredes de la cavidad nasal están muy neumatizadas por
los senos paranasales, y en sus paredes laterales se encuentran las conchas o cornetes.
Cavidades nasales. Tanto los senos como las conchas o cornetes aumentan la superficie secretora
para el intercambio de humedad y calor. ● Esencialmente, todas las superficies están recubiertas de una
mucosa secretora gruesa y vascularizada, cuya porción anterosuperior (incluida la mayor parte de la
mucosa de los senos paranasales) recibe la arteria y el nervio oftálmicos (NC V1), y la porción
posteroinferior (incluida la mucosa del seno maxilar) recibe la arteria y el nervio maxilares (NC V2). ● La
mucosa de la pared superior y las áreas adyacentes de las paredes y el septo reciben también inervación
sensitiva especial procedente del nervio olfatorio (NC I). ● Posteriormente, la cavidad nasal se continúa
con la nasofaringe a través de las coanas; el paladar blando sirve como válvula o puerta de entrada para
controlar el acceso de la vía aérea nasal. ● El hueso y la mucosa de las paredes laterales de esta vía
presentan perforaciones que corresponden a las aberturas de los conductos nasolagrimales, los senos
paranasales y la tuba auditiva. ● Sólo el hueso es perforado por el foramen pterigopalatino, a través del
cual pasan las estructuras vasculonerviosas hacia el interior de la mucosa nasal.
Senos paranasales. Los senos paranasales reciben la denominación correspondiente al hueso que los
aloja. ● El seno maxilar es el de mayor tamaño. ● La mayoría se abren en el meato nasal medio, a
excepción de los senos esfenoidales, que drenan en el receso esfenoetmoidal.

OÍDO

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El oído, órgano de audición y equilibrio, se divide en oído externo, medio e interno

(fig. 8-109). El oído externo y el oído medio están relacionados principalmente con la
transferencia del sonido al oído interno, que contiene el órgano del equilibrio además
del órgano de la audición. La membrana timpánica separa el oído externo del oído
medio. La tuba auditiva conecta el oído medio con la nasofaringe.

Oído externo
El oído externo está compuesto por la oreja, que recoge el sonido, y el meato
acústico externo, que lo conduce hacia la membrana timpánica.

OREJA
La oreja se compone de una lámina de cartílago elástico de forma irregular, cubierto
por una piel delgada (fig. 8-110). La oreja presenta varias depresiones y elevaciones.
La concha de la oreja es la depresión más profunda. El borde elevado de la oreja es
el hélix. Las otras depresiones y elevaciones se exponen en la figura 8-110. El
lobulillo (lóbulo), no cartilaginoso, está formado por tejido fibroso, grasa y vasos
sanguíneos. Se perfora fácilmente para tomar pequeñas muestras de sangre o insertar
pendientes. El trago (del griego tragos, cabra; en alusión a los pelos que tienden a
crecer en esta formación, parecidos a la barba de una cabra) es una proyección en
forma de lengüeta que recubre el poro del meato acústico externo. La irrigación
arterial de la oreja deriva principalmente de las arterias auricular posterior y
temporal superficial (fig. 8-111 A).
Los principales nervios de la piel de la oreja son los nervios auricular mayor y
auriculotemporal. El nervio auricular mayor inerva la cara craneal (medial;
habitualmente denominada «dorso de la oreja») y la parte posterior (hélix, antihélix y
lóbulo) de la cara lateral («parte frontal del oído»). El nervio auriculotemporal, ramo
del NC V3, inerva la piel de la cara anterior de la superficie lateral de la aurícula,
incluyendo el borde de la concha, la cruz del hélix y el trago (figs. 8-109 y 8-111 A).
La piel de la concha está inervada en su mayoría por la rama auricular del vago, con
una contribución menor del nervio facial.
El drenaje linfático de la oreja se realiza, en la cara lateral de la mitad superior
de la oreja, hacia los nódulos linfáticos parotídeos superficiales (fig. 8-111 B); la cara
craneal de la mitad superior de la oreja drena en los nódulos linfáticos mastoideos y
en los nódulos linfáticos cervicales profundos; el resto de la oreja, incluido el lóbulo,
drena en los nódulos linfáticos cervicales superficiales.

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FIGURA 8-109. Partes del oído. Sección frontal del oído, con un dibujo orientativo acompañante, que
muestra que consta de tres partes: externa, media e interna. El oído externo está formado por la oreja y el
meato acústico externo. El oído medio es un espacio aéreo en el que se localizan los huesecillos del oído. El
oído interno contiene el laberinto membranoso, cuyas principales divisiones son el laberinto coclear y el
laberinto vestibular.

FIGURA 8-110. Oído externo. Partes de la oreja habitualmente utilizadas en la descripción clínica. El oído
externo está formado por la oreja y el meato acústico externo.

MEATO ACÚSTICO EXTERNO Y MEMBRANA TIMPÁNICA

El meato acústico externo se extiende hacia el interior a través de la porción
timpánica del hueso temporal, desde la oreja hasta la membrana timpánica, una
distancia de 2-3 cm en el adulto (fig. 8-109). El tercio lateral de este conducto,
ligeramente en forma de S, es cartilaginoso y está recubierto de piel que se continúa

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con la piel de la oreja. Los dos tercios mediales son óseos y están revestidos de piel
delgada que se continúa con la capa externa de la membrana timpánica. Las glándulas
ceruminosas y sebáceas, en el tejido subcutáneo de la porción cartilaginosa, producen
cerumen.
La membrana timpánica (tímpano), aproximadamente de 1 cm de diámetro, es
delgada, de forma ovalada y semitransparente; se halla situada en el extremo medial
del meato acústico externo (figs. 8-109 y 8-112). La membrana establece una
separación entre el meato acústico externo y la cavidad timpánica del oído medio. La
membrana timpánica está recubierta de piel delgada externamente, y de la mucosa del
oído medio internamente. Observada a través de un otoscopio, presenta una
concavidad hacia el meato acústico externo, con una depresión cónica superficial en
el centro, el ombligo (fig. 8-112 A) (v. cuadro clínico «Exploración otoscópica»). El
eje central de la membrana timpánica discurre perpendicularmente a través del
ombligo como el mango de un paraguas, en sentido anteroinferior mientras se dirige
lateralmente. Así pues, la membrana timpánica está orientada como un minúsculo
radar para recibir las señales procedentes del ambiente situado delante y al lado de la
cabeza.
Superiormente al proceso lateral del martillo (uno de los huesecillos del oído
medio), la membrana es delgada y se denomina porción fláccida. Carece de las
fibras radiales y circulares que están presentes en el resto de la membrana,
denominada porción tensa. La porción fláccida forma la pared lateral del receso
superior de la cavidad timpánica.
La membrana timpánica se mueve en respuesta a las vibraciones del aire que
llegan hasta ella a través del meato acústico externo. Los movimientos de la
membrana se transmiten mediante los huesecillos del oído a través del oído medio
hacia el oído interno (fig. 8-109).
La piel de las paredes superior y anterior del meato acústico externo y los dos
tercios anterosuperiores de la superficie externa de la membrana timpánica son
inervados principalmente por el nervio auriculotemporal (fig. 8-111 A), un ramo del
NC V3. La piel de las paredes posterior e inferior del meato y el tercio posteroinferior
de la superficie externa de la membrana timpánica son inervados por el ramo
auricular del vago (NC X). La super-ficie interna de la membrana timpánica recibe
inervación del nervio glosofaríngeo (NC IX).

Oído medio
La cavidad timpánica, o cavidad del oído medio, es la estrecha cámara llena de aire
situada en la porción petrosa del hueso temporal (figs. 8-109 y 8-113). Tiene dos
porciones: la cavidad timpánica propiamente dicha, o espacio directamente interno
a la membrana timpánica, y el receso epitimpánico, o espacio superior a la
membrana. La cavidad timpánica está conectada anteromedialmente con la
nasofaringe por la tuba auditiva, y posterosuperiormente con las celdillas mastoideas
por el antro mastoideo (figs. 8-113 A y 8-114). La cavidad timpánica está revestida
de una mucosa que se continúa con la mucosa que recubre la tuba auditiva, las
celdillas mastoideas y el antro mastoideo.

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El oído medio alberga:

Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo).

Los músculos estapedio y tensor del tímpano.
La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII (fig. 8-114).
El plexo nervioso timpánico.

PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA

El oído medio, cuya forma es semejante a una caja estrecha con lados cóncavos, tiene
seis paredes (fig. 8-114 B):

1. La pared tegmental (superior) está formada por una delgada lámina ósea, la
pared superior del tímpano, que separa la cavidad timpánica de la duramadre de
la fosa craneal media (fig. 8-114 A).
2. La pared yugular (piso) está formada por una capa ósea que separa la cavidad
timpánica del bulbo superior de la vena yugular interna (fig. 8-114 A y B).
3. La pared membranosa (pared lateral) está formada casi totalmente por la
convexidad picuda de la membrana timpánica; superiormente está formada por
la pared lateral ósea del receso epitimpánico. El manubrio del martillo está
unido a la membrana timpánica y su cabeza se extiende hacia el interior del
receso epitimpánico.
4. La pared laberíntica (pared medial) separa la cavidad timpánica del oído
interno. También presenta el promontorio de la pared laberíntica, formado por
la porción inicial (espira basal) de la cóclea y las ventanas coclear y vestibular,
que en el cráneo en seco se comunican con el oído interno.
5. La pared mastoidea (pared posterior) tiene una abertura en su parte superior,
la entrada al antro mastoideo, que conecta la cavidad timpánica con las
celdillas mastoideas; el conducto para el nervio facial desciende entre la pared
posterior y el antro, medialmente a la entrada a este último.
6. La pared carotídea, anterior, separa la cavidad timpánica del conducto
carotídeo; superiormente presenta el orificio de la tuba auditiva y el conducto
del tensor del tím
7. El antro mastoideo es una cavidad en el proceso mastoides del hueso temporal
(fig. 8-114 A). El antro, al igual que ocurre en la cavidad timpánica, está
separado de la fosa craneal media por una delgada lámina del hueso temporal,
denominada pared tegmental. Esta estructura constituye la pared tegmentaria
(techo) de las cavidades del oído, y también forma parte de la porción lateral de
la fosa craneal media. El antro mastoideo es la cavidad común en la cual se
abren las celdillas mastoideas. El antro y las celdillas mastoideas están
revestidos de una mucosa que se continúa con la que tapiza el oído medio.
Anteroinferiormente, el antro está relacionado con el conducto del nervio facial.

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FIGURA 8-111. Disección de la cara y drenaje linfático de la cabeza. A) Las arterias y venas auriculares
posteriores y temporales superficiales, y los nervios auricular mayor y auriculotemporal, proporcionan la
circulación y la inervación del oído externo. B) El drenaje linfático se dirige hacia los nódulos linfáticos
parotídeos, así como a los nódulos mastoideos y cervicales superficiales; todos ellos drenan en los nódulos
linfáticos cervicales profundos.

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FIGURA 8-112. Membrana timpánica y abordaje lateral de la cavidad timpánica. A) Imagen otoscópica
de la membrana timpánica derecha. El cono luminoso es un reflejo de la luz del otoscopio. B) La membrana
timpánica se representa semitransparente y se ha retirado la pared lateral del receso epitimpánico para mostrar
los huesecillos del oído medio in situ.

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FIGURA 8-113. Esquema general y orientación de los componentes del oído. A) Imagen del oído in situ.
El meato acústico externo discurre en sentido lateral a medial. El eje de la membrana timpánica y el eje sobre
el cual se enrolla la cóclea discurren inferiormente y anteriormente a medida que avanza lateralmente. Los ejes
longitudinales de los laberintos óseo y membranoso, y de la tuba auditiva y de los músculos elevador del velo
del paladar y tensor del tímpano, se encuentran perpendiculares a los de la membrana timpánica y la cóclea
(discurren inferiormente y anteriormente al avanzar medialmente). B) Oído medio y oído interno. El oído
medio se encuentra entre la membrana timpánica y el oído interno. De la pared lateral a la pared medial de la
cavidad timpánica se extienden tres huesecillos. La tuba auditiva es una comunicación entre la pared anterior
de la cavidad timpánica y la pared lateral de la nasofaringe. El oído interno está formado por un sistema
cerrado de tubos y bulbos membranosos, el laberinto membranoso, que está lleno de un líquido denominado
endolinfa (naranja), y bañado y rodeado por un líquido llamado perilinfa (violeta).

TUBA AUDITIVA
La tuba auditiva (faringotimpánica) conecta la cavidad timpánica y la nasofaringe
(parte superior o nasal de la faringe), donde se abre posterior al meato nasal inferior
(fig. 8-113). El tercio posterolateral de la tuba auditiva es óseo, y el resto es
cartilaginoso. Está revestida de una mucosa que se continúa posteriormente con la
que tapiza la cavidad timpánica, y anteriormente con la mucosa de la nasofaringe.
La función de la tuba auditiva consiste en igualar la presión en el oído medio con
la presión atmosférica, lo cual permite que la membrana timpánica se mueva
libremente. Al permitir que el aire entre y salga de la cavidad timpánica, la tuba
auditiva equilibra las presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Como las
paredes de la porción cartilaginosa de la tuba se hallan normalmente en aposición, su
apertura debe realizarse de un modo activo, lo que se logra mediante el cinturón
expansor del vientre muscular del elevador del velo del paladar; al contraerse

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longitudinalmente este músculo empuja una pared, mientras que la contracción del
tensor del velo del paladar tracciona de la otra pared. Debido a que estos músculos
pertenecen al paladar blando, el igualamiento de las presiones se asocia
habitualmente con actividades como el bostezo y la deglución.

FIGURA 8-114. Paredes de la cavidad timpánica. A) La muestra se ha disecado con un taladro desde la
cara medial. La pared tegmental, que forma el techo de la cavidad timpánica y el antro mastoideo, tiene un
grosor importante en esta muestra, aunque en general suele ser extremadamente delgada. La arteria carótida
interna es la principal relación de la pared anterior, la vena yugular interna es la principal relación del piso, y
el nervio facial (NC VII) es la característica principal de la pared posterior. La cuerda del tímpano pasa entre
el martillo y el yunque. B) En esta imagen del oído medio se ha retirado la pared carotídea (anterior) de la
cavidad timpánica. La membrana timpánica forma la mayor parte de la pared membranosa (lateral);
superiormente se encuentra el receso epitimpánico, en el cual se alojan las porciones de mayor tamaño del
martillo y el yunque. Ramos del plexo timpánico inervan la mucosa del oído medio y la tuba auditiva
adyacente, pero uno de los ramos, el nervio petroso menor, conduce fibras parasimpáticas presinápticas al
ganglio ótico, para la inervación secretomotora de la glándula parótida.

Las arterias de la tuba auditiva proceden de la arteria faríngea ascendente, rama

de la arteria carótida externa, y de la arteria meníngea media y la arteria del
conducto pterigoideo, ramas de la arteria maxilar (fig. 8-115; tabla 8-12).
Las venas de la tuba auditiva drenan en el plexo venoso pterigoideo. El drenaje

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linfático de la tuba se realiza en los nódulos linfáticos cervicales profundos (v. fig. 8-
111 B).
Los nervios de la tuba auditiva proceden del plexo timpánico (fig. 8-114 B),
formado por fibras del nervio glosofaríngeo (NC IX). Anteriormente, la tuba también
recibe fibras del ganglio pterigopalatino (fig. 8-106 A).

HUESECILLOS DEL OÍDO

Los huesecillos del oído forman una cadena móvil de pequeños huesos a través de la
cavidad timpánica, desde la membrana timpánica hasta la ventana vestibular (oval),
una abertura ovalada en la pared laberíntica de la cavidad timpánica, que conduce al
vestíbulo del laberinto óseo (figs. 8-113 B y 8-116 A). Estos huesecillos son los
primeros que se osifican por completo en el curso del desarrollo, y se hallan
esencialmente maduros al nacer. El material óseo que los forma es excepcionalmente
denso (duro). Los huesecillos están revestidos de la mucosa que tapiza la cavidad
timpánica; sin embargo, a diferencia de otros huesos, carecen de la capa circundante
de periostio osteogénico.

FIGURA 8-115. Estructuras vasculonerviosas del oído externo y el oído medio. A) En esta disección de
estructuras profundas con respecto al lecho parotídeo se han retraído el nervio facial (NC VII), el vientre
posterior del músculo digástrico y su nervio. La arteria faríngea ascendente, profundamente ubicada, es la
única rama medial de la arteria carótida externa. Irriga la faringe, la tonsila palatina, la tuba auditiva y la pared
medial de la cavidad timpánica, antes de terminar dividiéndose en ramas meníngeas para la cavidad craneal.
B) Arteria maxilar y sus ramas. Las ramas de la primera porción (mandibular) irrigan el meato acústico
externo y la membrana timpánica. La arteria meníngea media proporciona ramas a la tuba auditiva antes de
entrar en el cráneo por el foramen espinoso.

Martillo. El martillo está unido a la membrana timpánica. La cabeza del

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martillo, superior y redondeada, se sitúa en el receso epitimpánico (fig. 8-116 B). El

cuello del martillo se apoya contra la porción fláccida de la membrana timpánica, y
el manubrio (mango) del martillo está incluido en la membrana timpánica, con su
punta en el ombligo de esta; así pues, el martillo se mueve junto con la membrana
timpánica. La cabeza del martillo se articula con el yunque; el tendón del tensor del
tímpano se inserta en su manubrio, cerca del cuello. La cuerda del tímpano cruza la
cara medial del cuello del martillo. El martillo funciona como una palanca, con la
más larga de sus dos procesos y el manubrio unidos a la membrana timpánica.
Yunque. El yunque está localizado entre el martillo y el estribo, y se articula con
ambos. Posee un cuerpo y dos ramas. Su voluminoso cuerpo está situado en el receso
epitimpánico (fig. 8-116 A), donde se articula con la cabeza del martillo (fig. 8-116
C). La rama larga es paralela al manubrio del martillo, y su extremo inferior se
articula con el estribo mediante el proceso lenticular, una proyección dirigida
medialmente. La rama corta está conectada por un ligamento a la pared posterior de
la cavidad timpánica.
Estribo. El estribo es el huesecillo más pequeño. Posee una cabeza, dos ramas y
una base (fig. 8-116 D). La cabeza, dirigida lateralmente, se articula con el yunque
(fig. 8-116 A). La base del estribo encaja en la ventana vestibular sobre la pared
medial de la cavidad timpánica. La base oval está unida a los bordes de la ventana. La
base del estribo es considerablemente más pequeña que la membrana timpánica; a
consecuencia de ello, la fuerza vibratoria del estribo se incrementa unas diez veces
con respecto a la que ejerce la membrana timpánica. De este modo, los huesecillos
del oído aumentan la fuerza, pero disminuyen la amplitud de las vibraciones
transmitidas desde la membrana timpánica hasta el oído interno (v. fig. 8-120).
Músculos asociados con los huesecillos del oído. Dos músculos amortiguan o
resisten los movimientos de los huesecillos del oído; uno de ellos también amortigua
los movimientos (vibra ciones) de la membrana timpánica. El tensor del tímpano es
un músculo corto que se origina en la cara superior de la porción cartilaginosa de la
tuba auditiva, el ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal
(figs. 8-113 A y 8-114). El tensor del tímpano se inserta en el manubrio del martillo y
tira de él medialmente, lo que tensa la membrana timpánica y reduce la amplitud de
sus oscilaciones. Esta acción tiende a prevenir lesiones del oído interno cuando el
sujeto está expuesto a fuertes ruidos. El tensor del tímpano está inervado por el nervio
mandibular (NC V3).

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FIGURA 8-116. Huesecillos del oído. A) Huesecillos in situ. B a D) Detalles de cada uno de los huesecillos.

El estapedio es un pequeño músculo situado dentro de la eminencia piramidal,

una prominencia cónica hueca en la pared posterior de la cavidad timpánica (v. figs.
8-112 B y 8-114 B). Su tendón penetra en la cavidad timpánica tras emerger de un
foramen puntiforme en el vértice de la eminencia, y se inserta en el cuello del estribo.
El estapedio tracciona posteriormente del estribo y hace oscilar su base en la ventana
vestibular, lo que tensa el ligamento anular y reduce la amplitud de oscilación.
También previene el exceso de movimiento del estribo. El nervio del estapedio
procede del nervio facial (NC VII).

Oído interno
El oído interno contiene el órgano vestibulococlear implicado en la recepción del

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sonido y el mantenimiento del equilibrio. Excavado en la porción petrosa del hueso

temporal (figs. 8-113 y 8-117 A), el oído interno consta de los sacos y conductos del
laberinto membranoso. El laberinto membranoso contiene endolinfa y está
suspendido dentro del laberinto óseo, lleno de perilinfa, mediante delicados
filamentos similares a los de la aracnoides que atraviesan el espacio subaracnoideo, o
mediante el ligamento espiral, más sólido, pero sin flotar. Estos líquidos están
implicados en la estimulación de los órganos terminales del equilibrio y la audición,
respectivamente.

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FIGURA 8-117. Laberintos óseo y membranoso del oído interno. A) Esta imagen del interior de la base
del cráneo muestra el hueso temporal y la localización del laberinto óseo. B) Las paredes del laberinto óseo se
han separado de la porción petrosa del temporal. C) Una imagen similar del laberinto óseo ocupado por
perilinfa y el laberinto membranoso. D) El laberinto membranoso, que se muestra tras la extirpación del
laberinto óseo, es un sistema cerrado de conductos y cámaras que está lleno de endolinfa y rodeado por
perilinfa. Tiene tres partes: el conducto coclear, que ocupa la cóclea; el utrículo y el sáculo, que ocupan el
vestíbulo, y los tres conductos semicirculares, que ocupan los tres conductos semicirculares óseos. El utrículo

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se comunica con el sáculo a través del conducto utriculosacular. El conducto semicircular lateral se encuentra
en el plano horizontal, y es más horizontal de lo que se observa en este dibujo.

LABERINTO ÓSEO
El laberinto óseo está formado por una serie de cavidades (cóclea, vestíbulo y
conductos semicirculares) situadas dentro de la cápsula ótica de la porción petrosa del
hueso temporal (figs. 8-113 A y 8-117 B). La cápsula ótica está formada por hueso
más denso que el resto de la porción petrosa del temporal y puede aislarse de este
mediante una fresa dental. A menudo la cápsula ótica se representa e identifica de
forma errónea como si fuese el laberinto óseo. Sin embargo, el laberinto óseo es un
espacio lleno de líquido, que está rodeado por la cápsula ótica y se representa con
mayor exactitud mediante un molde de esta, tras la eliminación del hueso
circundante.
Cóclea. La cóclea (caracol) es la porción en forma de concha de caracol del
laberinto óseo que contiene el conducto co-clear (fig. 8-117 C) y es la porción del
oído interno implicada en la audición. El conducto espiral de la cóclea empieza en
el vestíbulo y da dos vueltas y media en torno a un núcleo cuneiforme de hueso
esponjoso, el modiolo (fig. 8-118). El modiolo contiene conductos para los vasos
sanguíneos y la distribución de los ramos del nervio coclear. El vértice del modiolo
de forma cónica, como el eje de la membrana timpánica, se dirige lateral, anterior e
inferiormente. La amplia espira basal de la cóclea forma el promontorio de la pared
laberíntica de la cavidad timpánica (v. fig. 8-114 B). En la espira basal, el laberinto
óseo comunica con el espacio subaracnoideo superior al foramen yugular a través del
acueducto coclear (v. fig. 8-113 B). También presenta la ventana coclear
(redonda), cerrada por la membrana timpánica secundaria (fig. 8-117 B y C).
Vestíbulo del laberinto óseo. El vestíbulo del laberinto óseo es una pequeña
cámara oval (de unos 5 mm de largo) que contiene el utrículo y el sáculo (fig. 8-117
C), y porciones del aparato del equilibrio (laberinto vestibular). En la pared lateral del
vestíbulo se encuentra la ventana vestibular (oval), ocupada por la base del estribo. El
vestíbulo se continúa anterior-mente con la cóclea ósea, y posteriormente con los
conductos semicirculares óseos y con la fosa craneal posterior mediante el acueducto
del vestíbulo (v. fig. 8-113 B). El acueducto se extiende hacia la cara posterior de la
porción petrosa del temporal, donde se abre posterolateralmente al meato acústico
interno (fig. 8-117 A). El acueducto vestibular deja paso al conducto endolinfático
(figs. 8-113 B y 8-117 D) y dos pequeños vasos sanguíneos.
Conductos semicirculares óseos. Los conductos semicirculares óseos
(anterior, posterior y lateral) comunican con el vestíbulo del laberinto óseo (fig. 8-
117 B). Los conductos se sitúan posterosuperiores al vestíbulo, en el cual
desembocan, y se disponen en ángulos rectos entre ellos. Ocupan los tres planos del
espacio. Cada conducto semicircular óseo forma, aproximadamente, dos tercios de un
círculo de unos 1,5 mm de diámetro, excepto en uno de sus extremos, donde existe
una dilatación, la ampolla ósea. Los conductos tienen sólo cinco aberturas en el
vestíbulo, ya que los conductos anterior y posterior tienen una rama común. Los
conductos semicirculares del laberinto membranoso están alojados dentro de los
conductos semicirculares óseos (fig. 8-117 C y D).

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LABERINTO MEMBRANOSO
El laberinto membranoso consta de una serie de sacos y conductos comunicantes
que están suspendidos en el laberinto óseo (fig. 8-117 C). El laberinto membranoso
contiene endolinfa, un líquido acuoso de composición similar al líquido intracelular,
cuya composición difiere de la perilinfa circundante (que es semejante al líquido
extracelular) que rellena el resto del laberinto óseo. El laberinto membranoso está
compuesto por dos divisiones, 1) el laberinto vestibular y 2) el laberinto coclear, y
contiene más porciones que el laberinto óseo:

1. Laberinto vestibular, relacionado con el equilibrio, está compuesto de:

• El utrículo y el sáculo, dos pequeños sacos comunicantes en el vestíbulo del
laberinto óseo.
• El conducto utriculosacular que conecta el utrículo y el sáculo.
• Tres conductos semicirculares membranosos en los conductos semicirculares
óseos.
• El conducto endolinfático, que finaliza en el saco endolinfático.
2. Laberinto coclear, relacionado con la audición, está compuesto del conducto
coclear en el conducto espiral de la cóclea.

Las dos divisiones del laberinto membranoso están conectadas a través del
conducto reuniens, que se extiende entre el sáculo y el conducto coclear.
Los conductos semicirculares membranosos desembocan en el utrículo a
través de cinco aberturas, que reflejan la forma en que los conductos semicirculares
óseos se abren en el vestíbulo. El utrículo se comunica con el sáculo a través del
conducto utriculosacular, del cual se origina el conducto endolinfático (fig. 8-117
D).
El utrículo y el sáculo tienen áreas especializadas de epitelio sensorial
denominadas máculas. La mácula del utrículo se halla en la pared inferior del
utrículo, paralela a la base del cráneo, mientras que la mácula del sáculo se dispone
verticalmente en la pared medial del sáculo. La mácula es sensible a la gravedad y la
aceleración o desaceleración lineal. Las células pilosas (receptores mecánicos no
neuronales estimulados por la desviación de los vellos sensoriales, o estereocilios) de
las máculas están inervadas por fibras de la división vestibular del nervio vestibulo
coclear (NC VIII), el nervio vestibular. Los cuerpos celulares de las neuronas
sensoriales primarias se localizan en los ganglios vestibulares. Las neuronas
sensoriales están en los ganglios vestibulares (fig. 8-119), que se encuentran en el
meato acústico interno.
El conducto endolinfático atraviesa el acueducto vestibular y emerge a través del
hueso de la fosa craneal posterior, donde se expande en un saco ciego denominado
saco endolinfático (figs. 8-113 B, 8-117 C y 8-119). El saco endolinfático está
localizado entre las dos capas de la duramadre en la cara posterior de la porción
petrosa del temporal. El saco es un almacén de depósito del exceso de endolinfa
formada por los capilares sanguíneos dentro del laberinto membranoso.

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FIGURA 8-118. Estructura de la cóclea. La cóclea se ha seccionado a lo largo del eje sobre el que se enrolla
(v. figura orientativa). Tras retirar las espiras de la cóclea se muestra aislada una porción de esta a modo de
cono, el modiolo, dejando sólo la lámina espiral enrollada sobre él, como el filo de un sacacorchos. También
se muestran los detalles del área.

El ligamento espiral, un engrosamiento espiral en el periostio que recubre el

canal espiral de la cóclea, asegura el conducto coclear al canal espiral de la cóclea
(fig. 8-118). El laberinto vestibular está suspendido por ligamentos delicados que
atraviesan la perilinfa.
Conductos semicirculares. Cada conducto semicircular membranoso tiene una
ampolla en uno de sus extremos que contiene un área sensorial, la cresta ampular
(fig. 8-119). Las crestas perciben la aceleración o desaceleración rotatoria de la
cabeza, que registran los movimientos de la endolinfa en la ampolla, resultantes de la
rotación de la cabeza en el plano del conducto. Las células pilosas de las crestas,
semejantes a las de las máculas, estimulan las neuronas sensoriales del nervio
vestibular, cuyos cuerpos celulares también están en los ganglios vestibulares.
Conducto coclear. El conducto coclear es un tubo espiral cerrado en un extremo
y de sección triangular. Está firmemente suspendido a través de la cóclea entre el
ligamento espiral en la pared externa del conducto coclear (fig. 8-118) y la lámina
espiral ósea del modiolo. Extendiéndose de esta manera por el conducto espiral de la
cóclea, el conducto coclear, lleno de endolinfa, divide el conducto espiral de la
cóclea, lleno de perilinfa, en dos conductos que se comunican en la cúpula de la
cóclea en el helicotrema, una comunicación semilunar en la cúpula de la cóclea.

