NEUROCIENCIA Y EDUCACIÓN

Ficha

EL PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Toda evaluación NPS debe seguir una secuencia de pasos.

1. Entrevista de recolección de datos (anamnesis completa) bien detallada a partir de la que
se seleccionarán las pruebas a administrar.
2. Utilización de pruebas diagnósticas que serán puntuadas y posteriormente interpretadas
3. Elaboración de un informe que acompañe a las entrevistas de devolución al paciente, al
familiar y/o profesional que haya solicitado la consulta.

• La anamnesis
Esta entrevista inicial es una herramienta clave para realizar una correcta evaluación
neuropsicológica. En primer lugar es importante establecer un vínculo positivo que favorezca la
colaboración activa del paciente hacia la evaluación. Es el momento ideal para observar el
desempeño del paciente en una situación menos formal y más libre que en las sesiones de
administración de tests. Es conveniente, contar con la presencia de un familiar o allegado del
paciente, que nos pueda aportar más datos y complementar lo brindado por éste.
La anamnesis y los datos del registro de historia clínica (si se cuente con ella) proveen
elementos esenciales para comprender las características y el desarrollo en el tiempo de la
enfermedad del paciente. Sirven para orientar hacia el diagnóstico y pronóstico, e informan sobre
aspectos médicos y psicológicos que pueden afectar el funcionamiento cognitivo y emocional y, por
tanto, el desempeño en los tests. Además, es importante preguntar acerca de la historia educativa,
social y evolutiva para conocer cómo era el paciente antes de la enfermedad o situación que lo trae
a la evaluación, y así poder comparar el funcionamiento actual con el que se estima poseía en el
pasado.
Temáticas a tener en cuenta:
1º. Indagarse acerca del propósito de la evaluación. Tener en claro qué es lo que requiere
el profesional que deriva al paciente, para seleccionar las herramientas adecuadas o incluso derivar
en caso que no se logre responder desde la neuropsicología a ese requerimiento.
2º. Tener en claro la motivación del paciente respecto de la evaluación y las expectativas
sobre la misma.
3º. Variables demográficas del paciente (edad, ocupación, instrucción escolar, dominancia
manual, etc.) son fundamentales tanto para elegir las técnicas como para la interpretación posterior
y la inferencia del nivel premórbido del paciente. Se deberá preguntar no sólo por el mayor nivel
educacional alcanzado, sino también por las características del desempeño aca- démico, los
motivos por los que interrumpiera los estudios, etc. Lo mismo en referencia al ámbito laboral, no
bastará con tomar conocimiento del oficio o profesión y si se encuentra o no en
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actividad, sino además es necesario conocer las características del trabajo (complejidad y nivel de
responsabilidad), los cambios de trabajo a lo largo de la vida, motivo de los mismos, etc.
4º Se debe contar con una descripción detallada de la enfermedad actual o problema que
fue motivo de consulta (los síntomas y quejas actuales, severidad y duración de los mismos,
momento de aparición, etc.). Se deberán solicitar estudios anteriores (neurorradiológicos, análisis
clínicos, etc.) o evaluaciones neuropsicológicas previas, debiendo consignarse los resultados.
5º Tratamientos recibidos (en la actualidad y en el pasado), la medicación (qué droga y la
dosis), y la percepción de su efectividad con relación a la patología actual pero además también
conviene preguntar sobre antecedentes médicos en general (enfermedades, accidentes, etc.) e
indagar de manera explícita acerca de antecedentes de pérdida de conocimiento, epilepsia,
accidente cerebro-vascular, enfermedad cardiaca, hipertensión arterial, enfermedades infecciosas.
Las enfermedades psiquiátricas también son de particular importancia.
6º Es necesario tener en cuenta también la situación actual del paciente (incluyendo rutinas
de trabajo, en el hogar, actividades sociales, recreativas, hobbies), la composición familiar (cónyuge,
hijos, padres) y la dependencia/independencia de ellos, merecen ser tenidas en cuenta ya que
permiten apreciar las capacidades funcionales y su adaptabilidad a la vida diaria.
7º Por último es conveniente tener en cuenta la existencia de conflictos actuales (crisis
familiar, malas relaciones interpersonales, problemas laborales o financieros, etc.).

