FICHA: EL MALESTAR EN LA CULTURA – C. PERUSIA, J. CATTANEO & C.

BRACAMONTE GÓMEZ  UNIDAD 4

El malestar en la cultura es la obra más sombría de Freud por abordar los siguientes temas: la miseria humana,
la crisis económica en relación al derrumbe de la bolsa de Nueva York, el ascenso del partido hitleriano en
Alemania, entre otros. Sigue vigente el planteo de este escrito que sostiene que en la medida en que la cultura
se edifica sobre lo pulsional, el sufrimiento que surge de la relación con los otros es inevitable. El destino de la
especie humana dependerá del resultado de la lucha entre el Eros y el Tánatos.
La violencia y el desprecio por la vida han crecido significativamente en el planeta. Yago Franco afirma,
puntualmente, que en la Argentina todo es posible frente a la falta de límites, el obsceno poder de quienes
dominan el lugar económico y político, la presencia de la injusticia, la incapacidad para el asombro; no hay
garantía sobre nada. Inclusive, debe cuidarse tanto de ladrones como de policías, de candidatos a la presidencia,
de las mismas empresas… todo ello da lugar a una potencialidad psicotizante, lo cual remite al conjunto de
defensas que el Yo puede movilizar, su umbral de tolerancia a las excitaciones, su propio Ello poniendo en
peligro su funcionamiento y hasta su existencia, siendo este un estado de equilibrio inestable.

Insatisfacción del hombre por la cultura: la cultura controla impulsos eróticos y agresivos, ya que el hombre
tiene una agresividad innata que puede desintegrar a la sociedad. La cultura controla esta agresividad,
internalizándola bajo la forma del Superyó y dirigiéndola contra el Yo, el que entonces puede tornarse
masoquista o autodestructivo. Por esto mismo, el hombre se encuentra insatisfecho con la cultura.

Sentimiento oceánico: Freud identifica un estado que se caracteriza por “ser uno con el todo”, al que llama
sentimiento oceánico. Es una sensación de eternidad, algo sin límites o barreras, sentimiento de inmensidad y
completud. Este estado es propio de la infancia y da lugar a situaciones de intenso placer, de situaciones
místicas; este es un aspecto importante de la experiencia creativa. Tal sentimiento está en la base de toda
religión.

Tres posibles soluciones al sufrimiento. Estas son el distraernos con alguna actividad, el buscar satisfacciones
sustitutivas o el narcotizarnos (consumir sustancias). La religión, por su parte, busca responder al sentido de la
vida; por otra parte, el hombre busca el placer y la evitación del displacer. Así, este baja sus pretensiones de
felicidad y busca otras alternativas. Una de ellas es la sublimación, la cual canaliza lo instintivo hacia las
satisfacciones artísticas o científicas que alejan al sujeto cada vez más del mundo exterior. Sublimar es
reorientar los fines instintivos de tal forma que se busca eludir las frustraciones del mundo exterior.

Tres fuentes del sufrimiento humano. Estas son: el poder de la naturaleza, la caducidad de nuestro cuerpo y
nuestra insuficiencia para regular las relaciones sociales. Las primeras dos son inevitables, pero no entendemos
la tercera: por qué la sociedad no nos procura satisfacción o bienestar, lo cual genera hostilidad hacia lo cultural.

Cultura: suma de producciones que nos diferencian de los animales. Sirve a dos fines: proteger al hombre de la
naturaleza y regular las relaciones sociales. Para esto último, el hombre debió pasar del poder tirano de uno al
poder de todos, de la comunidad; todos debieron sacrificar algo de sus instintos porque la cultura los restringió.

En relación a la cultura, Freud dice que tanto en el proceso cultural como en la normal evolución libidinal, los
instintos pueden seguir tres caminos: la sublimación, la consumación para dar placer (por ejemplo el orden y la
limpieza derivados del erotismo anal), o la frustración. De este último deriva la hostilidad hacia la cultura.
Por otra parte, habla de factores que hacen al origen de la cultura. Desde el principio, el hombre primitivo
entendió que debía organizarse con otras personas. En Totem y Tabú ya se había visto que el tabú (las
restricciones) instauraron un nuevo orden social, desviando el impulso sexual hacia otro fin. Así se genera una
Página 1 de 40
especie de amor hacia toda la humanidad, sin anular totalmente la satisfacción sexual directa. Ambas variantes
buscan unir a la comunidad con lazos más fuertes que los derivados de la necesidad de organizarse para
sobrevivir.
Surge conflicto entre el amor y la cultura. El amor opone a los intereses de la cultura, y ésta lo amenaza con
restricciones. La cultura restringe la sexualidad anulando su manifestación, ya que la cultura necesita energía
para su propio consumo.
Por otro lado, la libido es la energía del Eros, pero más que esta, es la tendencia agresiva el mayor obstáculo que
se opone a la cultura. Las agresiones mutuas entre los seres humanos hacen peligrar la sociedad, que no se
mantiene unida solo por necesidades de superviviencia; de aquí la necesidad de generar lazos libidinales entre
los miembros. Además, la sociedad también canaliza la agresividad dirigiéndola contra el propio sujeto y
generando en el un superyó, una conciencia moral, que origina el sentimiento de culpabilidad y la consiguiente
necesidad de castigo. La autoridad se internaliza, el superyó tortura al yo, generando angustia. Continuando con
el sentimiento de culpabilidad, este tiene dos orígenes, que son el miedo a la autoridad y el miedo al superyó.
Amas instancias obligan la renuncia a los instintos, con la diferencia que al superyó no se lo puede eludir. La
génesis de los sentimientos de culpabilidad están en las tendencias agresivas.
Se concluye que el destino de la especie humana depende de hasta qué punto la cultura podrá hacer frente a la
agresividad humana, frente a lo cual es importante que tome cada vez más lugar el papel del Eros.

Otros conceptos (de la misma ficha)

Castoriadis Postula la propuesta de elucidar la realidad como un intento de transformación radical de la

sociedad.
Dos de sus postulados:

Imaginario radical. Es una potencia creadora o capacidad creativa colectiva y anónima. La creación del mundo
social de da de la nada, pero no con nada y en la nada; supone un ser transformador y elementos con los cuales
crear. Esta capacidad está presente también en cada persona y forma parte de sus procesos psíquicos: es el qué
hace cada sujeto con las estructuras institucionales, sociales, que lo rodean en su momento socio histórico. Se
entiende entonces que hay capacidad imaginativa de lo social, creando sentidos y significaciones.

Imaginarias Sociales (SIS). Significaciones, que son sentidos que ordenan al mundo y toleran lo inteligible,
además de darle un valor; Sociales, porque son formadas por la sociedad, creando cosmos de sentido;
Imaginarias, que entiende lo imaginario como un sustantivo, dimensión central del ser histórico social, teniendo
que ver con la capacidad de crear existencia y formas nuevas.
Las SIS construyen la realidad, sostienen creencias conscientes y las acciones humanas. Arman un mundo de
significaciones que son naturalizadas, circulan, de transparentan y cobran forma; abrochan una línea de sentido.

Bleichmar concepto de malestar sobrante. Este es concebido como “la cuota que nos toca pagar”, que lleva
a la resignación de aspectos sustanciales del ser mismo como efecto de circunstancias sobreagregadas. También
tiene que ver con la renuncia a lo pulsional. Serían algo más allá de las condiciones materiales concretas de
carencia y crisis; despoja al sujeto y a la sociedad de un proyecto trascendente.
Se pregunta la autora qué lugar nos toca en relación a este malestar sobrante. A esto, propone: “si lo
imprevisible es posible, al menos que no nos tome despojados de nuestra capacidad de pensar, para que esta
nos permita recuperar la posibilidad de interrogarnos, de teorizar acerca de enigmas”.

Página 2 de 40
Ana María Fernández Ha trabajado los dispositivos grupales en distintos ámbitos. Propone el concepto de
producción subjetiva, la cual alude a una subjetividad que no es sinónimo de sujeto psíquico, sino que engloba
las acciones y las prácticas, los cuerpos y las intensidades; que se produce en el entre con otros. Con el término
“producción” se considera lo subjetivo como proceso, devenir en permanente transformación y no como algo ya
dado. Apela este concepto, entonces, a la posibilidad de crear en el intersticio en la tensión entre instituido e
instituyente, y a la potencialidad transformadora del sujeto.
Dice que los modos de subjetivación son formas de dominio, pero que siempre se mantiene un resto que no
puede ser disciplinado y genera malestares diversos. Desde aquí se pueden establecer líneas de fuga,
posibilidades de inventar, de producir transformaciones que alteren lo instituido. De aquí la necesidad de
construir dispositivos que tiendan a la desnaturalización, la interrogación por lo obvio, que permitan elucidad y
recuperar la capacidad de pensar.

Página 3 de 40
 SUBJETIVIDAD Y CULTURA, UNA MIRADA FREUDIANA – M. MARTÍNEZ HERRERA  UNIDAD 4

El artículo aborda la compleja relación entre sujeto y cultura, enfatizando la aportación cultural del psicoanálisis
en la constitución de la subjetividad.
A partir del siglo XIX, la humanidad se piensa como objeto de conocimiento. Las ciencias humanas surgen
cuando se interrogan “acerca del hombre” que habla, existe y produce; más recientemente, en el siglo pasado,
la interrogación llegó a ser sobre el inconsciente también. Bajo el influjo de la modernidad, que llega a incidir en
los cambios de la cotidianidad, los usos y prácticas sociales, provocan cambios en las estructuras y naturaleza de
poder, el cual según Focault deja de ser reconocido y se torna difuso y atomizado, siendo legitimado por
discursividades dominantes que se presentan como un sistema de certidumbres que se asumen como propias.
De este modo se establece una hegemonía, lo que es igual al dominio más el consenso.
Los procesos identitarios surgen de una realidad socio histórica concreta que adviene como una definición
cultural previamente establecida a la subjetividad. La subjetividad es una expresión individualizada de las
posibilidades culturales.

Subjetividad y sociedad
No es posible establecer líneas delimitantes entre sociedad e individuo, del mismo modo que no se pueden
establecer nexos causales entre ellos. Se trata de superar una falsa antinomia entre ambos, ya que no se
remiten a objetos con existencias separadas sino que ambos se juegan conjuntamente. Aquello que se
denomina sociedad no es una abstracción del conjunto de individualidades que la constituyen; tampoco el
individuo deviene como tal en la mera interacción social. La subjetividad se conjuga en el interjuego especular
con los demás que son parte de la sociedad, permitiendo a cada quien reconocerse en su singularidad y ser a la
vez imagen especular – social – en la que los demás se reconocen.
Pese a lo dicho, la representación que se asume del otro no es cualquier forma ni puede expresarse en un
lenguaje diferente del propio. La individualidad da cuenta solo hasta cierto punto de lo social, en tanto que lo
social explica en parte el acontecer individual. La subjetividad se escinde entre el consenso comunicacional que
permite el cambio social y la singularidad que le es propia; se escinde entre la historicidad y la posibilidad de
narrarla, entre el dato y la representación, entre la necesidad y el deseo.
En el proceso de individualización se adquiere el status del sujeto de discurso a partir de la identificación y
reproducción de formas discursivas dominantes, o de cualquier tipo de discurso alternativo. La mismidad de las
personas tiene lugar en discursividades preestablecidas o en una exterioridad. Se mantiene la fantasía de que se
es el origen de las propias ideas, sentimientos, palabras, etc.

El sujeto cultural psicoanalítico

El psicoanálisis contiene dos lecturas fundamentales relacionadas en cuanto a la articulación del sujeto y en
cuanto a la cultura que obedecen a dos órdenes de la teoría freudiana: el complejo de Edipo y la constitución del
sujeto a partir de lo inconsciente. En relación al complejo de Edipo, la naturaleza deviene para el sujeto como un
poder omnímodo que ha de dominar. Es importante mencionar que el sujeto desde la perspectiva freudiana
tiene una naturaleza pulsional, lo que da origen a la organización social y es el que sustenta a la civilización . Esto
se trae al caso porque la cultura deviene de reprimir la sexualidad que se manifiesta bajo las pulsiones
primordiales. La naturaleza que se ha de dominar y de gobernar no es extrínseca sino inédita, parte
constitucional del sujeto. La función de la cultura es defender al ser humano de la naturaleza, no es el sentido de
la naturaleza exterior, sino más bien de un salvajismo primigenio (de sí mismo). En la obra de Freud el complejo
Edípico no es solo parte de la constitución individual, sino el gran organizador de la cultura.
El fin cultural consiste en primer lugar en coartar las mociones pulsionales, además de su derivaciones hacia
fines aceptables – sublimación por ejemplo -, ya que en primera instancia remite a restricciones en relación al
incesto y al parricidio. Para Freud, el estadio del totemismo es una primera “guía” de restricciones y
Página 4 de 40
prescripciones cuyo origen es la prohibición del incesto, lo que origina la exogamia como una extensión del tabú
de incesto.
Por otra parte, el padre de la horda primordial, amado, temido y respetado por sus hijos, en un momento mítico
de la humanidad fue confrontado por los mismos, quienes se unen contra su autoridad y terminan cometiendo
parricidio. La supremacía paterna fue abolida por la unión fraterna. Este hecho determina la ruptura de un
“orden primordial” y da lugar a una organización social asentada sobre un crimen y culpa primordial; entonces,
para Freud, la sociedad y sus instituciones se erigen sobre un crimen y una culpa colectivamente asumidos. El
poder no reside más en el individuo sino en la comunidad. Surge la ambivalencia; la adscripción social reposa
sobre un sentimiento hostil y una identificación amorosa.
Los hechos antes redactados llevan al Freud a hablar de la existencia de una psicología social y otra individual. En
el origen de la cultura, con el tabú del incesto y las prohibiciones derivadas, se crea desde el punto de vista
freudiano una homologación y equiparaciones de prescripciones aplicadas a todo el colectivo. Así, la antigua
psicología individual, se colectividad y deviene el sujeto de la cultura como sujeto de derechos y deberes.
Si bien es cierto que en las personas habitan tendencias destructivas, se han hecho progresos en el alma
humana, a la hora de acoger mandamientos culturales impuestos al principio por coerción externa, los que se
internalizan y ejercen represión, ya no desde la exterioridad sino desde el sujeto mismo. Todo esto encuentra
mayor lugar en la instancia del Superyó. Este es el heredero del complejo de Edipo, que simboliza y sintetiza la
renuncia del individuo a sus tendencias primarias.
Las pulsiones no coartadas en su fin por la represión o por la sublimación se transforman en el individuo en
constituciones perversas o determinadas neurosis.
Entonces, puede afirmarse que toda psicología individual es social, ya que en el alma colectiva se desarrollan
básicamente los mismos procesos psíquicos que en el alma individual.
Es el individuo la unidad fundamental del psicoanálisis – no así lo colectivo -, y es en el individuo en el que se
encontrarán los fundamentos que originan y explican en última instancia a la cultura.
Por otro lado, todo sentimiento social reposa en última instancia en una necesidad de resarcimiento narcicistico
cuyo fin último es la incorporación del objeto deseado. Son al mismo tiempo los lazos libidinales los que
permiten establecer vínculos y relaciones intersubjetivas. El abandono del yo al objeto amoroso ocurre por una
identificación donde una parte considerable de la libido narcisista se transfiere al objeto amado.
Entonces, el precio de la cultura es esencialmente la denegación del objeto de deseo y la aceptación en principio
de la ley paterna. El sujeto castrado en su deseo es un ser carente y deseante, siendo esta recurrencia asiento de
toda renuncia posterior y condición ineludible para vivir en sociedad. El ser humano debate así entre sus
tendencias anticulturales y su vocación civilizadora.