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FIGURA 8-119. Nervio vestibulococlear. El NC VIII tiene dos partes: el nervio coclear (nervio de la
audición) y el nervio vestibular (nervio del equilibrio). Los cuerpos celulares de las fibras sensitivas que
constituyen (sólo) las dos partes de este nervio forman los ganglios espiral y vestibular.

FIGURA 8-120. Transmisión del sonido a través del oído. La cóclea se muestra de forma esquemática,
como si consistiera en una sola espiral, para mostrar la transmisión de los estímulos sonoros a través del oído.
1, Las ondas sonoras que entran en el oído externo golpean la membrana timpánica, haciéndola vibrar. 2, Las
vibraciones iniciadas en la membrana timpánica se transmiten a través de los huesecillos del oído medio y sus
articulaciones. 3, La base del estribo vibra con mayor fuerza y menor amplitud en la ventana vestibular (oval).
4, Las vibraciones de la base del estribo crean ondas de presión en la perilinfa de la rampa vestibular. 5, Estas
ondas de presión en la rampa vestibular provocan el desplazamiento de la membrana basilar del conducto
coclear. Las ondas cortas (agudas) provocan el desplazamiento cerca de la ventana vestibular; las ondas más
prolongadas (graves) provocan desplazamiento más distante, más cerca del helicotrema en el vértice de la
cóclea. El movimiento de la membrana basilar comba las células pilosas del órgano espiral. Se libera un
neurotransmisor, que estimula potenciales de acción conducidos por el nervio coclear al encéfalo. 6, Las
vibraciones se transfieren a través del conducto coclear hasta la perilinfa de la rampa timpánica. 7, Las ondas
de presión en la perilinfa son disipadas (amortiguadas) por la membrana timpánica secundaria de la ventana
coclear (redonda) en el aire de la cavidad timpánica.

Las ondas de presión hidráulica creadas en la perilinfa del vestíbulo por las
vibraciones de la base del estribo ascienden hacia la cúpula de la cóclea por un
conducto, la rampa vestibular (fig. 8-120). Las ondas de presión pasan entonces a
través del helicotrema y vuelven a descender hacia la espira basal de la cóclea por el
otro conducto, la rampa timpánica. Ahí, las ondas de presión se convierten en
vibraciones, esta vez de la membrana timpánica secundaria, que ocupa la ventana
coclear (redonda). Aquí, la energía recibida al inicio por la membrana timpánica
(primaria) se disipa finalmente en el aire de la cavidad timpánica.
La pared superior del conducto coclear está formada por la membrana

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vestibular. La pared inferior del conducto está formada por parte del conducto, la
membrana basilar, más el borde externo de la lámina espiral ósea. El receptor de los
estímulos auditivos es el órgano espiral (de Corti), situado en la membrana basilar
(fig. 8-118). Está recubierto por la membrana tectoria gelatinosa.
El órgano espiral contiene células pilosas, cuyos extremos están incluidos en la
membrana tectoria. El órgano espiral se estimula como respuesta a la deformación del
conducto coclear inducida por ondas de presión hidráulica en la perilinfa, que
asciende y desciende por las rampas vestibular y timpánica que la rodean. Las células
pilosas del órgano espiral son inervadas por la división coclear del nervio
vestibulococlear (NC VIII), el nervio coclear. Los cuerpos celulares de las neuronas
sensoriales primarias se localizan en el ganglio espiral (coclear), localizado en la raíz
de la lámina espiral de la cóclea.

MEATO ACÚSTICO INTERNO

El meato acústico interno es un estrecho conducto que discurre lateral
aproximadamente a 1 cm dentro de la porción petrosa del temporal (v. fig. 8-117 A).
El poro del meato acústico interno está en la porción posteromedial de este hueso,
alineado con el meato acústico externo. El meato acústico interno está cerrado
lateralmente por una delgada lámina ósea perforada que lo separa del oído interno. A
través de esta lámina pasan el nervio facial (NC VII), el nervio vestibulococlear (NC
VIII) y sus divisiones, y vasos sanguíneos. El nervio vestibulococlear se divide cerca
del extremo lateral del meato acústico interno en dos porciones: un nervio coclear y
un nervio vestibular (fig. 8-119).

CUADRO CLÍNICO
OÍDO
Traumatismos de la oreja
Las hemorragias dentro de la oreja por traumatismos pueden producir un
hematoma auricular, con acumulación localizada de sangre entre el
pericondrio y el cartílago de la oreja, que deforma el contorno de esta. Cuando el
hematoma aumenta de tamaño compromete la irrigación sanguínea del cartílago.
Si no se trata (p. ej., mediante aspiración de la sangre) ocurre una fibrosis
(formación de tejido fibroso) en la piel suprayacente, con deformación de la oreja
(p. ej., oreja en coliflor o del boxeador en algunos profesionales del boxeo).

Exploración otoscópica
La exploración del meato acústico externo y de la membrana timpánica
requiere el enderezamiento inicial del conducto. En los adultos se agarra el
hélix y se tira de él posterosuperiormente (hacia arriba, afuera y atrás). Estos
movimientos reducen la curvatura del meato acústico externo y facilitan la
inserción del otoscopio (fig. C8-42 A). En los lactantes, el meato acústico externo
es relativamente corto; por tanto, debe tenerse mucho cuidado para prevenir las
lesiones de la membrana timpánica. Para enderezar el meato acústico externo en

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el lactante, se tira de la oreja inferoposteriormente (hacia abajo y atrás). La

exploración, además, es informativa sobre la existencia de dolor a la presión, que
puede indicar una inflamación de la oreja y/o del meato acústico externo.
La membrana timpánica normalmente es translúcida y de color gris perlado
(fig. C8-42 B). El manubrio del martillo suele ser visible cerca del centro de la
membrana (el ombligo). Desde el extremo inferior del manubrio se refleja un
cono luminoso brillante procedente de la luz del otoscopio. Este reflejo luminoso
se irradia anteroinferiormente en un oído sano.

Otitis externa aguda

La otitis externa es una inflamación del meato acústico externo. Esta
infección aparece a menudo en nadadores que no se secan los oídos después
de nadar y/o utilizan gotas óticas. La inflamación también puede producirse por
una infección bacteriana de la piel que tapiza el meato acústico externo. El
paciente se queja de prurito y dolor en la oreja. Si se estira de la oreja o se ejerce
presión sobre el trago, aumenta el dolor.

Otitis media
El dolor de oídos (otalgia) y una membrana timpánica enrojecida y
abombada pueden indicar la presencia de pus o líquido en el oído medio, un
signo de otitis media (fig. C8-43 A). A menudo, la infección del oído medio es
secundaria a infecciones respiratorias de vías altas. La inflamación y la
tumefacción de la mucosa que tapiza la cavidad timpánica pueden provocar el
bloqueo parcial o completo de la tuba auditiva (v. fig. 8-109). La membrana
timpánica se enrojece y se abomba, y el paciente puede quejarse de
«taponamiento del oído». A través de la membrana timpánica puede verse un
líquido sanguinolento de color ambarino. Si no se trata, la otitis media puede
producir un trastorno de la audición como resultado de la cicatrización de los
huesecillos del oído, la cual limita la capacidad de estos huesos para moverse en
respuesta al sonido.

Perforación de la membrana timpánica

La perforación de la membrana timpánica («rotura de tímpano») puede
deberse a una otitis media y es una de las diversas causas de sordera del
oído medio. La perforación también puede estar provocada por la presencia de
cuerpos extraños en el meato acústico externo, un traumatismo o el exceso de
presión (p. ej., durante el buceo). Las pequeñas roturas de la membrana timpánica
a menudo se curan de forma espontánea. Las roturas grandes habitualmente
requieren la reparación quirúrgica. Dado que la mitad superior de la membrana
timpánica es mucho más vascular que la mitad inferior, las incisiones
(miringotomía) (p. ej., para drenar pus de un absceso del oído medio) se realizan
posteroinferiormente a través de la membrana (fig. C8-43 B). Esta incisión
también evita la lesión de la cuerda del tímpano y de los huesecillos del oído. En
los pacientes con infecciones crónicas del oído medio, la miringotomía puede ir

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seguida de la inserción de tubos de timpanostomía en la incisión, para permitir el

drenaje e igualar las presiones (fig. C8-43 C).

FIGURA C8-42. A) Exploración otoscópica. B) Membrana timpánica normal. 1, cono luminoso; 2,

manubrio del martillo; 3, ombligo; 4, rama larga del yunque; 5, rama posterior del estribo.

FIGURA C8-43. Otitis media.

Mastoiditis
Las infecciones del antro y las celdillas mastoideas (mastoiditis) son el
resultado de infecciones del oído medio que producen una inflamación del
proceso mastoides (fig. C8-44). En los niños pequeños, las infecciones pueden
propagarse superiormente hacia el interior de la fosa craneal media a través de la
fisura petroescamosa y causar osteomielitis (infección ósea) de la pared tegmental
del tímpano. Desde la aparición de los antibióticos, la mastoiditis es poco
frecuente. Durante las operaciones de mastoiditis, los cirujanos buscan el curso
del nervio facial para no lesionarlo. El abordaje de la cavidad timpánica se hace a
través del antro mastoideo. En el niño, para exponer la cavidad timpánica sólo
debe extirparse una fina lámina de hueso de la pared lateral del antro mastoideo.
En el adulto, el hueso debe penetrarse unos 15 mm o más. Actualmente, la
mayoría de las mastoidectomías son intraauditivas (es decir, se realizan a través
de la pared posterior del meato acústico externo).

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FIGURA C8-44. Mastoiditis (rotura de un absceso retroauricular).

Bloqueo de la tuba auditiva

La tuba auditiva constituye una vía de paso para las infecciones desde la
nasofaringe hasta la cavidad timpánica. Este tubo se bloquea fácilmente
debido a la inflamación de su mucosa, incluso como consecuencia de ligeras
infecciones (p. ej., un resfriado), ya que las paredes de su porción cartilaginosa se
sitúan normalmente en aposición. Cuando la tuba auditiva está ocluida, el aire
residual de la cavidad timpánica suele ser absorbido por los vasos sanguíneos de
la mucosa, lo que provoca una menor presión en la cavidad timpánica, la
retracción de la membrana timpánica e interferencia en sus movimientos. Por
último, la audición queda afectada.

Parálisis del estapedio

Los músculos del tímpano tienen una acción protectora en la medida que
amortiguan las grandes vibraciones de la membrana timpánica resultantes
de fuertes ruidos. La parálisis del estapedio (p. ej., por una lesión del nervio
facial) se asocia con una excesiva agudeza auditiva, denominada hiperacusia.
Esta afección es el resultado de los movimientos no inhibidos del estribo.

Cinetosis
Las máculas del laberinto membranoso son principal-mente órganos
estáticos, que tienen pequeñas partículas densas (otolitos) incluidas entre las
células pilosas. Bajo la influencia de la gravedad, los otolitos causan la
inclinación de las células pilosas, que estimula el nervio vestibular y proporciona
el conocimiento de la posición de la cabeza en el espacio; los cilios también
responden a movimientos de inclinación rápidos y a la aceleración y
desaceleración lineales. La cinetosis es, principalmente, el resultado de la
discordancia entre estímulos vestibulares y visuales.

Vértigo y sordera
Los traumatismos del sistema auditivo periférico causan tres síntomas
principales: sordera (habitualmente de conducción), vértigo cuando la lesión
interesa los conductos semicirculares, y acúfenos (zumbidos o pitidos) cuando la

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lesión se localiza en el conducto coclear. Los acúfenos y la sordera pueden

ocurrir por lesiones en cualquier punto de las vías auditivas periféricas o
centrales. Los dos tipos de sordera son:

Sordera de conducción: se produce por cualquier proceso que afecte al oído

externo o medio e interfiera en la conducción del sonido o los movimientos
en las ventanas vestibular o coclear. Las personas con este tipo de sordera a
menudo hablan bajo, ya que su voz les resulta más alta que los sonidos
circundantes. Esta sordera puede mejorar quirúrgicamente o con prótesis
auditivas.
Sordera neurosensorial: ocurre por defectos en las vías desde la cóclea al
encéfalo: defectos de la cóclea, el nervio coclear, el tronco del encéfalo o las
conexiones corticales. Los implantes cocleares se utilizan para restaurar la
percepción del sonido cuando están lesionadas las células pilosas del órgano
espiral (fig. C8-45). Los sonidos que recoge un pequeño micrófono externo
se transmiten a un receptor implantado que envía impulsos eléctricos a la
cóclea, lo que estimula el nervio coclear. La audición permanece
relativamente rudimentaria, pero pueden percibirse el ritmo y la intensidad
de los sonidos.

Síndrome de Ménière
El síndrome de Ménière está relacionado con la producción excesiva de
endolinfa o con el bloqueo del acueducto coclear (v. fig. 8-113 B) y se
caracteriza por ataques recurrentes de acúfenos, sordera y vértigo. Estos síntomas
van acompañados de sensaciones de presión en el oído, distorsión de los sonidos
y sensibilidad a los ruidos (Storper, 2016). Un signo característico es el
abombamiento del conducto co clear, el utrículo y el sáculo, por aumento del
volumen de endolinfa.

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FIGURA C8-45. Implante coclear.

Sordera para los sonidos altos

La exposición persistente a sonidos excesivamente fuertes causa cambios
degenerativos en el órgano espiral, que provocan sordera para los sonidos
altos. Este tipo de pérdida de audición se da frecuentemente en trabajadores que
están expuestos a ruidos fuertes y que no llevan auriculares protectores (p. ej.,
personas que trabajan durante largos períodos alrededor de motores de reacción).

Barotrauma ótico
La lesión del oído por un desequilibrio entre la presión del aire ambiental y
el aire del oído medio se denomina barotrauma ótico. Este tipo de lesión se
da en pilotos de aviación y submarinistas.

Puntos fundamentales
OÍDO
El oído se divide en oído externo, medio e interno. ● Los tres intervienen en el sentido de la audición,
pero el oído interno posee además una función vestibular. ● El oído externo es un conducto en forma de
embudo que vehicula las ondas sonoras para alcanzar el oído medio. ● La oreja sobresaliente y la porción
lateral del meato acústico externo poseen un esqueleto de cartílago elástico que les aporta flexibilidad. ●
La inervación sensorial primaria del oído externo proviene de los NC V y X. ● La membrana timpánica
responde a las ondas sonoras transportadas por vía aérea y las convierte en vibraciones, que se transmiten
por el elemento sólido de los huesecillos del oído medio. ● Dado que toda la pared lateral del oído medio
está formada por una membrana delgada, la cavidad timpánica es un espacio sensible a la presión,
ventilado por la tuba auditiva. ● La mucosa que reviste la cavidad timpánica y la tuba auditiva está
inervada por el NC IX. ● En la ventana vestibular, entre los oídos medio e interno, las vibraciones de los
huesecillos sólidos se convierten en ondas sonoras transmitidas por el líquido. ● El oído interno consta de
un laberinto membranoso, delicado y complejo, lleno de líquido intracelular (endolinfa) y suspendido en
una cavidad ósea que está ocupada por líquido extracelular (perilinfa). ● Aunque el laberinto óseo es

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mucho mayor y algo menos complejo, su arquitectura refleja la del laberinto membranoso. ● La porción
posterior del laberinto óseo adopta la disposición de tres conductos semicirculares; la ampolla de cada
conducto membranoso contiene una cresta ampular sensible a los movimientos de la cabeza. ● El
vestíbulo óseo central contiene un utrículo y un sáculo membranosos, provisto cada uno de una mácula
para controlar la posición de la cabeza con respecto a la línea de tracción gravitatoria. ● Las crestas y
máculas neuroepiteliales están inervadas por la porción vestibular del NC VIII. ● La porción anterior del
oído interno contiene un conducto coclear membranoso que está suspendido entre las dos rampas de la vía
continua para las ondas sonoras, conducidas por la perilinfa; el conducto y los conductos perilinfáticos
giran en espiral en torno a las dos vueltas y media de la cóclea ósea. ● La deformación del órgano espiral
dentro del conducto coclear, producida por las ondas sonoras, estimula los impulsos conducidos por la
porción coclear del NC VIII para el sentido de la audición.

http://thepoint.lww.com/espanol-Moore8e.
__________
1 Existe una cierta confusión acerca del significado del término cráneo. Puede incluir la mandíbula o excluirla.
También se ha originado confusión porque algunos han utilizado el término cráneo para referirse sólo al
neurocráneo. El Federative International Committee on Anatomical Terminology (FICAT) ha decidido
adoptar el término latino cranium para designar el esqueleto de la cabeza.
2Esta es la base anatómica de la lobotomía prefrontal transorbitaria, un procedimiento histórico de la cirugía
psiquiátrica, un episodio interesante pero desafortunado en la historia de la medicina que ocurrió antes del
desarrollo de los fármacos tranquilizantes.

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VISIÓN GENERAL
HUESOS DEL CUELLO
Vértebras cervicales
Hueso hioides
CUADRO CLÍNICO: Huesos del cuello

FASCIA DEL CUELLO

Tejido subcutáneo del cuello y platisma
Fascia cervical profunda
CUADRO CLÍNICO: Fascia cervical

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

CERVICALES
Región esternocleidomastoidea
TABLA 9-1. Regiones/triángulos cervicales y contenidos
TABLA 9-2. Músculos cutáneos y superficiales del cuello
Región cervical posterior
Región cervical lateral
Región cervical anterior
TABLA 9-3. Músculos de la región cervical anterior (músculos extrínsecos de la laringe)
Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del cuello
CUADRO CLÍNICO: Estructuras superficiales del cuello: regiones cervicales

ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO

Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales)
TABLA 9-4. Músculos prevertebrales
Raíz del cuello
CUADRO CLÍNICO: Estructuras profundas del cuello

VÍSCERAS DEL CUELLO

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Capa endocrina de las vísceras cervicales

Capa respiratoria de las vísceras cervicales
TABLA 9-5. Músculos de la laringe
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
TABLA 9-6. Músculos de la faringe
Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales

LINFÁTICOS DEL CUELLO

CUADRO CLÍNICO: Vísceras y linfáticos del cuello

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO

Variantes anatómicas

Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

VISIÓN GENERAL
El cuello es la zona de transición entre la base del cráneo superiormente y las
clavículas inferiormente. El cuello une la cabeza al tronco y los miembros, actuando
como zona de paso principal para las estructuras que pasan entre ellos. Además, en él
se localizan algunos órganos importantes con funciones únicas, como por ejemplo la
laringe y las glándulas tiroides y paratiroides.
El cuello es relativamente delgado, de forma que permite la flexibilidad necesaria
para posicionar la cabeza y maximizar la eficiencia de sus órganos sensoriales
(principalmente los bulbos oculares, pero también los oídos, la boca y la nariz). Por
tanto, en el cuello se juntan muchas estructuras importantes, tales como músculos,
glándulas, arterias, venas, nervios, linfáticos, tráquea, esófago y vértebras. En
consecuencia, el cuello es un área de vulnerabilidad bien conocida. Además, varias
estructuras vitales, como la tráquea, el esófago y la glándula tiroides, carecen de la
protección ósea de que disfrutan otras partes de los sistemas a los que estas
estructuras pertenecen.
En el cuello, anterolateralmente, se encuentran el principal flujo sanguíneo
arterial hacia la cabeza y el cuello (las arterias carótidas) y el principal drenaje
venoso (las venas yugulares) (fig. 9-1). Las principales estructuras que habitualmente
se lesionan en los traumatismos penetrantes del cuello son los vasos sanguíneos

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carotídeos/yugulares. Los plexos nerviosos braquiales se originan en el cuello y

discurren inferolateralmente para acceder a las axilas e introducirse e inervar los
miembros superiores.
El cartílago tiroides, el mayor de los cartílagos de la laringe, y la tráquea se
encuentran en el centro de la cara anterior del cuello. La linfa procedente de las
estructuras de la cabeza y el cuello drena en los nódulos linfáticos cervicales.

HUESOS DEL CUELLO

El esqueleto del cuello está constituido por las vértebras cervicales, el hueso hioides,
el manubrio del esternón y las clavículas (figs. 9-2 y 9-3). Estos huesos forman parte
del esqueleto axial, a excepción de las clavículas, que son parte del esqueleto
apendicular.

Vértebras cervicales
La región cervical de la columna vertebral está formada por siete vértebras
cervicales, que engloban la médula espinal y las meninges. Los cuerpos vertebrales,
apilados y localizados centralmente, sostienen la cabeza, y las articulaciones
intervertebrales —especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo
superior— proporcionan la flexibilidad necesaria para poder posicionar la cabeza.

FIGURA 9-1. Disección del cuello anterior. La fascia ha sido retirada y los músculos del lado izquierdo han
sido reclinados para mostrar el hueso hioides, la glándula tiroides y las estructuras relacionadas con la vaina
carotídea: arteria carótida común, vena yugular interna, nervio vago (NC X) y nódulos linfáticos cervicales
profundos.

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FIGURA 9-2. Vértebras cervicales. A) De la 3.a a la 6.a vértebras cervicales son vértebras cervicales
«típicas»; la 1.a, 2.a y 7.a son «atípicas». B y C) Ilustración y radiografía de las vértebras cervicales
articuladas. D) Vértebras cervicales típicas que muestran un cuerpo rectangular con procesos unciformes
articulares en sus caras laterales, un foramen vertebral triangular, un proceso espinoso bífido y forámenes
transversos.

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FIGURA 9-3. Huesos y cartílagos del cuello. A) Los puntos de referencia óseos y cartilaginosos del cuello
son las vértebras, los procesos mastoides y estiloides, los ángulos de la mandíbula, el hueso hioides, el
cartílago tiroides, las clavículas y el manubrio del esternón. B y C) Se muestran el hueso hioides y sus
características.

Las vértebras cervicales, las articulaciones intervertebrales cervicales y el

movimiento de la región cervical de la columna vertebral se tratan en el capítulo
dedicado al dorso (v. cap. 2); por tanto, a continuación sólo se ofrece un breve repaso.
Las cuatro vértebras cervicales típicas (3.a a 6.a) presentan las siguientes
características (v. fig. 9-2 A y D):

El cuerpo vertebral es pequeño y más largo de lado a lado que

anteroposteriormente; la cara superior es cóncava y la cara inferior es convexa.
El foramen vertebral es grande y triangular.
Los procesos (apófisis) transversos de todas las vértebras cervicales (típicas o
atípicas) cuentan con forámenes transversos para los vasos vertebrales (las
venas vertebrales y, excepto en la vértebra C7, las arterias vertebrales).
Las caras superiores de los procesos articulares se dirigen superior y
posteriormente, y las caras inferiores lo hacen inferior y anteriormente.
Sus procesos espinosos son cortos y, en los individuos de ascendencia europea,
bífidas.

Hay tres vértebras cervicales atípicas (C1, C2 y C7) (fig. 9-2 A):

1. La vértebra C1 o atlas: un hueso con forma de anillo arriñonado que carece de

proceso espinoso y de cuerpo, y que consiste en dos masas laterales conectadas
por los arcos anterior y posterior. Sus caras articulares superiores cóncavas
reciben los cóndilos occipitales.
2. La vértebra C2 o axis: desde su cuerpo se proyecta un diente con forma de
clavija (proceso odontoides).
3. La vértebra prominente (C7): llamada así debido a su largo proceso espinoso,

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que no es bífido. Sus procesos transversos son grandes, pero sus forámenes
transversos son pequeños.

Hueso hioides
El hueso hioides (o simplemente hioides) es móvil y se sitúa en la parte anterior del
cuello a nivel de la vértebra C3, en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides
(fig. 9-3). Se encuentra suspendido por músculos que lo conectan a la mandíbula, los
procesos estiloides, el cartílago tiroides, el manubrio y las escápulas.
El hioides es único entre los huesos debido a que está aislado del resto del
esqueleto. El nombre del hioides, que tiene forma de U, deriva del griego hyoeidçs,
que significa «con forma de letra ípsilon», la vigésima letra del alfabeto griego. El
hioides no se articula con ningún otro hueso. Se encuentra suspendido de los procesos
estiloides de los huesos temporales mediante los ligamentos estilohioideos (fig. 9-3
A), y está adherido firmemente al cartílago tiroides. Consta de un cuerpo y de cuernos
mayor y menor. Funcionalmente, el hioides sirve de inserción para los músculos
anteriores del cuello y como apoyo para mantener la vía aérea abierta.
El cuerpo del hioides, en su porción media, está orientado anteriormente y tiene
unos 2,5 cm de anchura y 1 cm de grosor (fig. 9-3 B y C). Su cara anterior convexa se
proyecta anterosuperiormente; su cara posterior cóncava se proyecta
posteroinferiormente. Cada extremo de su cuerpo está unido a un cuerno (asta)
mayor que se proyecta posterosuperiormente y lateralmente al cuerpo. En el joven,
los cuernos mayores están unidos al cuerpo por fibrocartílago. En el anciano, suelen
estar unidos por hueso. Cada cuerno menor es una pequeña proyección ósea
procedente de la porción superior del cuerpo del hioides cerca de su unión al cuerno
mayor. Está conectada al cuerpo del hioides por tejido fibroso, y a veces al cuerno
mayor por una articulación sinovial. El cuerno menor se proyecta
superoposteriormente hacia el proceso estiloides; en algunos adultos puede ser parcial
o completamente cartilaginoso.

CUADRO CLÍNICO
HUESOS DEL CUELLO
Dolor cervical
El dolor cervical (dolor de cuello) tiene varias causas, como inflamación de
nódulos linfáticos, desgarro muscular y protrusión de discos
intervertebrales. El agrandamiento de los nódulos linfáticos cervicales puede
indicar un tumor maligno en la cabeza; sin embargo, el tumor primario puede
estar en el tórax o el abdomen, dado que el cuello conecta la cabeza al tronco (p.
ej., el cáncer de pulmón puede metastatizar a través del cuello hasta el cráneo). La
mayoría de los casos crónicos de dolor cervical se producen por alteraciones
óseas (p. ej., artrosis cervical) o por traumatismos. El dolor cervical normalmente
se ve afectado por el movimiento de la cabeza y el cuello, y puede aumentar
durante la tos o el estornudo, por ejemplo.

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Lesiones de la columna vertebral cervical

Las fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales pueden lesionar la
médula espinal y/o las arterias vertebrales y los plexos simpáticos que pasan
a través de los forámenes transversos. Véanse los cuadros clínicos «Luxación de
las vértebras cervicales», «Fractura y luxación del atlas» y «Fractura y luxación
del axis» en el capítulo 2.

Fractura del hueso hioides

La fractura del hioides (o del proceso estiloides del hueso temporal; v. cap.
8) se produce en personas estranguladas manualmente por compresión de la
garganta. Esto provoca la depresión del cuerpo del hioides en el cartílago tiroides.
La incapacidad de elevar el hioides y moverlo anteriormente bajo la lengua
dificulta la deglución y el mantenimiento de la separación de los tractos
alimentario y respiratorio, y puede producir una neumonía por aspiración.

FASCIA DEL CUELLO

Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido subcutáneo (fascia
superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda. Los
planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección en el
cuello.

Tejido subcutáneo del cuello y platisma

El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido
conectivo adiposo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la
fascia cervical profunda (fig. 9-4 A). Este tejido normalmente es más delgado que en
otras regiones, en especial anteriormente. Contiene nervios cutáneos, vasos
sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos superficiales y cantidades variables de
grasa. Anterolateralmente contiene el platisma (fig. 9-4 B).

PLATISMA
El platisma (del griego, plato plano) es una lámina muscular ancha y delgada
localizada en el tejido subcutáneo del cuello (figs. 9-4 B y 9-5). Como otros músculos
faciales y de la piel cabelluda, el platisma se desarrolla a partir de una capa continua
de musculatura derivada del mesénquima del 2.º arco faríngeo del embrión, y es
inervado por ramos del nervio facial, NC VII. La vena yugular externa (VYE)
desciende desde el ángulo de la mandíbula hasta la mitad de la clavícula (v. fig. 9-1),
y los principales nervios cutáneos del cuello son profundos al platisma.
El platisma recubre la cara anterolateral del cuello. Sus fibras se originan en la
fascia profunda cubriendo las porciones superiores de los músculos deltoides y
pectoral mayor, y se extienden superomedialmente sobre la clavícula hasta el límite
inferior de la mandíbula. Los límites anteriores de los dos músculos se decusan sobre
el mentón y se fusionan con los músculos faciales. Inferiormente, las fibras divergen,
dejando un hueco anterior a la laringe y la tráquea (fig. 9-5). En términos de

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continuidad (integridad), existe una gran variación en esta capa muscular, que a
menudo consiste en tiras aisladas. El platisma está inervado por el ramo cervical del
NC VII.

Puntos fundamentales
HUESOS DEL CUELLO
Vértebras cervicales. El cuello es un tallo «móvil de conexión» con un esqueleto axial segmentado. ●
Los cuerpos vertebrales apilados y colocados centralmente sostienen la cabeza. ● Las articulaciones
invertebrales —especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo superior— proporcionan
la flexibilidad necesaria para permitir el posicionamiento de la cabeza, de manera que se maximiza el uso
de sus órganos sensoriales. ● Múltiples procesos vertebrales aportan tanto las inserciones como el efecto
de palanca necesario para mover y mantener la cabeza en esas posiciones. ● Los forámenes de las
vértebras cervicales proporcionan un paso seguro para la médula espinal y las arterias vertebrales que
nutren los huesos, y constituyen uno de los componentes principales del aporte sanguíneo encefálico. ●
Las vértebras aportan una pequeña protección para otras estructuras del cuello.
Hueso hioides. Único teniendo en cuenta su aislamiento del resto del esqueleto, el hioides en forma
de U se encuentra suspendido entre el cuerpo de la mandíbula superiormente y el manubrio inferiormente.
● El hioides proporciona una base móvil para la lengua e inserción para la porción media de la faringe. ●
También mantiene la permeabilidad de la faringe, necesaria para la deglución y la respiración.