Además de lo expuesto, desde ya que es importante la observación de la conducta del

paciente durante la entrevista. Por ejemplo, precisar el nivel de alerta (si está atento o somnoliento),
los hallazgos motores (inquietud motora, temblores, etc.), la velocidad de respuesta ante las
preguntas u estímulos, la apariencia (vestimenta, marcha y postura). Las habilidades discursivas
(capacidad de comprender y producir un discurso comunicacional) y el habla (tono, prosodia,
articulación, fluidez, etc.) son otros de los indicadores a observar.
Es conveniente detectar los procesos y contenidos del pensamiento (respecto a su
organización y adaptación a la realidad), y a fallos atencionales (si se distrae fácilmente) o mnésicos
(fallas en recordar hechos recientes o remotos de su propia historia, reiteración de algún comentario
durante la entrevista, etc.).También son esenciales el grado de colaboración (moti- vación y
esfuerzo) y el estado anímico.

• Selección de las pruebas

Determinar qué tests son los más apropiados para la evaluación neuropsicológica exige
tomar en cuenta diferentes variables.
En primer lugar, la elección dependerá en parte del propósito explícito de la evaluación, es
decir, el motivo de derivación. Por ejemplo, si un sujeto es enviado para confirmar un diagnóstico
presuntivo de trastorno por déficit de atención seguramente será evaluado con otros instrumentos
que un sujeto que ya posee un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, donde el objetivo será
determinar la evolución.
También los datos obtenidos en la entrevista conducirán a orientar la evaluación centrándose
particularmente sobre el aspecto del funcionamiento cognitivo que requiera mayor profundidad
diagnóstica.

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 Otra fuente de información usada para seleccionar los tests son las quejas del paciente
aunque los reportes de los pacientes tienen una validez limitada y tienden a estar más relacionados
con su estado emocional que con su estado cognitivo. Es frecuente que el paciente tienda a
minimizar o negar la existencia de dificultades o por falta de conciencia del déficit o porque no se
ha enfrentado todavía a las consecuencias de éste.
Es decisiva en la elección de las técnicas la presencia o no de déficit sensoriales o motores
puesto que se deberán seleccionar aquellas que superen las limitaciones de aquél (utilizar técnicas
que utilicen el canal auditivo en pacientes no videntes por ejemplo).
Además de lo expuesto cabe mencionar que la selección de las técnicas está determinada
también por cierta concepción del profesional frente a la evaluación y por algunas propiedades de
los tests. Uno de estos factores es por ejemplo el modo de abordaje:

a. Abordaje fijo contra abordaje flexible

Abordaje fijo: propone la administración de un único, extenso y relativamente abarcativo,
conjunto de tests para todos los pacientes, en orden invariante, independientemente de las
condiciones específicas que presente el paciente en particular (Mitrushina et al, 1999).
Esto implica que se debe estudiar todas las funciones en todos los paciente para evitar un
sesgo diagnóstico o un error de detección de problemas sutiles..Ejemplos de batería fija son la
batería de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) usada en los Estados Unidos; también la Escala
de Inteligencia para Adultos WAIS III (Wechsler, 1997; 2002), o la batería de Barcelona (Peña-
Casanova, 1990).
El uso de baterías fijas asegura una comunicación efectiva y provee una base estable de
comparación de desempeños entre diferentes sujetos y entre grupos diagnósticos distintos. Por otro
lado, un aspecto interesante es que las normas de todas las pruebas que componen la batería
provienen del mismo grupo poblacional, por lo que la comparación entre las diferentes pruebas, es
decir su perfil de desempeño, es mucho más confiable que si se utilizan pruebas con baremos
correspondientes a poblaciones diferentes.
Algunas limitaciones que presenta este abordaje, por ejemplo que la administración de un
conjunto fijo de tests anula la posibilidad de responder a las diversas preguntas que puedan surgir
en la práctica frente al paciente particular, otras pueden estar desactualizadas, o no tiene ninguna
teoría moderna que sustente las relaciones cerebro-conducta. Hay que tener en cuenta que varios
tests de estas baterías son complejos, involucran múltiples funciones, y por tanto son limitados para
establecer la naturaleza de algunos déficit, restringiendo las conclusiones que uno pueda extraer
de su administración.
Abordaje flexible: se basa en un modelo centrado en el paciente. La elección de los tests
está guiada por las hipótesis formuladas luego de revisar toda la información disponible sobre el
paciente. La batería es armada individualmente para cada caso, para incluir pruebas que pongan a
prueba hipótesis a priori sobre posibles perfiles de disfunción cognitiva. Alexander Luria y Kurt
Goldstein, entre otros, son claros representantes de este abordaje flexible.
Las ventajas de este abordaje se centran en la evitación de evaluaciones innecesarias,
evitando entre otras cosas el estrés y la fatiga del paciente, factores que influyen negativamente en
el desempeño en las pruebas. Por otra parte habría un incremento en la capacidad para determinar
más precisamente la naturaleza de los déficit de cada paciente.