Subjetividad e inconsciente
En relación a la constitución del sujeto de inconsciente, las relaciones intersubjetivas son siempre inventadas,
imaginadas o fantaseadas que se proponen para la interacción social, a partir de las que se articula el
intercambio entre individuos, de los que resulta una velada que está allí para ser descifrada. Se trata de indagar
en representaciones y vivencias subjetivas – reales e imaginadas – cuyos atributos y significados tienen como
referente el intercambio cultural, como posibilidad de resignificar y de apropiarse subjetivamente de una
realidad simbólicamente preestructurada. La idea es siempre comprender significados, no establecer nexos
causales; constituyen nuestra biografía, y no está escrito sino que debe ser escrita. Se trata de superar la
dicotomía entre el conocimiento de la realidad – que debe ser construida – y el conocimiento de sí como
simensión inconsciente – que está velado en principio a la humanidad.

El sujeto de la diferenciación

Página 5 de 40
La diferencia de subjetividades tiene su asiento en una aprehensión inédita del contexto cultural y de vivencias
subjetivas no enunciadas, y en el hecho de que toda realidad está de por sí conformada por reglas y
convenciones que establecen, más o menos explícitamente, diferenciaciones y discriminaciones que impactan a
grupos sociales específicos y a individuos que lo conforman, promoviéndose así la heterogeneidad y la diferencia
en el seno de toda organización social. La exclusión es una no – inscripción de grupos e individuos en cierta
lógica social dominante. Las discursividades dominantes se cristalizan en formas religiosas, políticas o científicas
que establecen esquemas ideales que estructuran acciones y pensamientos. Dado que toda categorización es de
por si excluyente, puede existir la tentación de eliminar todo resto de pluralidad, lo que es germen de todo
proyecto totalitario (SEMINARIO)
La inclusión como proyecto político es siempre un horizonte, no como homologación sino como aceptación,
reconocimiento y respeto a la diferenciación. Por su parte, las marginalidades cuentan siempre con sus propias
normas y a su vez tienen sus propios criterios de inclusión/exclusión. Poseen un carisma más definido y rotundo
que el del discurso hegemónico. Operan tanto dentro de definiciones marginales como no marginales.
El orden hegemónico provoca inconscientemente determinadas sensaciones, percepciones y cogniciones, las
cuales el sujeto asume como propias. Estas aparecen como obvias, como si se concibieran desde la objetividad y
desde el sentido común. El orden social está políticamente dominado, y obedece a intereses económicos y de
clase. A esto se suma que el poder simbólico no puede ejercerse sin la contribución de a quienes se comete a
dicho poder, aunque esta acción no sea libre, consciente y deliberada. El fundamento de la violencia simbólica
no radica en las conciencias engañadas, sino en las mismas estructuras dominantes.
La estructura dominante es un sistema que se inscribe en los cuerpos y cosas, por lo cual la voluntad y la
consciencia no son suficientes para erradicarla. Además, las convenciones sociales son tales porque se reiteran.
El sujeto se encuentra situado históricamente en las convenciones discursivas y sociales reinantes, pero sin estar
completamente atados a ellas. Esto último permite el espacio a prácticas innovadoras, a cambios, a nuevos
discursos dominantes.
Por otro lado, la inscripción del sujeto en una práctica lingüística remite siempre a una incompletud debido a la
incapacidad del lenguaje para representar la realidad en su infinita complejidad; siempre queda un resto que se
coloca en el borde exterior de las discursividades; es el inédito del individuo, su marca personal, lo que le es
propio.

Finalmente, el autor dice que se trata de establecer un genuino respeto a la diferencia, no como lo exótico o lo
extraño, sino como parte integral del acontecer cultural, constituido a partir de similitudes y diferenciaciones.

LA PRÁCTICA DEL PSICOANÁLISIS EN EL HOSPITAL - GUILLERMO BELAGA (COMP.)  UNIDAD 5

Dispositivo de Interconsulta en el Hospital

La práctica de la Interconsulta en Salud Mental

Marta Coronel. Introducción:

Página 6 de 40
La práctica de la interconsulta es un lugar de discursos diversos que conviven dentro de un Hospital General. Se
trata de un dispositivo que pone en forma el discurso del psicoanálisis en relación a la técnica y la ciencia,
encarnadas por las prácticas biomédicas actuales (la interconsulta es importante como dispositivo para el
psicólogo en un hospital general). Se constituye en el lugar, se ofrece a la demanda que proviene de distintas
especialidades médicas. La misma se fue construyendo en otra cosa, ya no como demanda ligada al síntoma
“médico” (aparecen otras patologías que no tenían que ver con una disfunción a nivel orgánico, fisiológico. Esto
abre otra puerta que la de la concepción de la Psiquiatría Clásica –espíritu epistemológico como el de la
medicina-; permitiendo pensar en los aportes de Freud, la Sociología y la Antropología).
Psiquiatría Clásica: Psiquiatra visto como “psiquiatrón”, esto es que, va a ver el síntoma y no indagará mucho
sobre el sujeto. Distinto de la Psiquiatría Dinámica: Enriquecida por los nuevos aportes de lo no sólo fisiológico.
Allí donde a la medicina le surge una pregunta que no tiene respuesta desde el saber médico, el fracaso de los
protocolos, se genera angustia porque lo propio del discurso de la ciencia es el rechazo de lo imposible, la ilusión
de totalidad. El psicoanálisis, por su lado, trabaja con lo fallido, con las fisuras institucionales, intentando volver
a poner en movimiento la posición del médico, que a veces se encuentra inhibido, postergado.

Los antecedentes. Historia de la Interconsulta

_ Hospital: creado para la atención de las enfermedades orgánicas (no recibió con aprobación el ingreso de las
enfermedades mentales a la Institución).
_ A principios del s. XX y como producto de la separación de la psiquiatría y la medicina general, es que las
instituciones neuro-psiquiátricas comienzan a funcionar por fuera de los hospitales tradicionales.
_ Durante la Segunda Guerra Mundial: surgen los hospitales de campaña (eran los que se desplazaban al lugar
del combate). Las heridas a tratar no se referían exclusivamente al campo físico, sino que muchos soldados se
presentaban sufriendo por conflictos psíquicos. Ante la necesidad de alojar a los pacientes que presentaban
patologías psiquiátricas, por el trabajo conjunto se produce el reencuentro entre ambas disciplinas nuevamente.
_ La incorporación de los neurolépticos para uso medicinal modificó la mirada de la sociedad hacia los enfermos
mentales (quienes antes eran encerrados en instituciones vividas como cárceles, ya que los pacientes
difícilmente salían de ahí una vez que eran ingresados).
_ En los ´80 con la masiva difusión del fármaco, la psiquiatría y la práctica médica general volvieron a unirse.
_ La psiquiatría se reinserta en el hospital general, recibiendo los aportes de otros corpus teóricos, como el
psicoanálisis, la sociología, la antropología.

_ La interconsulta -históricamente- era concebida como sub-especialidad de la psiquiatría.

. En la actualidad, desde el punto de vista psiquiátrico se denomina “psiquiatría de enlace” a una “modalidad
de desempeño de la especialidad, que se condiciona a solicitud de otro psiquiatra, otro especialista u otro
profesional de la salud” (es la definición que abarca a esta especialidad nombrada como “puente entre
especialidades”).
. Un antecedente muy importante en la construcción de la interconsulta médico-psicológica fueron las ideas
introducidas por Michael Balint sobre la relación del médico-paciente (finales del ´50 donde grupos de médicos,
ante la presencia de un profesional de la salud, reflexionaban sobre la experiencia clínica cotidiana –es decir, se
puso a trabajar esta relación de médico-paciente-. El énfasis estaba puesto en el trabajo terapéutico del médico,
entendiendo que el vínculo creado con el paciente favorecía al arribo del diagnóstico. El pensamiento de Balint
enseñando a los médicos a sentirse el remedio escondido en el dispositivo).
. En Argentina –en el Policlínico de Lanús- el Dr. Mauricio Goldenberg fue quien realiza las primeras
experiencias en este campo: él, junto a un grupo de psiquiatras, ubican la Interconsulta dentro del

Página 7 de 40
funcionamiento de los diferentes departamentos del servicio, como respuesta a los pedidos de intervención de
otras especialidades.
. Comienza otro estilo de pensar la clínica –con la entrada del pensamiento de Lacan en la Argentina-. En su
escrito: “La dirección de la cura y los principios de su poder”, Lacan reprocha a los psicoanalistas posfreudianos
utilizar el concepto de “contratransferencia” como eje en la dirección de sus tratamientos, considerándola como
la suma de prejuicios del psicoanalista, siendo justamente las pasiones del psicoanalista un obstáculo. El
fenómeno de la transferencia no puede pensarse sin tener en cuenta el deseo del psicoanalista.
El comienzo. Nuestra historia
En el 2000 la crisis político-social produjo cambios en la economía del país dejando a gran parte de la población
en situación de desamparo e incertidumbre (esta sensación de vacío, donde el sujeto ha perdido sus referencias;
Belaga lo remite a efectos de la degradación de los lazos sociales derivados de la crisis de autoridad de la figura
del padre). Los efectos de este fenómenos que llamamos: urgencia generalizada, incrementaron el número de
pacientes que solicitaban atención y, a su vez, modificándose los modos de presentación del padecimiento –la
angustia desborda y amenaza el cuerpo-.
Guillermo Belaga: “La urgencia sobrepasa las posibilidades y las disposiciones existentes, tensiona y hace pensar
en nuevos artificios para responder a la altura del actual sufrimientos subjetivo”. Por ejemplo: el armado del
Equipo llamado de “Emergencias Clínicas” (su función no sólo era la de responder a los pedidos de los pacientes
que requerían de una atención inmediata, sino también, la de propiciar la inclusión del Servicio en el Hospital
mismo).
Los terapeutas nos fuimos incorporando y responsabilizándonos de las entrevistas de los pacientes internados –
contando con ayuda psiquiátrica si el caso lo requería-. La riqueza de conversar con los médicos que solicitaban
la Interconsulta con salud mental permitía una formalización del pedido.
Se da un entrecruzamiento de discursos (entre nuestro servicio y el del hospital), que corresponden a diferentes
concepciones del cuerpo:
_el cuerpo de la ciencia -objetivable-.
_el cuerpo como lo entiende el psicoanálisis –atravesado por el lenguaje; el cuerpo libidinal marcado por el
significante-.

“El discurso amo” está ligado a la medicina porque produce la elisión del sujeto. Por otro lado, “el discurso del
psicoanalista” se trata de atender a lo que falla en la otra ciencia, esto es, se trata de incidir con el discurso del
psicoanálisis allí donde, en el discurso de la ciencia, algo falla.
Se pone en juego (no sólo la transferencia institucional, sino también…) la transferencia de trabajo entre los
distintos servicios –aquella que conduce al paciente u otros a demandar asistencia a determinado servicio y no a
otro-, siendo entonces nuestra tarea la de leer una situación particular e intervenir para evitar un posible
conflicto.
De la mano de estos antecedentes es que el dispositivo de Interconsulta queda instituido y funcionará según la
particularidad de cada institución, tomando en cuenta sus normas, su organización, leyendo los efectos de la
ciencia sobre la civilización y sobre los sujetos, uno por uno.

Primer momento: El pedido

La interconsulta comienza en el punto en que el discurso de la medicina –que apunta a una ilusoria totalidad- no
alcanza para dar respuesta a una determinada problemática. Entonces, el médico solicita nuestra intervención –
constituyendo este el primer momento del dispositivo-. Lo primero que hacemos es escuchar qué y para quién
demanda.

Página 8 de 40
(aquí el equipo de salud mental va a tener la responsabilidad de tomar una decisión; pues, a veces no es
necesario llegar a la entrevista con el paciente, ya que a veces el problema puede ser en relación al médico con
otro profesional de igual índole que también ve a ese paciente, etc).
Puede haber diferentes tipos de pedidos de interconsulta –según de quién parte la demanda o a qué responde
el pedido-. Es el médico a cargo el encargado de formalizar el pedido.
Pedidos:
1) El que solicita el paciente: en ocasiones ante la angustia porque algo de su geografía habitual se quiebra e
irrumpe un real, contingente, que puede tener que ver con la historia del parlêtre (es el inconsciente. Lacan
decía que el parlêtre sustituirá al inconsciente freudiano: porque este último es propio del segundo momento
lógico, el del inconsciente estructurado como un lenguaje.), o por una contingencia ajena a él, contingencia
social que desorganiza al sujeto.
2) El solicitado por el médico –sin que el paciente lo haya pedido-. De aquí se derivan 3 tipos de pedidos:
a) Responde a una inquietud del médico (dado al diagnóstico del paciente se anticipa a la posible angustia del
mismo frente a una enfermedad terminal o ante un procedimiento quirúrgico).
b) Responde a una inquietud del médico frente a un obstáculo con el que se encuentra en la cura en relación a:
_ diagnóstico y decisiones a tomar en el tratamiento: como evaluar la conformidad del paciente para la
aplicación o no de técnicas de tratamiento;
_ mejorar la eficacia del tratamiento médico que se tiene que aplicar –pues tal vez encuentre poca colaboración
del paciente-.
_ para trabajar con el modo de transmisión al paciente y/o familiar.
c) El pedido que hace un profesional que capta que hay una demanda pero que no le es dicha por el paciente
(esta es una forma de derivación con mejores posibilidades de que en la entrevista aparezca un sujeto).