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FIGURA 9-4. Secciones de la cabeza y el cuello que muestran la fascia cervical. A) La mitad derecha de la
cabeza y el cuello se han seccionado en el plano medio. El detalle ilustra la fascia en la región retrofaríngea.
B) Esta sección transversal del cuello pasa a través del istmo de la glándula tiroides a nivel de la vértebra C7,
como se indica en la parte A. La lámina más externa de la fascia cervical profunda, la lámina superficial, se
separa para incluir los músculos trapecio y esternocleidomastoideo en las cuatro esquinas del cuello. La
lámina superficial y los músculos que incluye rodean dos columnas fasciales principales. La lámina
pretraqueal (visceral) incluye los músculos y vísceras del cuello anterior; la lámina prevertebral
(musculoesquelética) rodea la columna vertebral y los músculos asociados. Las vainas carotídeas son
conductos vasculonerviosos relacionados con ambas columnas fasciales. C) Se muestran los compartimentos
fasciales del cuello para ilustrar un abordaje anterior en la línea media a la glándula tiroides. Como la laringe,
la tráquea y la glándula tiroides son prácticamente subcutáneas en la línea media, para alcanzarlas se han de
seccionar dos láminas de fascia cervical profunda (las láminas superficial y pretraqueal).

Actuando desde su inserción superior a la mandíbula, el platisma tensa la piel,

provocando arrugas cutáneas verticales y liberando presión de las venas superficiales
(tabla 9-2). Los hombres normalmente usan esta función del platisma cuando se
afeitan el cuello y cuando se aflojan una corbata ajustada. Actuando desde su

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inserción inferior, el platisma ayuda a bajar la mandíbula y tira de las comisuras de la

boca inferiormente, como en una mueca. Como músculo de expresión facial, el
platisma sirve para expresar tensión o estrés.

FIGURA 9-5. Platisma. El delgado músculo platisma se extiende subcutáneamente como una lámina, pasa
sobre las clavículas y es atravesado por nervios cutáneos. Existe una gran variación en la continuidad de esta
lámina muscular.

Fascia cervical profunda

La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (capas): superficial (de
revestimiento), pretraqueal y prevertebral (fig. 9-4 A y B). Estas láminas sujetan
vísceras cervicales (p. ej., la glándula tiroides), músculos, vasos y nódulos linfáticos
profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias
carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos, formando
la vaina carotídea (fig. 9-4 B y C).
Estas tres láminas fasciales forman planos naturales de separación, que permiten
la separación de los tejidos durante la cirugía y que limitan la propagación de
abscesos (colecciones de pus) provocados por infecciones. Las láminas fasciales
cervicales profundas también proporcionan el deslizamiento que permite el
movimiento y el desplazamiento sin dificultad de unas estructuras del cuello sobre las
otras, como por ejemplo en la deglución y en la rotación de la cabeza y el cuello.

LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más
externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello en
profundidad a la piel y el tejido subcutáneo. En las «cuatro esquinas» del cuello se

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separa en hojas superficial y profunda para incluir (rodear) los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 9-4 B y C). Estos músculos derivan de la
misma capa muscular embrionaria y están inervados por el mismo nervio (NC XI).
Básicamente tienen inserciones continuas en la base del cráneo superiormente y en la
espina y el acromion de la escápula y la clavícula inferiormente.
Superiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se une a:

Las líneas nucales superiores del hueso occipital.

Los procesos mastoides de los huesos temporales.
Los arcos cigomáticos.
El borde inferior de la mandíbula.
El hueso hioides.
Los procesos espinosos de las vértebras cervicales.

Justo por debajo de su inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia

profunda se divide para envolver la glándula submandibular; en la zona posterior a la
mandíbula se separa para formar la cápsula fibrosa de la glándula parótida. El
ligamento estilomandibular es un engrosamiento de esta lámina fascial (v. fig. 8-69).
Inferiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se inserta en el
manubrio del esternón, las clavículas, los acromion y las espinas de las escápulas. La
lámina superficial de la fascia cervical profunda se continúa posteriormente con el
periostio que cubre el proceso espinoso de C7 y con el ligamento nucal, una
membrana triangular que forma un tabique fibroso intermedio entre los músculos de
los dos lados del cuello (fig. 9-4 B).
Inferiormente entre las cabezas esternales de los esternocleidomastoideos e
inmediatamente superior al manubrio, la lámina superficial de la fascia cervical
profunda sigue dividida en dos hojas que rodean al esternocleidomastoideo: una hoja
se une a la cara anterior y la otra a la posterior del manubrio. Entre estas hojas se
sitúa un espacio supraesternal (v. fig. 9-4 A). Rodea los extremos inferiores de las
venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y unos pocos nódulos
linfáticos profundos.

LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada a la
porción anterior del cuello (v. fig. 9-4). Se extiende inferiormente desde el hioides
hacia el interior del tórax, donde se fusiona con el pericardio fibroso que recubre el
corazón. La lámina pretraqueal de la fascia incluye una porción muscular delgada,
que rodea a los músculos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la
glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa posterior y superiormente con
la fascia bucofaríngea de la faringe. La lámina pretraqueal de la fascia profunda se
fusiona lateralmente con las vainas carotídeas. Por encima del hioides, un
engrosamiento de la fascia pretraqueal forma una polea o tróclea a través de la cual
pasa el tendón intermedio del músculo digástrico, suspendiendo el hioides.
Envolviendo el borde lateral del tendón intermedio del omohioideo, la lámina
pretraqueal también une el músculo omohioideo de dos vientres, redirigiendo el

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trayecto del músculo entre los vientres.

LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular
para la columna vertebral y los músculos asociados con ella, como el largo del cuello
y el largo de la cabeza anteriormente, los escalenos lateralmente y los músculos
profundos del cuello posteriormente (fig. 9-4 A y B).
La lámina prevertebral de la fascia profunda está fijada superiormente a la base
del cráneo. Inferiormente, se mezcla de forma periférica con la fascia endotorácica y
se fusiona centralmente con el ligamento longitudinal anterior del cuello hasta
aproximadamente la vértebra T3 (v. cap. 2) (v. fig. 9-4 A). La lámina prevertebral se
extiende lateralmente como vaina axilar (v. cap. 3), que rodea los vasos axilares y el
plexo braquial. Las porciones cervicales de los troncos simpáticos están rodeadas por
la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.

FIGURA 9-6. Vaina carotídea.

Vaina carotídea. La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se

extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina se fusiona
anteriormente con las láminas superficial y pretraqueal de la fascia, y posteriormente
con la lámina prevertebral de la fascia (v. fig. 9-4 B y C). La vaina carotídea contiene:

Las arterias carótidas común e interna.

La vena yugular interna (VYI).
El nervio vago (NC X).
Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos.
El nervio del seno carotídeo.
Fibras nerviosas simpáticas (plexos periarteriales carotídeos).

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La vaina carotídea se comunica con el mediastino torácico a nivel inferior y se

extiende hasta la base del cráneo (base del occipucio) en la parte superior. Estas
comunicaciones representan potenciales vías para la propagación de infecciones o la
extensión de sangre extravasada.
Espacio retrofaríngeo. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante
espacio interfascial del cuello (fig. 9-6). Es un espacio virtual formado por tejido
conectivo laxo entre la porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda y la fascia bucofaríngea, que rodea superficialmente la faringe.
Inferiormente, la fascia bucofaríngea se continúa con la lámina pretraqueal de la
fascia cervical profunda.

CUADRO CLÍNICO
FASCIA CERVICAL
Parálisis del platisma
La parálisis del platisma, consecuencia de la lesión del ramo cervical del
nervio facial (v. fig. 9-16 B), provoca que la piel caiga del cuello formando
arrugas laxas. Por tanto, durante las disecciones quirúrgicas del cuello es preciso
tener especial cuidado para preservar el ramo cervical del nervio facial. En la
sutura de heridas del cuello, los cirujanos suturan con cuidado la piel y los bordes
del platisma. Si esto no se realiza, la piel herida será retraída (estirada en
diferentes direcciones) por las fibras contráctiles musculares del platisma, y
puede generarse una cicatriz antiestética.

Propagación de infecciones cervicales

La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda ayuda
a prevenir la propagación de abscesos (infecciones purulentas) causados por
la destrucción tisular. Si se produce una infección entre la lámina superficial de la
fascia cervical profunda y la porción muscular de la lámina pretraqueal que rodea
a los músculos infrahioideos, normalmente la infección no se propagará más allá
del borde superior del manubrio del esternón. No obstante, si la infección se
produce entre la lámina superficial y la porción visceral de la lámina pretraqueal,
puede propagarse hacia la cavidad torácica, anteriormente al pericardio.
El pus de un absceso posterior a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda puede extenderse lateralmente en el cuello y formar una tumefacción
posterior al esternocleidomastoideo. El pus puede perforar la lámina prevertebral
de la fascia cervical profunda, penetrar en el espacio retrofaríngeo y formar un
abultamiento en la faringe (absceso retrofaríngeo). Este absceso puede causar
dificultad para la deglución (disfagia) o el habla (disartria).
Las infecciones de la cabeza también pueden propagarse inferiormente por
detrás del esófago y entrar en el mediastino posterior, o pueden propagarse
anteriormente a la tráquea y entrar en el mediastino anterior. Las infecciones del
espacio retrofaríngeo también pueden extenderse inferiormente dentro del
mediastino superior. Del mismo modo, el aire procedente de una rotura de la

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tráquea, de un bronquio o del esófago (neumomediastino) puede pasar

superiormente hacia el cuello.

Puntos fundamentales
FASCIA CERVICAL
Tejido subcutáneo cervical y platisma. El tejido subcutáneo (fascia superficial cervical) es normalmente
más delgado en el cuello que en otras regiones, en especial anteriormente. ● Contiene el platisma, un
músculo de expresión facial.
Fascia cervical profunda. Como cualquier fascia profunda, la función de la fascia cervical profunda
es: 1) proporcionar contención para los músculos y vísceras en compartimentos con grados variables de
rigidez, 2) aportar el deslizamiento que permite a las estructuras resbalar unas sobre otras, y 3) servir
como un conducto de paso de estructuras vasculonerviosas. ● Los dos principales compartimentos del
cuello se encuentran separados por el espacio retrofaríngeo. ● Anteriormente, la lámina pretraqueal rodea
las vísceras cervicales y la musculatura extrínseca asociada con ellas (músculos suprahioideos e
infrahioideos). ● Posteriormente, la lámina prevertebral rodea los elementos musculoesqueléticos del
cuello que se asocian e incluyen a las vértebras cervicales. ● Estos dos compartimentos fasciales se
encuentran incluidos dentro de la tercera y más superficial lámina de la fascia cervical profunda, la lámina
superficial, que abarca los músculos superficiales (trapecio y esternocleidomastoideo). ● La lámina
superficial se inserta en el cráneo superiormente y en la cintura escapular inferiormente. ● Los principales
conductos vasculonerviosos, las vainas carotídeas, se sitúan anterolaterales a las uniones comunes de
estas tres láminas. ● Los límites y continuaciones superiores e inferiores de estas láminas fasciales,
compartimentos y espacios interfasciales, constituyen vías de extensión o propagación de infecciones,
líquidos, gases o tumores.

La fascia alar forma otra subdivisión del espacio retrofaríngeo. Esta delgada
lámina se inserta a lo largo de la línea media de la fascia bucofaríngea desde el cráneo
hasta el nivel de la vértebra C7. Desde esta inserción, se extiende lateralmente y
termina en la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la
faringe, el esófago, la laringe y la tráquea respecto a la columna vertebral durante la
deglución. Este espacio está cerrado superiormente por la base del cráneo y a cada
lado por la vaina carotídea. Inferiormente se abre dentro del mediastino superior (v.
cap. 4).

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

CERVICALES
Para definir con claridad la localización de las estructuras, lesiones o patologías, el
cuello se divide en regiones (fig. 9-7; tabla 9-1). Entre el cráneo (la mandíbula
anteriormente y el hueso occipital posteriormente) y las clavículas, el cuello se divide
en cuatro regiones principales de acuerdo con los bordes normalmente visibles y/o
palpables de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, grandes y relativamente
superficiales, que se encuentran en el interior de la lámina más externa (superficial)
de la fascia cervical profunda.

Región esternocleidomastoidea

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El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un punto de referencia muscular

clave del cuello, constituyendo la región esternocleidomastoidea. Divide
visiblemente cada lado del cuello en las regiones cervicales anterior y lateral
(triángulos cervicales anterior y posterior). El ECM es un músculo ancho con forma
de cinta que tiene dos cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal se inserta
en el manubrio, mientras que la cabeza clavicular, carnosa y gruesa, se inserta en la
cara superior del tercio medial de la clavícula (figs. 9-7 y 9-8; tabla 9-2).

FIGURA 9-7. Regiones y triángulos cervicales.

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FIGURA 9-8. Músculos del cuello.

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Las dos cabezas del ECM están separadas inferiormente por un espacio, visible
superficialmente como una pequeña depresión triangular, la fosa supraclavicular
menor (fig. 9-7 B). Las cabezas se unen superiormente a medida que discurren en
sentido oblicuo ascendente hacia el cráneo. La inserción superior del ECM es el
proceso mastoides del hueso temporal y la línea nucal superior del hueso occipital. La
lámina superficial de la fascia cervical profunda se separa para formar una vaina para
el ECM (v. fig. 9-4 B).
Los ECM mueven las articulaciones craneovertebrales, las articulaciones
intervertebrales cervicales o ambas (fig. 9-8; tabla 9-2). Sus inserciones craneales se
sitúan posteriores al eje de las articulaciones atlanto-occipitales. Partiendo de la
posición anatómica, con una contracción tónica que mantiene la posición de la
columna vertebral cervical, la contracción bilateral de los ECM (especialmente de sus
fibras más posteriores) provocará la extensión de la cabeza en las articulaciones
atlanto-occipitales, elevando el mentón (fig. 9-8 D).
Actuando bilateralmente, los ECM también pueden flexionar el cuello. Pueden
hacerlo de dos maneras diferentes:

1. Si la cabeza está al inicio flexionada anteriormente en las articulaciones atlanto-

occipitales por acción de los músculos prevertebrales (y/o los músculos
suprahioideos e infrahioideos) contra resistencia, los ECM (específicamente las
fibras anteriores) flexionan toda la columna vertebral cervical, de manera que el
mentón se acerca al manubrio (v. fig. 9-8 E). Sin embargo, la gravedad es
normalmente la fuerza motriz de este movimiento en posición erecta.
2. Actuando antagónicamente con los extensores del cuello (es decir, los músculos
cervicales profundos), la contracción bilateral de los ECM puede flexionar la

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porción inferior del cuello mientras produce una extensión limitada en la

articulación atlanto-occipital y la porción superior del cuello, protruyendo el
mentón mientras mantiene la cabeza al mismo nivel. Estos movimientos de
flexión también se dan cuando se levanta la cabeza del suelo desde la posición
de decúbito supino (con la gravedad proporcionando la resistencia en lugar de
los músculos cervicales profundos).

Es probable que la mayoría de las veces músculos sinérgicos más pequeños y/o
una contracción excéntrica (relajación controlada del músculo, cediendo
gradualmente a la gravedad) se relacionen con la iniciación de la flexión o la
extensión, aportando el ECM la potencia y el alcance del movimiento una vez
iniciado.
Actuando unilateralmente, el ECM flexiona lateralmente el cuello (tuerce el
cuello de lado) y rota la cabeza aproximando la oreja al hombro homolateral (mismo
lado), al tiempo que rota la cabeza de forma que el mentón gira hacia el lado
contralateral (opuesto) y se eleva. Si la cabeza y el cuello se mantienen fijos, la
contracción bilateral de los ECM eleva las clavículas y el manubrio, y por tanto las
costillas anteriores. De esta forma, los ECM actúan como músculos respiratorios
accesorios, ayudando en la generación del movimiento de «palanca de bomba de
agua» de la pared torácica.
Para explorar el esternocleidomastoideo, la cabeza se gira hacia el lado opuesto
contra resistencia (mano contra el mentón). Si actúa de forma normal, se puede ver y
palpar el músculo.

Región cervical posterior

La región posterior a los bordes anteriores del trapecio (es decir, correspondiente a su
área) es la región cervical posterior (v. fig. 9-7; tabla 9-1). La región suboccipital es
profunda a la porción superior de esta región (v. fig. 9-8). El trapecio es un músculo
triangular ancho, plano, que cubre la cara posterolateral del cuello y el tórax (v. fig.
9-8 F). El trapecio es un:

Músculo superficial del dorso (v. cap. 2).

Músculo axioapendicular posterior que actúa sobre la cintura escapular (v. cap.
3).
Músculo cervical, que puede producir movimientos del cráneo.

El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora

en su suspensión. Sus inserciones, inervación y acciones principales se describen en
la tabla 9-2. La piel de la región cervical posterior está inervada de forma segmentaria
por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales que atraviesan, pero no
inervan, el trapecio (v. fig. 2-28).
Para explorar el trapecio se encoge el hombro contra resistencia. Si el músculo
actúa de forma normal, se puede ver y palpar su borde superior. Si el trapecio está
paralizado, el hombro cae; sin embargo, las acciones combinadas del elevador de la
escápula y las fibras superiores del serrato anterior ayudan a mantener el hombro y en

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cierta medida pueden compensar la parálisis (v. cap. 3).

Región cervical lateral

La región cervical lateral (triángulo posterior) está limitada (figs. 9-7 y 9-9):

Anteriormente, por el borde posterior del ECM.

Posteriormente, por el borde anterior del trapecio.
Inferiormente, por el tercio medio de la clavícula, entre el trapecio y el ECM.
Por un vértice, donde se unen el ECM y el trapecio, sobre la línea nucal superior
del hueso occipital.
Por un techo, formado por la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
Por un suelo, formado por músculos cubiertos por la lámina prevertebral de la
fascia cervical profunda.

La región cervical lateral se enrolla en torno a la cara lateral del cuello a modo de
espiral. La región está cubierta por la piel y el tejido subcutáneo que contiene el
platisma.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El suelo de la región cervical lateral está formado generalmente por la fascia
prevertebral que recubre cuatro músculos (figs. 9-9 y 9-10): esplenio de la cabeza,
elevador de la escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones, la
porción inferior del escaleno anterior aparece en el ángulo inferomedial de la región
cervical lateral, donde habitualmente está oculta por el ECM. Una división ocasional
del escaleno anterior, el escaleno mínimo, pasa posterior a la arteria subclavia para
insertarse en la 1.a costilla (Agur y Dalley, 2017).

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FIGURA 9-9. Disección superficial de la región cervical lateral. El tejido subcutáneo y la lámina
superficial de la fascia cervical profunda se han retirado, conservando la mayor parte del platisma y de los
nervios cutáneos. Entre el trapecio (en la región cervical posterior) y el esternocleidomastoideo, la lámina
prevertebral de la fascia cervical profunda constituye el suelo de la región cervical lateral. El nervio accesorio
(NC XI) es el único nervio motor superficial a esta fascia.

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FIGURA 9-10. Disección profunda de la región cervical lateral. La lámina superficial de la fascia cervical
profunda se ha retirado. Aunque el nervio accesorio (NC XI) es superficial a ella, el plexo braquial y los
nervios motores de los plexos cervicales discurren profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda que recubre el suelo del triángulo.

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FIGURA 9-11. Disección más profunda de la porción inferior de la región cervical lateral. Se han
retirado todas las fascias, el músculo omohioideo y la porción clavicular del pectoral mayor para mostrar la
vena subclavia y la tercera porción de la arteria subclavia. La vena yugular interna, profunda al
esternocleidomastoideo, no se encuentra en la región cervical lateral pero está cerca de ella. El plexo braquial
y los vasos subclavios pasan hacia el miembro superior; el nombre de los vasos cambia a axilares por debajo
de la clavícula en el borde lateral de la 1.a costilla.

Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical lateral está
dividida por el vientre inferior del músculo omohioideo en un gran triángulo
occipital, superiormente, y un pequeño triángulo omoclavicular, inferiormente (v. fig.
9-7; tabla 9-1).

El triángulo occipital se denomina así porque la arteria occipital aparece en su

vértice (figs. 9-8 y 9-9; v. fig. 9-13). El nervio más importante que cruza el
triángulo occipital es el nervio accesorio (NC XI).
El triángulo omoclavicular (subclavio) está marcado en la cara lateral del
cuello por la fosa supraclavicular. La porción inferior de la VYE cruza este
triángulo superficialmente; la arteria subclavia se encuentra en su profundidad
(figs. 9-11; v. fig. 9-13). Estos vasos están separados por la lámina superficial
de la fascia cervical profunda. Dado que la tercera porción de la arteria
subclavia se localiza en esta región, el triángulo omoclavicular normalmente se
conoce como triángulo subclavio (v. fig. 9-7).

ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

Las arterias de la región cervical lateral son las ramas del tronco tirocervical, la
tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital (figs. 9-10 a 9-12).

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El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia, habitualmente da lugar a la arteria

supraescapular y a la arteria cervical transversa (un tronco cervicodorsal) desde sus
caras laterales; sus ramas terminales son la arteria cervical ascendente y la tiroidea
inferior.
La arteria supraescapular cruza inferolateralmente el músculo escaleno anterior
y el nervio frénico (fig. 9-11). Después cruza la tercera porción de la arteria subclavia
y los fascículos del plexo braquial, y pasa posterior a la clavícula para irrigar los
músculos de la cara posterior de la escápula. De forma alternativa, la arteria
supraescapular puede originarse directamente de la tercera porción de la arteria
subclavia.
También originándose lateralmente, la arteria cervical transversa (tronco
cervicodorsal) (Weiglein et al., 2005) se bifurca de nuevo en la arteria cervical
superficial (rama superficial de la arteria cervical transversa) y la arteria dorsal de la
escápula (rama profunda de la arteria cervical transversa). Estas ramas discurren
superficial y lateralmente cruzando el nervio frénico y el músculo escaleno anterior,
2-3 cm superior a la clavícula. Luego cruzan o pasan a través de los troncos del plexo
braquial, dando ramas para sus vasa nervorum (vasos sanguíneos de los nervios). La
arteria cervical superficial pasa profunda (anterior) al trapecio acompañando al
nervio accesorio (NC XI). La arteria dorsal de la escápula puede originarse de
manera independiente, directamente de la tercera (o con menor frecuencia la segunda)
porción de la arteria subclavia. Cuando es una rama de la subclavia, la arteria dorsal
de la escápula pasa lateralmente a través de los troncos del plexo braquial, anterior al
escaleno medio. Independientemente de su origen, su porción distal corre profunda a
los músculos elevador de la escápula y romboides, irrigando ambos y participando en
la anastomosis arterial que rodea la escápula (v. cap. 3). La arteria occipital, una
rama de la arteria carótida externa, entra en la región cervical lateral al nivel de su
vértice y asciende por la cabeza para irrigar la mitad posterior de la piel cabelluda (v.
fig. 9-10).

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FIGURA 9-12. Arteria subclavia: porciones y ramas. La arteria subclavia tiene tres porciones: medial (1),
posterior (2) y lateral (3) respecto al músculo escaleno anterior. El tronco cervicodorsal (arteria cervical
transversa) y la arteria supraescapular se originan ocasionalmente de forma directa (o a través de un tronco
común) de la segunda o tercera porción de la arteria subclavia en vez de hacerlo directamente desde el tronco
tirocervical, como se muestra aquí, o independientemente.

La arteria subclavia irriga el miembro superior. La tercera porción se inicia

aproximadamente a un través de dedo de ella, al otro lado del borde lateral del
músculo escaleno anterior. Se encuentra oculta en la porción inferior de la región
cervical lateral, posterosuperior a la vena subclavia. La tercera porción de la arteria es
la porción más larga y más superficial. Descansa sobre la 1.a costilla y sus
pulsaciones pueden palparse haciendo una presión profunda en el triángulo
omoclavicular. La arteria está en contacto con la 1.a costilla cuando pasa posterior al
músculo escaleno anterior; en consecuencia, la compresión de la arteria subclavia
contra la costilla puede controlar una hemorragia en el miembro superior. El tronco
inferior del plexo braquial se sitúa directamente posterior a la tercera porción de la
arteria. Las ramas que se originan ocasionalmente de la tercera porción (arteria
supraescapular, arteria dorsal de la escápula) son formas aberrantes de patrones más
típicos en los cuales nacen de cualquier localización (del tronco tirocervical a través
de un tronco cervicodorsal en particular).

VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

La vena yugular externa empieza cerca del ángulo de la mandíbula (justo inferior a
la oreja) mediante la unión de la división posterior de la vena retromandibular con la
vena auricular posterior (fig. 9-13). La VYE cruza oblicuamente el ECM, profunda
al platisma, y entra en la porción anteroinferior de la región cervical lateral (v. fig. 9-
8). Luego perfora la lámina superficial de la fascia cervical profunda, que forma el

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techo de esta región al nivel del borde posterior del ECM. La VYE desciende hacia la
porción inferior de la región cervical lateral y termina en la vena subclavia (figs. 9-11
y 9-13). Drena la mayoría de la piel cabelluda y el lado de la cara.
La vena subclavia, el principal conducto venoso de drenaje del miembro
superior, se curva a través de la porción inferior de la región cervical lateral. Pasa
anterior al músculo escaleno anterior y al nervio frénico, y se une en el borde medial
del músculo con la VYI para formar la vena braquiocefálica, posterior a la
extremidad esternal de la clavícula. Inmediatamente por encima de la clavícula, la
VYE recibe las venas cervicales transversas (cervicodorsales), supraescapulares y
yugular anterior.

FIGURA 9-13. Venas superficiales del cuello. Las venas temporal superficial y maxilar confluyen formando
la vena retromandibular, cuya división posterior se une con la vena auricular posterior para formar la vena
yugular externa. La vena facial recibe la división anterior de la vena retromandibular antes de desembocar en
la vena yugular interna, profunda al esternocleidomastoideo. Las venas yugulares anteriores pueden
localizarse superficiales o profundas a la lámina superficial de la fascia cervical profunda.

NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El nervio accesorio (NC XI) discurre profundo al ECM y lo inerva antes de entrar en
la región cervical lateral al mismo nivel que la unión de los tercios superior y medio
del borde posterior del ECM, o bien inferior a ella (v. figs. 9-9 y 9-10). El nervio pasa
posteroinferiormente, en el interior de la fascia superficial de la fascia cervical
profunda o profundo a ella, hasta alcanzar el elevador de la escápula, del cual está
separado por la lámina prevertebral de la fascia. Luego, el NC XI desaparece
profundo al borde anterior del trapecio, al nivel de la unión de sus dos tercios
superiores con su tercio inferior.
Las raíces del plexo braquial (ramos anteriores de C5-C8 y T1) aparecen entre
los músculos escalenos anterior y medio (v. fig. 9-11). Los cinco ramos se unen para

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formar los tres troncos del plexo braquial, que descienden inferolateralmente a través
de la región cervical lateral. Luego, el plexo pasa entre la 1.a costilla, la clavícula y el
borde superior de la escápula (el conducto cervicoaxilar) para entrar en la axila,
proporcionando la inervación para la mayor parte del miembro superior (v. cap. 3).
El nervio supraescapular, que se origina del tronco superior del plexo braquial
(no del plexo cervical), discurre lateralmente a través de la región cervical lateral para
inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso en la cara posterior de la
escápula. También proporciona ramos articulares a la articulación del hombro.
Los ramos anteriores de C1-C4 forman las raíces del plexo cervical (fig. 9-14).
El plexo cervical está constituido por una serie irregular de asas nerviosas
(primarias), y los ramos se originan en las asas. Cada ramo participante, excepto el
primero, se divide en ramos ascendentes y descendentes que se unen con los ramos
del nervio espinal adyacente para formar las asas. El plexo cervical se sitúa
anteromedial a los músculos elevador de la escápula y escaleno medio, y profundo al
ECM. Los ramos superficiales del plexo, que en su inicio discurren posteriormente,
son ramos cutáneos (sensitivos) (fig. 9-14 A, C y D). Los ramos profundos, que pasan
anteromedialmente, son ramos motores e incluyen las raíces del nervio frénico (para
el diafragma) y el asa cervical (fig. 9-14 A y B).
La raíz superior del asa cervical, que transporta fibras de los nervios espinales
C1 y C2, se une brevemente y luego desciende desde el nervio hipogloso (NC XII) en
su trayecto por la región cervical lateral (fig. 9-14 A y B). La raíz inferior del asa
cervical se origina de un asa entre los nervios C2 y C3. Las raíces superior e inferior
del asa cervical se unen, formando un asa secundaria, el asa cervical, constituida por
fibras de los nervios espinales C1-C3, que se ramifican del asa secundaria para
inervar los músculos infrahioideos, incluyendo el omohioideo, el esternotiroideo y el
esternohioideo (figs. 9-14 A, 9-15 A y 9-16). El cuarto músculo infrahioideo, el
tirohioideo, recibe fibras de C1, que descienden de forma independiente desde el
nervio hipogloso, distal a la raíz superior del asa cervical (nervio tirohioideo) (figs.
9-14 A y B, y 9-15 B).
Los ramos cutáneos del plexo cervical emergen alrededor de la mitad del borde
posterior del ECM, a menudo denominado punto nervioso del cuello (v. fig. 9-9), e
inervan la piel del cuello, la pared torácica superolateral y la piel cabelluda entre la
oreja y la protuberancia occipital externa (fig. 9-14 A, C y D). Cerca de su origen, las
raíces del plexo cervical reciben ramos comunicantes grises, la mayoría de los cuales
descienden desde el gran ganglio cervical superior, en la porción superior del cuello.
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa nerviosa entre los ramos
anteriores de C2 y C3 son:

El nervio occipital menor (C2), que inerva la piel del cuello y la piel cabelluda
porterosuperior a la oreja.
El nervio auricular mayor (C2 y C3), que asciende verticalmente a través del
ECM oblicuo al polo inferior de la glándula parótida, donde se divide e inerva
la piel que cubre —y la vaina que rodea— la glándula, el proceso mastoides y
ambas caras de la oreja y un área de piel que se extiende desde el ángulo de la
mandíbula hasta el proceso mastoides.