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 Una de las desventajas estaría al momento de interpretar los resultados dado que se debe
confiar más en el juicio clínico que en normas establecidas o reglas de interpretación previamente
validadas, lo cual lo torna un método proclive al sesgo subjetivo y otra limitación es que no se presta
tan fácilmente a comparaciones entre pacientes o entre grupos como las baterías fijas.
Cabe mencionar que estos dos abordajes no son mutuamente excluyentes, y en la actualidad
la mayoría de los neuropsicólogos utilizan un abordaje "mixto", caracterizado por una batería de
tests mínima, que aplican en todos los pacientes, agregando otras pruebas cuya elección se basa
en parte en los datos obtenidos en la entrevista clínica y en el desempeño en la batería inicial.

b. Abordaje cualitativo y abordaje cuantitativo

Abordaje cuantitativo: tiene su base en la psicometría, el diseño e implementación de los tests están
fundamentados en la estadística, y los desempeños son objetivados en un número.
Abordaje cualitativo: su mayor exponente fue Alexander Luria, quien enfatizó las observaciones
intensivas y cuidadosas de las conductas de los pacientes, su modalidad de respuesta, el estilo
propio de cada sujeto. Se trata de un abordaje más sensible a los matices que se perderían en un
abordaje puramente cuantitativo, y que exige un alto grado de habilidad y conocimiento por parte
del evaluador. Es, por lo mismo, más subjetivo.
Un enfoque intermedio es el "abordaje centrado en los procesos" desarrollado por Edith Kaplan, en
Boston (Kaplan, 1988). Si bien éste se vale de tests con fuertes propiedades psicométricas, su
principal característica es el desarrollo de procedimientos para evaluar el proceso de resolución que
utiliza el paciente; para ello incorpora metodologías estandarizadas de puntuar el cómo una persona
resuelve la tarea (esto es, cuantificar lo cualitativo).
Por ejemplo, si bien dos pacientes pueden tener dificultad en la realización de la prueba de Diseños
de Cubos del WAIS III, y recibir la misma puntuación según los criterios de esa batería, el
desempeño de uno de ellos puede caracterizarse por la pérdida de detalles internos, aunque
mantiene la configuración externa, en tanto que el otro paciente puede mostrar una ruptura en la
configuración general, lo que llevaría a pensar que en el primer caso podría pensarse en una
compromiso hemisférico izquierdo, en tanto el segundo podría corresponderse a una disfunción del
hemisferio derecho.

c. Propiedades psicométricas de los tests

Al momento de elegir las baterías es importante ver si responden a lo expresado por
Mitrushina y colboradores (1999) en tanto describe a una batería ideal como aquella que consta de
"una serie de técnicas validadas, confiables, estandarizadas y normatizadas que ayudan a dilucidar
y cuantificar cambios cognitivos y conductuales que puedan haber sido resultado de una lesión
cerebral u otros trastornos del sistema nervioso central".
Puntualicemos estas propiedades:
a) Validez
La validez de un test se refiere a su capacidad de medir efectivamente aquel aspecto del
funcionamiento que se supone debe medir, lo cual permite, por tanto, tomar decisiones acertadas o
realizar predicciones correctas.
Existen tres tipos de validez, predictiva, de constructo y de contenido.