La entrevista que realizamos desde el servicio de salud mental: recorta a un paciente diferente al de la medicina
(en la consulta alguien se enuncia, y será la tarea del practicante en psicoanálisis ubicar la enunciación). Además,
no necesariamente coincide lo que el médico solicita –el pedido formal- con lo que posteriormente logra
ponerse en juego en el trabajo con el paciente.
Con nuestra respuesta, con nuestro acto, se construye y delimita el campo de la interconsulta cada vez,
generando además un enriquecimiento entre profesionales.
Segundo momento: La entrevista al paciente
Al entrevistar al paciente, se apuesta a establecer las condiciones mínimas de escucha que permitan dar cabida
a un sujeto, aquel que queda omitido en el discurso de la medicina. De ese modo se determinará –de acuerdo a
la relación que cada paciente tenga con su palabra-, la posibilidad de continuar con las entrevistas y la
frecuencia de las mismas o si se concluye con la interconsulta.
La práctica de la interconsulta presenta algunas dificultades: Significa entrar a un terreno no familiar donde nos
enfrentamos constantemente con el padecimiento físico, la afección en el cuerpo y con la proximidad real de la
muerte (suele ocurrir que en los servicios de clínica general, los médicos plantean al psicólogo suplir lo que va
más allá de los límites de su comprensión y de su poder de curación). La posición del psicoanálisis: no se trata
de aportar un saber mayor, sino de dejarse enseñar con lo que el paciente puede decirnos acerca de las
respuestas que encuentra en lo real que se le impone.

Página 9 de 40
Otra apuesta a la hora de entrevistar a un paciente: -respecto al entrecruzamientos de discursos y sus
respectivas formas de concebir el cuerpo, de modo objetivable para la med. y como armazón de significantes
para el psicoan.- apuntar a la vergüenza y el pudor para pensar en la libidinización de esos cuerpos que padecen.
Nuestra posición de escucha es desde una “docta ignorancia”, que permite el lugar a lo nuevo, posibilitando el
decir del paciente (separándonos del hecho). El trabajo nuestro es el ofertar un espacio donde poder hablar de
ese otro dolor –no el físico-, para que, por medio de la palabra, encuentre otras vías de expresión.
Tercer momento: La devolución
Luego de realizadas las entrevistas, se realiza la devolución al médico en forma oral, así como la inscripción en la
historia clínica de la semiología psiquiátrica del paciente. Sólo nos remitiremos al pedido del médico por la cual
hizo la interconsulta, no interpretaremos ni andaremos enseñando al médico. Según la profe, el diagnóstico que
hacemos no es psicopatológico (no vamos a decir si es neurótico, obsesivo, etc…) sino que es “de situación”;
esto es, centrado en el padecimiento de la persona en la internación (de hecho si es necesario hacerle
seguimiento, se hace hasta que sea necesario o hasta que a la persona le den el alta desde el hospital general
por la razón que fue internada).
Se privilegió la conversación con el profesional actuante generando intercambios discursivos que favorezcan el
tratamiento del paciente.

Historia clínica
Si bien el psicoanálisis considera lo singular del sujeto, es necesario hacer uso de un lenguaje común que
permita la conversación con otros profesionales que tratan al paciente e ir traduciendo también nuestro
lenguaje (según este texto, proponen el uso del ICD-10 para escribir el diagnóstico, pero es necesario saber que
se trata, solamente, de una descripción psiquiátrica de comportamientos sociales). Se trata de no aplastar al
sujeto, borrarlo, con las clases que utilizamos (categorías).
La historia clínica es un documento que consignará datos fundamentales en la evolución de un paciente,
necesarios tanto para los profesionales como para la Institución.
Según este texto, resultará de la articulación de la entrevista realizada y del examen del estado mental (aunque
está también integrada de los aportes de los demás profesionales que intervinieron en el tratamiento de ese
paciente).
Se redacta el informe aclarando: día, hora, servicio que realiza la interconsulta (y se encabeza situando que ese
informe refiere al momento de la entrevista –ya que la evolución del paciente puede variar-), se consigna la
descripción de las funciones intelectuales básicas (atención, percepción y memoria), superiores (lenguaje y
pensamiento) y la afectividad asó como el correlativo diagnóstico provisional. Además, se deja constancia del
plan terapéutico a seguir (Ej: frecuencia de los seguimientos si los hubiere, sugerencias a los médicos
intervinientes, pedido de evaluación psiquiátrica, entrevistas familiares y acompañamiento terapéutico).

La asunción de la muerte:
La sociedad occidental, en sus continuos cambios en el curso del tiempo, va transformando su relación con la
enfermedad, la figura del médico y la actitud ante la muerte (Philippe Ariés dice que en la actualidad –año 2000-
habría una tendencia a la negación de la muerte).
El médico de familia (el que antes acompañaba a la familia y al enfermo al lado de su cama en el tránsito a la
muerte) cedió su lugar al “especialista”, los avances en la medicina comenzó a darle un lugar importante al
diagnóstico. Se modifica tmb la relación del paciente a su dolor (intentando separarlo del mismo, se lo invita a
observarlo clínicamente, siguiendo las indicaciones de la medicina). O ante enfermedades graves con inminencia
de muerte, se aísla al paciente de su entorno familiar, situación que favorece que el paciente comience a ser
tratado como un niño, despojándoselo de su responsabilidad y de su capacidad de discernir sobre su
enfermedad. Con la implementación de tratamientos para prolongar la vida –rehusándonos tal vez a aceptar la

Página 10 de 40
muerte-, es quehacer del practicante del psicoanálisis darle la posibilidad al paciente de situar el tiempo de la
decisión, que le concierne al sujeto aun cuando se encuentre al borde de su muerte.
Dice Lacan –en el seminario de “La ética del psicoanálisis”-: ¿Qué bien persiguen exactamente en relación a su
paciente? [...] Tenemos que saber en cada instante cuál debe ser nuestra relación efectiva con el deseo de hacer
el bien, el deseo de curar. Debemos contar con él como algo por naturaleza proclive a extraviarnos en muchos
casos instantáneamente.
Tratamos de estar a la altura de la época y sus avatares, considerando el sentido singular que cada sujeto le da
la vida. El sujeto puede decidir si vivir o morir, y esta decisión es lo que marca la diferencia que hace a “lo vivo”
para el parlêtre a diferencia del saber científico (por ejemplo: el médico hace la interconsulta porque no hay
forma que su paciente de 84 años quiera comer, y hace falta operarlo de nuevo. Cuando se hace la interconsulta
los psico. se dan cuenta por lo dicho por el paciente, que el mismo, ha perdido sus lazos más significativos, sus
únicos amigos que estaban vivos, y que las distintas operaciones inscribieron en su vida algo que irrumpió para
poner un fin).

Efectos de la interconsulta
La interconsulta enfrenta a los practicantes del psicoanálisis a salir de la tranquilidad del consultorio para
instalarse en la tarea institucional, demandándosele al profesional de la salud mental el dar respuestas rápidas,
debido a que se encuentra en el campo médico. En relación a esto, también será la tarea de quien se ocupe de la
interconsulta, la de establecer un tiempo de pausa, en el cual poder leer las coordenadas del caso.
Es por otra parte, la oportunidad de ocupar un lugar propio, otorgándole a la palabra su eficacia, donde cada
paciente será escuchado en su singularidad, como un sujeto que tiene algo por decir. Es mediante la palabra que
se construye un espacio y también una temporalidad, y un lugar donde se alojará el discurso del paciente,
poniendo en juego la vertiente libidinal del inconsciente, donde la contingencia se hará escuchar.

Saber de las contingencias, como por ejemplo: los cambios de sala, salidas imprevistas para estudios especiales,
horarios propios del hospital,; permiten pensar un modo de tratamiento más allá de un encuadre fijo. La
interconsulta al ser realizada por un practicante del psicoanálisis no apunta a taponar la angustia del paciente
con el restablecimiento del sentido común y el poder hipnótico de la palabra.
El reencuentro con quienes representan otro saber –el de la medicina- produce cada día un nuevo saber (y es
en lo ateneos donde puede discutirse en función de lograr una mayor eficacia en el tratamiento de un paciente).

El autor nos propone un compromiso: Es indispensable la construcción de un espacio de transmisión y práctica

de orientación lacaniana, en el ámbito hospitalario, estar dispuestos a dialogar con otras disciplinas y con las
autoridades encargadas de gestionar la salud. Pero lo que hace sitio es una postura ética que oriente la práctica,
y que permite que el practicante, en su trabajo decidido, haga uso del psicoanálisis en la institución.

Eric Laurent: Querer instituciones particulares, es querer que en cada espacio constituido por una
determinación institucional nos orientemos, en lo que respecta al sufrimiento psíquico, hacia la existencia de la
cadena inconsciente, huella del fracaso propio de cada uno, y no hacia la identificación común.

Página 11 de 40
Página 12 de 40
 EL ANÁLISIS CLÍNICO EN CIENCIAS HUMANAS  UNIDAD 5
Escrito por Eugene Enriquez
Resumido a la manera de Isa

Todavía no me decido si es un texto muy bueno o muy irrelevante. Anyway, acá va.

Lo primero que va a mencionar es una contraposición que anda dando vueltas, entre la ciencia clínica como “el
blanco más puro”, y las ciencias objetivas como “el negro más sombrío”. (A Gazul no le gusta esto).

Para entender el razonamiento de este bendito texto, tengo que poner cosas que no son de lo más iluminadoras
en sus vidas, pero bueno, no me hago cargo de todo esto.

Debemos preguntarnos ¿qué es el saber? ¿cómo se constituye?. Pues, querer saber, involucrarse en un
cuestionamiento infinito, es realmente penoso y trágico. ¿Por qué aceptamos esto???!! Por el deseo de saber
(algunos psicoanalistas denominan pulsión epistemofílica) originadas en las preguntas ¿quién soy yo? ¿por qué
estoy acá? Etc.
Las sociedades (culturas) se hacen las mismas preguntas ¿por qué razones se ha constituído esta sociedad? ¿qué
la mantiene? Y cada sociedad encontró una respuesta: el big bang, un tótem, o un dios crearon seres humanos
que tenían que vivir así (como cada sociedad vive)
Así la religión, eso que nos une al cosmos y a los demás seres humanos, tiene por función calmar la ansiedad
social y favorecer la vida en común.
No es lo mismo para el niño, ellxs encuentran respuestas inmediatas teniendo cierto dominio de las cosas y de
los seres (a preguntas como ¿quién soy?). Conocer un objeto es poder tocarlo.
Así conecta que bajo la pulsión epistemofílica, yace la pulsión de posesión, que en el caso de un niño, lo permite
situarse en el mundo y construirlo.

Ahora bien, esa pulsión de posesión, que da satisfacción a la pulsión epistemofílica de la que deriva, puede estar
presente o no en un proceso de sublimación. Cuando no hay sublimación, el conocimiento del otro se
transforma en deseo de dominación del otro. En ese momento, el carácter irreductible del otro, su alteridad
fundamental, es negado.
El otro no está allí más que para ser analizado, fragmentado, partido. El sujeto se comporta entonces como
alguien que diseca: un “disector”.

Podemos preguntarnos si una psicología objetivamente que clasifica a las personas en categorías (histérica,
paranoica, introvertida, extrovertida, sentimental, colérica) no nos encierra en determinaciones de las que no
podemos salir.
Estaremos a merced de “disectores” que analizarán nuestras conductas y nuestra personalidad, concebidas
como inmutables. Los tests psicoténicos, grafología, test de personalidad, o el tarot (ojo), son instrumentos
donde la fiabilidad es cuestionable y se distancia de lo verdadero del ser humano. (juju)
Estas aproximaciones objetivantes, que no buscan el sentido de las acciones humanas, no serían entonces más
que modalidades variadas de una pulsión de dominación, y cuyo objetivo es tratar a los seres humanos y a las
culturas vivas, según el principio de disección.
Tal constatación no puede más que plantear al análisis clínico como la única aproximación, no objetivante y
respetuosa del objeto estudiado. (Y SI LO PLANTEAS ASÍ AMEO, NO VEO QUE QUEDE OTRA EN TU LÓGICA).

Página 13 de 40
El objetivo del clínico es ayudar a su paciente a encontrar su propio camino, a ser capaz de salir del stress, de la
enfermedad, comprender el sentido de los síntomas, llegar a un equilibrio, y acceder a un cierto grado de
autonomía.
Sin embargo, debemos preguntarnos si una vez que esta aproximación logra sus fines, no se cae en los mismos
sesgos que las aproximaciones objetivantes, y si no tiende a crearle al clínico una falsa “conciencia limpia”. (ACÁ
QUERIÉNDOSE RETRACTAR DE SUS OFENSAS)

Da el ejemplo de que en un principio, la psicología abarcaba cuestiones como aplicar el test de Binet para medir
inteligencia, que tenía por objetivo (en sus precisas y transcriptas palabras) separar los niños idiotas o
retardados de los niños capaces de integrarse al sistema escolar y a la vida de la nación. Wee
Y luego retoma la premisa que venía diciendo de que toda aproximación por más cuidadosa que pueda ser,
puede desembocar, a veces, en resultados paradojales o perversos. (QUIEN TE SACA LA ETIQUETA DE IDIOTA
DESPUÉS, AH NO, LO RECONFIRMÁS DÍA A DÍA CON LAS PELOTUDECES QUE DECÍS, no mentira, chiste)

En fin, después habla que “Le Bon”, uno de los primeros tipos en hablar de masas y visiones clínicas de la
sociedad (de hecho, “Psicología de las masas y análisis del yo” de Freud fue un análisis de uno de los libros de Le
Bon. DEBERÍAMOS REZARLE A LE BON) fue citado y avalado por Mussolini y Hitler, los cuales basaron muchos de
sus principios de sus respectivos regímenes en estudios de Le Bon. (POBRE LE BON SI HUBIESE ESTADO VIVO SE
PEGABA UN TIRO) (O SE SENTABA EN UNA REPOSERA A VER EL TREMENDO IMPACTO DE SU OBRA)

Seguimos. El autor dice que una aproximación clínica, cuando no está sometida a un proceso de sublimación
puede llevar a sus partidarios a volverse manipuladores sutiles o llegar a crear instrumentos poderosos para la
dominación de las masas. Nunca estamos seguros de no sucumbir a la tentación de ser un Le Bon, dice acá el
amigo autor. En todo caso, nos muestra en qué medida la aproximación clínica puede transformarse en una
técnica que niega toda alteridad.
Los clínicos deben ser invitados a la modestia, porque pueden, así como los partidarios de las aproximaciones
objetivas, reificar (tratar como si fuera objetivo) el mundo y los seres.
Si bien todos podemos (clínicos y objetivistas) caer en ese sesgo, es simplemente porque la vida es una tragedia.
(ACÁ EMPEZAMO LA LÍRICA POÉTICA)
Es necesario poseer el sentido trágico de la vida. Pero no hay que dejarse llevar y ver en la vida solo las zonas
sombrías. El sentimiento trágico de la vida debe ser acompañado por la idea de que el mundo es pensable, y que
es posible un orden razonable.
Las “luces de la razón” permiten deshacerse de los monstruos. Es por eso que en lugar de oponer
continuamente los métodos clínicos y los objetivos, será interesante ver en qué medida se excluyen pero
también en qué medida se ayudan recíprocamente.