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El nervio transverso del cuello (C2 y C3), que inerva la piel que cubre la
región cervical anterior. El nervio se incurva alrededor de la mitad del borde
posterior del ECM, inferiormente al nervio auricular mayor, y pasa anterior y
horizontalmente a este, cruzándolo profundo a la VYE y el platisma,
dividiéndose en ramos superiores e inferiores.

Los ramos del plexo cervical que se originan del asa formada por los ramos
anteriores de C3 y C4 son los:

Nervios supraclaviculares (C3 y C4), que emergen como un tronco común por
debajo del ECM, enviando pequeños ramos a la piel del cuello que cruzan la
clavícula e inervan la piel que recubre el hombro.

Además del asa cervical y los nervios frénicos, que se originan de las asas del
plexo, los ramos motores profundos del plexo cervical incluyen ramos que se
originan de las raíces que inervan los romboides (nervio dorsal de la escápula; C4 y
C5), el serrato anterior (nervio torácico largo; C5-C7) y los músculos prevertebrales
próximos.
Los nervios frénicos se originan principalmente en el nervio C4, aunque reciben
contribuciones de los nervios C3 y C5 (figs. 9-11 y 9-14 A y B). Los nervios frénicos
contienen fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas. Estos nervios
proporcionan la única inervación motora para el diafragma, y también la sensibilidad
para su porción central. En el tórax, cada nervio frénico inerva la pleura mediastínica
y el pericardio (v. cap. 4). En el cuello, reciben fibras comunicantes variables de los
ganglios simpáticos cervicales o de sus ramos; cada nervio frénico se forma cerca de
la porción superior del borde lateral del músculo escaleno anterior, a nivel del borde
superior del cartílago tiroides. El nervio frénico desciende oblicuamente con la VYI
cruzando el escaleno anterior, profundo a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda y a las arterias cervical transversa y supraescapular.
En el lado izquierdo, el nervio frénico cruza anterior a la primera porción de la
arteria subclavia; en el lado derecho, se sitúa anterior al músculo escaleno anterior y
cruza anterior a la segunda porción de la arteria subclavia. En ambos lados, el nervio
frénico discurre posterior a la vena subclavia y anterior a la arteria torácica interna
cuando entra en el tórax.

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FIGURA 9-14. Plexo nervioso cervical. A a C) El plexo está constituido por asas nerviosas formadas entre
los ramos anteriores adyacentes de los primeros cuatro nervios cervicales y los ramos grises comunicantes que
reciben del ganglio simpático cervical superior (no se muestra aquí) (fig. 9-25 A). De las asas del plexo se
originan nervios motores (B) y sensitivos (C). El asa cervical (A, B) es un asa de segundo nivel, cuya rama
superior se origina del asa entre las vértebras C1 y C2, pero viaja inicialmente con el nervio hipogloso (NC
XII), que no forma parte del plexo cervical. D) Se muestran las áreas de piel inervadas por los nervios
sensitivos (cutáneos) del plexo cervical (derivados de los ramos anteriores) y por los ramos posteriores de los
nervios espinales cervicales.

La contribución del nervio C5 al nervio frénico puede derivar de un nervio

frénico accesorio (v. fig. 9-11). Frecuentemente es un ramo del nervio subclavio.
Cuando existe, el nervio frénico accesorio se sitúa lateral al nervio principal y
desciende posterior y a veces anterior a la vena subclavia. El nervio frénico accesorio
se une al nervio frénico en la raíz del cuello o en el tórax.

NÓDULOS LINFÁTICOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

La linfa de los tejidos superficiales de la región cervical lateral entra en los nódulos
linfáticos cervicales superficiales que se sitúan a lo largo de la VYE por encima del

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ECM. Los vasos eferentes procedentes de estos nódulos drenan en los nódulos
linfáticos cervicales profundos, que forman una cadena a lo largo del trayecto de la
VYI que está contenida en la fascia de la vaina carotídea (v. figs. 9-4 B y 9-15 A).

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FIGURA 9-15. Disecciones de las regiones cervical anterior y suprahioidea. A) Esta disección superficial
del cuello muestra la glándula y los nódulos linfáticos submandibulares. B) En esta disección de la región
suprahioidea se han retirado la mitad derecha de la mandíbula y la porción superior del músculo milohioideo.
La superficie seccionada del milohioideo va siendo progresivamente más delgada conforme avanzamos
anteriormente.

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FIGURA 9-16. Disección profunda de la región cervical anterior. Se han retirado la vena facial común y
sus tributarias, mostrando arterias y nervios, incluyendo el asa cervical y sus ramos para los músculos
infrahioideos. Las arterias facial y lingual en este individuo se originan de un tronco común que pasa profundo
a los músculos estilohioideo y digástrico para entrar en el triángulo submandibular.

Región cervical anterior

La región cervical anterior (triángulo anterior) (v. tabla 9-1) posee:

Un límite anterior formado por la línea media del cuello.

Un límite posterior formado por el borde anterior del ECM.
Un límite superior formado por el borde inferior de la mandíbula.
Un vértice localizado en la incisura yugular en el manubrio del esternón.
Un techo formado por el tejido subcutáneo que contiene el platisma.
Un suelo formado por la faringe, laringe y glándula tiroides.

Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical anterior
está subdividida en cuatro triángulos más pequeños por los músculos digástrico y
omohioideo: el triángulo impar submentoniano y tres pequeños triángulos pares —
submandibular, carotídeo y muscular.
El triángulo submentoniano, inferior al mentón, es un área suprahioidea
limitada inferiormente por el cuerpo del hioides y lateralmente por los vientres
anteriores de los músculos digástricos derecho e izquierdo. El suelo del triángulo
submentoniano está formado por los dos músculos milohioideos, que se unen en un
rafe fibroso medio (v. fig. 9-15 B). El vértice del triángulo submentoniano está en la
sínfisis mandibular, el punto de unión de las dos mitades de la mandíbula durante la
lactancia. Su base está formada por el hioides (fig. 9-17). Este triángulo contiene
varios pequeños nódulos linfáticos submentonianos y pequeñas vénulas que se unen

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para formar la vena yugular anterior (fig. 9-17).

El triángulo submandibular es un área glandular entre el borde inferior de la
mandíbula y los vientres anterior y posterior del músculo digástrico (v. fig. 9-7 A y
C; v. también fig. 9-12). El suelo del triángulo submandibular está formado por los
músculos milohioideo e hiogloso, y por el constrictor medio de la faringe. La
glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo (v. fig. 9-15 A). (Debido a su
asociación funcional con la boca, y a su asociación anatómica con el suelo de la boca,
la glándula y su conducto se describen en el capítulo 8.)
A cada lado de la glándula submandibular y a lo largo del borde inferior de la
mandíbula (v. fig. 9-15 A) se sitúan los nódulos linfáticos submandibulares. El
nervio hipogloso (NC XII) proporciona inervación motora a los músculos intrínsecos
y extrínsecos de la lengua. Pasa por el triángulo submandibular, al igual que el nervio
milohioideo (un ramo del NC V3, que también inerva el vientre anterior del músculo
digástrico), porciones de la arteria y la vena faciales y la arteria submentoniana (una
rama de la arteria facial) (v. figs. 9-15 y 9-16).

FIGURA 9-17. Disección superficial de la región cervical anterior. El triángulo submentoniano limita
inferiormente con el cuerpo del hioides y lateralmente con los vientres anteriores derecho e izquierdo de los
músculos digástricos. El suelo de este triángulo está formado por los dos músculos milohioideos y el rafe que
hay entre ellos (no se muestra aquí) (v. fig. 9-15 B). El triángulo muscular está limitado por el vientre superior
del omohioideo, el borde anterior del ECM y la línea media.

El triángulo carotídeo es un área vascular limitada por el vientre superior del

omohioideo, el vientre posterior del digástrico y el borde anterior del ECM (v. figs. 9-

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7, 9-15 A y 9-16). Este triángulo es importante porque la arteria carótida común

asciende por él. Su pulso puede auscultarse o palparse comprimiéndola ligeramente
contra los procesos transversos de las vértebras cervicales. A nivel del borde superior
del cartílago tiroides, la arteria carótida común se divide en las arterias carótidas
interna y externa (figs. 9-16, 9-18; v. fig. 9-20). Dentro del triángulo carotídeo se
localizan:

El seno carotídeo: una pequeña dilatación de la porción proximal de la arteria

carótida interna (fig. 9-18), que puede incluir la arteria carótida común.
Inervado principalmente por el nervio glosofaríngeo (NC IX) a través del
nervio del seno carotídeo, así como por el nervio vago (NC X), es un
barorreceptor (receptor de presión) que reacciona a los cambios de la presión
arterial.
El glomus (cuerpo) carotídeo: una masa pequeña de tejido de forma ovoide y
color marrón rojizo en vivo, que se sitúa en el lado medial (profundo) de la
bifurcación de la arteria carótida común, en íntima relación con el seno
carotídeo. Inervado principalmente por el nervio del seno carotídeo (NC IX) y
por el NC X, es un quimiorreceptor que controla la concentración de oxígeno en
la sangre. Bajas concentraciones de oxígeno en sangre lo estimulan e inicia un
reflejo que incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, la
frecuencia cardíaca y la presión arterial.

FIGURA 9-18. Glomus (cuerpo) carotídeo y seno carotídeo. Este pequeño cuerpo epitelioide se localiza en
la bifurcación de la arteria carótida común. Se muestran también el seno carotídeo y la red asociada de fibras
sensitivas del nervio glosofaríngeo (NC IX).

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Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la

vaina carotídea: las arterias carótidas medialmente, la vena yugular interna
lateralmente y el nervio vago posteriormente (v. fig. 9-4 B y C). Superiormente, la
carótida común es sustituida por la arteria carótida interna. El asa cervical
normalmente se sitúa sobre (o está rodeada por) la cara anterolateral de la vaina (v.
fig. 9-16). Muchos nódulos linfáticos cervicales profundos se sitúan a lo largo de la
vaina carotídea y la VYI.
El triángulo muscular está limitado por el vientre superior del músculo
omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del cuello (figs. 9-7 y 9-17)
músculos y vísceras (p. ej., las glándulas tiroides y paratiroides) infrahioideos.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

En la porción anterolateral del cuello, el hioides proporciona inserciones para los
músculos suprahioideos, superiormente, y para los músculos infrahioideos,
inferiormente. Estos músculos hioideos fijan o mueven el hioides y la laringe (figs.
9-16, 9-17 y 9-19). A efectos descriptivos, se dividen en músculos suprahioideos e
infrahioideos, cuyas inserciones, inervación y acciones principales se presentan en la
tabla 9-3.
Los músculos suprahioideos se localizan superiores al hueso hioides y lo
conectan con el cráneo (figs. 9-15 A, 9-16, 9-17 y 9-19; tabla 9-3). El grupo de
músculos suprahioideos incluye los músculos milohioideo, genihioideo, estilohioideo
y digástrico. Como grupo, estos músculos constituyen la masa muscular del suelo de
la boca y sostienen el hueso hioides, con lo que proporcionan una base para las
funciones de la lengua y elevan el hueso hioides y la laringe para la deglución y la
producción del tono de voz. Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por
un tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. Un asa fibrosa
derivada de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda permite al tendón
deslizarse anterior y posteriormente, ya que lo conecta al cuerpo y al cuerno mayor
del hueso hioides.
La diferente inervación de los vientres anterior y posterior de los músculos
digástricos es consecuencia de su diferente origen embrionario a partir del 1.º y el 2.º
arcos faríngeos, respectivamente. El NC V inerva a los derivados del 1.er arco y el
NC VII inerva los del 2.º arco.
Los músculos infrahioideos, frecuentemente denominados músculos acintados
debido a su apariencia de cinta, se encuentran inferiores al hioides (figs. 9-16 y 9-19;
tabla 9-3). Estos cuatro músculos fijan el hueso hioides, el esternón, la clavícula y la
escápula, y descienden el hueso hioides y la laringe durante la deglución y el habla.
También actúan con los músculos suprahioideos para estabilizar el hueso hioides,
proporcionando una base firme a la lengua. El grupo de músculos infrahioideos se
dispone en dos planos: un plano superficial, constituido por el esternohioideo y el
omohioideo, y un plano profundo, compuesto por el esternotiroideo y el tirohioideo.
Al igual que el digástrico, el omohioideo posee dos vientres (superior e inferior)
unidos por un tendón intermedio. La banda fascial para el tendón intermedio conecta
con la clavícula.
El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo, bajo el que se encuentra.

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El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides. Su inserción en la

línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides, inmediatamente superior a la
glándula, limita la expansión superior del tiroides hipertrofiado (v. cuadro clínico
«Aumento de tamaño de la glándula tiroides»). El tirohioideo parece ser la
continuación del músculo esternotiroideo, que discurre superiormente desde la línea
oblicua del cartílago tiroides hasta el hioides.

ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la
arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa.
También contiene la VYI y sus tributarias, y las venas yugulares anteriores (figs. 9-20
y 9-21). La arteria carótida común y una de sus ramas terminales, la arteria carótida
externa, son los principales vasos arteriales del triángulo carotídeo. En el triángulo
carotídeo también se originan ramas de la carótida externa (p. ej., la arteria tiroidea
superior). Cada arteria carótida común asciende dentro de la vaina carotídea junto
con la VYI y el nervio vago, hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides.
Ahí, cada arteria carótida común se divide finalmente en las arterias carótidas interna
y externa. La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello; la arteria carótida
externa tiene varias.
La arteria carótida común derecha empieza en la bifurcación del tronco
braquiocefálico. La arteria subclavia derecha es la otra rama de este tronco. Desde el
arco de la aorta, la arteria carótida común izquierda asciende por el cuello. En
consecuencia, esta arteria tiene un trayecto de unos 2 cm por el mediastino superior
antes de entrar en el cuello.
Las arterias carótidas internas son la continuación directa de las arterias
carótidas comunes por encima del origen de la arteria carótida externa, a la altura del
límite superior del cartílago tiroides. La porción proximal de cada arteria carótida
interna es donde se localiza el seno carotídeo, ya descrito previamente en este
capítulo (figs. 9-18 y 9-20). El glomus (cuerpo) carotídeo se localiza en la hendidura
entre las arterias carótidas interna y externa. Las arterias carótidas internas entran en
el cráneo a través de los conductos carotídeos de las porciones petrosas de los huesos
temporales, y se convierten en las principales arterias del encéfalo y de las estructuras
de las órbitas (v. cap. 8). A nivel del cuello no se desprende ninguna rama con
nombre de las arterias carótidas internas.
Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de las estructuras externas al
cráneo; la órbita y parte de la frente, y la piel cabelluda, irrigadas por la arteria
supraorbitaria, son las excepciones más notables. Presenta, además, una cierta
distribución profunda (p. ej., la arteria meníngea media). Cada arteria carótida externa
discurre posterosuperiormente por la región entre el cuello de la mandíbula y el
lóbulo de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida y termina por dividirse
en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial (fig. 9-20). Antes de
estas ramas terminales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa:

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FIGURA 9-19. Músculos de la región cervical anterior.

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FIGURA 9-20. Arterias subclavia y carótida con sus ramas. A) Se muestran las posiciones de las vainas
carotídeas. B) Los músculos (vientre posterior del digástrico y omohioideo) indican los límites superior e
inferior del triángulo carotídeo.

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FIGURA 9-21. Vena yugular interna. Es la principal estructura venosa del cuello. Se origina como una
continuación del seno sigmoideo (seno venoso de la duramadre) en forma de S. En su descenso por el cuello
va incluida dentro de la vaina carotídea. Termina a la altura de la vértebra T1, superiormente a la articulación
esternoclavicular, al unirse a la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Una gran válvula cerca de
su final impide el reflujo de sangre.

1. La arteria faríngea ascendente se origina como la primera o segunda rama de

la arteria carótida externa y es su única rama medial. Asciende sobre la faringe,
profunda (medial) a la arteria carótida interna, y proporciona ramas a la faringe,
los músculos prevertebrales, el oído medio y las meninges craneales.
2. La arteria occipital se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa,
superior al origen de la arteria facial. Pasa posteriormente, inmediatamente
medial y paralela a la inserción del vientre posterior del músculo digástrico en
el surco occipital del hueso temporal, y termina dividiéndose en múltiples
ramas en la porción posterior de la piel cabelluda. A lo largo de su recorrido
pasa superficial a la arteria carótida interna y a los NC IX a XI.
3. La arteria auricular posterior, una pequeña rama posterior de la arteria
carótida externa, que normalmente es la última rama preterminal. Asciende
posteriormente entre el meato acústico externo y el proceso mastoides para
irrigar los músculos adyacentes, la glándula parótida, el nervio facial y las
estructuras del hueso temporal, la oreja y la piel cabelluda.

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4. La arteria tiroidea superior, la más inferior de las tres ramas anteriores de la

arteria carótida externa, que discurre anteroinferiormente profunda a los
músculos infrahioideos hasta alcanzar la glándula tiroides. Además de irrigar
esta glándula, proporciona ramas para los músculos infrahioideos y el ECM, y
da origen a la arteria laríngea superior, que irriga la laringe.
5. La arteria lingual se origina en la cara anterior de la arteria carótida externa,
donde se sitúa sobre el músculo constrictor medio de la faringe. Se arquea
superoanteriormente y pasa profunda al nervio hipogloso (NC XII), al músculo
estilohioideo y al vientre posterior del músculo digástrico. Desaparece profunda
al músculo hiogloso, proporcionando ramas para la porción posterior de la
lengua. A continuación gira superiormente al nivel del borde anterior de este
músculo y se bifurca en las arterias lingual profunda y sublingual.
6. La arteria facial se origina anteriormente en la arteria carótida externa, ya sea
junto con la arteria lingual o inmediatamente superior a ella (v. figs. 9-16 y 9-
20). Después de dar lugar a la arteria palatina ascendente y a una arteria
tonsilar, la arteria facial pasa superiormente bajo los músculos digástrico y
estilohioideo y el ángulo de la mandíbula. Se curva anteriormente y entra por un
surco profundo en la glándula submandibular, a la que irriga. Luego da origen a
la arteria submentoniana para el suelo de la boca y se curva alrededor de la
porción media del borde inferior de la mandíbula para entrar en la cara.

Regla mnemotécnica para las seis ramas de la arteria carótida: 1-2-3 —una rama
se origina medialmente (faríngea ascendente), dos ramas se originan posteriormente
(occipital y auricular posterior), y tres ramas se originan anteriormente (tiroidea
superior, lingual y facial).

VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

La mayoría de las venas de la región cervical anterior son tributarias de la VYI,
normalmente la vena más grande del cuello (figs. 9-16 y 9-21). La VYI drena sangre
del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los músculos
profundos del cuello. Empieza en el foramen yugular en la fosa craneal posterior
como continuación directa del seno sigmoideo (v. cap. 8).
Desde una dilatación en su origen, el bulbo superior de la vena yugular
interna, la vena desciende en la vaina carotídea (fig. 9-20 A), acompañando a la
arteria carótida interna, superior a la bifurcación carotídea, y la arteria carótida común
y el NC X inferiormente (fig. 9-26). La vena se sitúa lateral dentro de la vaina, con el
nervio localizado posteriormente.
El tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotídea. Aunque se
encuentra en estrecha relación con ella, el tronco no está dentro de la vaina carotídea;
por el contrario, está rodeado por la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda. La VYI abandona la región cervical anterior pasando profunda al ECM. El
extremo inferior de la vena pasa profundo al espacio entre las cabezas esternal y
clavicular de este músculo. Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI
se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica (fig. 9-21). El
extremo inferior de la VYI también se dilata para formar el bulbo inferior de la vena

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yugular interna. Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre
fluya hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena, lo cual puede ocurrir si se
invierte (p. ej., haciendo el pino o cuando se aumenta la presión intratorácica).
Las tributarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual
(habitualmente mediante un tronco común), faríngeas y tiroideas superior y media. La
vena occipital suele drenar en el plexo venoso suboccipital, drenado a su vez por la
vena cervical profunda y la vena vertebral, aunque también puede hacerlo en la VYI.
El seno petroso inferior abandona el cráneo a través del foramen yugular y entra
en el bulbo superior de la VYI. La vena facial desemboca en la VYI frente o
inmediatamente inferior a la altura del hioides. La vena facial puede recibir las venas
tiroidea superior, lingual o sublingual. Las venas linguales forman una única vena
desde la lengua, que desemboca en la VYI a la altura del origen de la arteria lingual.
Las venas faríngeas se originan del plexo venoso de la pared faríngea y desembocan
dentro de la VYI al nivel del ángulo de la mandíbula. Las venas tiroideas superior y
media salen de la glándula tiroides y drenan en la VYI.

NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

En la región cervical anterior se localizan varios nervios, incluyendo ramos de los
nervios craneales.

El nervio transverso del cuello (C2 y C3) inerva la piel que cubre la región
cervical anterior. Este nervio ha sido descrito previamente con el plexo cervical
en este capítulo (v. figs. 9-9 y 9-14 A, C y D).
El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor de la lengua, entra en el
triángulo submandibular profundo al vientre posterior del músculo digástrico
para inervar los músculos intrínsecos y cuatro de los cinco músculos extrínsecos
de la lengua (figs. 9-14 A, 9-16 y 9-22). El nervio pasa entre la carótida externa
y los vasos yugulares, proporcionando la raíz superior del asa cervical y luego
un ramo para el músculo genihioideo (v. fig. 9-14). En ambos casos, el ramo
transporta sólo fibras del nervio espinal C1, que se unen en su porción proximal;
en estos ramos no se transportan fibras del hipogloso (v. detalles en cap. 10).
Ramos de los nervios glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X) en los triángulos
submandibular y carotídeo (figs. 9-18 y 9-22). El NC IX está relacionado
principalmente con la lengua y la faringe. En el cuello, el NC X da lugar a
ramos faríngeos, laríngeos y cardíacos.

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FIGURA 9-22. Relaciones de los nervios y los vasos para los músculos suprahioideos de la región
cervical anterior. El vientre posterior del músculo digástrico, que discurre desde el proceso mastoides hasta
el hioides, ocupa una posición superficial y clave en el cuello.

Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del

cuello
La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo subcutáneo contiene el
platisma, una capa delgada de músculo estriado que asciende hacia la cara (figs. 9-5 y
9-23 A). Sus fibras pueden ser visibles, especialmente en personas delgadas,
solicitándoles que contraigan los músculos platisma intentando aflojar un collar
ceñido.
El esternocleidomastoideo es la principal referencia muscular del cuello. Define
la región esternocleidomastoidea y divide el cuello en regiones cervicales anterior y
lateral (fig. 9-23 B). Este músculo extenso y prominente es fácil de observar y palpar
en toda su longitud a medida que discurre superolateralmente desde el esternón y la
clavícula. Su inserción superior en el proceso mastoides es palpable posterior al
lóbulo de la oreja. Podremos explorar el ECM si pedimos al paciente que rote la
cabeza hacia el lado contralateral y eleve el mentón. En este estado de contracción,
los límites anterior y posterior del músculo se definen claramente.
La incisura yugular del manubrio forma el límite inferior de la fosa entre las
cabezas esternales de los ECM (fig. 9-23 C y D). El espacio supraesternal y el arco
venoso yugular se localizan por encima de esta incisura (v. figs. 9-4 A y 9-17). La
fosa supraclavicular menor, entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, cubre el
extremo inferior de la VYI (fig. 9-23 B y D). En este punto puede accederse a ella
con una aguja o un catéter (v. cuadro clínico «Punción de la vena yugular interna»).
La vena yugular externa discurre verticalmente y cruza el ECM en dirección al
ángulo de la mandíbula (fig. 9-23 D). Esta vena puede ser prominente, especialmente
si está distendida, por ejemplo cuando solicitamos al paciente que respire
profundamente y mantenga la respiración, espirando contra resistencia (maniobra de
Valsalva), o aplicando una presión suave sobre la porción inferior de la vena. Estas
acciones impiden el retorno venoso al lado derecho del corazón. La VYE es menos

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aparente en niños y mujeres de mediana edad, dado que su tejido subcutáneo tiende a
ser más grueso que en los varones.
El nervio auricular mayor discurre paralelo a la VYE, aproximadamente un través
de dedo por detrás de la vena. El plexo cervical se sitúa profundo a la mitad superior
del ECM, mientras que la VYI, la arteria carótida común y el nervio vago de la vaina
carotídea se encuentran profundos a la mitad inferior del ECM.
El trapecio, que define la región cervical posterior, puede observarse y palparse
si solicitamos al paciente que eleve los hombros contra resistencia (fig. 9-23 B a D).
Superiormente, donde se inserta en la protuberancia occipital externa, el músculo
cubre la región suboccipital (v. fig. 2-37).
El vientre inferior del músculo omohioideo apenas puede verse o palparse cuando
cruza superomedialmente la porción inferior de la región cervical lateral. Más fácil
de observar en gente delgada, el músculo omohioideo a menudo puede verse cuando
se contrae al hablar.

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FIGURA 9-23. Anatomía de superficie del cuello. A) Contracción del platisma. B) Regiones (A-E) y
triángulos (2-7) del cuello. C) Trayecto del nervio accesorio (NC XI). D) Puntos de referencia del cuello
anterolateral. E) Exploración del pulso de la arteria subclavia. F) Palpación de los nódulos linfáticos
submandibulares.

Justo inferior al vientre inferior del omohioideo se encuentra la fosa

supraclavicular mayor, la depresión situada sobre el triángulo omoclavicular (fig. 9-
23 C y D). La tercera porción de la arteria subclavia pasa a través de este triángulo
antes de continuar posterior a la clavícula y cruzar la 1.a costilla. La fosa
supraclavicular mayor es clínicamente importante debido a que aquí se pueden palpar
las pulsaciones de la arteria subclavia en la mayor parte de las personas. El trayecto

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de la arteria subclavia por el cuello se representa por una línea curva desde la
articulación esternoclavicular hasta el punto medio de la clavícula. Para sentir las
pulsaciones de la subclavia hay que presionar inferoposteriormente (abajo y detrás)
justo por detrás de la unión de los tercios medial y medio de la clavícula (fig. 9-23 E).
Este es el punto de presión de la arteria subclavia; aplicando una mayor presión,
comprimiendo la arteria contra la 1.a costilla, puede ocluirse la arteria en caso de una
hemorragia distal en el miembro superior.
Los principales contenidos del triángulo occipital, más grande, superior al
músculo omohioideo, son el nervio accesorio (NC XI), ramos cutáneos de los nervios
C2, C3 y C4, y nódulos linfáticos. Dada la vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones
yatrógenas de este nervio, es importante ser capaz de estimar la localización del NC
XI en la región cervical lateral. Su recorrido coincide aproximadamente con una línea
que corta la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM y la
unión de los tercios medio e inferior del borde anterior del trapecio (fig. 9-23 C).
Las vísceras del cuello y las arterias carótidas y sus ramas son accesibles
quirúrgicamente a través de la región cervical anterior, entre el borde anterior del
ECM y la línea media (fig. 9-23 B). De los cuatro triángulos más pequeños en que se
subdivide esta región, los triángulos submandibular y carotídeo son especialmente
importantes en clínica.
La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular. Puede
palparse como una masa blanda por debajo del cuerpo de la mandíbula,
especialmente cuando se fuerza el vértice de la lengua contra los dientes incisivos
maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la
glándula (v. fig. 9-15 A). Estos nódulos reciben linfa de la cara por debajo del ojo y
de la boca. Si están hipertrofiados, estos nódulos pueden palparse moviendo los dedos
desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. 9-23 D y F). Si se
continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo
submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos agrandados
(fig. 9-23 B).
El sistema arterial carotídeo se localiza en el triángulo carotídeo. Esta área es
importante para el acceso quirúrgico a la vaina carotídea que contiene la arteria
carótida común, la VYI y el nervio vago (v. figs. 9-16 y 9-22). El triángulo carotídeo
también contiene el nervio hipogloso (NC XII) y el tronco simpático cervical. La
vaina carotídea puede localizarse mediante una línea que une la articulación
esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el ángulo
de la mandíbula. El pulso carotídeo puede palparse poniendo los dedos índice y
medio sobre el cartílago tiroides y apuntándolos posterolateralmente entre la tráquea
y el ECM. El pulso se palpa justo medial al ECM. La palpación se realiza en un punto
bajo en el cuello para evitar comprimir el seno carotídeo, lo que podría causar una
caída refleja de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (figs. 9-18 y 9-23 B).

CUADRO CLÍNICO
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

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CERVICALES
Tortícolis congénito
El tortícolis es una contracción o acortamiento de los músculos cervicales
que produce una torsión del cuello e inclinación de la cabeza. El tipo más
frecuente de tortícolis es el resultado de un tumor fibroso que se forma en el ECM
antes o poco después del nacimiento. La lesión, como en una contracción
unilateral normal del ECM, provoca que la cabeza se incline hacia el lado afecto
y que la cara se aparte de él (fig. C9-1). Cuando el tortícolis ocurre antes del
nacimiento, la posición anormal de la cabeza del feto normalmente requiere un
parto de nalgas.
A veces, el ECM se lesiona al desgarrarse sus fibras cuando se estira la
cabeza fetal durante un parto difícil (tortícolis muscular) (Kliegman et al., 2016).
Se forma así un hematoma (masa localizada de sangre extravasada) que puede
convertirse en una masa fibrótica, la cual atrapa un ramo del nervio accesorio
(NC XI) y en consecuencia desnerva parte del ECM. La rigidez y la rotación del
cuello derivan de la fibrosis y el acortamiento del ECM. Para permitir que la
persona pueda inclinar y rotar la cabeza con normalidad, puede ser necesaria la
liberación quirúrgica del ECM de sus inserciones inferiores en el manubrio y la
clavícula por debajo del nivel del NC XI.