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 Un test o una medición alcanza validez de criterio en la medida en que se corresponde o
correlaciona con alguna otra observación o prueba que ya se ha establecido que mide con precisión
el fenómeno de interés (el patrón oro, o gold standard).
Si la medida a validar predice un criterio a futuro se denomina validez predictiva, en el caso de la
validez de constructo podemos decir que es la forma más importante de validez ya que refleja el
grado en que los comportamientos observables medidos por el test representan el constructo teórico
subyacente (Mitrushina y col., 1999).
La validez de contenido es la demostración de que los ítems de un test y el test mismo representan
adecuadamente el dominio que se supone deben medir.
b) Confiabilidad
La confiabilidad de un test se refiere a la consistencia y estabilidad de los puntajes medidos
a través de diferentes situaciones (Mitrushina y col., 1999).
La confiabilidad se expresa través de la consistencia con que se obtiene la misma
información si el test es tomado por diferentes evaluadores (confiabilidad inter-evaluador), por el
mismo evaluador en más de una ocasión (intra-evaluador) o al mismo paciente en días diferentes
(confiabilidad test-retest).
La confiabilidad también queda expresada en la consistencia interna de los test. La corre-
lación entre los ítems de un test y la correlación entre un ítem y el puntaje total son las medidas más
típicas de la consistencia interna de un test.
Al utilizar un determinado test, el neuropsicólogo debe conocer su confiabilidad y el error
estándar de medición (publicado en general en los manuales o en la bibliografía de cada test).
Cuanto menor sea el error estándar de medición más confiable será el test y más podrá el
examinador confiar en la precisión del puntaje observado.
c) Sensibilidad y especificidad
Otros dos criterios que deben considerarse a la hora de elegir una prueba son su sensibilidad
y especificidad para aquello que se pretende evaluar.
La sensibilidad de un test se refiere a la proporción de personas que poseen alguna
disfunción o enfermedad (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer) y que son diagnosticadas como
tales por el test. El test idealmente sensible sería aquel que permitiera identificar a todas las
personas que presenten esa condición. La sensibilidad disminuye a medida que aumenta la
proporción de casos que no es capaz de identificar o "falsos negativos".
La especificidad, por otra parte es la proporción de sujetos que no poseen la disfunción que
se pretende medir, y que son clasificados como tales por el test.
Un test absolutamente específico sería aquel que clasifica correctamente a todos los sujetos
sanos. La especificidad disminuye en función de la cantidad de sujetos sanos que sean clasificados
corno presentando la condición que se evalúa o "falsos positivos".

d) Estandarización
El hecho de que un test sea estandarizado implica que posee un procedimiento claramente
especificado de administración y puntuación, el cual debe ser seguido de manera estricta por el
evaluador. En algunos casos estos procedimientos pueden llegar a complejos por lo que requieren
un entrenamiento intenso antes de administrarlos. La ausencia de una adecuada estandarización
pone en riesgo la confiabilidad y validez del test.

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 En general es necesario que los estímulos y los materiales del test deben estar estanda-
rizados. Debe existir un manual que describa los procedimientos de administración y puntuación y
que provea información sobre la validez y confiabilidad. Las investigaciones que impliquen la
utilización del test deben haber sido revisadas y publicadas en revistas profesionales reconocidas.
e) Normatización
Un aspecto esencial en los tests es que posean normas apropiadas para el sujeto que se
pretende evaluar.
El puntaje del desempeño de un sujeto en un test dado carece de valor alguno si no se lo
compara con un grupo de referencia. Las normas o datos normativos señalan el rango de
desempeño en un test particular de una muestra de sujetos sanos o "normales", y por tanto, proveen
una guía en relación a cuál sería el desempeño esperable si el sujeto no tuviera un trastorno cerebral
y cuál sería un nivel de desempeño que mostraría una probabilidad de que haya sufrido alguna
pérdida defunción. En ocasiones, además de las normas correspondientes a sujetos sanos, algunos
tests traen normas de sujetos con algún trastorno neurológico o psiquiátrico reconocido.
El desempeño de la gente normal está significativamente relacionado con la edad, la
educación alcanzada, el nivel sociocultural y, en algunos casos, el género. Es fundamental que las
normas que el neuropsicólogo utilice se correspondan con las características demográficas del
paciente que está evaluando.
El desarrollo relativamente reciente de la neuropsicología en nuestra región hace que se disponga
de relativamente pocas normas confiables para la población a estudiar, sin embargo, se han
comenzado a publicar algunos datos normativos interesantes y apropiados para la región.

