REPORTE DE CONDICION DE SALUD.

VERSION: 1
 
GESTION DE LA CALIDAD, MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD Y FECHA:
SALUD EN EL TRABAJO. 11/17/22

El siguiente cuestionario se realiza con el fin de verificar el estado de salud de empleados autorizados para
realizar trabajos de alto riesgo, con el fin de asegurar que aquellos empleados se encuentren en optimas
condiciones para la realización de sus actividades. Este cuestionario previo al inicio de labores:

  Orden de trabajo:

Nombre: Identificación:

Lugar: Fecha y hora Edad: Cargo:

Empresa: Ferrum construcciones Contratista:

Descripción del trabajo:

Cuestionario SI NO

1. ¿Esta tomando actualmente algún medicamento?

   
2. ¿En los últimos días ha presentado signos o síntomas de alguna
enfermedad?    
3. ¿Cree usted que tenga alguna enfermedad que le impida realizar su trabajo?
   
4. ¿Sufre de algún tipo de fobia a las alturas y/o espacios confinados?
   
5. ¿sufre de algún trastorno del sueño?
   
6. ¿Se siente incapaz de realizar sus labores?
   
7. ¿Considera que tiene la suficiente experiencia para realizar sus labores?
   
8. ¿Tiene alguna restricción medica laboral que le impida realizar sus labores?
   
9. ¿Es alérgico a medicamento o agente biológico?
CUAL: ___________________    
10. ¿Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares
anteriormente    
11. ¿A ingerido alcohol o algún psicoactivo en las últimas 12 horas?
   

Sugerencia y recomendación para el mejoramiento de las condiciones de salud.

 REPORTE DE CONDICION DE SALUD. VERSION: 1
 
GESTION DE LA CALIDAD, MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD Y FECHA:
SALUD EN EL TRABAJO. 11/17/22

_________________________________
FIRMA DEL EMPLEADOS.