Las aproximaciones NEUTRAS favorecen la explicación (etimológicamente significa desplegar), la búsqueda de

causas múltiples y no de una causa única. Apelar a la multicausalidad, y luego, a la elaboración de leyes o
regularidades.

Explicar, comprender, interpretar supone que la pulsión epistemofílica en la base de la pulsión de dominio
pueda volverse una pulsión sublimada, como libertad de espíritu, (espiritualidad lo llamó Freud).
La sublimación acá, aparece como deseo de pensar, como búsqueda apasionada de la verdad, como
construcción de un objeto científico, artístico o relacional.
Ella permite que la pulsión de dominio se transforme en deseo de investigación, respetando al objeto estudiado
o a crear.

Página 14 de 40
La sublimación implica, para cada uno, el reconocimiento de su propia extranjeridad. El sujeto se da cuenta de
que él no se conoce, que no puede dominarse a sí mismo y menos a los otros por el hecho de trabajar los
procesos inconscientes, y que no puede evitar la angustia provocada por la búsqueda de nuevos objetos de
implicación y apoyo. Sin embargo existe una compensación: si bien se siente extraño o extranjero, debe
transformar ese vacío profundo en él en deseo y voluntad de creación.

Esta sublimación, comprendida de esta forma, significa reencontrarse a sí mismo con la sorpresa que provoca el
reencuentro que la mayor parte de la gente evita. Este reencuentro se da en con el reconocimiento de otro
(individuo o grupo). Cuanto más extranjero para sí mismo es el ser, se es más capaz de ver a esto como “otro”
que es como uno, con sus sufrimientos, deseos, clivajes.

Es un modo de pensar donde lo vivido y lo sentido encuentran su lugar junto a la actividad racional. Sólo esta
reflexión permite la reflexividad, es decir, la facultad del pensamiento de retornar sobre sí mismo.

Pues entonces:
Toda aproximación en las ciencias humanas, que no cede al prestigio de la “intelectualidad” pero sí al de la
espiritualidad, pone en escena a un teórico investigador-práctico que se comporta a la vez como homo sapiens,
poniendo orden en el mundo, y como homo demens (aceptando el exceso, la desmesura, el furor, las pasiones,
asumiéndolas). Pero ese investigador es también homo estheticus, homo ludens y homo viator.

Glosario del paleolítico:

-Homo estheticus: el hombre crea formas que sean bellas para mirar (obra de arte, objeto científico, relación
apasionada).
-Homo ludens: el hombre debe ser esto, para ayudar a la gente a aprender a desprenderse de lo morboso, de la
típica dramatización ombliguista, típico de pacientes que creen falsamente que analizándose, “arrancándose las
tripas” llegaran a la voz de la verdad.
Al contrario, el investigador debe abrir el campo de lo posible permitiendo a las personas reaprender a sonreír, a
reír, a dejarse ir. (NOS PUSIMOS PAULO COELHO)
Es necesario hacer ver la importancia del juego. El investigador debe saber reír y divertirse, ya no es más el
modelo de psicólogo esfinge. Si el investigador no siente nada, si no está atravesado por la libido, por la urgencia
de la vida, no será más que el portador de una violencia mortífera que buscará detectar en los otros para seguir
sintiéndose vivo. (VOLVIMOS AL DRAMA)
-Homo viator: hay que llevar a los pacientes a desplazarse en el espacio de su propia vida, jugar nuevos roles,
renovar sus compromisos, cambiar si es necesario, los objetos de su implicación. Renovar compromisos, cambiar
los objetos de su implicación, querer cambiar el mundo instituido aun cuando el impacto sea débil o irrisorio.

Homo sapiens, demens, estheticus, ludens, viator. Eso hay que ser. En todo trabajo de formación, investigación,
e intervención, somos solicitados en esos diferentes aspectos.

Fin.
I CONSENSO LATINO AMERICANO SOBRE EL MANEJO PSICOLÓGICO EN CIRUGÍA BARIÁTRICA – Ríos  UNIDAD 5

INTRODUCCIÓN

Página 15 de 40
  Obesidad: “Enfermedad epidémica, metabólica, crónica, heterogénea y estigmatizada, caracterizada por
el exceso de grasa corporal cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Se asocia con
diferentes comorbilidades, y está determinada por la interacción de factores genéticos y culturales”
 Reconociendo la multifactorialidad de dicha enfermedad, se ha establecido claramente la necesidad de
que los pacientes que se someten a cirugía bariátrica sean evaluados y preparados por todo el grupo
multidisciplinario, entre ellos el psicólogo especializado.
 Consideramos que el apoyo psicológico tanto pre, trans y post operatorio es de suma importancia para la
adaptación del paciente bariátrico, sin embargo existe poca literatura específica sobre el rol del psicólogo
en el proceso de preparación previa a la cirugía y al seguimiento del paciente operado.
MATERIAL Y MÉTODO

 Se hizo una reunión plenaria de profesionales de la salud mental (psiquiatras y psicólogos) presentes en
el evento científico y que se desempeñaban en el campo bariátrico; los mismos fueron convocados a
responder una serie de datos de acuerdo a su experiencia.
 Los siguientes puntos a trabajar fueron:
1. Objetivos del psicólogo en cuanto al paciente
2. Objetivos del psicólogo en cuanto al equipo interdisciplinario
3. Número de sesiones necesarias en el pre operatorio
4. Áreas que deben considerarse en la evaluación psicológica preoperatoria
5. Estrategias de abordajes sugeridas
6. Características del informe psicológico
7. Contraindicaciones psicológicas
8. Objetivos del psicólogo necesarios en el post operatorio
RESULTADOS

 Partiendo de la premisa que la obesidad es una enfermedad crónica, su manejo debe ser siempre
interdisciplinario; considerando que el rol del psicólogo tiene un valor muy significativo en el pronóstico y
tratamiento tanto pre y post quirúrgico de esta enfermedad, el conjunto de psicólogos bariatras
representantes de diferentes países con mandato delegado por sus pares y a título personal quienes
participaron sin mandato pero por su reconocimiento científico avalado por los presentes, dictan las
siguientes pautas de trabajo consensuadas para el cuidado de la labor profesional del psicólogo bariatra
y la preservación de la salud integral del paciente, las mismas tienen carácter de recomendación y
deberán ser ajustadas a las necesidades y realidades tanto de la región como del paciente. Asimismo se
sugiere la necesidad de acuñar la denominación Psicología Bariátrica para definir a la especialización de
los profesionales que se desempeñen en este campo, integrados a un Equipo Multidisciplinario
desarrollando las tareas que a continuación se detallan, en todo o partes, y que teniendo la singularidad
de emplear aportes de la psicología clínica, psicodiagnóstico, psicología grupal, psicología de familias y /o
parejas (campo vincular), psicoprofilaxis quirúrgica, psicología de la salud y preventiva, conforman una
entidad particular que amerita el uso de la denominación pre aludida. De acuerdo a la integración de los
resultados se obtuvo lo siguiente para cada punto trabajado.
 1. Objetivos del psicólogo en cuanto al paciente
a) Acompañar al paciente en el pre, peri y post operatorio
b) Aplicar en caso de ser necesario instrumentos de evaluación o pruebas psicológicas c) Apoyar a la
familia
d) Acompañar al cambio de estilo de vida, imagen corporal, cambio de hábitos, etc…
e) Evaluar y prevenir
f) Psico-educar, preparar y orientar
g) Dirigir y coordinar grupos de apoyo
h) Evaluar conocimientos respecto al tratamiento
Página 16 de 40
 2. Objetivos del psicólogo en cuanto al equipo interdisciplinario
a) Interactuar con el grupo multidisciplinario garantizando un abordaje integral aportando la mirada
psicológica
b) Prestar apoyo y refuerzo
c) Favorecer la comunicación
d) Preservar la información por medio de documentos escritos
e) Facilitar la comprensión de los factores psicológicos intrínsecos por parte del resto de los miembros
del equipo
f) Favorecer el enlace entre el equipo y el paciente
g) Mediar, facilitar, consensuar, coordinar al interior del equipo
h) Promover la investigación
 3. Número de sesiones necesarias en el pre operatorio
a) Mínimo 4 sesiones iniciales
 4. Áreas que deben considerarse en la evaluación psicológica preoperatoria
a) Familia/ apoyo al entorno
b) Área social/laboral
c) Antecedentes médicos
d) Historia de obesidad
e) Historia de antecedentes psiquiátricos (Antecedentes de intento de suicidio o ideación, adicciones o
trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, trastornos psicóticos, que no estén
tratados, etc)
f) Motivación y expectativas
g) Hábitos de vida
h) Problemática actual y proyectos a futuro
i) Estado emocional actual
 5. Estrategias de abordajes sugeridas
a) Entrevistas individuales
b) Grupos de apoyo
c) Abordaje familiar
d) Psicodiagnóstico
e) Entrevistas interdisciplinarias
f) Diversas estrategias de abordaje terapéutico, según la problemática a tratar siempre que se vean
aprobadas por la comunidad científica internacional y validados regionalmente
 6. Características del informe psicológico:
-contener la información necesaria y suficiente para facilitar la decisión del equipo o cirujano en obra
social o seguridad social, respetando el secreto profesional y la confidencialidad. Este debe incluir
recomendaciones y valoración de la posibilidad de inclusión a la cirugía.

 7. Contraindicaciones Psicológicas:
- Todos aquellos trastornos psiquiátricos graves, recidivantes e inestables, de evolución tórpida sin
tratamiento, tales como: a) Depresión mayor b) Adicciones activas c) Bulimia, BED (binge eating
disorder), NED (night eating disorder) y otros TCA no especificados d) Intentos de suicidio e)
Trastornos psiquiátricos mayores/espectro bipolar f) Ausencia de recursos cognitivos, intelectuales
y/o emocionales para tener una adecuada inserción en la realidad compartida (criterio de realidad) y
anticipar las consecuencias de sus actos y decisiones. Exceptuando aquellos casos que tengan un
tutor legal que se haga responsable de su cuidado g) Y todo trastorno valorado por el psicólogo,
Página 17 de 40
 requieren una cuidadosa evaluación a la luz de la gravedad clínica del paciente y podrían realizarse
luego de un adecuado tratamiento psicológico/psiquiátrico. Así mismo estas contraindicaciones serán
valoradas por el equipo multidisciplinario en su conjunto a la luz de la gravedad clínica del presente y
los beneficios médicos esperables tras la cirugía.
 8. Objetivos del psicólogo necesarios en el post operatorio
a) Brindar apoyo en proceso de cambio de hábitos e imagen corporal
b) Facilitar la adaptación a su nueva condición
c) Fortalecer la motivación
d) Evaluar la evolución de los cambios y prevenir recaídas, implementando los tratamientos y/o
derivaciones que puedan ser necesarias
e) Acompañar a la familia
CONCLUSIONES

- Los aportes obtenidos por medio de éste consenso serán de gran ayuda para poder tener un
panorama general de la participación del psicólogo en la cirugía bariátrica; asimismo permitirá seguir
investigando, trabajando y desarrollando nuevas intervenciones psicológicas y puntos a evaluar en la
práctica cotidiana del psicólogo bariatra; asimismo funda las bases para nuevos descubrimientos y
aportes que podrán surgir de la experiencia cotidiana como de nuevas investigaciones específicas y
nuevas reuniones de consenso.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA BARÍATRICA – Ibáñez y Gamboa  UNIDAD 5

La obesidad es un problema de salud publica a nivel mundial y es un importante factor de riesgo para
desarrollar otras enfermedades crónicas, como ser: hipertensión arterial, diabetes, apnea de sueño, algunos
tipos de cáncer, alteraciones psicológicas, infertilidad, entre otras.

A partir de una serie de estudios científicos se ha podido comprobar que la cirugía bariátrica como tratamiento
de la obesidad es el más efectivo a la fecha para esta patología y sus comorbilidades, siendo capaz de
proporcionar una baja de peso prolongada en el tiempo, mejoría o curación de las enfermedades asociadas y
como resultado prolongar la expectativa de vida de estos pacientes.

INDICACIONES DE CIRUGÍA BARÍATRICA

Página 18 de 40
 El National Institute of Health desarrollo una guía clínica para el tratamiento quirúrgico de la obesidad que es
ampliamente aceptadas en el mundo, y constituyen un buen marco de referencia para valorar los riesgos y
beneficios del tratamiento quirúrgico:

 IMC > 40
 IMC > 35 con comorbilidades importantes (diabetes, hipertensión arterial, apena de sueño)
 Fracaso del tratamiento médico
 Comprensión de los riesgos y beneficios de la cirugía
 Manejo por equipo multidisciplinario
 Realización de cirugía por equipo quirúrgico experimentado
 Seguimiento de los pacientes de por vida
Sin embargo, han quedado dos grandes grupos de pacientes fueras de estas indicaciones:

Adolescentes: son pacientes que se encuentran en desarrollo físico y psicológico, por lo que es necesario
evaluar cada caso en particular y determinar en forma cuidados la indicación quirúrgica y el mejor momento
para la intervención. Se le suman la condición de que deben haber alcanzado el 95% de su madurez esquelética.

Muchos de estos pacientes presentan alteraciones físicas y psicológicas secundarias a su obesidad y de gran
importancia para su desarrollo. Es necesario confirmar que el paciente comprende en su totalidad su
enfermedad y las consecuencias del tratamiento quirúrgico, además de tener un adecuado apoyo. Por este
motivo, se recomienda una cuidadosa evaluación psicológica y control de un equipo multidisciplinario, por un
periodo no inferior a 6 meses a la cirugía, para tener certeza que el paciente comprende y adhiere
responsablemente al tratamiento y al posterior seguimiento de por vida.

 Adultos mayores de 65 años: es necesario ser flexible con la indicación quirúrgica y la edad cronológica, lo
cual no siempre se correlaciona con la edad fisiológica y metabólica. Pacientes con una buena reserva fisiológica
(en especial cardiovascular) pueden ser intervenidos.

CONTRAINDICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

La cirugía bariátrica es opcional y como tal, todos los profesionales involucrados estarán involucrados en
el cuidado del paciente obeso. Se tomará el tiempo suficiente para llevar a cabo cada una de las fases de
evaluación, estudio, seguimiento y propuesta pertinentes de preparación o de terapia. El cirujano junto al
equipo multidisciplinario, debe analizar y discutir todas las variables que puedan influir en el resultado
quirúrgico. Estos deben actuar siempre con prudencia y cautela, siempre considerando en primer lugar, el mejor
beneficio para el paciente, por sobre toda otra consideración.

