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18-04-23 11:53 p. m.

La neuroanatomía de la apraxia pura del habla en el ictus

Jonathan Graff-Radford a, David T. Jones a, Edythe A. Strand c, Alejandro A. Rabinstein a,b,c, Joseph R. Duffy c, Keith A. Josephs a,b,
Historia del artículo:
Aceptado 8 enero 2014 Disponible online 18 febrero 2014

Palabras clave: Apraxia del habla, Derrame cerebral, Afamia, Corteza premotor

La ínsula izquierda o área de Broca se han propuesto como el correlato neuroanatómico para la apraxia del habla (AOS) basado en estudios de
pacientes con AOS y afasia debido a accidente cerebrovascular. Los estudios de AOS neurodegenerativos sugieren el área premotor y las áreas
motoras suplementarias como correlatos anatómicos. El objetivo del estudio fue determinar el área de infarto común en pacientes con AOS pura, por
ictus. A través de una base de datos preexistente se identificó a los pacientes con AOS y sin afasia o con una afasia equívoca debida a un
accidente cerebrovascular isquémico. Se identificaron siete sujetos. Cinco tenían AOS puro, y dos tenían afasia equívoca. El análisis de la lesión en
la resonancia magnética reveló un solapamiento máximo que abarcaba el premotor izquierdo y la corteza motora. Si bien tanto la AOS
neurodegenerativa como la AOS pura inducida por accidente cerebrovascular involucran la corteza premotor, se necesitan más estudios para establecer
si la AOS inducida por accidente cerebrovascular y la AOS neurodegenerativa comparten un sustrato anatómico común.

1. Introducción
La apraxia del habla (AOS) es un trastorno del habla motora caracterizado por una tasa de habla lenta, segmentación de sílabas, distorsiones del
sonido, sustituciones distorsionadas, movimientos articulatorios de ensayo y error, y una mayor dificultad con el aumento de la longitud y la
complejidad de las expresiones (Duffy, 2013).

Aunque la AOS se agrupa con frecuencia bajo el título de afasia, los dos trastornos son clínicamente distinguibles a pesar de que con frecuencia
coexisten.

Existen numerosos sinónimos de AOS, incluyendo apraxia verbal, síndrome de desintegración fonética y afamia, lo que añade confusión (Duffy, 2013).
Los correlatos neuroanatómicos de la AOS son controvertidos. En la enfermedad neurodegenerativa, la atrofia en la corteza motora premotor y
suplementaria se correlaciona con la AOS (Josephs et al., 2006). Informes de casos de AOS debido a derrame cerebral implican el área de Broca, el giro
precentral o la ínsula (Schiff, Alexander, Naeser, & Galaburda, 1983; Shuren, 1993). Pocos estudios más grandes han abordado la neuroanatomía de la
AOS en el ictus. La ínsula estuvo implicada en dos estudios con lesiones mayores correspondientes a apraxia más grave ( Dronkers, 1996; Ogar
et al., 2006).

La región premotora se ha implicado en lesiones con AOS puro, aunque estos hallazgos deben interpretarse con precaución porque el estudio fue un
análisis post hoc de estudios previos de lesiones por RMN (Robin, Jacks, & Ramage, 2007). Otro estudio, que tuvo en cuenta la vulnerabilidad relativa de
la ínsula a la trombosis de la arteria cerebral media, concluyó que la circunvolución frontal posterior inferior izquierda (área de Broca) fue el
correlato neuroanatómico de la AOS.
El hallazgo del área de Broca como correlato anatómico para AOS se replicó en un estudio de IRM estructural y de perfusión de alta resolución. La
proyección de imagen de la perfusión puede demostrar áreas fuera de la anormalidad ponderada de la difusión que identifica las áreas que son
disfuncionales pero sobreviven eventual el insulto isquémico.