d. Administración
Una vez que el evaluador seleccionó las pruebas a administrar se inicia la etapa de
administración de las mismas. Esto exige que se sigan ciertas normas básicas para que los
resultados sean válidos y confiables.
1º- Se debe intentar que el desempeño del sujeto en los tests refleje el mayor esfuerzo en
términos de su rendimiento. Se debe estar seguro de que un rendimiento descendido en las pruebas
corresponde efectivamente a una disfunción del paciente y no a otros factores.
2º- Establecer un buen rapport bajando los niveles de ansiedad frente al examen, en un
ambiente cómodo y en lo posible libre de distracciones.
3º- Planificar la(s) sesión(es) de administración, teniendo en cuenta las pruebas seleccionadas
así como las características del paciente. Idealmente, la evaluación no debería extenderse
demasiado en el tiempo, conviene realizarla en la menor cantidad de sesiones posibles y lo más
cercanas entre sí.
En cuanto al tiempo de duración de las sesiones muchas veces es definida por el estado del
paciente.
Si bien muchas veces la forma en que está estructurado el sistema en las instituciones lo hace
imposible, lo ideal sería completar la evaluación en un único día (con suficientes pausas para evitar
la fatiga del paciente).
4º- Tener en cuenta el orden en que se administran los tests. En general, cuando se utiliza una
batería fija se suelen administrar las pruebas en un orden prefijado igual para todos los pacientes.

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.Algunas baterías imponen un orden preestablecido como por ejemplo la batería de memoria de
Wechsler, WMS-III (Wechsler, 1997).
5º- No es conveniente comenzar con tests que sean demasiado exigentes para el paciente,
porque puede minar su autoconfianza o el vínculo con el evaluador, ni finalizar las sesiones con las
pruebas que demandan esfuerzo atencional.
6º- Al evaluar diferentes modalidades de memoria (material específico), en pruebas que incluyen
un lapso de demora para el recuerdo diferido, no deberían administrarse en ese intervalo pruebas
del mismo material que puedan incrementar los efectos de interferencia. Por ejemplo, si se
administra una prueba de memoria visual, como la Figura Compleja de Rey, en el intervalo de 30
minutos que se debe esperar para administrar el recuerdo diferido, no conviene incluir pruebas que
impliquen estímulos visuales y/o visomotores.
7º- Es preferible alternar pruebas que plantean un esfuerzo excesivo con otras que resulten más
fáciles y amenas. En lo posible, se debería reservar una prueba de baja complejidad para el final
para evitar en el paciente sensación de fracaso en la evaluación.
8º- Las instrucciones deben ser seguidas exactamente como figuran en el manual, incluso
utilizando las mismas palabras en las consignas. No se deben dar explicaciones adicionales, o
repetir las consignas a menos que el manual así lo permita. Como se dijo, alterar las pautas de
administración puede poner en riesgo la validez y confiabilidad de una prueba, y torna difícil la
comparación de los resultados con los datos normativos del test, dado que los sujetos que
componen las normas recibieron una administración diferente.

