REPUBLICA DEL ECUADOR

MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES Y MOVILIDAD HUMANA

DIRECCIN GENERAL DE EXTRANJERA

DATOS PARA ORDEN DE CEDULA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL INTERESADO:

GARCIA SANCHEZ RAFAEL EMILIO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

BONAO, RD - 20/ENE/1963
NACIONALIDAD:

DOMINICANA
ESTADO CIVIL:

CASADO
INSTRUCCIN:

SECUNDARIA
PROFESIN U OCUPACIN:

COMERCIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:

GARCIA GREGORIO
NACIONALIDAD DEL PADRE:

DOMINICANA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:

SANCHEZ PLACIDA ANTONIA

NACIONALIDAD DE LA MADRE:

DOMINICANA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGE Y NACIONALIDAD:

ZUIGA PONCE MARIA ANGELICA

DIRECCIN DOMICILIARIA EN EL ECUADOR DEL TITULAR DE LA VISA Y TELEFONO:

31 AVA # 410 Y CALE CUENCA

Declaro que los datos que me anteceden son los que me pertenecen y me responsabilizo por la veracidad
de los mismos ante las autoridades de este pas.

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Firma
Importante: El formulario debe ser llenado correctamente y en un ordenador (computadora).