A partir de la experiencia de estas cirugías (positivas como negativas) se han elaboro dos tipos de
contraindicaciones: las absolutas y las relativas.

a) Contraindicaciones absolutas

o Embarazo

Página 19 de 40
 o Lactancia
o Alcoholismo y/o drogadicciones graves (por su disminuida capacidad de comprensión y de
adhesión al exigente cambio de hábitos de vida)
o Disfunción de órganos o sistemas en grados avanzados
o Enfermedad psiquiátrica mayor (esquizofrenia, psicosis, demencia)
o Enfermedades con riesgo vital en corto plazo (cancer terminal)
o Cualquier condición que haga al paciente incapaz de comprender todo el proceso terapéutico.
o Pacientes incapaces de brindarse autocuidado o que carezcan de un adecuado apoyo familiar
o Sobrepeso debido a predominio de masa muscular (halterofilia)

b) Contraindicaciones relativas

o Depresión severa
o Enfermedades psiquiátricas con conductas autodestructivas
o Intolerancia al fracaso o conductas impropias ante la frustración
o Bulimia
o Alteraciones de la personalidad
o Obesidad secundaria a enfermedades endocrinológicas o neurológica, no controladas
o Cáncer tratado cuya curación no está definida
o Otras condiciones que el equipo médico quirúrgico y/o multidisciplinario considere riesgosas para
el paciente y que amenacen el resultado de la cirugía.

Página 20 de 40
 EL PAPEL DEL PSICÓLOGO EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA –  UNIDAD 5

Ríos Martínez y Fueyo Minutti

Como en el manejo de la cirugía bariátrica es importante considerar el manejo multidisciplinario en el

tratamiento, es menester evaluar psicológicamente a los pacientes tanto en la fase prequirúrgica como
postquirúrgica, por lo que se han postulado algunos aspectos que son relevantes para la valoración.

1) Entrevista psicológica prequirúrgica

Se sugiere tener de 2 a 3 entrevistas previas a la cirugía de 45 a 60 min

Uno de los puntos importantes de mantener y establecer un buen rapport (empatía) tanto con el paciente como
con su familia, ya que es fundamental para lograr el éxito en esta primera parte de la entrevista, y así poder
recabar, obtener información y tener una adecuada adherencia al tratamiento y al equipo multidisciplinario.

Es importante que el paciente narre la historia de su enfermedad (obesidad, diabetes u otra), ya que es un
punto clave debido a que esto le puede ayudar a hacer conciencia de su propia evolución, logrando de esta
manera una mayor conciencia de su enfermedad.

Por otro lado, la motivación es otro de los aspectos fundamentales a valorar en la entrevista, ya que la mayoría
de los pacientes ven a la cirugía bariátrica como una solución mágica a su enfermedad y, por lo tanto, sus
expectativas hacia la cirugía son muy irreales y su compromiso hacia el cambio es nulo. Por lo cual, nuestro
papel en este punto es aclarar las expectativas, metas y objetivos que tiene el paciente acerca de la cirugía, así
como proporcionarle información clara y concisa sobre el tipo de cirugía al que desea someterse.

La importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad son claros, por lo
cual la psicóloga debe explorar desde su desarrollo psicoemocional, su entorno social y familiar, así como
también la representación psíquica consciente e inconsciente que tiene de su propio cuerpo, de su autoestima y
su autoimagen

Por ello es necesario evaluar qué tipo y de qué manera su obesidad ha repercutido física, emocional, sexual y
socialmente, ya que al tener dificultades en cualquiera de estos aspectos en ocasiones los lleva a buscar la
cirugía, como una forma de solucionar sus problemas. Los hábitos alimenticios son otro aspecto necesario y se
debe identificar bajo qué circunstancias y con qué frecuencia el paciente come, su grado de impulsividad su
tolerancia a la frustración, así como los hábitos alimenticios familiares y la red de apoyo con la que cuenta para
hacer cambios en la conducta alimentaria

Así mismo, es básico tener conocimientos acerca de la psicopatología para poder identificar y lograr un
diagnóstico acertado. Se debe evaluar si el paciente o su familia han tenido antecedentes psiquiátricos y han
estado en un tratamiento psicológico o psiquiátrico, así como hospitalizaciones previas en cuanto a su salud
mental.

La psicóloga debe informarle al paciente sobre el proceso de la cirugía y la importancia del acompañamiento
psicológico y del resto del equipo multidisciplinario, así como informar al paciente de los objetivos del
acompañamiento o de la psicoterapia, para que entienda la importancia del seguimiento. Se ha demostrado que
un proceso terapéutico previo a la cirugía da un mejor pronóstico a corto, mediano y largo plazo.

En resumen, los puntos que se consideraron necesarios a indagar son:

1. Ficha de identificación (nombre, edad, estado civil, ocupación, escolaridad, etcétera)

Página 21 de 40
 2. Historia de inicio y evolución de su obesidad, así como la variación de peso en las distintas etapas de su
vida

3. Motivo de consulta

4. Expectativas, metas y objetivos

5. Entorno familiar (de origen y nuclear)

6. Estilo de vida

7. Disposición al cambio

8. Redes de apoyo (sociales, laborales, familiares, etcétera)

9. Autoconcepto

10. Sexualidad (género, rol y genitalidad)

11. Historia de hábitos alimenticios (trastornos de alimentación, trastornos por atracón…)

12. Identificar qué tipo de alimentos prefiere el paciente

2) Contraindicaciones absolutas y relativas para la cirugía bariátrica (ver el resumen de este tema porque era
lo meeesmo)

3) Evaluación postquirúrgica

La evaluación psicológica postquirúrgica y seguimiento del paciente La evolución del paciente que se somete a
cirugía bariátrica presenta las siguientes etapas, que no necesariamente se restringen a un tiempo determinado;
sin embargo, se describen con un tiempo promedio para poder marcar un parámetro de referencia.

1) Fase postoperatoria inmediata (hospitalización). El vínculo comienza a establecerse en las entrevistas

de valoración prequirúrgicas, sin embargo, se consideró que un momento clave es la visita hospitalaria durante
la estancia postquirúrgica. Posteriormente, se sugirió definir un promedio de 12 sesiones de seguimiento que
cada psicóloga distribuirá conforme a las necesidades de cada paciente, dejando abierto que el paciente que
requiera psicoterapia entre a dicho tratamiento con sesiones semanales

2) Fase postquirúrgica intermedia. (15 días a 1 mes, el tiempo es variable de acuerdo a cada paciente).

Se deben evitar el síndrome hospitalario, la sensación de enfermedad, la ansiedad que presentan generalmente
los pacientes con comorbilidades, por lo que se vuelve un buen momento importante para vincular al paciente
al apoyo psicológico.

3) Fase postquirúrgica tardía:

a) Cambio de hábitos relacionados con los alimentos. (1 a 3 meses) El comer, ahora se vuelve molesto por la
restricción en cuanto a calidad, cantidad y horarios de los alimentos.

b) Manejo de sus relaciones de pareja, familia, trabajo y contexto social El paciente deberá desarrollar
habilidades para autocuidarse y alejar a toda aquella persona que quiere sabotearlo y aprender a establecer
Página 22 de 40
límites en su alimentación y cuidado, permitiéndole hacerse responsable del cuidado de su enfermedad y
cirugía.

c) Tiempo adecuado para realizar el seguimiento del paciente Se consensó que un año es tiempo adecuado para
acompañar al paciente, favoreciendo un nuevo manejo de conductas y emociones, independiente a los casos
que requieran una psicoterapia más prolongada para superar conflictos y dinámicas específicas.

(((COLORÍN COLORADO)))  Consideramos que, al existir diversos factores psicológicos involucrados, tanto en el
periodo pre-quirúrgico como la evolución postquirúrgica, por lo que es importante resolver estos aspectos para
una mejor adaptación del paciente a su entorno familiar, social, laboral y sexual y así poder aprender a vivir con
un mejor estilo de vida y cambiar conductas auto-agresivas y dañinas que le afectaban su salud y calidad de vida
en general. También es importante cambiar hábitos alimenticios y conocer más sobre su alimentación, por lo
que es muy recomendable que en el rol del psicólogo exista la psico-educación para su cuidado general.

Página 23 de 40
OBESIDAD: ASPECTOS PSÍQUICOS QUE IMPACTAN EN LA CALIDAD DE VIDA- PATRICIA CORDELLA  UNIDAD 5

La percepción de sí mismo es una información icc que integra dimensiones somáticas, psíquicas y sociales. Se
espera que sea una percepción de bienestar cuando se logran satisfacer las necesidades básicas.

En la obesidad este equilibrio se logra a expensas del aumento de los depósitos energéticos. La sensación de
bienestar se busca a través de la ingesta excesiva, por eso la cronicidad y exclusividad de esta solución originan
un sistema somatopsiquico regulado a través del comer. Paradójicamente la solución se transforma en causa y el
efecto en enfermedad y riesgo.

El aumento de depósitos grasos energéticos produce cambios en la silueta corporal que van originando en la
recurrencia un aprendizaje de la experiencia de sentirse, verse y ser visto. Los organizadores de la imagen
corporal son el modo de sentirse consigo mismo y con los otros por comparación, en que el valor se obtiene
según la diferencia obtenida con el ideal estético construido por el contexto cultural en donde se desenvuelve.

La imagen corporal es parte del sistema estabilizador psíquico denominado autoestima, en la obesidad, la
distancia entre silueta grasa y silueta delgada que propone la cultura actual como icono de salud y belleza
genera una brecha de falta y/o falla. Esto va construyendo una identidad de menoscabo y vergüenza.

La psiquis ocupa dos mecanismos básicos para reorganizar una experiencia desagradable: uno es negar, no
tomar cc de que hay un problema, por otro están los que toman cc de dicho volumen corporal y asumen que hay
que hacer algo para cambiarlo. La mala evaluación de sí mismo posiciona al individuo en un lugar de
sometimiento que activa la sensación de amenaza ante débiles señales sociales de agresión.

La inestabilidad psíquica produce desregulaciones emocionales que en el tiempo se pueden estabilizar y

constituir cuadros clínicos psicopatológicos que en el obeso aparecen más frecuentemente que en la población
general, tales como depresión, trast. De ansiedad, fobia social, trast. De alimentación, etc. Por otra parte los
cambios fisiológicos suman riesgos al cuerpo obeso mediante desregulaciones metabólicas, hipertensión,
diabetes tipo II, resistencia a insulina, etc.

Entonces la configuración de la obesidad es psicofisicorelacional y abarca todas las dimensiones de la existencia

del individuo. La dieta por sí sola, sin un cambio de lo que se llama estilo de vida no es suficiente. Soluciones
radicales al volumen de ingesta como la cirugía producen cambios en la configuración vital del paciente que
incluyen asuntos que van más allá del peso.

La psiquis es el procedimiento que media el acoplamiento del ser vivo con el contexto, como esta adaptación
ocurre en tensión, la ingesta excesiva puede comprenderse a través de un modelado que incluye el manejo de la
tensión ambiente-individuo: el modelo de estrés descrito por Syele que plantea que el sobrepeso u obesidad son
consecuencia de un sistema de regulación del estrés que se vale de la ingesta como solución inmediata al
desequilibrio de bienestar.

En dicho desequilibrio, el desagrado comienza en el disconfort y termina en la angustia, apareciendo como

sensaciones corporales difusas, aunque claramente fuera del bienestar. En esta dimensión se distinguen estados
de aburrimiento, desagrado, desasosiego e impaciencia que pueden cobrar mayores intensidades y llegar a
sensación de vacío, malestar, ansiedad y angustia. La mayor parte de las veces estas sensaciones son
innominables e indeterminadas, por lo cual la persona no sabe bien como solucionarlas y recurre

Página 24 de 40
frecuentemente al acto de comer como solución básica y primitiva. A la solución “impulso de comer” se le llama
“ansiedad de comer”.

COMER ANSIOSO

La “ansiedad de comer” es un estado de cc caracterizado por la contracción del campo de atención y de interés
acompañado de pasividad motora y escasez de pensamientos, que suelen girar en torno a la comida. La
emocionalidad es plana o ausente, como si hubiera una anestesia emocional, vacío motivacional, una ausencia
de dolor psíquico. Dependiendo de la magnitud del fenómeno, puede continuar y disociar la mente del cuerpo,
de modo que el cuerpo desaparece de la cc perceptiva y la mente queda solo ocupada con el tema de comer.

Es un estado poco tolerable que busca su resolución a través de la ingesta. Mientras ocurre el acto de comer se
calma la sensación, razón por la cual se repite, aunque al final no se descarga el afecto negativo que lo originó.
Por el contrario una vez producido el ingreso calórico, aumenta la sensación de inquietud, vacío y desagrado o
sobreviene la culpa, vergüenza o angustia secundaria a la subida de peso inminente.

La ansiedad de comer es un estado de indeterminación somatopsiquica que evidencia una zona regresiva, no
desarrollada de la psiquis. La función de la psiquis es organizar la experiencia en unidades comprensibles y
operativas, de forma que sirvan para anticipar, programar, recordar y así construir la realidad en el que el soma
sobrevivirá y se multiplicara. Estos procedimientos se adquieren en el proceso del desarrollo psíquico, pero este
desarrollo está sujeto al devenir de múltiples eventos, que ocurren en su contexto y de los cuales solo algunos
son posibles de anticipar.

El disconfort se presenta de múltiples formas, una de ellas es un desagradable estado de preocupación flotante
innominada que es anterior a cualquier elaboración, corresponde a la zona que no ha recibido organización
psíquica, que no ha sido utilizada en funciones que construyan al sí mismo o las relaciones sociales que
constituyen su contexto de intercambio. La ansiedad de comer es el síntoma de espacios de nada.

CONFIGURACIÓN OBESA:

El paciente obeso se encuentra en un equilibrio psicoemocional relacional que lo hace pagar costos metabólicos
para lograr la estabilidad emocional. En esta configuración participan elementos derivados de: la genética, la
historia de aprendizaje adaptativo, el balance energético, la historia del aprendizaje perceptual y la historia de
quiebres y reparaciones en los equilibrios fisiológicos.

La adaptación es el resultado del acoplamiento de la dotación genética al medio ambiente, este procedimiento
se aprende gracias a los cuidadores, cuya tarea principal es regular emocionalmente la cría hasta que aprenda a
hacerlo por sí misma, cuando esta regulación es insuficiente aumentan las probabilidades de sufrir patologías
fisiológicas somáticas y psíquicas. Es por ello que este concepto se rotulará “desregulación emocional en la
obesidad”.