Por lo tanto, los estudios que incluyen solo IRM o TC tradicionales pueden omitir áreas que eran disfuncionales pero que posteriormente se recuperaron.
Trabajos previos han demostrado que el área de Broca puede ser hipoperfundida pero no infartada en algunos pacientes con apraxia del habla (Hillis et
al., 2004).

Los sujetos con AOS puro debido a un accidente cerebrovascular son raros porque la causa más común de AOS, infarto de arteria cerebral media, a
menudo resulta en afasia. Los investigadores han reportado diferentes localizaciones neuroanatómicas de AOS debido a diferentes diseños de
estudio (p.ej. análisis de lesiones, imágenes ponderadas por perfusión), diferentes poblaciones de pacientes investigadas (AOS aguda, AOS
crónica), la co-ocurrencia común entre afasia y AOS, y la posibilidad de que más de una región sea responsable de la programación del habla motora.

El presente estudio intenta abordar la tercera cuestión (es decir, co-ocurrencia de afasia con AOS) mediante el estudio de los participantes con AOS pero
no afasia. Área del infarto en pacientes con AOS pero sin afasia puede ser más pequeño que el AOS con afasia y permitir una identificación más precisa
del área o áreas del cerebro cruciales para (o suficiente para) el desarrollo de AOS. Nuestro objetivo fue determinar el área común de infarto en pacientes
con AOS con afasia ambigua o ausente.

2. Material y métodos
2.1. Pacientes
Todos los pacientes con ictus que fueron evaluados por un patólogo del habla y el lenguaje entre el 1 de enero de 1998 y el 1 de febrero de 2012 fueron
identificados a través de una base de datos mantenida por los patólogos del habla y el lenguaje. Identificamos un subgrupo de pacientes con AOS por
accidente cerebrovascular isquémico. A partir de estos, mediante la revisión de la gráfica, identificamos aquellos con apraxia de habla 'pura'. (es decir,
afasia ausente o equívoca). Se excluyó a los pacientes con derrames hemorrágicos.

2.2. Pruebas del habla y del lenguaje

El diagnóstico de AOS se basó en la presencia de las características perceptivas del trastorno descrito en la Introducción y resumido en la Tabla 1; estas
características diagnósticas son coherentes con las descritas en la literatura (Duffy, 2013). Los diagnósticos de AOS y afasia fueron determinados por uno
de dos patólogos del habla y el lenguaje (JRD y EAS) que examinaron a cada paciente con un protocolo del habla y el lenguaje diseñado para obtener
características de afasia (por ejemplo, errores de comprensión del lenguaje hablado o escrito; errores semánticos o fonológicos; retrasos en la
recuperación de palabras o reducción de la recuperación rápida de palabras; errores gramaticales, errores ortográficos) y AOS, incluyendo descripción de
imágenes, repetición de palabras y oraciones, comprensión del lenguaje, nomenclatura y escritura. Estudios previos han establecido confiabilidad en la
determinación de AOS entre estos examinadores ( Josephs et al., 2006). Todos los pacientes aceptaron el uso de sus registros clínicos para fines de
investigación y el estudio fue aprobado por el IRB de la Clínica Mayo.

2.3. Métodos de neuroimagen

Para el análisis de la lesión se utilizaron los estudios de resonancia magnética cerebral (IRM) más cercanos al momento del infarto (rango: 1-10
días). Los escáneres de resonancia magnética y los parámetros de adquisición variaron ampliamente a lo largo de los 14 años estudiados en este
análisis, en consonancia con el flujo de trabajo clínico existente en el momento de la adquisición del estudio individual. El campo de visión varió de 20 a
22 cm con una matriz en plano de 256 256 y espesores de rebanada que van de 4 a 5 mm. La fuerza de campo varió de 1.5-3T. Con esta variabilidad del
protocolo y el pequeño número de sujetos identificados con AOS puro, un análisis morfométrico detallado no proporcionaría resultados válidos. Sin
embargo, dadas las lesiones bien circunscritas identificadas en pacientes que presentaban AOS puro, los datos fueron muy adecuados para ser
sometidos a un análisis de rastreo de lesiones centrado en la frecuencia de compromiso de áreas funcionales del cerebro a gran escala.