FIGURA C9-1. Tortícolis congénito.

Tortícolis espasmódico
La distonía cervical (tonicidad anormal de los músculos cervicales),
habitualmente denominada tortícolis espasmódico, suele aparecer en la edad
adulta. Puede implicar cualquier combinación de músculos laterales del cuello, en

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especial el ECM y el trapecio. Esta enfermedad se caracteriza por un giro,

inclinación, flexión o extensión mantenidos del cuello. El desplazamiento lateral
o anterior de la cabeza puede ocurrir de forma involuntaria (Fahn, 2016). El
hombro suele elevarse y desplazarse anteriormente sobre el lado hacia el cual gira
el mentón.

Punción de la vena subclavia

A menudo, la vena subclavia, izquierda o derecha, se utiliza para la
colocación de una vía central, como el catéter de Swan-Ganz. Estos
catéteres se colocan con el fin de administrar líquidos (nutrición por vía
intravenosa) y medicación parenteralmente, y para registrar la presión venosa
central. En el abordaje infraclavicular a la vena subclavia, se coloca el dedo
pulgar de una mano en la porción media de la clavícula y el dedo índice sobre la
incisura yugular en el manubrio (fig. C9-2). La aguja punciona la piel por debajo
del dedo pulgar (en la mitad de la clavícula) y avanza medialmente hacia la punta
del dedo índice (incisura yugular) hasta que la punta entra en el ángulo venoso
derecho, posterior a la articulación esternoclavicular. Aquí, la VYI y la vena
subclavia se unen para formar la vena braquiocefálica. Si la aguja no se introduce
con cuidado puede puncionar la pleura y el pulmón, dando lugar a un
neumotórax. Además, si la aguja se introduce demasiado posteriormente puede
entrar en la arteria subclavia. Cuando la aguja se ha insertado correctamente, se
introduce un catéter blando y flexible en la vena subclavia, usando la aguja como
guía.

Cateterización cardíaca derecha

Para la cateterización cardíaca derecha (con el objetivo de medir presiones
en las cavidades derechas del corazón) puede usarse la punción de la VYI
para introducir un catéter a través de la vena braquiocefálica derecha dentro de la
vena cava superior y el lado derecho del corazón. Aunque el trayecto de elección
es a través de la VYI o la vena subclavia, en algunos pacientes puede ser
necesario usar la VYE. Esta vena no es idónea para la cateterización, dado que su
ángulo de unión con la vena subclavia hace difícil el paso del catéter.

Prominencia de la vena yugular externa

La VYE puede servir como un «barómetro interno». Generalmente, cuando
la presión venosa se encuentra en un intervalo normal, la VYE es visible por
encima de la clavícula sólo durante un corto trecho. Por el contrario, cuando la
presión aumenta (p. ej., como en la insuficiencia cardíaca), la vena se hace
prominente durante todo su recorrido a lo largo de la porción lateral del cuello.
En consecuencia, la observación sistemática de las VYE durante la exploración
clínica puede revelar signos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, obstrucción
de la vena cava superior, nódulos linfáticos supraclaviculares hipertrofiados o
incremento de la presión intratorácica.

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FIGURA C9-2. Punción de la vena subclavia.

Sección de la vena yugular externa

Si se secciona la VYE a lo largo del borde posterior del ECM, donde perfora
el techo de la región cervical lateral (p. ej., por una cuchillada), su luz se
mantiene abierta por acción de la resistente lámina superficial de la fascia
cervical profunda, y la presión intratorácica negativa succionará aire dentro de la
vena. Esta acción produce un ruido de estertor en el tórax y cianosis (coloración
azulada de la piel y las mucosas provocada por una concentración excesiva de
hemoglobina reducida en la sangre). La embolia gaseosa venosa provocada de
esta forma llenará el lado derecho del corazón de espuma, casi bloqueando su
flujo sanguíneo, dando lugar a disnea. La aplicación de una firme presión sobre la
vena yugular seccionada hasta que pueda ser suturada parará el sangrado y la
entrada de aire en el torrente sanguíneo.

Lesiones del nervio accesorio (NC XI)

Las lesiones del nervio accesorio son infrecuentes. El NC XI puede
lesionarse a causa de:

Traumatismos penetrantes, como cuchilladas o heridas de bala.

Intervenciones quirúrgicas en la región cervical lateral.
Tumores en la base del cráneo o nódulos linfáticos cervicales neoplásicos.
Fracturas del foramen yugular a través del cual el NC XI abandona el
cráneo.

Aunque la contracción de un ECM gira la cabeza hacia un lado, normalmente

una lesión unilateral del NC XI no provoca una postura anómala de la cabeza. Sin
embargo, los sujetos con lesión del NC XI suelen presentar debilidad al girar la
cabeza hacia un lado contra resistencia. Las lesiones del NC XI producen
debilidad y atrofia del trapecio, afectando los movimientos del cuello.

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La parálisis unilateral del trapecio se evidencia por la incapacidad del

paciente para elevar y retraer el hombro, y por la dificultad para elevar el
miembro superior por encima del plano horizontal. La prominencia normal del
cuello producida por el trapecio también se reduce. La caída del hombro es un
signo obvio de lesión del NC XI. En disecciones quirúrgicas extensas en la región
cervical lateral —por ejemplo durante la resección de nódulos linfáticos
neoplásicos— el cirujano aísla el NC XI para preservarlo en la medida de lo
posible. Es importante tener en cuenta la localización superficial de este nervio
durante procedimientos superficiales en la región cervical lateral, dado que el NC
XI es el nervio que sufre lesiones yatrógenas con mayor frecuencia.

Sección, bloqueo y aplastamiento del nervio frénico

La sección de un nervio frénico provoca la parálisis de la mitad
correspondiente del diafragma (v. cuadro clínico «Parálisis del diafragma»,
cap. 4). El bloqueo del nervio frénico produce un corto período de parálisis de un
lado del diafragma (p. ej., para una operación pulmonar). El anestésico se inyecta
alrededor del nervio en su localización en la cara anterior del tercio medio del
músculo escaleno anterior. El aplastamiento quirúrgico del nervio frénico (p. ej.,
dañando el nervio por compresión con un fórceps) produce un período más largo
de parálisis (a veces durante semanas tras reparaciones quirúrgicas de una hernia
diafragmática). Si existe un nervio frénico accesorio, este también ha de ser
aplastado para producir una parálisis completa del hemidiafragma.

Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral

El bloqueo del plexo cervical inhibe la conducción de impulsos nerviosos
para la anestesia regional antes de una intervención quirúrgica en la región
cervical. El anestésico se inyecta en varios puntos a lo largo del borde posterior
del ECM, especialmente en la unión de sus tercios superior y medio, el punto
nervioso del cuello (v. figs. 9-9 y 9-14 A). La mitad del diafragma suele
paralizarse por el bloqueo del plexo cervical debido a la inclusión del nervio
frénico en el bloqueo. Por esta razón, este procedimiento no se realiza en
personas con patología pulmonar o cardíaca. Para anestesiar el miembro superior
se realiza un bloqueo supraclavicular del plexo braquial inyectando el anestésico
alrededor de la porción supraclavicular del plexo braquial. El punto principal de
inyección se encuentra superior al punto medio de la clavícula.

Lesión del nervio supraescapular

El nervio supraescapular puede lesionarse en las fracturas del tercio medio
de la clavícula. La lesión de este nervio provoca pérdida de la rotación
lateral del húmero en la articulación del hombro. En consecuencia, el miembro
relajado rota medialmente y da lugar a la postura de propina del camarero (v. fig.
C3-13 B). También se afecta la capacidad para iniciar la abducción del miembro.

Ligadura de la arteria carótida externa

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A veces es necesaria la ligadura de la arteria carótida externa para controlar una

hemorragia de una de sus ramas relativamente inaccesibles. Este
procedimiento disminuye el flujo sanguíneo a través de la arteria y sus ramas,
pero no lo elimina. La sangre fluye en dirección retrógrada (hacia atrás) hacia la
arteria desde la arteria carótida externa del otro lado a través de comunicaciones
entre sus ramas (p. ej., las de la cara y la piel cabelluda), y atraviesa la línea
media. Cuando se ligan las arterias carótida externa o subclavia, la rama
descendente de la arteria occipital proporciona la mayor parte de la circulación
colateral, anastomosándose con las arterias vertebral y cervical profunda.

Disección quirúrgica del triángulo carotídeo

El triángulo carotídeo proporciona una vía quirúrgica de abordaje
importante para el sistema arterial carotídeo. También facilita el acceso a la
VYI, los nervios vago e hipogloso, y el tronco simpático cervical. La lesión o
compresión de los nervios vago y/o laríngeo recurrente durante una disección
quirúrgica del triángulo carotídeo puede provocar una alteración en la fonación,
ya que estos nervios inervan los músculos de la laringe.

Oclusión carotídea y endarterectomía

El engrosamiento ateroesclerótico de la íntima de la arteria carótida
interna puede obstruir el flujo sanguíneo. Los síntomas provocados por esta
oclusión dependen del grado de obstrucción y del volumen de la circulación
colateral que llega al encéfalo y a estructuras de la órbita a través de otras
arterias. Una oclusión parcial de la arteria carótida interna puede causar un
accidente isquémico transitorio (AIT), una pérdida focal súbita de funciones
neurológicas (p. ej., mareo y desorientación) que desaparece en el curso de 24 h.
La oclusión arterial también puede causar un pequeño accidente vascular
cerebral o ictus, una pérdida de funciones neurológicas como pérdida de fuerza o
sensibilidad en una parte del cuerpo que supera las 24 h pero desaparece en el
plazo de 3 semanas.
La obstrucción del flujo sanguíneo puede observarse en un estudio Doppler
color (fig. C9-3 A). El Doppler es una técnica diagnóstica que emite un haz de
ultrasonidos y detecta su eco procedente de un líquido (sangre) en movimiento,
de forma que distingue el fluido del tejido estático circundante, y proporciona
información sobre su presión, velocidad y turbulencia. La oclusión carotídea, que
causa estenosis (estrechamiento) en una persona por lo demás sana (fig. C9-3 B),
puede aliviarse si se accede a la arteria en su origen y se extrae la placa
ateromatosa con la íntima. Este procedimiento se denomina endarterectomía
carotídea. Tras la intervención se administran fármacos anticoagulantes hasta que
el endotelio se ha reparado. Dadas las relaciones de la arteria carótida interna,
durante esta intervención hay riesgo de lesión de alguno de los siguientes nervios
craneales: NC IX, NC X (o su ramo, el nervio laríngeo recurrente), NC XI o NC
XII (v. fig. 9-22).

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FIGURA C9-3. Estudio Doppler del flujo carotídeo.

Pulso carotídeo
El pulso carotídeo («pulso del cuello») se nota fácilmente al palpar la
arteria carótida común en el lado del cuello, donde esta se sitúa en un surco
entre la tráquea y los músculos infrahioideos (v. fig. 9-16). Se palpa con facilidad
inmediatamente profundo al borde anterior del ECM al nivel del borde superior
del cartílago tiroides. Se explora sistemáticamente durante las maniobras de
reanimación cardiopulmonar. La ausencia de pulso carotídeo indica un paro
cardíaco.

Hipersensibilidad del seno carotídeo

En los sujetos con hipersensibilidad del seno carotídeo (respuesta excesiva de los

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senos carotídeos en varios tipos de enfermedades vasculares), la presión

externa sobre la arteria carótida puede provocar el enlentecimiento de la
frecuencia cardíaca, una caída en la presión arterial e isquemia cardíaca, lo que da
lugar a un desvanecimiento (síncope). En todas las formas de síncope, los
síntomas derivan de una disminución brusca y crítica de la perfusión cerebral
(Hirsch, 2016). Por tanto, este método de comprobación del pulso no es
recomendable para individuos con enfermedad cardíaca o vascular. Para
comprobar la frecuencia del pulso en personas con hipersensibilidad del seno
carotídeo deben utilizarse lugares alternativos, como la arteria radial en la
muñeca.

Papel de los glomus (cuerpos) carotídeos

Los glomus (cuerpos) carotídeos se encuentran en una posición ideal para
monitorizar el contenido de oxígeno de la sangre antes de que esta alcance
el encéfalo (v. fig. 9-18). Una disminución en la PO2 (presión parcial de oxígeno),
como ocurre en grandes altitudes o en la patología pulmonar, activa los
quimiorreceptores aórticos y carotídeos, aumentando la ventilación alveolar. Los
glomus (cuerpos) carotídeos también responden a los aumentos sanguíneos de la
presión de dióxido de carbono (CO2) o de iones de hidrógeno libres. El nervio
glosofaríngeo (NC IX, quizá con participación del nervio vago) conduce
centrípetamente la información, provocando una estimulación refleja de los
centros respiratorios del encéfalo que aumentan la profundidad y la frecuencia de
la respiración. La frecuencia del pulso y la presión arterial también aumentan.
Con el aumento en la ventilación y la circulación se recibe más oxígeno, y en
consecuencia la concentración de CO2 se reduce.

Pulso yugular interno

Aunque las pulsaciones se asocian habitualmente con las arterias, las de la
VYI pueden dar información sobre la actividad cardíaca correspondiente a
los registros electrocardiográficos y la presión atrial derecha. El pulso de la VYI
no es palpable de la misma manera que los pulsos arteriales; sin embargo, las
pulsaciones de la vena se transmiten a través de los tejidos circundantes y pueden
observarse en profundidad al ECM, superiormente a la extremidad esternal de la
clavícula.
Debido a que la vena braquiocefálica y la vena cava superior no tienen
válvulas, la onda de contracción pasa desde estos vasos hacia el bulbo inferior de
la VYI. Las pulsaciones son especialmente visibles cuando la cabeza del paciente
se encuentra inferior a los miembros inferiores (posición de Trendelenburg). El
pulso yugular interno aumenta considerablemente en trastornos como la
valvulopatía mitral (v. cap. 4), que incrementa la presión sobre la circulación
pulmonar y el lado derecho del corazón. La VYI derecha realiza un trayecto más
rectilíneo y directo al atrio (aurícula) derecho que la VYI izquierda; por tanto, es
la que se explora (Bickley, 2016).

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Punción de la vena yugular interna

La punción y la cateterización de la VYI pueden ser necesarias por motivos
diagnósticos o terapéuticos. Resulta preferible utilizar la VYI derecha, dado
que normalmente es más grande y rectilínea. Durante este procedimiento, el
médico palpa la arteria carótida común e inserta la aguja en la VYI justo lateral a
ella con un ángulo de 30°, dirigiéndola hacia el vértice del triángulo que se forma
entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, la fosa supraclavicular menor
(fig. C9-4). A continuación se dirige la aguja inferolateralmente hacia el pezón
homolateral.

FIGURA C9-4. Punción de la vena yugular interna.

Puntos fundamentales
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES
CERVICALES
Esternocleidomastoideo y trapecio. Los músculos ECM y trapecio comparten un origen embrionario
común, la inervación por el nervio accesorio (NC XI), estar rodeados por la lámina superficial de la fascia
cervical profunda, una inserción superior lineal en la base del cráneo y una inserción inferior en la cintura
escapular. ● Sus masas superficiales y sus bordes palpables proporcionan las bases para la descripción de
las regiones del cuello. ● El ECM produce múltiples movimientos de la cabeza y el cuello. ● El trapecio

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interviene en múltiples movimientos de la escápula, dependiendo de si los músculos actúan unilateral o

bilateralmente, así como de si lo hacen de forma independiente o en conjunción con la contracción
concéntrica o excéntrica de otros músculos.
Región cervical lateral. La región cervical lateral está limitada por el ECM, el trapecio y el tercio
medio de la clavícula, con un suelo muscular formado por los músculos cervicales profundos laterales. ●
Se encuentra subdividida por el vientre superior del omohioideo, dispuesto diagonalmente. ● La
estructura más aparente del triángulo occipital superior es la mitad inferior de la VYE. ● Lo más
importante clínicamente es el nervio accesorio (NC XI), localizado superficialmente. ● En el triángulo
omoclavicular, inferior y mucho más pequeño, el plexo braquial emerge entre los músculos escalenos
medio y anterior; este último es cruzado anteriormente por el nervio frénico. ● Superior al plexo braquial
y en el mismo plano se encuentra el plexo cervical. ● Los ramos cutáneos de este plexo emergen del
punto medio del borde posterior del ECM e irradian hacia la piel cabelluda, la oreja, el cuello anterior y el
hombro.
Región cervical anterior. La región cervical anterior se encuentra por debajo del cuerpo de la
mandíbula, extendiéndose anteriormente desde el ECM hasta la línea media. ● Los vientres del digástrico,
el vientre anterior del omohioideo y el hioides subdividen la región en triángulos más pequeños. ● El
triángulo submentoniano es superficial al suelo de la boca. ● El triángulo submandibular, superior a los
vientres del digástrico, está ocupado por la glándula salivar submandibular y por los nódulos linfáticos
submandibulares. ● La arteria facial, que discurre dentro de este triángulo, es palpable cuando emerge de
él y cruza el cuerpo de la mandíbula. ● El triángulo carotídeo, situado entre el vientre posterior del
digástrico, el vientre superior del omohioideo y el ECM, contiene la mayoría de la vaina carotídea y
estructuras relacionadas, incluyendo la bifurcación de la arteria carótida común, el seno y el glomus
(cuerpo) carotídeos, así como las ramas iniciales de la arteria carótida externa. ● El triángulo muscular
está formado y ocupado por los músculos infrahioideos.

ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO

Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, situados
posteriormente a las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral
cervical, y las vísceras que se extienden a través de la apertura torácica superior en la
parte más inferior o la raíz del cuello.

Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales)

Los músculos prevertebrales o vertebrales anteriores y laterales se encuentran
profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Los músculos
vertebrales anteriores, constituidos por los músculos largo del cuello y largo de la
cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior (fig. 9-24 A), se sitúan
directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (v. fig. 9-5 A y B) y mediales al
plano vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. Los
músculos vertebrales laterales, constituidos por los músculos recto lateral de la
cabeza, el esplenio de la cabeza, el elevador de la escápula y los escalenos medio y
posterior, se sitúan posteriores a este plano vasculonervioso (salvo el recto lateral de
la cabeza, ubicado a un nivel superior) y constituyen el suelo de la región cervical
lateral. Estos músculos están ilustrados en la figura 9-24; sus inserciones,
inervaciones y principales acciones se detallan en la tabla 9-4.

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FIGURA 9-24. Músculos prevertebrales.

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FIGURA 9-25. Raíz del cuello y región prevertebral. A) Se muestra una disección de la raíz del cuello. El
plexo braquial y la tercera porción de la arteria subclavia emergen entre los músculos escalenos anterior y
medio. Las venas braquiocefálicas, las primeras porciones de las arterias subclavias y las arterias torácicas
internas, que se originan de las arterias subclavias, tienen una relación estrecha con la pleura cervical (cúpula).
El conducto torácico termina en la raíz del cuello cuando entra en el ángulo venoso izquierdo. ASD, arteria
subclavia derecha; ASI, arteria subclavia izquierda; C, carótida común; E, esófago; T, tráquea; TB, tronco
braquiocefálico; VBD, vena braquiocefálica derecha; VBI, vena braquiocefálica izquierda; VSD, vena
subclavia derecha; VSI, vena subclavia izquierda; VYI, vena yugular interna B) En esta disección de la región
prevertebral y de la raíz del cuello, la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, las arterias y los
nervios del lado derecho se han extirpado; el músculo largo de la cabeza se ha resecado en el lado derecho. En
el lado izquierdo se visualizan el plexo cervical, que se origina de los ramos anteriores de C1-C4; el plexo
braquial, que se origina de los ramos anteriores de C5-C8 y T1, y las ramas de la arteria subclavia.

Raíz del cuello

La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el cuello (fig. 9-25 A). Es el
lado cervical de la apertura superior del tórax, a través de la cual pasan todas las
estructuras que van desde el tórax a la cabeza o el miembro superior, y viceversa (v.
fig. 4-7). El límite inferior de la raíz del cuello es la apertura superior del tórax,
formada lateralmente por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales,

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anteriormente por el manubrio del esternón y posteriormente por el cuerpo de la

vértebra T1. Las estructuras viscerales de la raíz del cuello se describen en «Vísceras
del cuello». Aquí sólo se describirán los elementos vasculonerviosos de la raíz del
cuello.

ARTERIAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO

El tronco braquiocefálico está cubierto anteriormente por los músculos
esternohioideo y esternotiroideo derechos; es la rama más grande del arco de la aorta
(fig. 9-25). Se origina en la línea media desde el comienzo del arco de la aorta,
posterior al manubrio. Pasa superolateralmente hacia la derecha, donde se divide
posterior a la articulación esternoclavicular en las arterias carótida común derecha y
subclavia derecha. El tronco braquiocefálico normalmente no tiene ramas
preterminales.
Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores; además, envían ramas al
cuello y al encéfalo (figs. 9-20 y 9-25). La arteria subclavia derecha se origina en el
tronco braquiocefálico. La arteria subclavia izquierda se origina en el arco de la
aorta, aproximadamente 1 cm distal a la arteria carótida común izquierda.
El nervio vago izquierdo discurre paralelo a la primera porción de la arteria (fig.
9-25 A). Aunque las arterias subclavias de ambos lados tienen orígenes diferentes,
sus trayectos en el cuello se inician posteriormente a sus respectivas articulaciones
esternoclaviculares cuando ascienden a través de la apertura superior del tórax y
entran en la raíz del cuello.
Las arterias se arquean superolateralmente, alcanzando su punto más alto cuando
pasan posteriormente a los músculos escalenos anteriores. A medida que las arterias
empiezan a descender, desaparecen por detrás de la parte central de las clavículas.
Cuando las arterias subclavias cruzan el borde externo de las primeras costillas, sus
nombres cambian y se convierten en las arterias axilares. En relación con el músculo
escaleno anterior se describen tres partes de cada arteria subclavia: la primera porción
es medial al músculo, la segunda posterior a él y la tercera lateral (figs. 9-12 y 9-25
B). Las pleuras cervicales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se
sitúan posteriores a la primera porción de las arterias. La tercera porción de la arteria
subclavia se ha descrito previamente en este capítulo.
Las ramas de la arteria subclavia son:

La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tirocervical.

El tronco costocervical.
La arteria dorsal de la escápula.

La porción cervical de la arteria vertebral se origina en la primera porción de

la arteria subclavia y asciende por el espacio piramidal formado entre los músculos
escalenos y largos (del cuello y de la cabeza) (fig. 9-25). En el vértice superior del
espacio, la arteria pasa profundamente para discurrir a través de los forámenes
transversos de las vértebras C1-C6. Esta es la porción vertebral de la arteria
vertebral. En ocasiones, la arteria vertebral puede entrar por un foramen más
superior que el de la vértebra C6. En un 5 % de la población la arteria vertebral se

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origina del arco de la aorta.

La porción suboccipital (atloidea) de la arteria vertebral discurre por un surco
en el arco posterior del atlas antes de entrar en la cavidad craneal a través del foramen
magno. La porción craneal de la arteria vertebral aporta ramas para la médula
oblongada y la médula espinal, porciones del cerebelo y la duramadre de la fosa
craneal posterior. En el borde inferior del puente en el tronco del encéfalo, las arterias
vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que participa en la formación del
círculo arterial del cerebro (v. cap. 8).
La arteria torácica interna se origina en la cara anteroinferior de la arteria
subclavia y pasa inferomedialmente hacia el interior del tórax. La porción cervical de
esta arteria no tiene ramas en el cuello; su distribución torácica se ha descrito en el
capítulo 4 (v. figs. 4-14 y 4-15 A).
El tronco tirocervical se origina en la cara anterosuperior de la primera porción
de la arteria subclavia, cerca del borde medial del músculo escaleno anterior. Tiene
cuatro ramas, de las cuales la mayor y más importante es la arteria tiroidea inferior,
la principal arteria visceral del cuello, que irriga la laringe, la tráquea, el esófago y las
glándulas tiroides y paratiroides, así como músculos adyacentes. Las otras ramas del
tronco tirocervical son la arteria cervical ascendente, la arteria supraescapular y el
tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa). Las ramas de la arteria cervical
transversa se han descrito previamente con la región cervical lateral. Las ramas
terminales del tronco tirocervical son las arterias tiroidea inferior y cervical
ascendente. Esta última es una pequeña arteria que envía ramas musculares a la
porción superior del cuello y ramas espinales al interior de los forámenes
intervertebrales.
El tronco costocervical se origina de la cara posterior de la segunda porción de la
arteria subclavia (posterior al músculo escaleno anterior en el lado derecho [v. fig. 9-
12] y, normalmente, justo medial a este músculo en el lado izquierdo). El tronco
discurre posterosuperiormente y se divide en las arterias intercostal superior y
cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios intercostales y los músculos
cervicales posteriores profundos, respectivamente.

VENAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO

Las dos grandes venas que terminan en la raíz del cuello son la VYE, que drena la
sangre proveniente sobre todo de la piel cabelluda y la cara, y la variable vena
yugular anterior, normalmente la más pequeña de las venas yugulares (v. figs. 9-16
y 9-21). La vena yugular anterior se origina habitualmente cerca del hueso hioides
por confluencia de las venas submandibulares superficiales. Desciende por el tejido
subcutáneo o profunda a la lámina superficial de la fascia cervical profunda entre la
línea media anterior y el borde anterior del ECM. En la raíz del cuello, la vena
yugular anterior gira lateralmente, posterior al ECM, y desemboca en la terminación
de la VYE o en la vena subclavia. Superior al manubrio, las venas yugulares
anteriores derecha e izquierda se unen generalmente a través de la línea media para
formar el arco venoso yugular en el espacio supraesternal (v. fig. 9-17).
La vena subclavia, la continuación de la vena axilar, empieza en el borde lateral
de la 1.a costilla y termina cuando se une con la VYI (v. fig. 9-25 A). La vena

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subclavia pasa sobre la 1.a costilla anterior al tubérculo escaleno en paralelo a la

arteria subclavia, pero está separada de ella por el músculo escaleno anterior.
Normalmente sólo tiene una tributaria con nombre, la vena yugular externa (v. fig. 9-
21).
La VYI termina posterior a la extremidad esternal de la clavícula, uniéndose con
la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Normalmente, esta unión se
denomina ángulo venoso y es el punto donde el conducto torácico (lado izquierdo) y
el tronco linfático derecho (lado derecho) drenan en la circulación venosa la linfa que
se ha recogido de todo el cuerpo (v. fig. 9-49). A lo largo de su recorrido, la VYI está
rodeada por la vaina carotídea (v. fig. 9-22).

NERVIOS DE LA RAÍZ DEL CUELLO

En la raíz del cuello hay tres pares de nervios principales: 1) los nervios vagos, 2) los
nervios frénicos y 3) los troncos simpáticos.

FIGURA 9-26. Nervios del cuello. A) Se muestran el tronco y los ganglios simpáticos cervicales, las arterias
carótidas y los plexos periarteriales simpáticos que los rodean. B) En esta vista de la raíz del cuello (lado

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derecho) se ha extirpado la clavícula y se han extraído secciones de la arteria carótida común y la vena
yugular interna. El lóbulo derecho de la glándula tiroides se ha reclinado para mostrar los nervios y el ganglio
(simpático) cervical medio.

Nervios vagos (NC X). Tras su salida por el foramen yugular, cada nervio vago
discurre inferiormente por el cuello en la parte posterior de la vaina carotídea, en el
ángulo entre la VYI y la arteria carótida común (figs. 9-22 y 9-26). El nervio vago
derecho pasa anterior a la primera porción de la arteria subclavia y posterior a la vena
braquiocefálica y la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax. El nervio
vago izquierdo desciende entre las arterias carótida común izquierda y la subclavia
izquierda, y posterior a la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax.
Los nervios laríngeos recurrentes se originan de los nervios vagos en la porción
inferior del cuello (fig. 9-26). Tienen esencialmente la misma distribución en ambos
lados; sin embargo, forman un asa alrededor de diferentes estructuras y a diferentes
niveles a cada lado. El nervio laríngeo recurrente derecho gira inferior a la arteria
subclavia derecha aproximadamente en el nivel vertebral T1-T2. El nervio laríngeo
recurrente izquierdo gira inferior al arco de la aorta aproximadamente en T4-T5.
Tras formar el asa, los nervios laríngeos recurrentes ascienden superiormente hacia la
cara posteromedial de la glándula tiroides (figs. 9-25, 9-27 B y 9-28), donde
ascienden por el surco traqueoesofágico, inervando la tráquea y el esófago, y todos
los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo.
Los ramos cardíacos del NC X se originan en el cuello (fig. 9-25 B) y en el
tórax, y transportan fibras parasimpáticas presinápticas y aferentes viscerales hacia el
plexo nervioso cardíaco (v. fig. 4-69 C).
Nervios frénicos. Los nervios frénicos se forman en los bordes laterales de los
músculos escalenos anteriores (v. figs. 9-25 A y 9-26 B), principalmente a partir del
nervio C4, con contribuciones de C3 y C5. Los nervios frénicos descienden anteriores
a los músculos escalenos anteriores, cubiertos por las VYI y los ECM. Pasan
profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, entre las arterias y
venas subclavias, y continúan a través del tórax para inervar al diafragma. Los
nervios frénicos son importantes porque, además de su distribución sensitiva,
proporcionan la única inervación motora de su mitad correspondiente del diafragma
(v. detalles en cap. 4).
Troncos simpáticos. La porción cervical de los troncos simpáticos se sitúa
anterolateral a la columna vertebral y se extiende superiormente hasta el nivel de la
vértebra C1 o de la base del cráneo (figs. 9-25 B y 9-26). Los troncos simpáticos no
reciben ramos comunicantes blancos en el cuello (recuérdese que los ramos
comunicantes blancos no están asociados a los nervios espinales cervicales T1-L2 o
3). La porción cervical de los troncos contiene tres ganglios simpáticos cervicales:
superior, medio e inferior. Estos ganglios reciben fibras presinápticas conducidas al
tronco por los nervios espinales torácicos superiores y sus ramos comunicantes
blancos asociados, que luego ascienden a través del tronco simpático hacia los
ganglios. Después de establecer sinapsis con las neuronas postsinápticas en los
ganglios simpáticos cervicales, las neuronas postsinápticas envían fibras a:

1. Los nervios espinales cervicales, a través de ramos comunicantes grises.

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2. Las vísceras torácicas, a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares.

