REPUBLICA DEL ECUADOR

MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES Y MOVILIDAD HUMANA

DIRECCIÓN GENERAL DE EXTRANJERÍA

DATOS PARA ORDEN DE CEDULA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL INTERESADO:

Kamila Oyansai Falcón Mancha
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Cuba / 25 de junio del 2005
NACIONALIDAD:
Cubana
ESTADO CIVIL:
Soltera
INSTRUCCIÓN:
Estudiante
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:
Estudiante
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:
Javier Falcón del Castillo
NACIONALIDAD DEL PADRE:
Cubana
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:
Danay Mancha Berland
NACIONALIDAD DE LA MADRE:
Cubana
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGE Y NACIONALIDAD:
Eduardo Cosme Diaz Vasconcelos / Cubana
DIRECCIÓN DOMICILIARIA EN EL ECUADOR DEL TITULAR DE LA VISA Y TELEFONO:
Calle Bolivar 922 entre 9 de mayo y Guaya Machala El Oro Telefono0979253573

Declaro que los datos que me anteceden son los que me pertenecen y me responsabilizo por la veracidad
de los mismos ante las autoridades de este país.

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Firma
Importante: El formulario debe ser llenado correctamente y en un ordenador (computadora).