Hay varias circunstancias en las que las grandes regiones funcionales de interés pueden ser preferidas en lugar de analizar en una escala
milimétrica. Una de las razones más comunes para tal enfoque es evitar el error de tipo I limitando el problema de las comparaciones múltiples. Otra
razón común es reducir el error de tipo II utilizando información anatómica y funcional a priori (p. ej., las áreas de Brodmann) para aumentar la
sensibilidad del análisis para identificar regiones funcionales del cerebro a gran escala a expensas de la resolución de nivel milimétrico.
Además, dado que las unidades de procesamiento de información en el cerebro abarcan múltiples escalas espaciales (p. ej., neurona, columna, circuito y
sistemas a gran escala de áreas cerebrales), es importante tener en cuenta la escala de observación que mejor se adapte a los datos disponibles y a la
cuestión científica que se examina.
En este estudio, nuestro objetivo es investigar la interrupción lesional de la red de lenguaje motor a gran escala en la resolución espacial de
áreas funcionales del cerebro a gran escala.

Las secuencias ponderadas T2 se reorientaron, normalizaron y volvieron a ejecutarse a la resolución de la plantilla SPM8 T2 utilizando el procedimiento
de segmentación y normalización unificado en SPM8. Se inspeccionaron visualmente todas las imágenes remuestreadas y normalizadas y se
confirmó que habían sido objeto de normalización de alta calidad. La lesión de cada sujeto fue rastreada manualmente usando el paquete de
software MRIcron (Rorden & Brett, 2000). La ubicación de la lesión se verificó con imágenes ponderadas por difusión cuando estaban
disponibles.
La plantilla de áreas (BA) de Brodmann disponible en el paquete de software MRIcron se utilizó para identificar la ubicación de la superposición máxima
de lesiones y la frecuencia topográfica regional de la ocurrencia de lesiones. La frecuencia topográfica regional se definió como el número de lesiones
localizadas dentro de una región funcional del cerebro (BA) en relación con el número de lesiones examinadas (n = 7).

3. Resultados
3.1. Características del paciente
Siete pacientes cumplieron criterios de ingreso, mediana de edad 68 (rango: 49-72). Dos tenían debilidad leve en las extremidades superiores
derechas, y dos tenían debilidad facial derecha leve; los exámenes neurológicos eran por lo demás poco destacables. Los pacientes fueron
evaluados en una mediana de 3 días después del accidente cerebrovascular (rango: 1-17 días) por un patólogo del habla y el lenguaje. Se
resumen las características del lenguaje y la AOS para cada paciente (tabla 1).
Ningún paciente tuvo apraxia oral no verbal o disartria significativa. Cinco tenían AOS ''puros'', mientras que dos tenían AOS y evidencia equívoca
de afasia.

• En el paciente 1, la afasia se consideró equívocamente presente sobre la base de la reducción de la recuperación rápida de palabras y escrito,
errores de lenguaje, aunque su dificultad para escribir puede haber reflejado problemas de aprendizaje de larga data.
• En el paciente 2, la dificultad para iniciar una frase autogenerada sugería una afasia equívoca.
• Cuatro accidentes cerebrovasculares fueron cardioembólicos, uno fue por enfermedad de la arteria carótida, uno fue embólico en un estado
hipercoagulable (cáncer de ovario metastásico), y uno fue criptogénico.