3. La cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos arteriales cefálicos.

Las últimas fibras acompañan a las arterias como plexos periarteriales

simpáticos, especialmente las arterias vertebral y carótidas interna y externa (fig. 9-
26).
En un 80 % de la población, el ganglio cervical inferior se fusiona con el primer
ganglio torácico para formar el gran ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado).
Este ganglio con forma de estrella se sitúa anterior al proceso transverso de la
vértebra C7, justo superior al cuello de la 1.a costilla a cada lado y posterior al origen
de la arteria vertebral (v. fig. 9-25 B). Algunas fibras postsinápticas pasan desde el
ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los
nervios espinales C7 y C8 (raíces del plexo braquial), y otras fibras pasan hacia el
corazón a través del nervio cardíaco cervical inferior (un nervio esplácnico
cardiopulmonar), que pasa a lo largo de la tráquea hacia el plexo cardíaco profundo.
Otras fibras pasan a través de ramos arteriales y contribuyen al plexo nervioso
periarterial simpático situado alrededor de la arteria vertebral mientras discurre hacia
el interior de la cavidad craneal (fig. 9-26 A).
El ganglio cervical medio, el más pequeño de los tres ganglios, en ocasiones está
ausente. Cuando está presente, se sitúa en la cara anterior de la arteria tiroidea
inferior, a nivel del cartílago cricoides y del proceso transverso de la vértebra C6,
inmediatamente anterior a la arteria vertebral (figs. 9-26 y 9-28). Las fibras
postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los
ramos anteriores de los nervios espinales C5 y C6, y a través de un nervio cardíaco
cervical medio (esplácnico cardiopulmonar) hacia el corazón; a partir de ramos
arteriales, forman los plexos periarteriales para la glándula tiroides.
El ganglio cervical superior se localiza al nivel de las vértebras C1 y C2 (v. figs.
9-25 B y 9-26 A). Debido a su gran tamaño, constituye un buen punto de referencia
para la localización del tronco simpático, pero puede ser necesario distinguirlo del
gran ganglio inferior (nodoso) del vago (NC X) cuando está presente. Las fibras
postsinápticas pasan desde este ganglio a través de ramos arteriales cefálicos para
formar el plexo simpático carotídeo interno y entrar luego en la cavidad craneal (v.
fig. 9-26). Este ganglio también envía ramos arteriales para la arteria carótida externa
y ramos grises para los ramos anteriores de los cuatro nervios espinales cervicales
superiores. Otras fibras postsinápticas pasan desde el ganglio hacia el plexo nervioso
cardíaco a través de un nervio cardíaco cervical superior (esplácnico
cardiopulmonar; v. cap. 4).

CUADRO CLÍNICO
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO
Bloqueo del ganglio cervicotorácico
La inyección de un anestésico alrededor del gran ganglio cervicotorácico
bloquea la transmisión de estímulos a través de los ganglios cervicales y

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torácico superior. Este bloqueo ganglionar puede eliminar espasmos vasculares

que afectan al encéfalo y a los miembros superiores. También es útil para decidir
si la resección quirúrgica del ganglio beneficiará a un paciente con una excesiva
vasoconstricción en el miembro homolateral.

Lesión del tronco simpático en el cuello

Una lesión del tronco simpático en el cuello provoca una alteración
simpática denominada síndrome de Horner, que se caracteriza por:

Contracción de la pupila (miosis), provocada por la parálisis del músculo

dilatador de la pupila (v. cap. 8).
Caída del párpado superior (ptosis), provocada por parálisis del músculo
liso (tarsal) entremezclado con el músculo estriado del elevador del párpado
superior.
Depresión del ojo (enoftalmos), probablemente causada por parálisis del
músculo liso (orbitario) rudimentario en el suelo de la órbita.
Vasodilatación y ausencia de sudoración en la cara y el cuello (anhidrosis),
provocadas por pérdida de la inervación simpática (vasoconstrictora) de los
vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas.

Puntos fundamentales
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO
Músculos prevertebrales. Los músculos prevertebrales, profundos a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda, están divididos en músculos vertebrales anteriores y laterales por el plano
vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. ● Los músculos vertebrales
anteriores flexionan la cabeza y el cuello; sin embargo, este movimiento normalmente se produce por
acción de la gravedad junto con la contracción excéntrica de los extensores del cuello. ● Por tanto, los
músculos vertebrales anteriores se utilizan principalmente cuando este movimiento se realiza contra
resistencia, iniciando probablemente el movimiento, mientras que la fuerza de este corre a cargo del
ECM. ● Los músculos vertebrales laterales flexionan lateralmente el cuello, participan en la rotación del
cuello y fijan o elevan las costillas más altas durante la inspiración forzada.
Raíz del cuello. Las ramas del arco de la aorta se bifurcan y/o atraviesan la raíz del cuello, y las ramas
de la arteria subclavia también se originan aquí. ● La VYI y la vena subclavia convergen en la raíz del
cuello para constituir las venas braquiocefálicas. ● Los troncos linfáticos principales (conducto linfático
derecho y conducto torácico) se introducen en los ángulos venosos formados por la convergencia de estas
venas. ● Los nervios frénico y vago entran en el tórax pasando anteriores a las arterias subclavias y
posteriores a las venas braquiocefálicas. ● Los troncos simpáticos y los nervios laríngeos recurrentes
atraviesan la raíz del cuello por detrás de las arterias, al igual que las estructuras viscerales (tráquea y
esófago). ● La porción cervical de los troncos simpáticos incluye tres ganglios simpáticos cervicales
(inferior, medio y superior), en los cuales las fibras presinápticas de la médula espinal torácica superior
hacen sinapsis con las neuronas postsinápticas. ● Estas neuronas envían fibras a los nervios espinales
cervicales, a través de ramos comunicantes grises; a la cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos
arteriales cefálicos y plexos periarteriales, y a las vísceras torácicas, a través de nervios cardíacos
(esplácnicos cardiopulmonares).

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VÍSCERAS DEL CUELLO

Las vísceras cervicales están dispuestas en tres capas, denominadas según su función
principal (fig. 9-27). De superficial a profunda son:

1. La capa endocrina: las glándulas tiroides y paratiroides.

2. La capa respiratoria: la laringe y la tráquea.
3. La capa alimentaria: la faringe y el esófago.

Capa endocrina de las vísceras cervicales

Las vísceras cervicales de la capa endocrina forman parte del sistema endocrino
corporal de glándulas secretoras de hormonas sin conducto excretor. La glándula
tiroides es la glándula endocrina más grande del organismo. Produce hormonas
tiroideas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina, una hormona que
controla el metabolismo del calcio. Esta glándula actúa sobre todas las áreas del
organismo, con excepción de ella misma y del bazo, los testículos y el útero. La
hormona producida por las glándulas paratiroides, la parathormona (PTH), controla
el metabolismo del fósforo y el calcio en la sangre. Las glándulas paratiroides actúan
sobre el esqueleto, los riñones y el intestino.

GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y
esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a nivel de las vértebras C5-
T1 (fig. 9-27). Está compuesta sobre todo por los lóbulos derecho e izquierdo,
anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un istmo relativamente delgado une los
lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales segundo y
tercero. Se encuentra rodeada por una delgada cápsula fibrosa, que envía tabiques
hacia la profundidad de la glándula. La cápsula está fijada mediante tejido conectivo
denso al cartílago cricoides y a los anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula
hay una vaina fascial laxa formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de
la fascia cervical profunda.
Arterias de la glándula tiroides. La glándula tiroides, altamente vascularizada,
se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superiores e inferiores (figs. 9-27 B y
9-28). Estos vasos se sitúan entre la cápsula fibrosa y la vaina fascial laxa.
Normalmente, las primeras ramas de las arterias carótidas externas, las arterias
tiroideas superiores, descienden hacia los polos superiores de la glándula, perforan
la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas anterior y
posterior, que irrigan principalmente las caras anterosuperiores de la glándula.
Las arterias tiroideas inferiores, las ramas más grandes de los troncos
tirocervicales que se originan de las arterias subclavias, discurren superomedialmente
posteriores a las vainas carotídeas para alcanzar la cara posterior de la glándula
tiroides. Se dividen en varias ramas que perforan la lámina pretraqueal de la fascia
cervical profunda e irrigan la cara posteroinferior, incluyendo los polos inferiores de
la glándula. Las arterias tiroideas inferiores y superiores derechas e izquierdas se
anastomosan ampliamente dentro de la glándula y aseguran su irrigación, además de

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proporcionar una posible circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas
externas.
En un 10 % de la población, una pequeña arteria tiroidea ima impar se origina
del tronco braquiocefálico (v. cuadro clínico «Arteria tiroidea ima»); no obstante,
puede originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha,
subclavia derecha o torácica interna derecha. Cuando está presente, esta pequeña
arteria asciende por la cara anterior de la tráquea, proporcionando pequeñas ramas
para ella. La arteria continúa hasta el istmo de la glándula tiroides, donde se divide y
la irriga.

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FIGURA 9-27. Relaciones de la glándula tiroides. A) Los músculos esternotiroideos se han seccionado para
mostrar los lóbulos de la glándula tiroides normal. El istmo se localiza anterior a los anillos traqueales
segundo y tercero. B) Las glándulas paratiroides normalmente se encuentran rodeadas por la cápsula fibrosa
de la cara posterior de la glándula tiroides. C a E) Se indican las láminas funcionales de las vísceras
cervicales. Los niveles de las imágenes radiológicas son cercanos al indicado en la parte C. (Parte D por
cortesía del Dr. M. Keller, Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Parte E por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical
Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

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FIGURA 9-28. Disección del lado izquierdo de la raíz del cuello. Las vísceras (glándula tiroides, tráquea y
esófago) se han reclinado hacia la derecha, y los contenidos de la vaina carotídea izquierda se han reclinado
hacia la izquierda. La vena tiroidea media no se ve debido a que se ha seccionado para permitir las citadas
maniobras. Se muestran las glándulas paratiroides izquierdas en las caras posteriores del lóbulo izquierdo de la
glándula tiroides. El nervio laríngeo recurrente asciende al lado de la tráquea, en el ángulo entre la tráquea y el
esófago. El conducto torácico pasa lateralmente, posterior a los contenidos de la vaina carotídea, mientras que
el tronco tirocervical discurre medialmente. VYI, vena yugular interna.

Venas de la glándula tiroides. Normalmente, tres pares de venas tiroideas

constituyen el plexo venoso tiroideo en la cara anterior de la glándula tiroides y la
tráquea (figs. 9-28 y 9-29). Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias
tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la glándula tiroides; las venas
tiroideas medias discurren por trayectos esencialmente paralelos al de las arterias
tiroideas inferiores sin acompañarlas, y drenan la porción media de los lóbulos. Las
venas tiroideas inferiores, normalmente independientes, drenan los polos inferiores.
Las venas tiroideas superiores y medias desembocan en las VYI, y las inferiores
drenan en las venas braquiocefálicas posteriormente al manubrio.
Drenaje linfático de la glándula tiroides. Los vasos linfáticos de la glándula
tiroides discurren por el tejido conectivo interlobulillar, normalmente cerca de las
arterias; comunican con una red capsular de vasos linfáticos. Desde aquí, los vasos
pasan inicialmente hacia los nódulos linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y
paratraqueales. Los nódulos prelaríngeos drenan a su vez en los nódulos linfáticos
cervicales superiores, y los nódulos pretraqueales y paratraqueales drenan en los
nódulos cervicales profundos inferiores (fig. 9-30). Lateralmente, vasos linfáticos
localizados a lo largo de las venas tiroideas superiores pasan directamente a los
nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden
drenar en los nódulos linfáticos braquiocefálicos o en el conducto torácico (fig. 9-
28).
Nervios de la glándula tiroides. Los nervios de la glándula tiroides derivan de
los ganglios (simpáticos) cervicales superior, medio e inferior (figs. 9-26 y 9-28).

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Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos

superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son
vasomotoras, no secretomotoras. Causan constricción de los vasos sanguíneos. La
secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada hormonalmente por la
hipófisis.

GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoides, normalmente se sitúan
fuera de la cápsula tiroidea en la mitad medial de la cara posterior de cada lóbulo de
la glándula tiroides, dentro de su vaina (figs. 9-27 B, 9-28 y 9-31 A). Las glándulas
paratiroides superiores habitualmente se localizan a poco más de 1 cm superiores al
punto de entrada de las arterias tiroideas inferiores en la glándula tiroides. Las
glándulas paratiroides inferiores suelen encontrarse a poco más de 1 cm inferiores
al punto de entrada arterial (Skandalakis et al., 1995).
La mayor parte de la población tiene cuatro glándulas paratiroides. Un 5 % tiene
más, y algunos sólo tienen dos. Las glándulas paratiroides superiores, de posición
más constante que las inferiores, se localizan con frecuencia a nivel del borde inferior
del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas paratiroides inferiores suelen
estar cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, aunque pueden situarse en
localizaciones diversas (fig. 9-31 B). En el 1 % a 5 % de la población se encuentra
una glándula paratiroides inferior profunda en el mediastino superior (Norton y
Wells, 1994).

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FIGURA 9-29. Glándula tiroides. Se muestra una disección de la cara anterior del cuello. En este espécimen
hay una pequeña glándula tiroides accesoria a la derecha, localizada sobre el músculo tirohioideo, lateral al
cartílago tiroides. La arteria tiroidea superior se distribuye principalmente por la porción anterosuperior de la
glándula.

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FIGURA 9-30. Drenaje linfático de la glándula tiroides, la laringe y la tráquea. Las flechas indican la
dirección del flujo de linfa.

Vasos de las glándulas paratiroides. Dado que las arterias tiroideas inferiores
proporcionan la irrigación principal de la cara posterior de la glándula tiroides donde
se localizan las glándulas paratiroides, normalmente las irrigan ramas de estas arterias
(figs. 9-27 B y 9-31 A). Sin embargo, también pueden estar irrigadas por ramas de las
arterias tiroideas superiores, la arteria tiroidea ima o las arterias laríngeas, traqueales
y esofágicas. Las venas paratiroideas drenan en el plexo venoso tiroideo de la
glándula tiroides y la tráquea (fig. 9-29). Los vasos linfáticos de las glándulas
paratiroides drenan, con los de la glándula tiroides, en los nódulos linfáticos
cervicales profundos y los nódulos linfáticos paratraqueales (fig. 9-30).
Nervios de las glándulas paratiroides. La inervación de las glándulas
paratiroides es abundante; deriva de ramos tiroideos de los ganglios simpáticos
cervicales (v. fig. 9-26). Al igual que los nervios de la glándula tiroides, son
vasomotores, pero no secretomotores, ya que estas glándulas se regulan
hormonalmente.

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FIGURA 9-31. Glándulas tiroides y paratiroides. A) La vaina tiroidea se ha disecado desde la cara
posterior de la glándula tiroides para mostrar las tres glándulas paratiroides que engloba. Las dos glándulas
paratiroides del lado derecho están bastante bajas, y la glándula inferior se encuentra por debajo de la glándula
tiroides. B) Se muestran los lugares y las frecuencias del tejido glandular paratiroideo aberrante.

Capa respiratoria de las vísceras cervicales

Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, participan en las
funciones respiratorias corporales. Las principales funciones de las vísceras
cervicales respiratorias son:

Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago,

respectivamente.
Proporcionar una vía aérea permeable y un mecanismo que permita sellarla de
manera temporal (una «válvula»).
Producir la voz.

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FIGURA 9-32. RM sagital media de la cabeza y el cuello. Dado que los trayectos del aire y la comida
comparten la bucofaringe, debe producirse la separación de la comida y el aire para continuar en la tráquea
(anterior) y el esófago (posterior). (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto,
Ontario, Canada.)

LARINGE
La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se
compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los
pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a
nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 9-32). Conecta la porción inferior de
la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por
su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más
esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando
actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así
una vía aérea permeable.
Esqueleto laríngeo. El esqueleto de la laringe está constituido por nueve
cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares
(aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 9-33 A y B).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa
frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de
escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia
laríngea (fig. 9-33 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra
claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por
encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea
superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una
ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago.
El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno
superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos
superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 9-33 A y B).
La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo
medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides
mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-33 B). Los movimientos
principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago
tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartílago
cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado
anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de
tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la
porción anterior (aro) es el arco (fig. 9-33 A). Aunque es mucho más pequeño que el
cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único
anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde
inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer
anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo
medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago
tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se

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articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago
cricoides (fig. 9-33 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso
vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde
su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue
aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el
ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los
músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas,
localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de
la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B y E), permiten el deslizamiento de los
cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y
posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la
tensión y la relajación de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del
cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides
posteriormente (fig. 9-33 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o
membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente
entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos
cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con
el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran
la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los
pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona
flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa
(figs. 9-33 B, E y 9-35). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior
a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la
pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre.
Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al
ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig.
9-33 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al
hueso hioides (fig. 9-34). La membrana cuadrangular (figs. 9-33 B y 9-35) es una
delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras
laterales de los cartílagos aritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye
el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el
pliegue vestibular (fig. 9-35). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se
extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior
libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se
recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos
corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción
posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los
vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen
directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son
las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la
laringe.
Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la

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laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde
inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de
la tráquea (figs. 9-35 y 9-36 A y B). La cavidad de la laringe incluye:

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FIGURA 9-33. Esqueleto de la laringe. A) El hioides no es parte de la laringe, aunque está conectado
firmemente a ella. La laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglotis, que tiene forma de
corazón, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. B) El cartílago tiroides protege los cartílagos más
pequeños de la laringe, y el hioides protege la porción superior del cartílago epiglótico. C) Se muestran tres
vistas de un cartílago aritenoides aislado. 1, cartílago corniculado; 2, vértice del cartílago aritenoides; 3, cara
anterolateral; 4, proceso vocal (se proyecta anteriormente, proporciona inserción al ligamento vocal); 5,
proceso muscular (se proyecta lateralmente, para la inserción de los músculos cricoaritenoideos posterior y
lateral); 6, fosita oblonga (para la inserción del músculo tiroaritenoideo); 7, base; 8, cara medial; 9, cara
articular; 10, cara posterior. D) Se muestran el cartílago tiroides y el músculo cricotiroideo. El músculo mueve
la articulación cricotiroidea. E) El cartílago epiglótico está agujereado por las glándulas mucosas y su pecíolo
(tallo) está unido, por el ligamento tiroepiglótico, al ángulo del cartílago tiroides por encima de los ligamentos
vocales. El ligamento vocal, que forma el esqueleto del pliegue vocal, se extiende desde el proceso vocal del
cartílago aritenoides hasta el «ángulo» del cartílago tiroides, y allí se une a su pareja por debajo del ligamento
tiroepiglótico.

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FIGURA 9-34. Epiglotis y ligamento hioepiglótico. La epiglotis es una lámina de fibrocartílago elástico en
forma de hoja, que está cubierta con mucosa (rosa) y está insertada anteriormente al hioides mediante el
ligamento hioepiglótico (gris). La epiglotis actúa como una válvula derivadora sobre la abertura superior de la
laringe durante la deglución.

El vestíbulo laríngeo: entre la entrada de la laringe y los pliegues vestibulares.

La porción media de la cavidad laríngea: la cavidad central (vía aérea) entre
los pliegues vestibulares y vocales.
Los ventrículos laríngeos: recesos que se extienden lateralmente desde la
porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal. El
sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo y que está
tapizado con glándulas mucosas.
La cavidad infraglótica: la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues
vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz
de la tráquea.

Los pliegues vocales regulan la producción de sonido (figs. 9-36 y 9-37). El

vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad
laríngea. Cada pliegue vocal contiene:

Un ligamento vocal, formado por tejido elástico engrosado que es el borde

medial libre del cono elástico (figs. 9-33 E, 9-35 y 9-36 A).
Un músculo vocal, formado por fibras musculares excepcionalmente delgadas,
justo laterales a los ligamentos vocales y que terminan a intervalos relacionados
con la longitud de los ligamentos vocales (fig. 9-36 A).

Los pliegues vocales son los pliegues afilados de mucosa que rodean e incluyen
los ligamentos vocales y los músculos tiroaritenoideos. Son la fuente de los sonidos
(tonos) procedentes de la laringe. Estos pliegues producen vibraciones audibles
cuando sus bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el
aire es espirado de forma intermitente y forzada (fig. 9-37 C). Los pliegues vocales
también actúan como esfínter inspiratorio principal de la laringe cuando están
fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un esfínter eficaz
que impide la entrada de aire.

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FIGURA 9-35. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida en el plano medio, y las
dos caras se han separado y se mantienen así utilizando una aguja quirúrgica. En el lado izquierdo, la mucosa
está intacta. En el lado derecho, las capas mucosa y submucosa se han despegado, y su esqueleto —que consta
de cartílagos, ligamentos y membrana fibroelástica— no está revestido.

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FIGURA 9-36. Pliegues y compartimentos de la laringe. A) Esta sección coronal muestra los
compartimentos de la laringe: el vestíbulo, el compartimento medio con los ventrículos izquierdo y derecho, y
la cavidad infraglótica. B) Esta RM muestra las valléculas epiglóticas de la bucofaringe, los recesos piriformes
de la laringofaringe y los pliegues vestibulares y vocales de la laringe. C) La hendidura glótica (el espacio
entre los pliegues vocales) es visible a través de la entrada de la laringe y el vestíbulo. La entrada de la laringe
está limitada: 1) anteriormente por el borde curvado libre de la epiglotis; 2) posteriormente por los cartílagos
aritenoides, los cartílagos corniculados que los tapan y los pliegues interaritenoideos que los unen, y 3) en
cada lado por el pliegue aritenoepiglótico que contiene el extremo superior del cartílago cuneiforme. D y E)
Los planos de estos estudios transversales, orientados en la misma dirección que la parte C, pasan por encima
(D) y por debajo (E) de la hendidura glótica. (Las imágenes de RM son cortesía del Dr. W. Kucharczyk,
University University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

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FIGURA 9-37. Variaciones en la forma de la hendidura glótica. A) La forma de la hendidura glótica, la

apertura entre los pliegues vocales, varía en función de la posición de estos pliegues. Durante la respiración
normal, los músculos laríngeos se relajan y la hendidura glótica asume una posición estrecha en forma de
rendija. B) Durante una inspiración profunda, los ligamentos vocales se abducen al contraerse los músculos
cricoaritenoideos posteriores, abriendo la hendidura glótica ampliamente en forma de cometa invertida. C)
Durante la fonación, los músculos aritenoideos aducen los cartílagos aritenoides al mismo tiempo que los
músculos cricoaritenoideos laterales aducen moderadamente. El aire forzado entre los ligamentos vocales
aducidos produce el tono. Una contracción más fuerte de los mismos músculos sella la hendidura glótica
(maniobra de Valsalva). D) Durante el susurro, los ligamentos vocales son aducidos fuertemente por los
músculos cricoaritenoideos laterales, pero los músculos aritenoideos relajados permiten el paso de aire entre
los cartílagos aritenoideos (porción intercartilaginosa de la hendidura glótica), que dan lugar a un habla atonal.
No se produce tono.

La glotis (el aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos

vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues vocales (fig. 9-
36 C). La forma de la hendidura glótica varía según la posición de estos pliegues (fig.
9-37). Durante la respiración normal, esta hendidura es estrecha y cuneiforme;
durante la respiración forzada, es ancha y de forma trapezoidal. Tiene forma de
hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la
fonación. La variación en la tensión y longitud de estos pliegues, en la anchura de la
hendidura glótica y en la intensidad del esfuerzo espiratorio, produce cambios en el
tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz masculina pospuberal se debe a la
mayor longitud de los pliegues vocales.
Los pliegues vestibulares, que se extienden entre los cartílagos tiroides y
aritenoides (v. figs. 9-35 y 9-36), participan poco o nada en la fonación; su función es
de protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven a
los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es la hendidura del
vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y vestibulares son los
ventrículos laríngeos.
Músculos de la laringe. Los músculos laríngeos se dividen en dos grupos,
extrínsecos e intrínsecos:

Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (v. fig. 9-
19; tabla 9-3). Los músculos infrahioideos son depresores del hioides y la
laringe, mientras que los músculos suprahioideos (y el estilofaríngeo, un
músculo faríngeo descrito más adelante en este capítulo) son elevadores del
hioides y la laringe.
Los músculos laríngeos intrínsecos mueven los componentes de la laringe,

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modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales, así como el tamaño

y la forma de la hendidura glótica (fig. 9-37). Todos los músculos intrínsecos de
la laringe menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente (figs. 9-
38, 9-40 y 9-41), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está inervado por
el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales
de este nervio.

Las acciones de los músculos laríngeos intrínsecos son más fáciles de entender
cuando se consideran como grupos funcionales: aductores y abductores, esfínteres, y
tensores y relajadores. Los músculos intrínsecos se ilustran en las figuras 9-36 A, 9-
38 y 9-39; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla
9-5.

FIGURA 9-38. Músculos y nervios de la laringe y la articulación cricotiroidea. El cartílago tiroides ha

sido serrado a la derecha del plano medio. La articulación cricotiroidea se ha desarticulado y la lámina derecha
del cartílago tiroides se ha vuelto hacia delante (como al abrir un libro), desprendiendo los músculos
cricotiroideos del arco del cartílago cricoides.

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FIGURA 9-39. Músculos de la laringe.

Aductores y abductores. Estos músculos mueven los pliegues vocales para abrir
y cerrar la hendidura glótica. Los aductores principales son los músculos
cricoaritenoideos laterales, que tiran de los procesos musculares
anteriormente, rotando los cartílagos aritenoides de manera que sus procesos
vocales se balancean medialmente. Cuando esta acción se combina con la de los
músculos aritenoideos transversos y oblicuos, que juntan los cartílagos
aritenoides, el aire empujado a través de la hendidura glótica produce
vibraciones de los ligamentos vocales (fonación). Cuando los ligamentos
vocales se encuentran aducidos pero los músculos aritenoides no actúan, los

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cartílagos aritenoides permanecen separados y el aire puede evitar los

ligamentos. Esta es la posición al susurrar, cuando la respiración se convierte en
voz en ausencia de tono. Los únicos abductores son los músculos
cricoaritenoideos posteriores, que tiran de los procesos musculares
posteriormente, rotando los procesos vocales lateralmente y, por tanto,
ensanchando la hendidura glótica.
Esfínteres. Las acciones combinadas de la mayoría de los músculos de la
entrada de la laringe se traducen en una acción de esfínter que cierra la entrada
laríngea como un mecanismo de protección durante la deglución. La
contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales, aritenoideos
transversos y oblicuos, y aritenoepiglóticos junta los pliegues aritenoepiglóticos
y tira de los cartílagos aritenoides hacia la epiglotis. Esta acción ocurre de forma
refleja en respuesta a la presencia de líquido o partículas acercándose o dentro
del vestíbulo laríngeo. Es quizá nuestro reflejo más fuerte, que sólo disminuye
tras la pérdida de la consciencia, como al ahogarse.
Tensores. Los principales tensores son los músculos cricotiroideos, que
inclinan o tiran de la prominencia o el ángulo del cartílago tiroides anterior e
inferiormente hacia el arco del cartílago cricoides. Esto aumenta la distancia
entre la prominencia tiroidea y los cartílagos aritenoides. Dado que los extremos
anteriores de los ligamentos vocales se insertan en la cara posterior de la
prominencia, los ligamentos vocales se alargan y retraen, elevando el tono de la
voz.
Relajadores. Los músculos principales de este grupo son los músculos
tiroaritenoideos, que tiran de los cartílagos aritenoides anteriormente, hacia el
ángulo (prominencia) tiroideo, relajando de esta forma los ligamentos vocales
para disminuir el tono de la voz.

Los músculos vocales se localizan mediales a los músculos tiroaritenoideos y

laterales a los ligamentos vocales dentro de los pliegues vocales. Los músculos
vocales producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales, tensando y relajando de
forma selectiva las porciones anterior y posterior, respectivamente, de los pliegues
vocales durante un discurso animado y al cantar.

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FIGURA 9-40. Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe. Las arterias tiroideas superior e inferior
dan lugar a las arterias laríngeas superior e inferior, respectivamente; se anastomosan unas con otras. Los
nervios laríngeos derivan del vago (NC X) a través de los ramos internos y externos del nervio laríngeo
superior y del nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente
izquierdo pasa por debajo del arco de la aorta.

Arterias de la laringe. Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas

superior e inferior, irrigan la laringe (fig. 9-40). La arteria laríngea superior
acompaña al ramo interno del nervio laríngeo superior a través de la membrana
tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de la laringe. La arteria
cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior, irriga el músculo
cricotiroideo. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior,
acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente)
e irriga la mucosa y los músculos de la porción inferior de la laringe.
Venas de la laringe. Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas.
Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y a través
de ella drena en la VYI (fig. 9-40). La vena laríngea inferior se une a la vena
tiroidea inferior o al plexo venoso de la cara anterior de la tráquea, que drena en la
vena braquiocefálica izquierda.

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Linfáticos de la laringe. Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los

pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana
tirohioidea y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. Los
vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los nódulos linfáticos
pretraqueales o paratraqueales, que drenan en los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores (fig. 9-40).
Nervios de la laringe. Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior
e inferior del nervio vago (NC X). El nervio laríngeo superior se origina en el
ganglio inferior del vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo (figs. 9-40
y 9-41). El nervio se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina
carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el ramo externo (motor).