DESREGULACIÓN EMOCIONAL EN LA OBESIDAD:

Los procedimientos psíquicos son los responsables de la modulación emocional, el aparato psíquico se entiende
como dispositivo que permite que el sistema operativo pueda entenderse con otros periféricos a través de algún
mecanismo que permita controlar su funcionamiento.

Página 25 de 40
(HACE UNA EXPLICACIÓN SOBRE LOS SISTEMAS DE ESTRÉS, LAS ALERTAS, LOS RECEPTORES, MAPA FUNCIONAL
RECEPTIVO QUE REGULA LA INFO RELEVANTE QUE RECIBE EL ORGANISMO Y QUE SE ORGANIZA UN ESCENARIO
DE ANTICIPACIÓN QUE LE PERMITE ENFRENTAR EL ESTRÉS)

Las acciones maternas asociadas al cuidado están ligadas con el comer, acción que forma parte de este mapa
funcional. Si la madre se defiende del estrés alimentando a su hijo sin distinguir las diferencias emocionales que
generan la tensión que intenta evitar, el comer puede quedar incluido como parte de la programación contra el
estrés.

Interpretar el acontecer fisiológico es la mejor arma contra la obesidad, reconocer estados emocionales
diferenciados permite construir respuestas ajustadas a la necesidad real y no recurrir la ingesta como solución
universal a la pérdida de bienestar. Como la madre posee su propio programa para “cuidar a sus crías” y por lo
tanto, mapear la respuesta al estrés, estos mecanismos se traspasan de generación en generación produciendo
familias de obesos.

Comer psíquico

Cuando ingesta cumple funciones diferentes a la alimentación. Acto de comer para suplantar funciones
funciones psíquicas no logradas.

Comer en vez de elaborar psíquicamente la realidad

En desregulacion emocional el comer reemplaza a la función psíquica cuando la psiquis evita su trabajo de
evaluar, integrar o asignar sentidos. Comiendo se busca el confort y el consuelo.
Estas alteraciones derivan en aumento de ingesta, picoteo y ansiedad.
Hay una operación, alexitimia (incapacidad de identificar/expresar emociones), de dejar en el cuerpo la angustia
sin enlazarla con imágenes que la elaboren en objetos para ser desplazados, transformados, comunicados. Ésta
es la responsable de que en vez de construir una realidad subjetivante, se coma como acto de escape de las
sensaciones desagradables y se construya tejido graso en vez de psiquis.

Imagen corporal

Integración de un cuerpo sentido con un cuerpo visto y un cuerpo conectado con otro que se hace estable en
tiempo.
Se va construyendo en la integración de cómo se siente y vive el cuerpo, a partir de cómo nos vemos y somos
viste

Comorbilidad

Con psicopatologías: 1 de 4 obesos sufre trastorno de atracón. También depresión, distimia, trastorno bipolar,
fobia social, trastornos de ansiedad.
En el niño hay variables asociadas como bajo logro académico, bajo ingreso económico padres.
En adultos, el trabajo de calificación.

Página 26 de 40
 MANEJO PSICOLÓGICO EN EL POSTOPERATORIO (LEHMANN)  UNIDAD 5

Durante los últimos años, el tratamiento de la obesidad y de la cirugía bariátrica, ha incluido el manejo y apoyo
psicológico. El objetivo del siguiente capítulo es establecer las pautas y los procedimientos psicológicos en la
etapa postquirúrgica. La incorporación de sesiones psicológicas en el programa postoperatorio obedece a la
necesidad de cubrir todas las variables involucradas en la enfermedad en cuestión.

La influencia de factores psicológicos, específicamente la inestabilidad emocional, la impulsividad, la ansiedad, la

dificultad en el manejo emocional y en la demarcación de límites, conflictos en el área social, la disminución del
autoestima y seguridad personal son parte importante de la descripción del cuadro.

Las características comunes de los pacientes con indicación de cirugía son: baja tolerancia a la frustración,
búsqueda de resultados mágicos rápido y con un mínimo esfuerzo, dificultades para asumir la responsabilidad
del fracaso, locus del control externo;es decir, una búsqueda constante de factores externos que controlen o
regulen su conducta, negación para asumir que padecen una enfermedad y escasa conciencia real de la cantidad
de ingesta.

Para la selección del candidato a cirugía, desde el pto de vista de su salud mental se deben descartar posibles
contraindicaciones y/o antecedentes que pudieran perjudicar la estabilidad del paciente y el adecuado resultado
del tratamiento. El enfoque multidisciplinario se convirtió en la clave del éxito de esta cirugía.

Tratamiento psicológico.

El trabajo psicológico se va desarrollando con el paciente a medida que va avanzando en el proceso de cambio.
se recomienda iniciar este proceso en la etapa prequirúrgica.

Objetivos: asegurar la adherencia al tratamiento, favorecer el cambio de hábitos y apoyar, facilitar, reforzar y
mantener los cambios de hábito que se van produciendo.

Temas más comunes que se tratan: el cambio de la imagen corporal acompañado de la autoestima y seguridad
personal, el manejo emocional, específicamente de la ansiedad, la adaptación psicosocial, el autocuidado, el
tema de la pareja y sexualidad y la depresión.

1. Primera etapa postoperatoria: aprendiendo a comer

En las primeras sesiones psicológicas el trabajo está destinado a acompañar al paciente en el inicio del
proceso(autodescubrimiento).podría durar hasta 3 meses.
Es una etapa difícil y estresante( como la fakkultaddd) donde el paciente está haciendo esfuerzos importantes para
lograr cumplir con las indicaciones alimentarias. Generalmente están ansiosos y con muchas expectativas
sobre el futuro.

Es un buen momento para empezar a generar cambios de hábitos porque la motivación es alta. el acento está
puesto en el autocuidado. Se presentan temores y riesgos asociados al incumplimiento de las indicaciones.
Además la cirugía en muchos casos es un primer paso en la etapa de olerse hacia sí mismos y empezar a
preocuparse por las propias necesidades.

Página 27 de 40
 a)Señales del cuerpo.
Durante los primeros días los pacientes comienzan a percibir señales internas provenientes del propio cuerpo. la
tarea central es ayudarlos a reinterpretar las sensaciones y percepciones corporales. Sienten y reconocen
sensaciones de saciedad, distensión abdominal o malestar asociados a la sobreingesta.

En general, los pacientes con obesidad han sido personas que durante su vida han ignorado las señales
provenientes del interior de su cuerpo. las nuevas señales serán información válida y necesaria para la
adaptación y el cambio.

b) Cansancio físico y mental

Durante el primer periodo, el cansancio físico, la irritabilidad, el desgano y la falta de vitalidad serán mayores( como
en época de parciales jej). Esto muchas veces se confunde con un cuadro depresivo, por lo que es necesario
hacer un buen diagnóstico diferencial.

2. Segunda etapa postoperatoria

En esta fase se recomienda abordar los distintos temas según los requerimientos del paciente. Cada tratamiento
psicológico está diseñado para cada paciente, considerando sus ritmos, necesidades, etapa del proceso y etapa de
cambio.

temas que se trabajan con los pacientes:

a)Cambio de hábito
Un hábito es una conducta que se ejecuta en un primer momento de forma consciente y voluntaria para luego
transformarse en espontánea y automática. Cuando una conducta se convierte en hábito no hay que planificarla.

la idea principal es que el tratamiento sea tomado como un entrenamiento en hábitos y alimentación. La
herramienta que se debe enseñar a los pacientes en esos casos es la toma de cc y comprensión de que se está bajo
un proceso de aprendizaje. las recaídas sirven para aumentar el reconocimiento de las propias dificultades. Es útil
usar el sistema de automonitoreo.

b) Técnicas de resolución de problemas

con la ayuda del autorregistro se identifican estresores externos e internos que precipitan las ganas de comer. luego
se elabora un listado de conductas o soluciones alternativas. Con el tiempo, el paciente va aprendiendo a destinar
tiempo y dedicación a su propio autocuidado, que incluye respetarse, considerar las propias necesidades, destinar
tiempo para hacer cosas que le gustan, hacer ejercicios, ocio y recreación.

c) Imagen corporal
Gracias a la disminución del peso surge un reencuentro con el propio cuerpo. la imagen corporal es la representación
del cuerpo que cada individuo construye en su mente e incluye el límite corporal percibido por cada sujeto, además
de sentimientos y actitudes.
La imagen corporal no es fija,cambia con el tiempo. cuando aparecen cambios bruscos en el tamaño del cuerpo, no
se incorporan de forma inmediata, sino que durante cierto periodo persiste la representación mental anterior, que
se define como “distorsión de la imagen corporal”. Es necesario un input sensorial para modificar y adaptar la
propia imagen al tamaño de cuerpo real y demora en ajustarse.

d)Motivación para bajar de peso.

Página 28 de 40
Mantener la motivación para el cambio en la primera etapa es fácil, sin embargo, al avanzar el proceso, la motivación
va decayendo. La tarea es ir fijando un proyecto, trazar una planificación de objetivos a corto, mediano y largo
plazo que aborden aspectos globales de la vida del paciente y no solo aquellos vinculados a su peso corporal. Acá
es importante el autorreforzamiento.

e) Ansiedad
Es una emoción que surge ante un estímulo donde la persona percibe descontrol o incertidumbre. Se debe aprender
a distinguir entre hambre fisiológico y hambre psicológico. El primero tiene que ver con la necesidad básica de
supervivencia y en el segundo la comida cumple una función afectiva y se carga de emociones, recuerdos e
imágenes.

La cirugía resuelve el hambre fisiológico, pero dp de un periodo podría reaparecer el hambre psicológico(ansiedad).
Para enfrentar y evitar la aparición de conductas como picoteo, atracones, ayunos o comer nocturno se usa la
técnica control de estímulos, donde se recomienda principalmente planificar 5 comidas diarias para evitar el
hambre y tener siempre planificada alguna conducta alternativa e incompatible con comer(por ej: salir a caminar).

Otra herramienta útil es la exposición y prevención de respuesta, en la que se elabora un listado de alimentos
apetecidos que se dividen en 4 grupos y se van introduciendo a la dieta de forma gradual y controlada. Lo central
es buscar estrategias de afrontamiento más adaptativas y útiles frente a los malestares emocionales sin caer en la
estrategia anterior: comer.

SESIONES FINALES
Durante las últimas sesiones se sacan conclusiones y se revisa el listado de objetivos planteados en la primera etapa
de tratamiento. Se discute sobre los logros obtenidos, los cambios realizados, las dificultades y los objetivos
pendientes.

Se realiza un listado de las conductas que se han vuelto hábitos y se vuelven a planificar y establecer objetivos,
poniendo énfasis en los aspectos que aún no se han logrado incorporar al nuevo estilo de vida.
Se revisan las fortalezas y recursos que posee cada paciente y que fueron útiles para alcanzar los resultados. Luego
se determinan las redes de apoyo que lo acompañaron en el proceso y lo ayudaron a cumplir con los
requerimientos y se analizan las propias debilidades que jugaron en contra.

SÍNTESIS

El manejo psicológico pre y postoperatorio del paciente obeso sometido a cirugía bariátrica es individual. En
ocasiones se recomienda un apoyo en el periodo preoperatorio para preparar al paciente y a veces es necesario
incorporar algún familiar para que colabore con el proceso.
El objetivo final es obtener mejores resultados de la cirugía bariátrica tanto en lo que respecta al peso perdido como
a la calidad de vida.
PSICOANÁLISIS Y EDUCACIÓN PSICOANALÍTICA – MARTA BAISTROCCHI Y BEATRIZ GALLO  UNIDAD 6

En la actualidad, la expresión educación psicoanalítica parece haber caído en desuso, y en su lugar se habla de
formación psicoanalítica, o de trasmisión del psicoanálisis.
La pieza fundamental del proceso a través del cual un analista deviene tal, es su análisis, al que se añaden con un
rango cualitativamente semejante, las supervisiones.

Página 29 de 40
Pero, ¿por qué se utiliza para el título esa terminología? Farrater Mora describe la educación como la
incorporación de bienes culturales con vistas a su comprensión, y sobre todo a su transformación; incorporación
mas o menos reglada, más o menos libre; incorporación de parte del educando, trasmisión en el par educando-
educador. Trasmitir es comunicar y es transferir. Transferir es ceder, pasar de un dominio a otro. El trasmisor no
es dueño de lo que transmite: es el eslabón de una cadena, y su discípulo otro eslabón. En ese encuentro
privilegiado que es el analítico, lo esencial pasa a través de actos de transformación-creación. Ante esto, las
autoras plantean que en el análisis, la transformación y creación están implicadas, por ejemplo en la
interpretación de la transferencia (mutativa), la representación fantasmática de los objetos internos (que puede
cambiar), lo reprimido necesita nuevas ligaduras y procesos de condensación para advenir consciente.
Ante esto, el psicoanálisis puede ser considerado como sinónimo de transformación, y por esto, la educación
psicoanalítica debe poder aceptar el riesgo que esto implica (cuando se educa, cuando se psicoanaliza)
Otra interacción transformadora, es la que se establece entre sociedad y psicoanálisis, cuando este sin temor a
desvirtuarse, permite a través de la práctico ser fecundado por la necesidad de la sociedad, convirtiéndose a su
vez en educador, en tanto liberador por el conocimiento. Es imposible pensar la enseñanza del psiconálisis
separada del contexto socio-económico y cultural en que se desarrolla.
 Nuestas observaciones atañen sólo a la educación psicoanalítica que lleva a cabo la IPA, Y NO INCLUYEN
A LAS FORMACIONES PARALELAS.
La educación psicoanalítica tiene un marco institucional, relacionda con la administración (gobierno). Dos
posibilidades existen para conducir una institución: autocracia y democracia. Ninguna de las dos está en armonía
con el psicoanálisis. La democracia no es armónica con el inconsciente ya que no vuelve a los hombres libres e
iguales, al haber una desigualdad original e irreductible en el destino que forja el inconsciente. La autocracia
exige ciega adhesión y cercena la libertad de pensar. Freud ya planteaba que gobernar, educar y psicoanalizar
son tres profesiones imposibles. Y las tres se dan en los institutos psicoanalíticos.
Scott Fitzgerald: “La marca de una inteligencia de primera calidad es que es capaz de concentrarse sobre dos
ideas contradictorias, sin perder por eso la capacidad de funcionar.
En las sociedades IPA, es necesaria una forma de gobierno que contemple la diversidad cultural y
socioeconómica (teniendo en cuenta que los electores de IPA, son en muchos casos solamente los miembros
cuyo status económico les permite acceder a las asambleas de los congresos internacionales, por lo cual los
miembros de los países pobres vemos dificultada nuestra participación en esas elecciones)., por esto la
democracia se nos aparece como la más deseable, habiendo sida definida como “la decisión colectiva de
respetarnos los unos a los otros”. La política institucional es determinante de la política educacional, ya que los
instituto respiran ese clima de la sociedad que los integra. Democracia y libertad institucional son los requisitos
para que la libertad de pensamiento se transforme en conocimiento liberador.
Las coordenadas de la idealización y el poder se cruzan en las sociedades y en los institutos; idealización del
analista (polo narcisista de la transferencia), es indispensable para que el proceso psicoanalítico se ponga en
marcha. La renuncia al ideal narcisista podrá sobrevenir en consecuencia de ese análisis. Sin embargo, parece
que las sociedades no pueden desprenderse fácilmente de los restos de esa transferencia idealizante, a
consecuencia de lo cual la relación científica es reemplazada por una estructuración de poder.
Max Eitingon,que organizó el primer instituto psicoanalítico, sentía admiración por Freud, y cuyos efectos de esa
admiración, perduraría en las sociedades en una suerte de “fenómeno transferencia petrificado”, según el cual
cada candidato con su analista habría de repetir la dupla Eitingon-Freud (donde no hay lugar para la creatividad).
La posibilidad de pensar en esto, (poniendo en juego el propio icc, a la que nos obliga el actuar como analistas)
puede haber abierto ya un camino a su modificación.
La tentación de aceptar la idealización y transformarla en poder, se verá obstaculizada en la medida en que un
paulatino consenso la sitúe en el lugar que le corresponde. Libertad de pensamiento, conocimiento liberador y
transformación se conciben juntos en el proceso educativo. Las autoras dan su opinión, diciendo: “no son los

Página 30 de 40
candidatos los únicos protagonistas de ese proceso en nuestras instituciones, sino que, como dice Bucuré todos
somos analistas en permanente transformación.