Caso Lento Distorsionado Vocal Aumentado Segmentación Autosuficiente Articulatorio Verbal Nombramiento Lectura Escritura Palabra
número tasa sustituciones distorsiones sonido de palabras y/ corrección manoseo comprensión (semántica o comprensión errores recuperación
o sílabas de sonido errores fonémico errores (ortografía, retrasos

errores con
nivel semántica o
parajasias)

aumentado
errores

grammatic)
complejidad
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Normal Normal Normal aAbnormal Ocasional

1
2 Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Normal Normal Normal bAbnormal Ninguno

3 Sí Sí Sí Sí Sí No No Normal Normal Normal Normal Ninguno

4 Sí Sí Sí No Sí No Sí Normal Normal Normal Normal Ninguno
5 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Normal Normal Normal Normal Ninguno
6 Sí Sí Sí No No Sí Sí Normal Normal Normal No probado Ninguno
7 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Normal Normal Normal Normal Ninguno

Fig. 1. Distribución topográfica de la Lesión Apraxia del Habla. (A) Las lesiones de cada uno de los siete casos se superponen en las secciones coronales de la plantilla
cerebral usando MRIcron ( Rorden & Brett, 2000) con códigos de color que coinciden con los números de casos en la tabla. (B) La frecuencia regional de aparición de
lesiones dentro de las áreas de Brodmann (expresada como el porcentaje de casos ubicados dentro de la región) se muestra en una representación de la
superficie cortical utilizando el visor BrainNet (http://www.nitrc.org/ projects/bnv/).

3.2. Resultados de la RMN

Todos los trazos ocurrieron en el hemisferio izquierdo con un área que abarca las cortezas motora y premotora siendo la región de
superposición máxima (Fig. 1a).

Seis de los siete trazos involucraron la corteza premotor (BA6) y 7/7 involucró la corteza motora primaria (BA 4). Tres de siete golpes involucraron
BA 44. Dos de siete golpes involucraron la ínsula izquierda. En el cuadro 2 se presenta la frecuencia topográfica de los BA. Véase la fig. 1b para un
mapeo de la frecuencia de la aparición de lesiones para todos los BA involucrados.

Cuadro 2 Frecuencia topográfica de la lesión utilizando el área de Brodmann (BA).

BA Porcentaje Caso # Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7
4 100 1–7 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
3 85.71428571 1–6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí No
6 85.71428571 1, 3–7 Sí No Sí Sí Sí Sí Sí
48 85.71428571 1–6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí No
43 71.42857143 1–4,6 Sí Sí Sí Sí No Sí No
44 42.85714286 1,4,5 Sí No No Sí Sí No No
2 28.57142857 2, 3 No Sí Sí No No No No
40 28.57142857 1, 3 Sí No Sí No No No No
1 14.28571429 3 No No Sí No No No No
5 14.28571429 3 No No Sí No No No No
7 14.28571429 3 No No Sí No No No No
8 14.28571429 4 No No No Sí No No No
9 14.28571429 4 No No No Sí No No No
22 14.28571429 2 No Sí No No No No No
23 14.28571429 5 No No No No Yes No No
42 14.28571429 2 No Yes No No No No No
A. La escritura autogenerada era normal, pero las oraciones escritas a los dictados contenían errores de ortografía (por ejemplo, plese/please).
b Normal al dictado, alguna dificultad leve para comenzar la oración autogenerada.

4. Debate
En este estudio, se encontró que en pacientes con AOS inducida por accidente cerebrovascular sin afasia coexistente significativa, el correlato
neuroanatómico estaba en la corteza premotor y circunvolución precentral adyacente. Estudios previos han incluido pacientes con AOS y afasia
causadas por áreas más grandes de infarto (Dronkers, 1996; Hillis et al., 2004). Aunque se han reportado pocos casos de AOS sin afasia, un caso de
AOS severa (llamada afasia) sin afasia describió una lesión sorprendentemente similar al área de superposición en nuestros casos en la unión de BA 4 y
6. Además, en el estudio de Hillis et al. tres sujetos tenían lesiones del giro precentral sin afectación del área de Broca (Hilliset al., 2004 ).

