DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD VERSIÓN: 02

PRESTACIÓN DEL SERVICIO - ODONTOLOGÍA CÓDIGO: SALUD- PS-OD –F-40

ANEXO DE PERIODONCIA PÁGINA 1 DE 2

Historia clínica No.:

Paciente:
Estudiante:
Fecha: D M A Hora: Periodo

MOVILIDAD
DERECHO IZQUIERDO

P I
—
D

Margen
Profundidad al sondaje
Nivel de inserción
Furca
Placa bacteriana

V
—
D
I

Margen
Profundidad al sondaje
Nivel de inserción
Furca
Placa bacteriana
LMG

MOVILIDAD

L
—
D
I

Margen
Profundidad al sondaje
Nivel de inserción
Furca
Placa bacteriana
LMG

V
—
D
I

Margen
Profundidad al sondaje
Nivel de inserción
Furca
Placa bacteriana
LMG

DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES - DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN: LUIS ALBERTO BARBOSA JAIME / AGOSTO 2015 / ANEXO DE PERIODONCIA
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PRESTACIÓN DEL SERVICIO - ODONTOLOGÍA CÓDIGO: SALUD- PS-OD –F-40

ANEXO DE PERIODONCIA PÁGINA 2 DE 2

Resumen de hallazgos

Diagnóstico y justificación

Pronóstico y justificación

Tratamiento periodontal

CONVENCIONES: P: Palatino, L: Lingual, V: Vestibular, LMG: Línea Muco Gingival, D: Derecho, I: Izquierdo.
DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES - DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN: LUIS ALBERTO BARBOSA JAIME / AGOSTO 2015 / ANEXO DE PERIODONCIA