Página 31 de 40
 ANALISTAS EN PERMANENTE FORMACIÓN – NORBERTO OSCAR BUCURÉ  UNIDAD 6

El mismo texto tiene un mini-resumen: La idea desplegada en este trabajo es la de una conceptualización más
propiamente psicoanalítica de la “formación” del analista. Si se dejan de lado las categorizaciones formales, o las
importadas de otras ciencias, quedaría remarcada la importancia del análisis personal. Aquello que la institución
propone como “didáctico” resultaría ser, más que un aprendizaje, el eje central de la “transmisión” del análisis.
Allí se encarnaría decisivamente el advenimiento del psicoanálisis, en tanto que es analizada la transferencia y la
particular neurosis de cada uno, en la ineludible y personal elaboración del complejo de Edipo y de la castración.
Este sería el punto de partida que hace a la diferencia fundamental desde la cual se podrían y se promueve
como analizado de otro, que al escuchar se propone una instancia interpretativa. Alguien desde su angustia y su
asumida o tácita incompletud expone sus interrogantes a otro que, con mayor capacidad de sublimación,
organiza esos interrogantes según un camino que resuena con el que el mismo ha recorrido en la experiencia
freudiana. Esta diferencia se extiende desde el análisis a las tareas de supervisión y elaboración teórica, y en
todos los casos habrá un denominador común: hacer cc lo icc. Pues también el analista, tanto como el supervisor
y profesor, más allá de sus propósitos concientes, continuarían su propio análisis, ahora a través de sus
supervisados o de los candidatos y de la labor teórica. Por ello, sugeriríamos que, en una institución, todos
somos analistas en permanente formación. Tal propuesta sería resistida por una tendencia inevitable en las
instituciones de constituir cristalizaciones narcisistas que llevan a crear jerarquías idealizadas, con su correlato
de sometimientos y de identificaciones compulsivas. En el sentido opuesto, habría otra tendencia a desarrollar
una crítica de naturaleza psicoanalítica que intentaría liberar los esclerosamientos y las rigideces institucionales.
Ambas se opondrían a la manera de Narciso y Edipo, generando momentos de cierre y apertura en un proceso
pendular.

1. Introducción
Cada psicoanalista habría de recorrer su camino particular, seguramente determinado desde la constitución
libidinal de su psiquismo. En este sentido, se insiste en la singularidad del advenimiento de un psicoanalista, en
tanto la experiencia central sea su propio análisis: Freud en psicoanálisis profano plantea que más alla de los
conocimientos puestos en juego, en la formación analítica estará el hecho de psicoanalizarse, y que el peculiar
destino de los conocimientos esta determinado por las vicisitudes transferenciales y el desenvolvimiento
inigualable de cada tratamiento. Y continúa diciendo… “Cuando damos a nuestros discípulos una clase teórica de
psicoanálisis, observamos la poca impresión que en ellos hacen nuestras palabras (escuchan fríamente). Por
esto, se exige que todo aquel que desea practicar el análisis, se someta antes él mismo a un análisis
(experimentando en su propia alma lo postulado por la teoría analítica) y sólo así es cuando adquiere aquellas
convicciones que han de guiarlo en su práctica analítica.

2. Saber y poder / no saber y psicoanálisis

Es difícil imaginarse una posición que lleve al cuestionamiento permanente de todo saber y que a la vez pueda
constituirse como ciencia. Pero sólo en ese incansable cuestionamiento del saber constituido y de las teorías es
cuando el psicoanálisis toma todo su vigor y rigurosidad. Mientras que cuando se afirma en conceptualizaciones
estancadas, pierde su sentido renovador para volverse hacia el polo psicologista o psiquiátrico.
Aunque parezca paradójico, se trataría de una epistemología negativa, en tanto se configuraría en esa constante
negación del “saber de la teoría”, para lograr su incesante renovación. La práctica es como una labor preliminar,
y las construcciones serían meras “conjeturas” que el analista debería dejar de lado si el curso posterior del
análisis no las reafirmara. Por esto Freud insistía en la tarea clínica y la investigación.
Pero… como formarse en esta ciencia que cuestiona y destituye sus propios conocimientos y promueve un no
saber, destinado a desbaratar toda certeza?

Página 32 de 40
En otras ciencias es lo opuesto, en donde el prestigio se da cuando el saber se convierte en poder. Sin embargo,
de poco habría de servirle al psicoanalista el afirmarse en una teoría cristalizada, cuando su objetivo, en
coincidencia con el objeto de deseo icc, es en última instancia la falta y el impredecible despliegue del complejo
de Edipo y la castración. Hasta podríamos preguntarnos si las cristalizaciones teóricas no son más que baluartes
resistenciales para encubrir los puntos ciegos del analista. Las cristalizaciones serían entendidas como síntomas,
en el cual el desmontaje es imprescindible para promover mayor eficacia en el trabajo y superar los complejos
icc del analista.

3. Psicoanálisis y universidad
Es en la universidad donde el saber resulta administrado a partir del poder (creación de la misma Universidad,
como otorgamientos de títulos que confiere al egresado una parte de ese poder). Y es un hecho irrefutable que
aún hoy 80 años después de su surgimiento, el psicoanálisis no ha podido encontrar un lugar en la universidad.
Freud plantea dos cuestiones respecto a esto: 1. Que es indudable que la incorporacipn del análisis a la
enseñanza universitaria significaría una satisfacción moral para todos los psicoanalistas, pero 2. Ésta puede
prescindir de la universidad, sin menoscabo alguno para su formación. La formación teórica la pueden obtener
estudiando la bibliografía y en las sesiones científicas de las asociaciones psicoanalíticas, asi como con el
contacto con miembros antiguos más experimentados. En cuanto a la práctica, se adquiere a partir del propio
análisis y a partir de tratamiento efectuado bajo el control y guía de los psicoanalistas mas reconocidos.
Una de estas tendencias se asimila a la enseñanza del psicoanálisis a la universidad, a partir de la creación del
instituto de Berlin, y en tanto cada asociación conlleva en si misma una normatividad de dicha enseñanza. Asi se
irían creando funciones y jerarquías formales. En sus formas más acentuadas, esta orientación terminaría siendo
un freno para la trasmisión del análisis, pues se configuraría como un círculo cerrado de poder (elite idealizada)
y sometimiento para los analistas jóvenes. Ante esto último, en Balint se alarmaba sobre el sentido sintomático
que tenían los enunciados dogmáticos-técnicas autoritarias, y dice: los didactas fuerzan al candidato a
identificarse con el didacta, introyectando sus ideales, y construir desde esas identificaciones un fuerte superyó,
con el cual influencias sobre el y sobre su vida (presión interna, según Ferenczi).
Otra de estas tendencias intentaría darle a la formación características determinadas desde el psicoanálisis
mismo, y evitar los modelos que le sean ajenos. Estos intentos serian renovados en la búsqyeda de mayor
libertad, del pluralismo y la integración de diversas corrientes que pudieran convivir sin anular su creatividad
propia. En su forma negativa, podría conducir a la intolerancia para soportar las diferencias.

Si bien ambas tendencias son falibles y ninguna podría garantizar la eficacia de la transmisión del psicoanálisis,
hay un hecho que se rescata por si mismo: que el psicoanálisis no se concibe como una forma autoritaria de
ejercicio de un poder.
Muy por el contrario le sería inherente una ética de libertad y prescindencia, en el respeto por la singularidad
del ser humano. En esa prescindencia, se genera un lugar de transmisión en el despliegue de la transferencia,
como el lugar donde se procesarán y se desmoronarán los emblemas narcisistas y los ideales omnipotentes.
Quizás sresulte imposible erradicar esta confrontación de las tendencias (autoritaria y reinterpretación
analítica). Quizás sea más bien una dialéctica institucional ineludible, tal como lo es en el psiquismo la del
narcisismo y la castración.
Por esto, esque nunca se terminaría de rechazar la ilusoria inclusión del psicoanálisis en la universidad, aunque
fueran posiciones imposibles de congeniar.

4. Formación y trasmisión
Si la formación del analista no se reconoce en los métodos académicos ni en la pedagogía tradicional. ¿Cómo
entenderla?. Se debe empezar a pensar sobre la participación ineludible de la transferencia en tal proceso.

Página 33 de 40
Primero: un analista no adviene como tal si no es analizada la transferencia. Segundo: Una institución despierta
transferencias, pero no las analiza, ya que el lugar de análisis de la transferencia no es la institución, sino en el
tratamiento. Es en este sentido que la institución propone el llamado análisis didáctico. Tercero: la institución
como distribuidora de poder, jerarquías, títulos, de un saber acabado; debería inclinarse hacia el análisis
personal en el que quedará subrayado que la formación pasa por lo singular de la experiencia analítica de cada
uno. Por esto, la palabra formación debería dejar lugar a otra que indique mejor el carácter del fenómeno
analítico en cuanto a su transmisión. Trasmisión que tendría que ver con el desmontaje de la neurosis que todo
análisis supone, libre de estandarizaciones. Cada uno hace su camino a partir de sus vicisitudes pulsionales. Y así,
el conocimiento teórico tendría una eficacia en tanto que fuera procesado desde este recorrido individual y
transferencial, y en donde el conocimiento teórico debe ser continuamente cuestionado. También haría que
despojar a la teoría de su idealización y aceptar que “no hay un saber constituido que pudiera ser capturado a
partir de un abc doctrinario”. La teoría se renueva permanentemente en la tarea crítica y creativa.

Las instituciones, por todo esto, serian tanto más adecuadas cuanto más se acerquen a esta movilidad propia del
fenómeno psicoanalítico. Los modelos rigidizantes se entenderían como los efectos de una neurosis obsesiva,
compulsiones y ritualizaciones, fuera de toda plasticidad y espontaneidad.
Una institución analítica, solamente podría actuar a posteriori, en virtud de un reconocimiento que avalará la
idoneidad de sus integrantes.
Más allá de los títulos y las jerarquías formales, un analista siempre resulta considerado, según la estima y el
reconocimiento que genera a través del desenvolvimiento de su trabajo y el despliegue de sus aptitudes
verdaderamente psicoanalíticas.

Freud: una institución analítica debería reconocerse en las diferencias que genera el modelo analítico en sí
mismo (renunciando a ejercer todo tipo de poder en una institución y en el análisis)
Sólo se puede establecer en la relativa circunstancia en que alguien, reconociendo su incompletud y desde su
angustiaa, se confía como paciente a otro que, con mayor capacidad de sublimación, puede ocuparse mejor del
inconsciente. Esta circunstancia se repite en las supervisiones y en la transmisión de los conocimientos teóricos.
La mejor disposición para sublimar del supervisor y del profesor, lejos de constituirse como lugar de poder sólo
aspirara a ser reconocida en cuanto a un mayor renunciamiento a su narcisismo y una mejor disponibilidad de su
libido en la tarea de hacer consiente lo inconsciente. Y en todos ellos se reconoce un denominador común:
deseo de continuar su propio análisis, ahora a través de sus pacientes, de sus supervisados, o de la teoría misma;
así hay que comprender que en la institución todos somos analistas en permanente formación (por lo
interminable, y porque su reconocimiento proviene de un a posteriori renovado)

FICHA DE CÁTEDRA – FORMACIÓN EN PSICOANÁLISIS – BRACAMONTE Y PERUSIA - UNIDAD 6

1. Las instituciones formadoras. Historia.

La formación ha sido un proceso posterior a la formulación de la teoría. ¿Cuándo se inicia el psicoanálisis? Desde
1894, en el trabajo conjunto de Freud y Breuer (que luego Freud continua por otro camino). Desde las
publicaciones de las cartas de Freud a Flies, se sabe que Freud lo utilizaba al mismo como una caja de resonancia
para sus ideas en desarrollo. Se reunían en “congresos “(según Freud). En este sentido, Freud no estaba aislado
de su trabajo. Luego, en 1902 por iniciativa de Stekel, junto a éste, Adler, Kahane y Reitler conformaron la
Psychological Wednesda y Society (Sociedad psicológica del miércoles), luego se sustituye por Sociedad
Psicoanalítica de Viena, y más tarde la asociación psicoanalítica internacional (IPA) en 1910, en Nuremberg por