El estudio actual es único porque la mayoría de los otros informes de AOS han incluido casos con afasia coexistente. Por ejemplo, en un estudio
lesional, los 26 pacientes con AOS tenían afasia coexistente, y en otro, 17/18 pacientes tenían afasia coexistente significativa ( Ogar et al., 2006;
Richardson et al., 2012). Nuestros pacientes presentaron con mayor frecuencia lesiones embólicas pequeñas y fueron evaluados por clínicos
experimentados poco después. Al excluir los casos con afasia coexistente, el tamaño de la lesión en nuestros casos fue menor que en estudios
previos, lo que permitió una localización más precisa.
En el estudio de Dronkers (1996), 44 pacientes con ictus del hemisferio izquierdo fueron evaluados al menos un año después del ictus. Veinticinco de los
pacientes tenían AOS. En los casos de AOS se identificó un área común de solapamiento que involucra la ínsula anterior izquierda ( Dronkers,
1996). Como se señaló posteriormente (Hillis et al., 2004), los resultados reportados por Dronkers pueden haber sido sesgados porque la ínsula es
una de las áreas más comunes lesionadas en todos los accidentes cerebrovasculares izquierdos de MCA.

En un estudio posterior de AOS crónico utilizando exploraciones de RMN de alta resolución e imágenes ponderadas de perfusión, predominantemente
daño en el área de Broca pero en menor medida giro precentral y daño en la región premotor predijeron AOS (Richardson et al., 2012). Hillis et al.
analizaron las lesiones de 40 accidentes cerebrovasculares del hemisferio izquierdo con y sin daño insular en pacientes con accidente cerebrovascular
agudo, incluyendo 31 casos con AOS. No encontraron asociación entre AOS y daño insular, y en cambio, encontraron que AOS estaba asociado
con isquemia en el área de Broca (Hillis et al., 2004). También se utilizaron imágenes de perfusión y se demostró hipoperfusión en el área de Broca en
ausencia de anormalidad ponderada por difusión. Estos estudios destacan la información complementaria que las imágenes de perfusión pueden
proporcionar además del análisis de la lesión. Sin embargo, cinco casos con AOS que no tenían.

También se observaron lesiones en el área de Broca, sugiriendo que en estos pacientes las lesiones responsables del AOS se encontraban en
el área de giro precentral y postcentral (Hillis et al., 2004). Nuestros hallazgos también demuestran solapamiento de la lesión en el giro
precentral y postcentral.
Los correlatos neuroanatómicos de la AOS neurodegenerativa sin afasia se han estudiado con morfometría basada en voxel (Josephs et al., 2006) con
hallazgos que demuestran atrofia de la materia gris predominante en la corteza premotor superior que se extiende al giro precentral, y en el área motriz
suplementaria. En contraste, los pacientes neurodegenerativos con afasia más AOS presentaron atrofia de la corteza premotor y mayor afectación del
área de Broca (Josephs et al., 2006). En un estudio diferente, el grado de AOS se correlacionó con el volumen premotor, mientras que la gravedad de la
afasia agramántica se correlacionó con el área de Broca (Whitwell et al., 2013). El estudio de Hillis et al. parece congruente con estos hallazgos ya que la
mayoría de los casos en su estudio probablemente tuvieron afasia y AOS, similares a los casos neurodegenerativos con afasia y AOS (Hillis et al., 2004).
Mientras que los casos en nuestro estudio también involucran el giro premotor y precentral similar a los casos neurodegenerativos, diferencias en las
metodologías entre los estudios limitan nuestra capacidad para hacer coincidir la región de atrofia máxima en los casos neurodegenerativos con la región
de mayor solapamiento de la lesión reportada aquí.