e. Puntuación e interpretación de los resultados

El desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una puntuación, que en la mayoría
de los casos, consiste en una sumatoria de los aciertos en los diferentes ítems que componen la
prueba, mientras que en otros casos, por el contrario, lo que se puntúa es la canti- dad de errores,
en otras las puntuaciones expresan el tiempo utilizado en la realización de la misma. Es esencial
conocer la forma de puntuación de la prueba antes de administrarla dado que en muchas pruebas
existen criterios de interrupción luego de cierta cantidad de fracasos o de transcurrido cierto tiempo.
Sin embargo los puntajes obtenidos por el paciente (puntaje "bruto" o "directo") no permite,
conocer la capacidad del sujeto en la función medida por la prueba si no se lo compara con el
desempeño de un grupo de individuos de características similares en la misma prueba (las normas).
Una forma posible de expresar los resultados de manera que indique la posición relativa del sujeto
con respecto al grupo normativo es usando percentiles. El rango percentilar refleja el porcentaje de
la muestra de estandarización que puntúa por debajo del puntaje obtenido por el paciente, si, por
ejemplo, al rendimiento del paciente le corresponde un percentil 70, esto está indicando que el 70%
de los sujetos del grupo normativo recibió un puntaje menor al obtenido por el paciente.
La conversión de los puntajes a percentiles posee la ventaja de que el percentil expresa de
manera directa lo atípico o anormal del puntaje de un individuo. Sin embargo, debido a que tal
conversión sólo indica la posición ordinal del puntaje dentro de la distribución, no provee información
sobre la restante distribución por debajo del puntaje, ni indica la cantidad absoluta de la diferencia
entre puntajes (por ejemplo, la diferencia de 10 que existe entre un percentil 10 y un percentil 20,
no es para nada comparable a la que existe entre un percentil 80 y 90, también 10).

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 Una forma más clara de expresar los puntajes es a través de los puntajes estándar. Éstos
permiten interpretar rápidamente el desempeño de un sujeto en relación con los sujetos del grupo
normativo de referencia, es decir, cuánto se alejan o se acercan al rendimiento promedio de ese
grupo (habitualmente, sujetos sanos). Existen diferentes escalas pero todas están basadas en la
curva de distribución normal, y la unidad en que está fundada la escala es el desvío estándar (que
indica el grado de dispersión de los puntajes dentro de una población dada).
Las formas más usuales de expresar los puntajes estándar en neuropsicología y psicometría
son el puntaje z, el puntaje T, el puntaje estándar análogo al que se utiliza para medir CI, y los
puntajes de escala análogos al que utilizan las subpruebas de las escalas de Wechsler.
El puntaje z es el puntaje más básico y representa cuánto se aleja un puntaje de la media de la
población, utilizando el desvío estándar como unidad. Al desempeño promedio (la media) le
corresponde un valor z de O (cero), por lo cual un puntaje z de -1, por ejemplo, estaría indicando
que el desempeño en esa prueba se aleja un desvío estándar por debajo del desempeño promedio,
Otros autores convierten los puntajes a una escala con una media de 100 y un desvío
estándar de 15, dado que hace posible la comparación con el CI y otras pruebas que usan esa
métrica, como la WMS-III.
Otra alternativa es usar puntajes T (cuya media corresponde a 50 y el desvío estándar a 10).
Otro modalidad es utilizar el puntaje escalar que utilizan los subtests de las baterías de Wechsler,
que posee una media de 10 y un desvío estándar de 3.
Para poder tener un perfil global conviene llevar los puntajes a una escala estándar común,
aquella con la que el profesional se siente más cómodo, o la que crea que será mejor entendida por
quien hizo la derivación y que leerá el informe.

En el proceso de interpretación se deben considerar varias fuentes de datos, contrastarlos

unos con otros para ver su consistencia y la existencia de perfiles distinguibles, e integrar todo ello
en una descripción coherente de ese paciente particular.
Los datos pueden agruparse en dos áreas básicas:
a) datos obtenidos de la observación y de informes (del paciente, del familiar, del médico,
etc.)
b) datos de los tests neuropsicológicos aplicados.
La integración de estos datos dependerá del juicio clínico del profesional, que estará influido
por su formación, su marco conceptual, su experiencia profesional, etc. (Mitrushina et al., 1999).
El modelo conceptual ayuda al examinador a reconocer el desempeño que es inconsistente
con un trastorno neuropsicológico dado. Si uno está familiarizado con las características básicas
asociadas a una condición particular, entonces se está en buena posición para reconocer aspectos
del desempeño que son inconsistentes con ese desorden. Por ejemplo, en un paciente diestro con
epilepsia del lóbulo temporal, con actividad epileptogénica lateralizada a izquierda, la existencia de
un desempeño normal en memoria verbal y deficitario en memoria visual no es consistente con lo
que se espera (en sujetos normales, el lóbulo temporal izquierdo está especializado en memoria
verbal, y el derecho en memoria visual), debiendo investigarse con mayor profundidad las causas
de esa inconsistencia.