FIGURA 9-41. Ramos laríngeos del nervio vago (NC X) derecho. Los nervios de la laringe son los ramos
interno y externo del nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo
recurrente. El nervio laríngeo recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha.

El ramo interno (nervio laríngeo interno), el mayor de los ramos terminales del
nervio laríngeo superior, atraviesa la membrana tirohioidea junto con la arteria
laríngea superior, aportando fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo
laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara superior de los
pliegues vocales. El ramo externo (nervio laríngeo externo), el más pequeño de los
ramos terminales del nervio laríngeo superior, desciende posterior al músculo

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esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el ramo

externo se sitúa sobre el constrictor inferior de la faringe, después atraviesa el
músculo, contribuyendo a su inervación (junto con el plexo faríngeo), y a
continuación a la del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente (un
ramo del nervio vago), entra en la laringe pasando profundo al borde inferior del
constrictor inferior de la faringe y medial a la lámina del cartílago tiroides (figs. 9-38,
9-40 y 9-41). Se divide en ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria
laríngea inferior hacia el interior de la laringe. El ramo anterior inerva los músculos
cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo, vocal, aritenoepiglótico y tiroepiglótico. El ramo
posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior y los músculos aritenoideos
transverso y oblicuo. Dado que inerva todos los músculos intrínsecos excepto el
cricotiroideo, el nervio laríngeo inferior es el nervio motor principal de la laringe. Sin
embargo, también aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad infraglótica.

TRÁQUEA
La tráquea se extiende desde la laringe hacia el tórax y termina inferiormente al
dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y
desde los pulmones, y su epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la
faringe para su expulsión por la boca. La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso,
sostenido por cartílagos traqueales incompletos (anillos), que ocupan una posición
media en el cuello (v. fig. 9-38). Los cartílagos traqueales mantienen la tráquea
permeable; son incompletos posteriormente, donde la tráquea contacta con el esófago.
Las aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el músculo
traqueal involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los anillos (fig.
9-42). Por ello, la pared posterior de la tráquea es plana.
En los adultos, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro, aproximadamente, mientras
que en los lactantes tiene el diámetro de un lápiz. La tráquea se extiende desde el
extremo inferior de la laringe, a nivel de la vértebra C6, y termina a la altura del
ángulo del esternón o el disco intervertebral T4-T5, donde se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo (v. cap. 4).
Laterales a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes y los lóbulos
de la glándula tiroides (v. fig. 9-40). Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el
arco venoso yugular y las venas tiroideas inferiores (v. figs. 9-17 y 9-29). El tronco
braquiocefálico se relaciona con el lado derecho de la tráquea en la raíz del cuello. A
menudo, la desviación de la tráquea de la línea media, apreciable superficialmente o
radiológicamente, señala la presencia de un proceso patológico. Un traumatismo en la
tráquea normalmente afecta al esófago, debido a su estrecho contacto.

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FIGURA 9-42. Secciones sagitales medias de la cabeza y el cuello. A) La faringe se extiende desde la base
del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides (cuerpo de la vértebra C6 o disco intervertebral C6-C7, como
se muestra aquí), donde se continúa con el esófago. B) Esta sección sagital no muestra la continuidad del
tracto respiratorio superior porque el paladar blando está elevado, cerrando la nasofaringe, y el plano de
sección pasa a través de los pliegues vestibulares y vocales al lado de la hendidura glótica. (Parte B por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Capa alimentaria de las vísceras cervicales

En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas
del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los

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pulmones, los músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia

el esófago. El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es la entrada
del tubo digestivo (tracto digestivo).

FARINGE
La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las
cavidades nasal y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe (figs. 9-42,
9-43 y 9-44 A). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde
inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra
C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más
estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La
pared posterior plana de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda.
Interior de la faringe. La faringe se divide en tres porciones:

1. Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando.

2. Bucofaringe, posterior a la boca.
3. Laringofaringe, posterior a la laringe.

La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las

cavidades nasales (figs. 9-42 a 9-44). La nariz desemboca en la nasofaringe a través
de las dos coanas (aberturas pares entre la cavidad nasal y la nasofaringe). El techo y
la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa
inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital (figs.
9-43 y 9-44 B).

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FIGURA 9-43. Pared anterior de la faringe. En esta disección, la pared posterior se ha seccionado a lo
largo de la línea media y se ha extendido hacia fuera. Las aberturas en la pared anterior comunican con las
cavidades nasales, bucal y laríngea. A cada lado de la entrada de la laringe, separada de ella por un pliegue
aritenoepiglótico, se forma un receso (fosa) piriforme a partir de la invaginación de la laringe en la pared
anterior de la laringofaringe.

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FIGURA 9-44. Cara interna de la pared lateral de la faringe. A) Se muestran las vías respiratorias altas y
el conducto digestivo en la mitad derecha de una cabeza y un cuello seccionados sagitalmente. El recuadro

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indica la localización de la sección mostrada en la parte B. B) Visión ampliada de la nasofaringe y la

bucofaringe, que están separadas anteriormente por el paladar blando. El borde posterior del paladar blando
forma el margen anterior del istmo faríngeo, a través del cual los dos espacios se comunican posteriormente.

El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto

alrededor de la porción superior de la faringe (v. fig. 9-49). El tejido linfoide se
agrega en algunas regiones para formar masas denominadas tonsilas (amígdalas). La
tonsila (amígdala) faríngea (que recibe habitualmente el nombre de «adenoides»
cuando aumenta de tamaño) se encuentra en la mucosa del techo y la pared posterior
de la nasofaringe (v. figs. 9-42 A y 9-44). Desde el extremo medial de la tuba
auditiva se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue
salpingofaríngeo (v. figs. 9-43 y 9-44 B). Este cubre el músculo salpingofaríngeo,
que abre el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación
de tejido linfoide en la submucosa de la faringe cerca de la entrada faríngea o del
orificio de la tuba auditiva forma la tonsila (amígdala) tubárica (v. fig. 9-44 B).
Posterior al rodete tubárico y al pliegue salpingofaríngeo, el receso faríngeo, una
proyección lateral de la faringe en forma de hendidura, se extiende lateral y
posteriormente.
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el
paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos
palatogloso y palatofaríngeo (figs. 9-44 y 9-45 A). Se extiende desde el paladar
blando hasta el borde superior de la epiglotis.
La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio
desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento
sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta
más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases:

Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde

la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos
de la lengua y del paladar blando (fig. 9-46 A y B).
Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe
respecto de la bucofaringe y la laringofaringe (fig. 9-46 C). La faringe se
ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos
suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe.
Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos
constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo
alimenticio hacia el interior del esófago (fig. 9-46 B a D).

Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son acúmulos de tejido

linfoide situados a cada lado de la bucofaringe, en el espacio entre los arcos palatinos
(figs. 9-44 y 9-45 A). En los adultos, la tonsila no llena la fosa tonsilar formada entre
los arcos palatogloso y palatofaríngeo. La fosa tonsilar submucosa (también
denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina), en la cual se localiza la
tonsila palatina, se encuentra entre dichos arcos (fig. 9-45 B). La fosa tonsilar está
formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada lámina fibrosa de la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 A y B). Esta fascia se fusiona con el periostio de la
base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su porción superior.

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FIGURA 9-45. Cavidad bucal y fosa tonsilar. A) Cavidad bucal y tonsilas palatinas de un niño pequeño con
la boca muy abierta y la lengua en protrusión máxima. La úvula es una proyección muscular del borde
posterior del paladar blando. B) En esta disección profunda de la fosa tonsilar se ha extirpado la tonsila
palatina. La lengua se ha traccionado hacia delante y la inserción inferior (lingual) del músculo constrictor
superior de la faringe se ha seccionado.

FIGURA 9-46. La deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte posterior de la boca por la
presión de la lengua contra el paladar. B) La nasofaringe queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la
faringe para recibir el alimento. C) Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente, creando un «reborde
peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. La epiglotis desvía el bolo, pero no cierra la entrada de
la laringe y la tráquea. D) El bolo alimenticio desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas.

La laringofaringe se sitúa posterior a la laringe (v. figs. 9-42 A y 9-44 A),

extendiéndose desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepiglóticos
hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el
esófago. Posteriormente, la laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las
vértebras C4-C6. Sus paredes posterior y laterales están formadas por los músculos
constrictores medio e inferior de la faringe (fig. 9-47 A y B). Internamente, la pared
está formada por los músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo. La laringofaringe
comunica con la laringe a través de la entrada de la laringe, en su pared anterior (v.

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fig. 9-43).

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FIGURA 9-47. Faringe y nervios craneales. A) Esta disección muestra la cara posterior de la faringe y las
estructuras asociadas. La fascia bucofaríngea se ha extirpado. De los tres músculos constrictores de la faringe,
el músculo inferior cubre al medio y el medio cubre al superior. Los tres músculos forman un rafe faríngeo
medio común posteriormente B) La porción más estrecha y menos distensible del tubo digestivo es la unión
faringoesofágica, donde la laringofaringe se convierte en esófago.

El receso (fosa) piriforme es una pequeña depresión de la cavidad

laringofaríngea a ambos lados de la entrada laríngea. Esta fosa, tapizada por mucosa,
está separada de la entrada de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico.
Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las caras mediales del cartílago
tiroides y la membrana tirohioidea (v. fig. 9-40). Ramos de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme, y
pueden dañarse si se introduce un cuerpo extraño en el receso.
Músculos faríngeos. La pared de la faringe es una excepción en todo el tracto
digestivo al poseer una capa muscular totalmente compuesta por músculos
voluntarios, dispuestos con músculos longitudinales por dentro de una capa circular
de músculos. La mayor parte del tubo digestivo está compuesta por músculo liso, con
una capa de músculo longitudinal situada externamente a una capa muscular circular.
La capa externa circular de músculos faríngeos está formada por tres constrictores
de la faringe: superior, medio e inferior (figs. 9-44 B, 9-47 A y B y 9-48). Los
músculos internos longitudinales son el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el
salpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución

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y el habla. Los músculos faríngeos están ilustrados en la figura 9-48, y sus

inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 9-6.
Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial interno, la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 B), y un delgado recubrimiento fascial externo, la
fascia bucofaríngea (v. fig. 9-42 A). Inferiormente, la fascia bucofaríngea se fusiona
con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Los constrictores de la
faringe se contraen de manera involuntaria, de modo que la contracción tiene lugar
secuencialmente desde el extremo superior al inferior de la faringe, impulsando el
alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están
inervados por el plexo nervioso faríngeo, que está formado por ramos faríngeos de los
nervios vago y glosofaríngeo y por ramos simpáticos del ganglio cervical superior (v.
fig. 9-47 A; tabla 9-6). El plexo faríngeo se localiza en la pared lateral de la faringe,
principalmente sobre el constrictor medio de la faringe.

FIGURA 9-48. Músculos de la faringe.

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El solapamiento de los músculos constrictores de la faringe deja cuatro

hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la faringe (v.
fig. 9-48 A):

1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina ascendente,
superiores al constrictor superior de la faringe, pasan a través de la hendidura
entre el constrictor superior de la faringe y el cráneo. Este es el punto donde la
fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, junto
con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (v. fig. 9-43).
2. Una hendidura entre los constrictores superior y medio de la faringe forma una
vía de paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el
ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea (fig. 9-48).
3. Una hendidura entre los constrictores medio e inferior de la faringe permite el
paso hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior, y de la
arteria y la vena laríngeas superiores.
4. Una hendidura inferior al constrictor inferior de la faringe permite que el
nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente
hacia la laringe.

Vasos de la faringe. La rama tonsilar (v. fig. 9-45 B), una rama de la arteria
facial, pasa a través del músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo
inferior de la tonsila palatina. La tonsila también recibe ramitas arteriales de las
arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La
gran vena palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y
pasa próxima a la cara lateral de la tonsila antes de entrar en el plexo venoso faríngeo.
Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los nódulos
linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nodo yugulodigástrico, conocido

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como nodo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila se

inflama (tonsilitis o amigdalitis) (fig. 9-51). Las tonsilas palatinas, linguales y
faríngeas forman el anillo linfático faríngeo (tonsilar), una banda circular
incompleta de tejido linfoide alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 9-49).
La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila lingual en la porción
posterior de la lengua. Las porciones laterales del anillo están formadas por las
tonsilas palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están
formadas por la tonsila faríngea.
Nervios faríngeos. La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la
sensitiva) deriva del plexo nervioso faríngeo (v. fig. 9-47 A). Las fibras motoras del
plexo derivan del nervio vago (NC X) a través de su ramo o ramos faríngeos. Inervan
todos los músculos de la faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado
por el NC IX) y el tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor
inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del
nervio laríngeo superior y del ramo laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas
del plexo faríngeo derivan del nervio glosofaríngeo. Estas se distribuyen por las tres
partes de la faringe. Además, la mucosa de las partes anterior y superior de la
nasofaringe reciben inervación del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares
derivan del plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los nervios glosofaríngeo y
vago.

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FIGURA 9-49. Tejido linfoide de la lengua y la faringe. El anillo faríngeo (tonsilar) linfático (rosa) en
torno a la faringe superior está formado por las tonsilas faríngeas, tubáricas, palatinas y linguales.

ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago. Comienza en
el cuello, donde se continúa superiormente con la laringofaringe a nivel de la unión
faringoesofágica (v. figs. 9-43 y 9-47 B). El esófago está constituido por músculo
estriado (voluntario) en su tercio superior, por músculo liso (involuntario) en su tercio
inferior, y por una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio.
Su primera porción, el esófago cervical, es parte del tercio superior voluntario.
Empieza inmediatamente posterior y a la altura del borde inferior del cartílago
cricoides en el plano medio. Este es el nivel de la vértebra C6.
Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción
producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la
faringe (el esfínter esofágico superior), y es la porción más estrecha del esófago. El

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esófago cervical se inclina ligeramente a la izquierda en su descenso y entra en el

mediastino superior a través de la abertura superior del tórax, donde se convierte en el
esófago torácico.
Cuando el esófago está vacío, la luz tiene forma de hendidura. Cuando el bolo
alimenticio desciende por él, la luz se expande, provocando un peristaltismo reflejo
en los dos tercios inferiores del esófago. El esófago cervical se localiza entre la
tráquea y la columna vertebral (v. figs. 9-42 y 9-44 A). Está unido a la tráquea por
tejido conectivo laxo. Los nervios laríngeos recurrentes se encuentran dentro o cerca
de los surcos traqueoesofágicos formados entre la tráquea y el esófago (v. fig. 9-47).
A la derecha del esófago se encuentran el lóbulo derecho de la glándula tiroides y la
vaina carotídea derecha, con su contenido.
El esófago está en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello. A la
izquierda están el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y la vaina carotídea
izquierda. El conducto torácico se adhiere al lado izquierdo del esófago y se sitúa
entre este y la pleura. Véanse los capítulos 4 y 5 para detalles relacionados con las
regiones torácicas y abdominales del esófago.
Vasos del esófago cervical. Las arterias del esófago cervical son ramas de las
arterias tiroideas inferiores. Cada arteria da origen a ramas ascendentes y
descendentes que se anastomosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas del
esófago cervical son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos
de la porción cervical del esófago drenan en los nódulos linfáticos paratraqueales y
cervicales profundos inferiores (fig. 9-51).
Nervios del esófago cervical. La inervación del esófago es motora y sensitiva
somática para la mitad superior, y parasimpática (vagal), simpática y sensitiva
visceral para la mitad inferior. El esófago cervical recibe fibras somáticas a través de
ramos de los nervios laríngeos recurrentes, y fibras vasomotoras procedentes de los
troncos simpáticos cervicales a través del plexo que rodea a la arteria tiroidea inferior
(v. fig. 9-47).

Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las

vísceras cervicales
El cuello de un lactante es corto, y por tanto las vísceras cervicales se localizan más
arriba en los lactantes que en los adultos. Las vísceras cervicales no alcanzan sus
niveles definitivos hasta después de los 7 años de edad. El alargamiento del cuello se
acompaña de cambios de crecimiento en la piel. Por consiguiente, una incisión en la
línea media en la porción inferior del cuello en un lactante provoca una cicatriz que
se localizará sobre la porción superior del esternón cuando sea niño.
El hueso hioides, en forma de U, se sitúa en la porción anterior del cuello, en el
ángulo profundo entre la mandíbula y el cartílago tiroides, a la altura de la vértebra
C3 (fig. 9-51). Al deglutir, el hioides se moverá bajo los dedos si se sitúan en el
ángulo entre el mentón y el cuello anterior. El cuerno mayor de un lado del hioides es
palpable sólo cuando el cuerno mayor del lado opuesto se ha fijado.
La prominencia laríngea está producida por el encuentro de las láminas del
cartílago tiroides formando un ángulo agudo en la línea media anterior. Este ángulo

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tiroideo, más agudo en los varones pospúberes, forma la prominencia laríngea («nuez
de Adán»), que es palpable y habitualmente visible. Durante la palpación de la
prominencia puede notarse que se retira al deglutir. Los pliegues vocales se
encuentran a la altura de la mitad de la prominencia laríngea.
El cartílago cricoides puede palparse inferior a la prominencia laríngea, a nivel
de la vértebra C6. Al extender el cuello tanto como sea posible y deslizar el dedo
sobre la prominencia laríngea, mientras este baja desde la prominencia se nota el
ligamento cricotiroideo, el lugar para una cricotirotomía con aguja o coniotomía (v.
cuadro clínico «Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich»). Una vez
que los dedos pasen sobre el arco del cartílago cricoides, se notará que la yema del
dedo se hunde, dado que el arco del cartílago se proyecta más anteriormente que los
anillos de la tráquea. El cartílago cricoides, un punto de referencia clave del cuello,
indica:

El nivel de la vértebra C6.

El lugar donde la arteria carótida puede comprimirse contra el proceso
transverso de la vértebra C6.
La unión de la laringe y la tráquea.
La unión de la faringe con el esófago.
El punto en el que el nervio laríngeo recurrente entra en la laringe.
El lugar que está a unos 3 cm por encima del istmo de la glándula tiroides.

El primer cartílago traqueal es más ancho que los demás y puede palparse (v.
fig. 9-33 A). Los cartílagos segundo a cuarto no pueden palparse porque el istmo, que
conecta los lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides, los cubre.
La glándula tiroides puede palparse mediante aproximaciones anteriores o
posteriores (es decir, permaneciendo delante o detrás del sujeto). Hay que colocar las
puntas de los dedos por delante (para el istmo) o inmediatamente laterales (para los
lóbulos) a la tráquea, y a continuación solicitar al sujeto que degluta (v. detalles en
Bickley, 2016). Aunque habitualmente se realizan ambas aproximaciones, la posterior
normalmente facilita una mejor palpación, pero la aproximación anterior nos permite
además observar. Una glándula tiroides perfectamente normal puede no ser visible ni
distinguible a la palpación en algunas mujeres excepto durante la menstruación o el
embarazo. La glándula normal tiene la consistencia del tejido muscular.
El istmo de la glándula tiroides se localiza inmediatamente inferior al cartílago
cricoides; se extiende a unos 1,25 cm a cada lado de la línea media. Se suele palpar
colocando las puntas de los dedos de una mano sobre la línea media bajo el arco del
cricoides y haciendo al sujeto deglutir entonces. Se notará el istmo subiendo y luego
bajando. El vértice de cada lóbulo de la glándula tiroides se encuentra en el centro de
la lámina del cartílago tiroides (fig. 9-50).
La anatomía de superficie de la cara posterior del cuello se describe en el capítulo
2. Los puntos clave son los siguientes:

Los procesos espinosos de las vértebras C6 y C7 se pueden palpar y visualizar,

especialmente cuando el cuello se encuentra flexionado.

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Los procesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7 son palpables.

Los tubérculos de la vértebra C1 pueden palparse mediante presión profunda
posteroinferior a las puntas de los procesos mastoides.

FIGURA 9-50. Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria del cuello.

LINFÁTICOS DEL CUELLO

La mayoría de los tejidos superficiales del cuello son drenados por vasos linfáticos
que entran en los nódulos linfáticos cervicales superficiales, localizados a lo largo
del recorrido de la VYE. La linfa de estos nódulos, al igual que la linfa de toda la
cabeza y el cuello, drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores
(figs. 9-51 y 9-52). El grupo específico de nódulos linfáticos cervicales profundos
inferiores implicado aquí desciende a través de la región cervical lateral junto con el
nervio accesorio (NC XI).
La mayor parte de la linfa de estos seis a ocho nódulos drena luego en los nódulos
linfáticos supraclaviculares, que acompañan a la arteria cervical transversa. El grupo
principal de nódulos cervicales profundos forma una cadena a lo largo de la VYI,
mayoritariamente cubiertos por el ECM. Otros nódulos cervicales profundos incluyen
los nódulos prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y retrofaríngeos. Los vasos
linfáticos eferentes de los nódulos cervicales profundos se unen para formar los
troncos linfáticos yugulares, que normalmente se unen al conducto torácico en el
lado izquierdo, mientras que en el lado derecho entran en la unión de las venas
yugular interna y subclavia (ángulo venoso derecho) directamente o a través de un
corto conducto linfático derecho.

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FIGURA 9-51. Drenaje linfático de la cabeza y el cuello. A y B) Se muestran los trayectos de los drenajes
linfáticos superficial y profundo, respectivamente. C) Se muestran los nódulos linfáticos, los troncos linfáticos
y el conducto torácico.

FIGURA 9-52. Vasos linfáticos de la raíz del cuello. A) Visión general que muestra el trayecto del conducto

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torácico y el lugar de terminación de los conductos torácico y linfático derecho. B) Disección del lado
izquierdo que muestra los nódulos linfáticos cervicales profundos y la terminación del conducto torácico en la
unión de las venas subclavia y yugular interna (ángulo venoso izquierdo). El tronco cervicodorsal se denomina
a menudo arteria cervical transversa.

El conducto torácico pasa superiormente atravesando la abertura superior del

tórax a lo largo del borde izquierdo del esófago. Se arquea lateralmente en la raíz del
cuello, posterior a la vaina carotídea y anterior al tronco simpático y a las arterias
vertebral y subclavia (fig. 9-52 B). El conducto torácico drena en la vena
braquiocefálica izquierda en la unión de la vena subclavia y las VYI (ángulo venoso
izquierdo). Cuando los troncos linfáticos yugular derecho, subclavio y
broncomediastínico se unen para formar el conducto linfático derecho, este entra en
el ángulo venoso derecho, como hace el conducto torácico en el lado izquierdo (v.
fig. 9-52 A). Sin embargo, a menudo estos troncos linfáticos desembocan en el
sistema venoso de forma independiente, en la región del ángulo venoso derecho.

CUADRO CLÍNICO
VÍSCERAS Y LINFÁTICOS DEL CUELLO
Arteria tiroidea ima
En un 10 % de la población se origina del tronco braquiocefálico la arteria
tiroidea ima, pequeña e impar (fig. C9-5); no obstante, también puede
originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha, subclavia
o torácica interna. Esta pequeña arteria asciende sobre la cara anterior de la
tráquea hacia el istmo de la glándula tiroides, proporcionando ramas a ambas
estructuras. Debe considerarse la posibilidad de la existencia de esta arteria
cuando se realicen intervenciones en la línea media del cuello por debajo del
istmo, ya que es una posible causa de sangrado (v. cuadro clínico
«Traqueostomía»).

Quistes del conducto tirogloso

El desarrollo de la glándula tiroides comienza en el suelo de la faringe
embrionaria, en el lugar señalado con una pequeña depresión, el foramen
ciego, en el dorso de la lengua posnatal (v. cap. 8). Posteriormente, la glándula en
desarrollo se traslada desde la lengua al interior del cuello, pasando anterior a los
cartílagos hioides y tiroides hasta alcanzar su posición final anterolateral a la
porción superior de la tráquea (Moore et al., 2016). Durante esta reubicación, la
glándula tiroides se une al foramen ciego a través del conducto tirogloso.
Normalmente este conducto desaparece, pero pueden persistir restos de epitelio y
formar un quiste del conducto tirogloso en cualquier punto a lo largo de su
trayecto de descenso (fig. C9-6 A). Este tipo de quiste se localiza generalmente
en el cuello, cercano o justo inferior al cuerpo del hueso hioides, y forma una
tumefacción en la porción anterior del cuello. Puede ser necesaria la resección
quirúrgica del quiste (fig. C9-6 B).

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FIGURA C9-5. Arteria ima tiroidea.

Glándula tiroides aberrante

Puede encontrarse tejido glandular tiroideo aberrante en cualquier
localización a lo largo del trayecto del conducto tirogloso embrionario.
Aunque es infrecuente, el conducto tirogloso que transporta tejido tiroideo en
formación en su extremo distal puede fallar en su traslado a su ubicación
definitiva en el cuello. Puede encontrarse tejido tiroideo aberrante en la raíz de la
lengua, justo posterior al foramen ciego, dando lugar a una glándula tiroides
lingual, o en el cuello, en el hioides o justo inferior a este (fig. C9-7 A). Pueden
diferenciarse los restos quísticos del conducto tirogloso de una glándula tiroides
no descendida mediante una gammagrafía (fig. C9-7 B). Como norma, una
glándula tiroides ectópica en el plano medio del cuello es el único tejido tiroideo
presente. Ocasionalmente, un quiste del conducto tirogloso puede asociarse a
tejido glandular tiroideo. Por tanto, a la hora de extirpar un quiste es importante
diferenciar entre una glándula tiroides ectópica y un quiste del conducto
tirogloso. En caso de no hacerlo se puede provocar una tiroidectomía total,
dejando al paciente dependiente de forma permanente de medicación tiroidea
(Leung et al., 1995).

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FIGURA C9-6. A) Vestigios del conducto tirogloso. B) Niño con un quiste del conducto tirogloso.

Tejido glandular tiroideo accesorio

Pueden persistir porciones del conducto tirogloso que formen tejido tiroideo.
El tejido tiroideo accesorio puede aparecer en cualquier lugar a lo largo del

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trayecto embrionario del conducto tirogloso (p. ej., en el timo por debajo de la
glándula tiroides o en el tórax). Una glándula tiroidea accesoria puede
desarrollarse en el cuello lateral al cartílago tiroides; generalmente, se sitúa sobre
el músculo tirohioideo (v. fig. 9-29). Aunque el tejido accesorio puede ser
funcional, con frecuencia es demasiado pequeño para mantener la función normal
si se extirpa la glándula tiroides.

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FIGURA C9-7. Tejido glandular tiroideo aberrante. A) Tejido aberrante por debajo del hueso
hioides. B) Gammagrafía que muestra la presencia de tejido glandular tiroideo aberrante (GTA). El tejido
glandular en su posición normal se encuentra en masas de forma irregular que definen unos pequeños
lóbulos que se estrechan y un gran istmo.

Lóbulo piramidal de la glándula tiroides

Un 50 % de las glándulas tiroides tiene un lóbulo piramidal. Este lóbulo, de
tamaño variable, se extiende superiormente desde el istmo de la glándula
tiroides, generalmente a la izquierda del plano medio; el istmo puede estar
incompleto o ausente (fig. C9-8). Una banda de tejido conectivo, que a menudo
contiene tejido tiroideo accesorio, puede continuar desde el vértice del lóbulo
piramidal hacia el hioides. Este lóbulo y la banda se desarrollan a partir de restos
de epitelio y tejido conectivo del conducto tirogloso.

Aumento de tamaño de la glándula tiroides

Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides por causas
no neoplásicas ni inflamatorias, y diferente del aumento variable de tamaño
que puede tener lugar durante la menstruación y el embarazo. El bocio se produce
por la falta de yodo. Es frecuente en algunas partes del mundo donde la tierra y el
agua tienen carencia de yodo. El aumento de tamaño de la glándula origina una
tumefacción en el cuello que puede comprimir la tráquea, el esófago y los nervios
laríngeos recurrentes (fig. C9-9). Cuando la glándula se agranda, lo puede hacer
anteriormente, posteriormente, inferiormente o lateralmente. No puede moverse
hacia arriba debido a las inserciones superiores de los músculos esternotiroideo y
esternohioideo (v. tabla 9-3). También es habitual la extensión subesternal del
bocio.

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FIGURA C9-8. Lóbulo piramidal de la glándula tiroides.

Tiroidectomía
La escisión de un tumor maligno de la glándula tiroides y otros
procedimientos quirúrgicos a veces implican la resección de parte o la
totalidad de la glándula (hemitiroidectomía o tiroidectomía). En el tratamiento
quirúrgico del hipertiroidismo, generalmente se preserva la porción posterior de
cada lóbulo de la glándula hipertrofiada, un procedimiento denominado
tiroidectomía subtotal, para proteger los nervios laríngeos recurrente y superior y
respetar las glándulas paratiroides. Una hemorragia postoperatoria tras la cirugía
de la glándula tiroides puede comprimir la tráquea, dificultando la respiración. La
sangre se acumula dentro de la cápsula fibrosa de la glándula.

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FIGURA C9-9. Glándula tiroides aumentada de tamaño. A) Paciente con un bocio. B) Gammagrafía
que muestra una glándula tiroides con un aumento difuso de tamaño.

Lesión de los nervios laríngeos recurrentes

El riesgo de lesión de los nervios laríngeos recurrentes siempre está
presente durante la cirugía del cuello. Cerca del polo inferior de la glándula
tiroides, el nervio laríngeo recurrente derecho se encuentra íntimamente
relacionado con la arteria tiroidea inferior y sus ramas (fig. C9-10). Este nervio
puede cruzar anterior o posterior a ramas de la arteria, o puede pasar entre ellas.