Anteriormente, los hallazgos anatómicos discrepantes de las causas neurogenerativas de la AOS no podían conciliarse con la AOS inducida por un
accidente cerebrovascular. Nuestro estudio proporciona una relación entre los casos de lesiones inducidas por accidentes cerebrovasculares y los casos
degenerativos. Cuando la AOS ocurre con afasia, tanto en casos degenerativos como de derrame cerebral, el área de Broca parece estar dañada
consistentemente. En contraste, cuando la AOS ocurre sin afasia, la corteza premotor izquierda y la circunvolución precentral están involucradas tanto en
el accidente cerebrovascular como en las causas neurodegenerativas.

Se ha identificado de forma fiable una red de habla motora mediante metaanálisis de imágenes de resonancia magnética funcional (Eickhoff, Heim, Zilles
y Amunts, 2009). La red consiste en la circunvolución frontal inferior, la región de la cara de la corteza motora, la ínsula anterior y la corteza premotor
lateral, además del cerebelo y la cabeza de la causa. Curiosamente, la circunvolución frontal inferior, la ínsula anterior y la corteza premotor se han
implicado en el AOS inducido o neurodegenerativo. En lugar de una sola lesión anatómica que causa AOS, es más probable que una lesión en un
concentrador de claves o las conexiones entre los concentradores de la red de habla motora puedan causar AOS. La ubicación y el tamaño de la lesión
probablemente juegan un papel crítico en la determinación de la presencia y gravedad de las características coexistentes con la AOS. Por ejemplo, las
lesiones que involucran la ínsula anterior tienden a ser grandes y causan AOS y afasia crónicas (Trupe et al., 2013). Las lesiones en el área de Bro-ca
también causan AOS y afasia (Hillis et al., 2004). Esto es en contraste con las lesiones raras que involucran la corteza premotor ya que se une a la
corteza motora primaria que puede causar un AOS puro.
Mientras que la corteza premotor se activa constantemente como parte de la red de habla motora, su papel en el habla se entiende de forma incompleta.
La estimulación eléctrica de la corteza premotor ventral durante el mapeo quirúrgico induce anarthria (Duffau et al., 2003). Un modelo de red de la red de
habla motora sugiere que la corteza premo-tor sirve como una vía común final para traducir los movimientos previstos después de recibir información de
los ganglios basales y el cerebelo (Eickhoff et al., 2009). Por lo tanto, basado en este modelo, un derrame cerebral dirigido a la región premotor podría
causar AOS.

Las limitaciones del presente estudio incluyen el pequeño tamaño de la muestra debido a la rareza de la AOS con afasia. Además, dado que en nuestros
casos no se realizaron imágenes de perfusión, es posible que la hipofusión del área de Broca estuviera presente en el entorno agudo en los cuatro casos
sin la afectación del área de Broca. La comparación de la AOS inducida por accidente cerebrovascular con la anatomía de la AOS neurodegenerativa
debe hacerse con precaución dadas las diferencias en las modalidades de imagen utilizadas. Si bien tanto la AOS como la AOS neurodegenerativa se
superponen en BA 4 y 6, el análisis subregional no fue posible debido a la diferencia entre los estudios. Además, solo se estudiaron pacientes con ictus
agudo, limitando así nuestra capacidad de evaluar qué significa el daño a estas regiones para la programación motora del habla en general. La
información de seguimiento disponible sobre estos pacientes era limitada. La AOS puede haberse resuelto en estos pacientes; es posible que para tener
una desconexión persistente de la AOS o un deterioro funcional del área de Broca pueda ser necesario.

5. Conclusiones
En el AOS agudo inducido por accidente cerebrovascular con afasia equívoca o no, un área que involucra el premotor izquierdo y las cortezas motoras es
la región de mayor superposición. Cuando se observa este síndrome clínico, los médicos deben sospechar un accidente cerebrovascular embólico en el
área premotor/ motora. Nuestros resultados difieren de estudios anteriores porque se excluyó la afasia coexistente. Se necesita más investigación para
establecer si la AOS inducida por un accidente cerebrovascular y la AOS neurodegenerativa comparten un sustrato anatómico común.
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