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 Una vez que se han convertido los puntajes, el paso siguiente es interpretar la significación
de los mismos en relación con el paciente particular que se está evaluando.
En la interpretación deben tenerse en cuenta aquellas variables que influyen en el
desempeño de las pruebas neuropsicológicas, entre ellas variables disímiles como inteligencia,
estado emocional, edad, educación, ocupación laboral, medicación, cansancio, motivación, afectan
el rendimiento de los sujetos en los tests.
La mayoría de las pruebas presentan normas para los diferentes grupos erarios, pero
muchas de ellas no presentan normas que contemplen los diferentes niveles de educación. El WAIS
III, por ejemplo, sólo presenta normas por edad. La ausencia de corrección demográfica (sea por
edad, educación, género, ocupación laboral, inteligencia, etc.) atenta contra la especi- ficidad de
una prueba (es decir, la probabilidad de clasificar correctamente a la persona normal como normal),
puesto que si se utilizan los mismos valores de corte, por ejemplo, para sujetos de diferente nivel
educativo, muy probablemente se tienda a interpretar como deficitario el puntaje más bajo obtenido
por un sujeto de menor educación, cuando, en realidad, lo más posible es que ese puntaje bajo sólo
refleje su baja escolaridad.
Hay pruebas donde es importante el peso que el grado de instrucción previa tiene sobre el
desempeño, como por ejemplo en el Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein, por eso,
cuando no se dispone de normas ajustadas demográficamente, el profesional debe aplicar su criterio
para interpretar el desempeño del paciente y contextuar el puntaje estándar obtenido.
El poder estimar el nivel de inteligencia global premórbida del paciente (su CI) es
fundamental, particularmente para los sujetos que se encuentran en los extremos de la curva de
inteligencia. Se debe tener en cuenta que muchos sujetos con un CI inferior al promedio tienden a
tener un desempeño acorde a éste en las pruebas neuropsicológicas.
Para interpretar correctamente el desempeño de un sujeto en las pruebas administradas es
importante tener en cuenta las variables emocionales. El desempeño de un sujeto con escasa
motivación, o deprimido, o bien con fatiga o muy ansioso puede no ser reflejo de su real potencial.
Es importante que el profesional conozca el efecto que algunas drogas ejercen sobre el
rendimiento cognitivo, para poder ponderar si el desempeño pobre en una prueba refleja un déficit
real o si es en realidad efecto de la medicación.
Algunas funciones, como la atención y la memoria, son particularmente vulnerables a
algunas drogas psiquiátricas o neurológicas.
Entre los medicamentos que presentan mayor incidencia de efectos colaterales sobre la
cognición se encuentran los anticolinérgicos, las benzodiacepinas, los neurolépticos, las drogas
antiepilépticas y los hipnóticos (Lezak et al., 2004).
Una dificultad a la hora de interpretar los test se encuentran en las puntuaciones globales
que se obtienen de la sumatoria de los puntajes promedio de diferentes pruebas, por ejemplo los
distintos Cl en el WAlS. Los puntajes sumatorios pueden ocultar los datos más significativos para la
comprensión de las dificultades del paciente. Un paciente que obtiene un Cl Verbal de 100, por
ejemplo, que es un puntaje normal promedio, puede haber obtenido ese puntaje como resultado de
puntuaciones de escala tan diversos, como 5, 14, 4, 16, 11, y 10. La gran dispersión y las diferencias
significativas entre esos puntajes, que saltan a simple vista, no se reflejan en el puntaje estándar de
100, lo cual hace que se pierdan algunos datos valiosos y útiles para el diagnóstico (ya que los
puntajes 4 y 5 de escala están señalando alguna disfunción).

