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  • Formulario Evaluación Cirugías Bariátricas

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    Tays Vallejos
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    Este formulario evalúa a pacientes para cirugías bariatricas. Solicita antecedentes del paciente como nombre, RUT, edad, peso, talla e IMC. El médico tratante debe indicar el diagnóstico principal y fecha de diagnóstico, así como diagnósticos secundarios o patologías concomitantes. Se debe adjuntar documentación que certifique los diagnósticos e informes de terapia nutricional previa, equipo multidisciplinario preoperatorio y salud mental compatible con la cirugía. El médico tratante debe firmar

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    Formulario evaluación cirugías bariátricas

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    Este formulario evalúa a pacientes para cirugías bariatricas. Solicita antecedentes del paciente como nombre, RUT, edad, peso, talla e IMC. El médico tratante debe indicar el diagnóstico principal y fecha de diagnóstico, así como diagnósticos secundarios o patologías concomitantes. Se debe adjuntar documentación que certifique los diagnósticos e informes de terapia nutricional previa, equipo multidisciplinario preoperatorio y salud mental compatible con la cirugía. El médico tratante debe firmar

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    de 1

    Formulario Evaluación Cirugías Bariatricas

    Antecedentes Beneficiario
    Nombre Paciente: Rut Paciente:
    Edad:

    Declaración médico tratante


    Peso: Talla: IMC:

    Diagnóstico principal:

    Fecha diagnóstico:

    Diagnósticos secundarios o patología concomitante


    Diabetes Mellitus no controlada a pesar de terapia adecuada
    Hipoventilación por Obesidad
    Apnea Obstructiva del Sueño
    Esteatohepatitis no alcoholica
    Pseudotumor cerebral
    Osteoartritis grave
    Afecciones Psiquiatricas, psicosocial o cognitiva resueltas
    Trastornos alimentarios resueltos
    Hipertensión no controlada a pesar de terapia adecuada
    Otros, indicar

    - Adjuntar documentos que certifiquen diagnósticos indicados en punto anterior


    (laboratorio, imágenes, biopsias, etc.)
    - Adjuntar informe de terapia nutricional previa para control de peso
    - Adjuntar informe equipo multidisciplinario pre operatorio
    - Adjuntar informe Salud Mental pre operatorio compatible con cirugía

    Médico tratante:

    Rut :

    Fecha: Firma y timbre del profesional

    Dr. Pedro García Aspillaga


    Director Médico/Gerencia Salud
    Isapre Banmedica

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