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Debido a esta relación tan estrecha, la arteria tiroidea inferior se liga a cierta
distancia lateral a la glándula tiroides, donde no se encuentra cerca del nervio.
Aunque el riesgo de lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo durante la
cirugía no es tan alto debido a su ascenso más vertical desde el mediastino
superior, la arteria y el nervio también están íntimamente relacionados cerca del
polo inferior de la glándula tiroides (v. fig. 9-28). La voz ronca es el signo
habitual de la lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente; sin embargo, puede
ocasionar afonía temporal o alteraciones en la fonación (producción de voz) y
espasmos laríngeos. Estos signos generalmente se producen al magullar los
nervios laríngeos recurrentes durante la cirugía o por la presión generada por
sangre acumulada y exudados serosos tras la operación.

FIGURA C9-10. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes.

Extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides

La variabilidad en la posición de las glándulas paratiroides, en particular de
las inferiores, las pone en riesgo de ser dañadas o resecadas durante una
intervención quirúrgica del cuello. Las glándulas paratiroides superiores pueden
estar a un nivel como el del cartílago tiroides, y las inferiores pueden llegar hasta
el mediastino superior (v. fig. 9-31 B). Deben tenerse en cuenta las localizaciones
aberrantes de estas glándulas cuando se buscan glándulas paratiroides anormales,
como puede ocurrir en el tratamiento de un adenoma paratiroideo, un tumor
habitualmente benigno del tejido epitelial que se asocia a hiperparatiroidismo.
La atrofia o la extirpación involuntaria de todas las glándulas paratiroides
provoca tetania, un síndrome neurológico grave caracterizado por espasmos
musculares y calambres. Los espasmos generalizados se deben a una disminución
en la concentración sérica de calcio. Dado que se afectan los músculos laríngeos
y respiratorios, la falta de un tratamiento adecuado inmediato puede ser mortal.

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Para proteger estas glándulas durante la tiroidectomía los cirujanos normalmente

preservan la porción posterior de los lóbulos de la glándula tiroides.
En aquellos casos en que es necesaria la extirpación total de la glándula
tiroides (p. ej., debido a una neoplasia maligna), las glándulas paratiroides se
aíslan cuidadosamente con sus vasos sanguíneos intactos antes de la resección de
la glándula tiroides. El tejido paratiroideo también puede trasplantarse,
normalmente al brazo, de forma que no sea dañado por la cirugía o la radioterapia
posteriores.

Fracturas del esqueleto laríngeo

Las fracturas laríngeas pueden estar provocadas por golpes, como los
recibidos en deportes como el kick boxing o el hockey, o por la compresión
causada por el cinturón de seguridad en un accidente de automóvil. Dada la
frecuencia de este tipo de lesión, la mayoría de los porteros de hockey sobre hielo
y de los receptores de béisbol llevan protecciones colgadas de sus máscaras para
cubrirse la laringe. Las fracturas laríngeas provocan hemorragia submucosa y
edema, obstrucción respiratoria, afonía y, en algunas ocasiones, incapacidad
temporal para hablar.

Laringoscopia
La laringoscopia es el procedimiento que se utiliza para examinar el interior
de la laringe. La inspección de la laringe puede realizarse visualmente
mediante laringoscopia indirecta, con la ayuda de un espéculo laríngeo (fig. C9-
11 A). La porción anterior de la lengua se saca ligeramente de la cavidad bucal
para minimizar la extensión en que la porción posterior de la lengua cubre la
epiglotis y la extremidad de la laringe. Dado que durante la respiración normal la
hendidura del vestíbulo es mayor que la hendidura glótica, en la exploración
laringoscópica se visualizan los pliegues vestibulares y los pliegues vocales (fig.
C9-11 B). La laringe también puede visualizarse mediante laringoscopia directa,
utilizando un instrumento endoscópico tubular, un laringoscopio. Un
laringoscopio es un endoscopio tubular o de fibra óptica flexible equipado con
iluminación eléctrica para la exploración o la intervención en el interior de la
laringe a través de la boca. Los pliegues vestibulares normalmente son de color
rosa, mientras que los pliegues vocales habitualmente son de color blanco
perlado.

Maniobra de Valsalva
Las funciones esfinterianas de los pliegues vestibulares y vocales son
importantes durante la maniobra de Valsalva, cualquier esfuerzo de
espiración forzada contra la vía aérea cerrada, como la tos, el estornudo o la
presión realizada durante la defecación o el levantamiento de peso. Durante una
inspiración profunda, los pliegues vestibulares y vocales se abducen ampliamente
mientras los pulmones se distienden. En la maniobra de Valsalva, tanto los
pliegues vestibulares como los vocales se aducen fuertemente al final de la

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inspiración profunda. Luego los músculos abdominales anterolaterales se

contraen con fuerza para aumentar las presiones intratorácica e intraabdominal. El
diafragma relajado transmite de forma pasiva a la cavidad torácica el aumento de
presión abdominopélvica. Dado que el aumento de la presión intratorácica impide
el retorno venoso al atrio (aurícula) derecho, la maniobra de Valsalva se usa para
estudiar los efectos cardiovasculares del aumento de la presión venosa periférica
y del descenso del llenado cardíaco y del gasto cardíaco.

Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich

Un cuerpo extraño, como un trozo de carne, puede ser aspirado
accidentalmente a través de la entrada de la laringe hasta el vestíbulo
laríngeo, donde queda atrapado superiormente a los pliegues vocales. Cuando un
cuerpo extraño penetra en el vestíbulo, los músculos laríngeos sufren un espasmo
que tensa los pliegues vocales, la hendidura glótica se cierra y no entra aire en la
tráquea. El bloqueo que se produce puede sellar completamente la laringe
(obstrucción laríngea), ahogando al individuo y dejándole sin habla, dado que la
laringe está bloqueada. Se produce asfixia y la persona muere por hipoxia en unos
5 min, si el objeto no es retirado.

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FIGURA C9-11. Laringoscopia.

Una persona que se está ahogando toserá para intentar sacar el objeto. Los

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pliegues vestibulares son parte de los mecanismos de protección que cierran la

laringe. La mucosa del vestíbulo es sensible a los cuerpos extraños como la
comida. Cuando un objeto atraviesa la entrada de la laringe y contacta con el
epitelio vestibular se produce una tos violenta. Para abrir la vía aérea, debe
realizarse un tratamiento de urgencia. El método utilizado depende de las
condiciones del paciente, de los medios disponibles y de la experiencia de la
persona que realiza los primeros auxilios.
Dado que los pulmones todavía contienen aire, una compresión súbita del
abdomen (maniobra de Heimlich) causa la elevación del diafragma y comprime
los pulmones, que expelen aire desde la tráquea hacia la laringe. Esta maniobra
suele desalojar la comida u otro objeto de la laringe. Para llevarla a cabo, la
persona que proporciona los primeros auxilios realiza empujones abdominales
subdiafragmáticos para sacar el objeto extraño de la laringe. Primero se coloca el
puño cerrado, con la base de la palma mirando hacia dentro, sobre el abdomen de
la víctima entre el ombligo y el proceso xifoides del esternón (fig. C9-12). El
puño se agarra con la otra mano y se empuja con fuerza hacia dentro y arriba,
forzando el diafragma hacia arriba. Esta maniobra empuja el aire desde los
pulmones y crea una tos artificial que normalmente impulsa el cuerpo extraño.
Pueden ser necesarios varios empujones abdominales para desalojar la
obstrucción de la laringe.

Cricotirotomía
En casos de urgencia extrema (p. ej., obstrucción grave de la vía aérea,
traumatismo facial o cervical importante o angioedema) donde la intubación
es imposible, el personal experimentado (p. ej., médicos o técnicos en urgencias
médicas) inserta una aguja de gran calibre a través de la membrana/ligamento
cricotiroideo (v. fig. 9-29) (cricotirotomía con aguja o «coniotomía») para
permitir la entrada rápida de aire. Más tarde puede realizarse una cricotirotomía
quirúrgica (laringotomía inferior), que implica una incisión a través de la piel y la
membrana cricotiroidea y colocar un pequeño tubo de traqueostomía en la
tráquea (fig. C9-13). La cricotirotomía es un procedimiento más conveniente que
la traqueotomía y habitualmente es innecesaria la manipulación de la columna
cervical.

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FIGURA C9-12. Maniobra de Heimlich.

Traqueostomía
Una incisión transversa a través de la piel del cuello y la pared anterior de la
tráquea (traqueostomía) establece una vía aérea en los pacientes con
obstrucción de las vías respiratorias altas o insuficiencia respiratoria (fig. C9-13).
Se separan lateralmente los músculos infrahioideos y se divide o retrae
superiormente el istmo de la glándula tiroides. Se realiza una abertura en la
tráquea entre el 1.er y el 2.º anillos traqueales o a través de los anillos 2.º a 4.º.
Después, se inserta un tubo de traqueostomía en la tráquea y se fija. Para evitar
complicaciones durante una traqueostomía, son importantes las siguientes
relaciones anatómicas:

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FIGURA C9-13. Traqueostomía.

Las venas tiroideas inferiores se originan en un plexo venoso sobre la

glándula tiroides y descienden anteriores a la tráquea.
En un 10 % de la población está presente una pequeña arteria tiroidea ima
que asciende desde el tronco braquiocefálico o el arco de la aorta hacia el
istmo de la glándula tiroides.
La vena braquiocefálica izquierda, el arco venoso yugular y las pleuras
pueden encontrarse en esta zona, particularmente en lactantes y niños.
El timo cubre la porción inferior de la tráquea en lactantes y niños.
La tráquea en los lactantes es pequeña, móvil y blanda, por lo que es fácil
seccionar su pared posterior y lesionar el esófago.

Lesiones de los nervios laríngeos

Dado que el nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo
recurrente, inerva los músculos que mueven los pliegues vocales, cuando se
lesiona el nervio (o el nervio del cual procede) se produce la parálisis del pliegue
vocal. Al principio la voz es débil, ya que el pliegue paralizado no puede unirse al
pliegue vocal normal. En el lapso de unas semanas, el pliegue contralateral cruza
la línea media cuando sus músculos actúan de forma compensadora. Cuando se
produce una parálisis bilateral de los pliegues vocales, la voz está casi ausente
debido a que los pliegues vocales están inmóviles en una posición ligeramente
más estrecha que en la posición respiratoria neutra habitual. No pueden aducirse
para la fonación, y tampoco pueden abducirse para incrementar la ventilación, lo
que da lugar a un estridor (respiración ruidosa, de tono agudo) que suele ir
acompañado de una ansiedad similar a la que acompaña a una crisis asmática.
En las lesiones progresivas del nervio laríngeo recurrente, la abducción de los
ligamentos vocales se pierde antes que la aducción, y a la inversa, durante la
recuperación la aducción vuelve antes que la abducción. La voz ronca es el
síntoma más habitual de las enfermedades graves de la laringe, como el
carcinoma de los pliegues vocales.

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La parálisis del nervio laríngeo superior provoca anestesia de la mucosa

laríngea superior. Como consecuencia, los mecanismos de protección diseñados
para mantener los cuerpos extraños fuera de la laringe están inactivos, y los
cuerpos extraños pueden entrar con facilidad. La lesión del ramo externo del
nervio laríngeo superior causa una voz monótona debido a la parálisis del
músculo cricotiroideo al que inerva, el cual es incapaz de variar la longitud y la
tensión del pliegue vocal (v. tabla 9-5). Este tipo de lesión puede pasar
desapercibido en individuos que normalmente no emplean una gama amplia de
tonos en su habla, pero puede ser crítico en cantantes u oradores públicos.
Para evitar la lesión del ramo externo del nervio laríngeo superior (p. ej.,
durante una tiroidectomía), la arteria tiroidea superior se liga y secciona por
encima de la glándula, donde no se encuentra tan cerca del nervio. Dado que un
aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio) puede afectar por sí mismo a la
inervación de la laringe por la compresión de los nervios laríngeos, los pliegues
vocales se examinan mediante laringoscopia antes de una intervención en esta
área. De esta forma puede distinguirse entre un daño a la laringe o sus nervios
secundario a un accidente quirúrgico y una lesión previa como consecuencia de la
compresión del nervio.

Bloqueo del nervio laríngeo superior

El bloqueo del nervio laríngeo superior se realiza habitualmente en la
intubación traqueal con el paciente consciente. Esta técnica se utiliza en
endoscopia perioral, ecocardiografía transesofágica e instrumentación laríngea y
esofágica. La aguja se inserta a medio camino entre el cartílago tiroides y el
hioides, 1-5 cm por delante del cuerno mayor del hioides. La aguja pasa a través
de la membrana tirohioidea y el anestésico baña el ramo interno, el ramo terminal
más grande del nervio laríngeo superior. La anestesia de la mucosa laríngea se
localiza por encima de los pliegues vocales e incluye la cara superior de estos
pliegues.

Cáncer de laringe
La incidencia del cáncer de laringe es alta en las personas que fuman
cigarrillos o mascan tabaco. La mayoría de los pacientes acude con voz
ronca persistente, habitualmente asociada a otalgia (dolor de oídos) y disfagia. El
aumento de tamaño de los nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales puede
indicar la presencia de un cáncer de laringe. En casos graves de cáncer de laringe
puede realizarse una laringectomía (resección de la laringe). Se puede conseguir
la rehabilitación vocal con la utilización de una electrolaringe o de una prótesis
traqueoesofágica, o mediante habla esofágica (regurgitación de aire ingerido).

Cambios de la laringe con la edad

La laringe crece de forma constante hasta aproximadamente los 3 años de
edad, y a partir de entonces se produce muy poco crecimiento hasta
aproximadamente los 12 años. Antes de la pubertad no hay diferencias laríngeas

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importantes en función del sexo. Debido a la presencia de testosterona en los

varones en la pubertad, las paredes de la laringe se fortalecen y la cavidad
laríngea se agranda. En la mayoría de las chicas sólo se produce un mínimo
aumento en el tamaño de la laringe. En los chicos, todos los cartílagos de la
laringe se agrandan y la prominencia laríngea llega a ser evidente en la mayoría
de los ellos. El diámetro anteroposterior de la hendidura glótica de los varones
casi dobla sus dimensiones prepuberales, con los pliegues vocales alargándose y
engrosándose de forma proporcional y bruscamente. Este crecimiento se traduce
en los cambios en la voz que ocurren en los varones: el tono normalmente baja
una octava.
El tono de voz de los eunucos, hombres cuyos testículos no se han
desarrollado (hombres sin gónadas) o que han sido resecados quirúrgicamente, no
llega a hacerse más bajo si no se administran hormonas masculinas. Los
cartílagos tiroides, cricoides y la mayor parte de los aritenoides normalmente se
osifican a edades avanzadas, comenzando aproximadamente a los 25 años de
edad en el caso del cartílago tiroides. A los 65 años de edad, con frecuencia los
cartílagos son visibles en las radiografías.

Cuerpos extraños en la laringofaringe

Cuando los alimentos pasan a través de la laringofaringe durante la
deglución, parte de ellos entra en los recesos piriformes. Los cuerpos
extraños (p. ej., un hueso de pollo o una espina de pescado) que penetran en la
faringe pueden quedar alojados en este receso. Si el objeto es puntiagudo, puede
perforar la mucosa y lesionar el ramo interno del nervio laríngeo interno.
El nervio laríngeo superior y su ramo interno también son vulnerables a las
lesiones durante la retirada de un objeto si el instrumento empleado para retirar el
cuerpo extraño perfora accidentalmente la mucosa. Esto puede provocar una
anestesia de la mucosa laríngea en sentido inferior hasta el nivel de los pliegues
vocales. Los niños pequeños suelen tragarse objetos, la mayoría de los cuales
alcanzan el estómago y pasan a través del tubo digestivo sin dificultad. En
algunos casos, el cuerpo extraño se detiene en el extremo inferior de la
laringofaringe, su porción más estrecha. Una imagen radiológica y/o una TC
revelarán la presencia de un cuerpo extraño radiopaco. Generalmente, los cuerpos
extraños en la faringe se retiran bajo visión directa a través de un faringoscopio.

Amigdalectomía
La amigdalectomía (tonsilectomía o extirpación de las amígdalas) se lleva a
cabo disecando la tonsila (amígdala) palatina de la fosa tonsilar, o mediante
un amigdalótomo. Cada procedimiento implica la extirpación de la tonsila y de la
fascia que recubre la fosa tonsilar (fig. C9-14). Debido al rico aporte vascular de
la tonsila, normalmente se produce un sangrado desde la gran vena palatina
externa (v. fig. 9-45 B) o, con menor frecuencia, desde la arteria tonsilar o desde
otras anastomosis arteriales. El nervio glosofaríngeo (NC IX) acompaña a la
arteria tonsilar en la pared lateral de la faringe. Dada la delgadez de esta pared, el

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nervio puede lesionarse. La arteria carótida interna es especialmente vulnerable

cuando es tortuosa y se encuentra directamente lateral a la tonsila (v. fig. 9-47 B).

Adenoiditis
La inflamación de las tonsilas faríngeas (adenoides, v. fig. 9-44) se
denomina adenoiditis. Este trastorno puede obstruir el paso del aire a través
de las cavidades nasales desde las coanas a la nasofaringe, y obligar a usar la
respiración bucal. La infección de las tonsilas faríngeas hipertrofiadas puede
propagarse también hacia las tonsilas tubáricas y provocar la hinchazón y el
cierre de las tubas auditivas. La obstrucción nasal y el bloqueo de las tubas
auditivas pueden causar hipoacusia. La extensión de la infección desde la
nasofaringe hacia el oído medio provoca otitis media, la cual puede producir una
pérdida temporal o permanente de la audición. En ocasiones se extirpan las
tonsilas palatina y faríngea en la misma intervención (amigdalectomía
[tonsilectomía] y adenoidectomía; A y A).

Fístula branquial
La fístula branquial es un conducto anormal que se abre internamente
dentro de la fosa tonsilar y externamente a un lado del cuello (fig. C9-15 A).
De esta fístula puede gotear saliva y puede infectarse. Este conducto cervical
infrecuente se produce como consecuencia de la persistencia de restos de la 2.ª
bolsa faríngea y del 2.º surco faríngeo (Moore et al., 2016). La fístula asciende
desde su abertura cervical, normalmente a lo largo del borde anterior del ECM en
el tercio inferior del cuello, a través del tejido subcutáneo, el platisma y la fascia
del cuello para introducirse en la vaina carotídea. Luego pasa entre las arterias
carótidas interna y externa en su camino hacia su abertura en la fosa tonsilar. Su
trayectoria puede objetivarse en una radiografía (fig. C9-15 B).

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FIGURA C9-14. Amigdalectomía.

Senos y quistes branquiales

Cuando el seno cervical embrionario no desaparece, puede mantener su
conexión con la superficie lateral del cuello a través del seno branquial, un
estrecho conducto. La abertura del seno puede encontrarse en cualquier lugar a lo
largo del borde anterior del ECM (fig. C9-16). Si el vestigio del seno cervical no
conecta con la superficie puede formar un quiste branquial (quiste cervical
lateral), normalmente localizado justo inferior al ángulo de la mandíbula. Aunque
estos quistes pueden estar presentes en lactantes y niños, es posible que no

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crezcan ni se hagan visibles hasta la edad adulta temprana. Normalmente se

extirpan los senos y quistes. El quiste pasa cerca de los nervios hipogloso,
glosofaríngeo y accesorio (v. fig. 9-47 A). Por tanto, se debe tener cuidado de no
dañar estos nervios durante la resección del quiste.

FIGURA C9-15. Fístula branquial.

Lesiones del esófago

Las lesiones del esófago son las formas de traumatismo penetrante del
cuello menos habituales, pero la mayoría derivan de complicaciones tras
una intervención quirúrgica u otro tratamiento. La mayoría de las lesiones
esofágicas son iatrogénicas (causadas por los médicos; 50-75 %), ocurren durante
la endoscopia, la dilatación esofágica, procedimientos que causan estenosis por
radiación o tumores, y lesiones de la vía aérea. Estas últimas ocurren porque la
vía aérea está por delante del esófago y le brinda cierta protección. Las lesiones
esofágicas suelen estar ocultas (escondidas), lo que las hace difíciles de detectar,
especialmente cuando son aisladas. Una perforación esofágica no identificada
causa la muerte en casi todos los pacientes no tratados con cirugía (p. ej., por
vómito – síndrome de Boerhaave) en un 20 % de los casos iatrogénicos, y en el 7
% de las perforaciones traumáticas (Ezenkwele UA, 2016).

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FIGURA C9-16. Senos branquiales.

Fístula traqueoesofágica
La anomalía congénita más frecuente del esófago es la fístula
traqueoesofágica. Normalmente se combina con alguna forma de atresia
esofágica. En el tipo más habitual de fístula traqueoesofágica (un 90 % de los
casos), la porción superior del esófago termina en una bolsa ciega y la porción
inferior se comunica con la tráquea (fig. C9-17 A). En estos casos la bolsa se
llena de moco, que el lactante aspira. A veces, el esófago superior se comunica
con la tráquea y el esófago inferior se une al estómago (fig. C9-17 C), pero a
veces no, dando lugar a una fístula traqueoesofágica con atresia esofágica (fig.
C9-17 B). Las fístulas traqueoesofágicas son consecuencia de anomalías en la
separación del esófago y la tráquea (Moore et al., 2016).

Cáncer de esófago
El síntoma inicial más frecuente del cáncer de esófago es la disfagia
(dificultad para la deglución), que normalmente no se reconoce hasta que su
luz se reduce en un 30 % a 50 %. La esofagoscopia es una herramienta
diagnóstica habitual para la observación de estas neoplasias. En algunos
pacientes, una deglución dolorosa sugiere la extensión del tumor a los tejidos
periesofágicos. El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores también sugiere la presencia de un cáncer de esófago. La
compresión de los nervios laríngeos recurrentes por un tumor de esófago produce
ronquera.

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FIGURA C9-17. Fístulas traqueoesofágicas.

Zonas de traumatismos penetrantes del cuello

Las guías clínicas para evaluar la gravedad de los traumatismos del cuello lo
dividen en tres zonas (fig. C9-18), que proporcionan al médico una
comprensión de las estructuras que se encuentran en peligro en caso de heridas

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penetrantes.

Zona I. Incluye la raíz del cuello y se extiende desde las clavículas y el

manubrio hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Las
estructuras que se encuentran en peligro son las pleuras cervicales, los
vértices pulmonares, las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el
esófago, las arterias carótidas comunes, las venas yugulares y la región
cervical de la columna vertebral.
Zona II. Se extiende desde el cartílago cricoides hasta el nivel de los
ángulos de la mandíbula. Las estructuras que se encuentran en peligro son
los polos superiores de la glándula tiroides, los cartílagos tiroides y
cricoides, la laringe, la laringofaringe, las arterias carótidas, las venas
yugulares, el esófago y la región cervical de la columna vertebral.
Zona III. Se encuentra superior a los ángulos de la mandíbula. Las
estructuras que están en peligro son las glándulas salivares, las cavidades
bucal y nasales, la bucofaringe y la nasofaringe.

FIGURA C9-18. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello.

Las lesiones en las zonas I y III obstruyen la vía aérea y presentan el mayor
riesgo de morbilidad (complicaciones posquirúrgicas y por otros tratamientos) y
mortalidad (desenlace letal) debido a que las estructuras afectadas son difíciles
de visualizar y reparar, y el daño vascular es difícil de controlar. Las lesiones en
la zona II son las más frecuentes; sin embargo, la morbilidad y la mortalidad
asociadas a ellas son más bajas porque los médicos pueden controlar la lesión
vascular por presión directa, y los cirujanos ven y tratan las estructuras lesionadas
más fácilmente que en las otras zonas.

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Disecciones radicales de cuello

Las disecciones radicales de cuello se realizan cuando un cáncer invade los
linfáticos del cuello. Durante este procedimiento, los nódulos linfáticos
cervicales profundos y los tejidos circundantes se extirpan lo más radicalmente
posible. Se preservan las arterias principales, el plexo braquial, el NC X y el
nervio frénico; no obstante, se extirpa la mayoría de los ramos cutáneos del plexo
cervical. La finalidad de la disección es extirpar, en bloque, todo el tejido que
contenga nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos cervicales profundos, en
especial los que se encuentran a lo largo de la arteria cervical transversa (tronco
cervicodorsal), pueden estar implicados en la diseminación del cáncer desde el
tórax y el abdomen. Dado que su aumento de tamaño puede ser el primer aviso de
la presencia de cáncer en estas regiones, a menudo se denominan nódulos
linfáticos cervicales centinelas (ganglios centinelas).

Puntos fundamentales
VÍSCERAS DEL CUELLO
Capa endocrina de las vísceras cervicales. A pesar de sus diferentes orígenes embrionarios, las
glándulas tiroides y paratiroides están íntimamente relacionadas. ● Típicamente, la glándula tiroides tiene
una forma aproximada de H, con unos lóbulos derecho e izquierdo unidos por un istmo central delgado. ●
La glándula tiroides rodea las caras anterior y lateral de la tráquea a nivel de los anillos traqueales
segundo a cuarto; el istmo se localiza por delante de los anillos segundo y tercero. ● Habitualmente hay
cuatro glándulas paratiroides (dos superiores y dos inferiores) dentro de la cápsula de la glándula tiroides
o en la glándula misma. ● La glándula tiroides recibe una irrigación sanguínea abundante, esencial para
su función endocrina, procedente de una anastomosis de cuatro vías entre las arterias tiroideas superior e
inferior, derechas e izquierdas, de modo que las inferiores normalmente proporcionan ramas para las
glándulas paratiroides. ● Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias del mismo nombre,
drenando el área que aquéllas irrigan. ● Las venas tiroideas media e inferior, que discurren en solitario,
drenan la porción inferior de la glándula: las venas tiroideas superior y media drenan en la VYI, mientras
que la vena tiroidea inferior, habitualmente única, se introduce en la vena braquiocefálica izquierda. ●
Los nervios vasomotores discurren a lo largo de las arterias, pero las glándulas se regulan hormonalmente
y no por fibras nerviosas secretomotoras. ● Los vasos linfáticos pasan directamente a los nódulos
linfáticos cervicales profundos o a través de nódulos asociados a la laringe y la tráquea.
Capa respiratoria de las vísceras cervicales. La laringe es el extremo superior de las vías
respiratorias altas, modificado para regular la apertura o cierre de las vías respiratorias bajas. ● La laringe
también modifica la salida de aire desde el tracto para producir la voz en la vocalización. ● Junto con el
diafragma, regula la presión intraabdominal a través de la retención del aire y el control de la fuerza y la
rapidez con que el aire abandona las vías (p. ej., exhalando frente a tosiendo o estornudando). ● La
laringe está formada por un esqueleto articulado cartilaginoso unido por ligamentos, membranas y
músculos, y revestido por mucosa. ● Todos los músculos de la laringe excepto uno (cricoaritenoideo
posterior) participan en el cierre de la hendidura glótica. ● La apertura activa de la hendidura sólo se
requiere durante la inspiración profunda. ● Por lo demás, la apertura se da de forma pasiva por la
corriente del flujo aéreo, con los demás músculos controlando la cantidad y la naturaleza de la resistencia
proporcionada en la hendidura glótica para producir voz y controlar su tono. ● Además, para producir
intrínsecamente movimientos entre sus componentes, la musculatura extrínseca (los músculos hioideos)
puede mover la laringe entera para deglutir o modificar de forma adicional el tono. ● El ramo interno del
nervio laríngeo superior es el nervio sensitivo de la laringe. ● El nervio laríngeo recurrente (a través de su
ramo terminal, el nervio laríngeo inferior) es el nervio motor, que irriga todos los músculos de la laringe,
excepto uno. ● El ramo externo, un ramo más pequeño del nervio laríngeo superior, inerva el músculo
cricotiroideo. ● La tráquea es el tubo medio de fibrocartílago que se extiende entre el cartílago cricoides a

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nivel de la vértebra C6 y su bifurcación en los bronquios principales a nivel del disco intervertebral T4-T5
(nivel del ángulo del esternón.)
Capa alimentaria de las vísceras cervicales. Aunque generalmente se considera parte del tubo
digestivo, la faringe es compartida con el sistema respiratorio. ● La nasofaringe superior rígida es
exclusivamente respiratoria, y las vías de paso del aire y los alimentos se cruzan en la bucofaringe y la
laringofaringe. ● La faringe contráctil es única dentro del tubo digestivo, ya que está constituida por
músculo voluntario, y la capa circular (constrictores de la faringe) está situada externa al músculo
longitudinal, el estilofaríngeo, el palatofaríngeo y el salpingofaríngeo. ● La pared posterior plana de la
faringe limita con el cuello musculoesquelético en el espacio retrofaríngeo y no tiene aberturas; sin
embargo, su pared anterior tiene aberturas a la nariz, la boca y la laringe. Estas entradas definen los tres
segmentos de la faringe. ● El paladar blando actúa como una tapa valvular que regula el acceso a o desde
la nasofaringe y bucofaringe, mientras que la laringe es una «válvula» que separa finalmente los
alimentos y el aire antes de que entren en el esófago y la tráquea, respectivamente. ● Las dos aberturas
superiores de la faringe, que conectan con el medio exterior, están rodeadas por un anillo de tejido
linfoide (tonsilar). ● Los huecos en la pared lateral submucosa, entre las inserciones de los músculos
constrictores de la faringe, permiten el paso de músculos longitudinales en forma de bandas y de
elementos vasculonerviosos. ● La inervación de la faringe procede del plexo nervioso faríngeo, de
manera que el vago proporciona las fibras motoras y el glosofaríngeo las sensitivas. ● A la altura del
cartílago cricoides (nivel vertebral C6) hay un cambio relativamente abrupto hacia el patrón de
musculatura más típico del tubo digestivo. ● La porción cricofaríngea del constrictor inferior de la
faringe, la porción más inferior de la capa circular externa, forma el esfínter esofágico superior. ● El
esófago comienza inmediatamente inferior, cuando la capa muscular externa se convierte en longitudinal.
● Además, aproximadamente en este punto, la inervación sensitiva y motora se transfiere a los nervios
laríngeos recurrentes. ● El esófago cervical se compone de músculo voluntario.

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