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 En principio, para determinar cuánto difiere de lo normal un puntaje individual, se debe an-
tes precisar cuál va a ser el parámetro de "lo normal". Lo normal puede referirse al desempeño
promedio de sujetos sanos de la misma edad y características demográficas del paciente, o puede
referirse al rendimiento esperado para ese sujeto en particular.
No existe un criterio definitivo de cuán distante de la media debe estar un puntaje para ser
considerado como significativo y reflejar un déficit. En general se considera que un puntaje que está
dos desvíos estándar por debajo de la media refleja claramente un puntaje deficitario (suponiendo
siempre un rendimiento premórbido normal).
La conversión de los puntajes estándares a una métrica común facilita la comparación entre
diferentes tareas y permite observar qué puntajes caen dentro del rango normal y cuáles se
encuentran fuera del mismo, pudiendo identificar un patrón de funciones (o subfunciones)
preservadas y deficitarias.
Al examinar los datos neuropsicológicos es importante tener presente que ciertos déficit en
tareas que parecen ser de naturaleza diferente podrían estar relacionados y corresponder a una
única dificultad subyacente. Al evaluar el desempeño en cualquier tarea, es importante considerar
el grado en que ese desempeño en la tarea representa la influencia de otros dominios cognitivos.
La mayoría de las pruebas neuropsicológicas no pueden ser consideradas medidas puras, en el
sentido que midan una única función. Es para tener en cuenta entonces que cuando se interpreta
un desempeño en un test particular, es importante tener presente las características constitutivas
de la tarea y las habilidades necesarias para completarla. Por ejemplo, en una tarea de memoria
visual como la que se presenta en la batería de Signoret, en la que se debe reproducir de memoria
a través de un dibujo una figura compleja que fuera presentada, un mal desempeño puede ser
resultado de una falla atencional (ya sea en el momento de la presentación, como al dibujarla), de
una dificultad visoperceptiva o visoconstructiva, o de una alteración mnésica.
El grado en que los datos son consistentes es uno de los aspectos centrales de la
interpretación neuropsicológica. La consistencia de los datos debe considerarse tanto dentro de un
mismo dominio cognitivo como a lo largo de varios dominios cognitivos. Esto implica no sólo
determinar si los datos de los tests son consistentes entre sí y además con los obtenidos de la
historia clínica, las dificultades relatadas por el paciente y el familiar en la vida diaria y las
observaciones de la conducta.
Al administrar varias pruebas de un mismo dominio, se debe observar si existe consistencia
en el desempeño del paciente en las mismas, por ejemplo, si se administran varias tareas de
memoria y todas se encuentran más de un desvío estándar por debajo de lo esperado, se podrá
inferir un déficit mnésico con mayor efectividad, que si sólo se hubiera tomado una única prueba.
El puntaje de un único test aislado nunca es suficiente para llevar a una conclusión de
disfunción, la desviación observada puede deberse a un fallo atencional o un error de administración
o medición, de allí que un fracaso ocasional en un test tiene menor valor que si se encuentra un
patrón de hallazgos en diferentes medidas de un mismo dominio cognitivo dado (Mitrushina et al.,
1999).
Al considerar el desempeño en las diversas funciones evaluadas, que se transfieren a un
perfil, el profesional observa si este es acorde con las expectativas (basadas en el conocimiento
teórico y de investigaciones y en la experiencia previa). Estas expectativas pueden relacionarse

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con el nivel estimado de habilidades premórbidas, o con el patrón de desempeño que suele estar
asociado con varias enfermedades neurológicas o psiquiátricas.
Lo expuesto permite apreciar la complejidad de la tarea y la amplitud de conocimientos de
que debe disponer el profesional para llegar a una correcta apreciación del estado del paciente, que
de hecho implica tener en cuenta todo lo dicho anteriormente en cuanto a la administración e
interpretación de técnicas pero además a un espíritu investigativo y de constante búsqueda de
conocimientos.

Referencias bibliográficas

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Extracción y adaptación del libro Evaluación Neuropsicológica en Adultos M. A. Drake - Ed. Paidós

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