Página 34 de 40
Ferenczi y Freud. En estos dos hechos, podemos encontrar un inicio de la institucionalización de la teoría, con
organización sistemática y reglada por disposiciones generales para formación de sus miembros.
Historia del IPA: Entre 1910 y 1925 se consideraba un organismo de coordinación de grupos locales, en tanto
espacios de reuniones de debates teóricos-practicos. Entre 1925 y 1933 cambió radicalmente de aspecto al
establecerse la obligación del análisis didáctico y el control o supervisión, transformándose en una organización
centralizada que prohibía lo que se denomina “practicas incestuosas”, es decir, analizar a los miembros de la
propia familia, o de una misma flia., tener relaciones sexuales con los pacientes, etc. Entre 1933-1965 debió
enfrentar el surgimiento del nazismo, su espíritu era crear un marco técnico rígido para la formación de
psicoanalistas. En 1965 la IPA se vió atravesada por numerosas crisis, otras corrientes freudianas se
desarrollaron fuera de ella, sobre todo el lacanismo. Un hecho a señalar es la creación de APM: 1992 por Miller
(yerno de lacan) funda asociación mundial del psicoanálisis (basándose en un texto denominado “pacto de
parís”). Esta asociación no admite divergencias doctrinarias y no impone ninguna regla técnica.
El psicoanálisis continúo extendiéndose, como así también la IPA (implantada en 32 paises). Todos los institutos
coinciden en reivindicar el termino psicoanálisis como una teoría de estructura y funcionamiento de la
personalidad, con la aplicación de esta teoría en lo distintos ámbitos de saber y con un técnica psicoterapéutica
especifica. La IPA continúa admitiendo en su seno todas las divergencias doctrinarias y todas las corrientes del
freudismo, en cambio veda la trasgresión de las reglas técnicas caracterizadas por la obligación de que los
candidatos se sometan a una cura, cuya duración y periocidad son controladas por comisiones y por sistemas de
estandarización mundial: análisis de alta frecuencia y supervisión.
En argentina, se funda el 15 de diciembre de 1942 la sociedad psicoanalítica argentina (APA), muchos de sus
fundadores son analistas llegados de europa (debido a la guerra mundial) como Ángel Garma (español), Marie
Langer (vienesa); otros, eran argentinos como: Celeste Cárcamo, Arnaldo Rascovsky, Enrique Pichon Riviere y
Enrique Ferrari Hardoy.
En los años 50´, APA adquiere presencia universitaria a través de tres conferencias (por Garma, Rascovsky,
Aberastury). Más tarde, se ejerció la docencia como profesores en la facultad de psicología: José Bleger, David
Liberman, y Fernando Ulloa.
Actualmente IPA cuenta con filiales argentinas en BS AS (APA, APdeBA, SAP), Córdoba (APC), Rosario (APR), y
Mendoza (SPM). En Córdoba, el APC es el organismo encargado de organizar e impartir la información de los
psicoanalistas acorde a los requisitos que fija IPA. Se funda en el año 1985 y la primera promoción comienza en
1988. Desde entonces la formación psicoanlitica que brinda el instituto se asienta sobre tres pilares
fundamentales:
1. ANALISIS DIDÁCTICO
2. SUPERVISIÓN DIDACTICA
3. CURSOS Y SEMINARIOS.

B. FORMACÓN EN PSICOANÁLISIS: ¿DEVENIR ANALISTA?

El trípode señalado anteriormente indica que la formación es un proceso que entrama varios elementos :
información y conocimientos teóricos (cursos), conocimientos prácticos/técnicos (ejercicio y supervisión) y de
experiencia personal de análisis. De los tres, el análisis propio es la columna vertebral de la formación. Gallo y
Baistrocchi: La pieza fundamental del proceso a través del cual el analista deviene tal, es su análisis y como un
rasgo cualitativamente semejante, las supervisiones.
Gallo y Baistrocchi: ¿Qué seria entones la educación psicoanalítica? Proponen que esta se da en un encuentro
que ellas califican de privilegiado, en el cual lo esencial pasa a través de los actos de transformación-creación;
Psicoanálisis=transformación. Más que comunicar, se trasmite o más bien se transfiere en el sentido de ceder un
dominio a otro. Quien aprende, en ese mismo proceso de aprehender, se empoderará de un saber (devenido en
propio), a la vez lo transformará y se transformará. A demás, es imposible la enseñanza del psicoanálisis

Página 35 de 40
separada del contexto socioeconómico y cultural en el que se desarrolla, y sin analizar el contexto institucional;
osea en la compleja relación entre saber y poder en las instituciones. Estas autoras también dicen: “ la política
institucional es determinante de la política educacional, pues los institutos respiran el clima de la sociedad que
los engendran”. Señalan que es un requisito deseable y necesario que los institutos sean espacios de libertad y
democracia, para que el conocimiento que transmiten-transfieren sea liberador.
Esto muchas veces no es así, entre otras cosas porque la idealización es un proceso presente e indispensable en
el proceso analítico. Si bien la renuncia es parte del proceso, es difícil porque las sociedades no se desprenden
de los restos de esa transferencia idealizante, en donde la relación científica es reemplazada por una estructura
de poder.
Por esto, los analistas deben permanentemente pensar poniendo en juego el propio icc, acerca de su actuar. En
el marco de reflexivilidad, el proceso educativo potenciaría la libertad de pensamiento, conocimiento liberador y
transformación.
Bucuré: Solo es ese incansable cuestionamiento del saber constituido y de las teorías es cuando el psicoanálisis
toma vigor y rigurosidad (en donde se dista de un carácter doctrinario)
Bion: las ideas novedosas y creativas (el psicoanálisis una de ellas) corren riesgo de ser reconocidas y respetadas.
En el proceso de institucionalización, se suprime su carácter revolucionario (se pregunta, por ejemplo si el
psicoanálisis estudia la mente viviente o se utiliza la autoridad de Freud como disuasión, como barrera para no
estudiar a la gente, y analizarnos a nosotros mismos, analistas-“gente”).
La propuesta es que todo analista esta en permanente formación y que no se es analista. Osea, no constituye
una esencia o una adquisicicón que se logra de una vez y ni se agota en un titulo. En la institución todos somos
analistas en permanente formación; y que la formación es un proceso constante.
Es un devenir siempre inacabado en el que se entrelaza la historia infantil y la actual, las filiaciones y
pertenencias institucionales, las experiencias transferenciales y contratransferenciales “todo analista está
inscripto en un devenir identificatorio, en un proceso de historizacion de sus referencias transferenciales, de sus
lecturas, de sus prácticas, de su dialogo con pares (Horsntein).
Una primera referencia identificatoria sería posiblemente Freud. En relación a esto se pueden tomar dos
caminos; por un lado, ponerse en juego procesos de idealización que tiendan a repetir el saber dogmático
(recursividad estereotipada), que cercena la creatividad. Así, aprender se convierte en repetir. Otra posibilidad,
es que se generen procesos identificatorios, “en la identificación lo idealizado pasa a ser patrimonio yoico
haciendo posible la actividad sublimatoria. Solo desde esta apropiación se torna factible pensar a partir de
Freud, pensar creativo y liberador.
Ante la encrucijada de huir o enfrentar (el pensamiento y el hacer); si se genera el no rehusarse esa elección
tiene un correlato en una actitud técnica: la atención flotante. Se traduce de un modo singular de escucha, que
el autor denomina escucha analítica y que caracterizará como “ni totalmente pasiva ni totalmente
desinformada”. En este posicionamiento el analista SE compromete, desde un compromiso vivencial. Mediante
su implicación subjetiva el analista multiplica potencialidades y disponibilidades en la escucha proporcionando
una caja de resonancias (historizada e historizante) a la escucha.
Bion: la formación psicoanalítica es un aprendizaje por la experiencia. El modelo que toma para explicar este
aprendizaje, es el encuentro entre un continente y un contenido. Ambosson una función, es decir que puede
cumplir esa función una persona, grupo o institución en diferentes momentos. Por ejemplo, puede funcionar
como continente (o no) la institución formadora, el analista didacta, el supervisor o docente. El contenido podría
ser, el candidato en proceso de formación. El encuentro, en cualquiera de los casos, se daría al inicio, en un
medio en el que los elementos aparecerían desunidos, fragmentados, dispersos sin orden. Sería un momento de
confusión y caos. Frente a esa dispersión, la relación debería ser una relación comensal. Con comensal quiere
decir que ♀ (continente) ♂ (contenido) dependen entre si para beneficio mutuo y sin daño para ninguno. En

Página 36 de 40
términos de un modelo, la madre será provecho y logra crecimiento mental a través de la experiencia: el
lactante también saca provecho y logra crecer.
En el modelo de formación, el instituto formador, por ejemplo se beneficiará de los analistas de formación y
crecerá, al mismo tiempo que los analistas en formación lo harán también, siendo para ambos provechoso el
intercambio. En esa relación beneficiosa ♀♂ son susceptibles de ser unidos/impregnados por la emoción,
cambian a partir del crecimiento. Se entiende que crecimiento y aprendizaje, implican que la relación excede el
solo intercambio de conocimientos entre ambos y se constituye en cambio una experiencia emocional.
El aprendizaje por la experiencia depende entonces de la capacidad del continente (en proceso de crecimiento)
de tolerancia a la duda, es decir de tolerar la dispersión y emocionalidad (manteniéndose integrado y perdiendo
rigidez). Este es el estado mental de un individuo que puede retener sus conocimientos, y sin embargo estar
preparado para reconstruir experiencias pasadas de un modo que le permita ser receptivo a una nueva idea. En
el ejemplo de institución formadora y los analistas en formación: si el continente-institución acogiera al
contenido-candidato de modo tal que pudiera permanecer integrado de manera flexible, tolerando la duda y la
dispersión que se desata en el encuentro de esa experiencia impregnada de emocionalidad, entonces ambos
podrían aprender de las experiencias y esta será favorecedora de crecimiento mental, si daño para los dos. Este
modo aprehendido en la formación propia, opera en el encuentro entre un analista y su paciente (que ambos
aprendan).

C. FORMACIÓN: EL PSICOANALISIS EN LA UNIVERSIDAD.

Bucuré: plantea que Freud tenia cierta ambivalencia con el psicoanálisis en la universidad. Por un lado, el anhelo
de generar tal espacio reconocido y por otro que se considera que la formación psicoanalítica puede prescindir
de la universidad. Bucuré: “La formación del analista es un fenómeno singular e irreductible a
estandarizaciones(…) no se reconoce en los métodos académicos ni en la pedagogía tradicional”; osea, esa
formación que hemos propuesto como experiencia emocional que transforma a los sujetos implicados en ella,
probablemente no se adecue a la modalidad de clase académica tradicional.
Bleger: en la clase de Psicoanalisis en la Universidad de Rosario (1959), plantea que no se puede enseñar en la
universidad lo mismo y en igual forma en que se hace en los institutos de psicoanalisis.” El problema de qué
enseñar en la universidad llega a una encrucijada: si sostengo por un lado que no hay plena comprensión y
asimilación del psicoanálisis con la sola información teórica, por otro lado me veo limitado por el hecho de que
otra cosa distinta no se puede realizar en el ámbito universitario. Por una parte, con el curso de psicoanalistas a
mi cargo, no serán ustedes psicoanalitas”. Asi, inserta en este último punto, un elemento a tener en cuenta: la
elección de los alumnos universitarios no es la formación en psicoanalisis sino la enseñanza dela psicología. En el
marco del aprendizaje de la disciplina, en todas sus áreas y todas las teorías que lo sustentan, el psicoanalisis es
apenas UNA PARTE de un amplio programa de estudios.

Bleger continúa diciendo que se puede y –es indispensable- desarrollar información de lo que es el psicoanálisis,
pero que no resuelve el problema. No se resuelve porque la formación del psicólogo exije el manejo de la
psicología no como conocimiento humanístico sino como oficio. La cátedra no se debe usar como una
popularización del psicoanalisis en el sentido de simplificarlo para que se lo conozca y repita ciegamente.
Se tensa lo que Baistrocchi y Gallo sugerían antes en relación a la comunicación, información transmisión o
transferencia. En donde lo que se intenta es transferir parece diferenciarse de los conocimientos entendidos
como informaciones racionales susceptibles de formular y evaluar de manera objetiva.

Bleger abre una propuesta innovadora diciendo: “en psicoanálisis la información es de por si operante. ¿Que
significa esto? Que es posible lograr, al suministrar información, una modificación de la manera de trabajar y
pensar del psicólogo, y en términos mas generales, una modificación de su personalidad, en grado variable. Así,

Página 37 de 40
propone que en el ámbito universitario conocer acerca de psicoanálisis no es análogo a la formación para
devenir analista, pero que puede operar como experiencia significativa, transformadora. “Aprender y enseñar
debe consistir en reexaminar y no solo repetir; problematizar y hacer sentir la información como algo vivo, en
movimiento y en continua creación”.

Página 38 de 40
 DEVENIR ANALISTA – HORNSTEIN  UNIDAD 6

Un psicoanalista es una trayectoria, alguien que debate y se debate con la clínica, los textos, su propio
psicoanálisis, con las facetas de la vida. Es alguien dispuesto a la historia y a trabajar la historia. Pretender un
psicoanálisis robotizado, a histórico, reductible a una función es una exigencia que desvitaliza la experiencia
psicoanalítica y/o conduce a un escepticismo.

Todo analista está inscripto en un devenir identificatorio, es un proceso de historización de sus referencias
transferenciales, de sus lecturas, prácticas y de su dialogo con los pares. Reflexionar sobre la forma en que las
diferentes instituciones lo conforman en su modalidad de ser analista.

Las instituciones psicoanalistas corren el riesgo de devenir sistemas cerrados que no pueden ser perturbados
por ruidos nuevos, encaminándose a una clausura mortífera, a su extinción. Las instituciones psi. que se
repliegan a sí mismas se empobrecen, desaparecen incapaces de abrirse a nuevas adquisiciones.

El psicoanálisis es un saber instituido que puede obstaculizar lo instituyente, tomando los aportes de Freud, este
inviste al proceso de conocer como una actividad y no como un resultado. El psicoanalista hereda una tradición,
el núcleo de ella es la identificación con Freud, la identificación con él debería ser con lo que él hacía (el no
creer, no quedarse fijado a lo dicho y/o escrito, le permite crear, teorizar, fantasear). El analista debería
identificarse con la modalidad de interrogación freudiana, sustituir la idealización por la identificación, pensar y
crear a partir de Freud.

Se heredan conceptos pero también obstáculos procedentes de ideologías teóricas, un trabajo de historizacion
de los fundamentos puede preservar lo instituyente. Si Freud deja de ser una referencia de origen o la historia
para ser un punto de llegada se convierte en una identificación imaginaria que da lugar a muchas ortodoxias. En
la vida de él y después, el psicoanálisis ha sido atravesado por diversas líneas teóricas y prácticas clínicas. Tiene
un enorme capital acumulado, no pasivo sino en permanente inversión productiva, los fundamentos son
freudianos pero no alcanza con Freud. Si retomamos los fundamentos para problematizarlos, renovarlos, dejar
que la práctica los repercuta, el riesgo a la escolástica (ortodoxia) desaparece. Para Horstein hay que afrontar los
límites de lo analizable, los bordes de la teoría. Sentirlas, vivirlas y hacerlas trabajar.

El saber instituido como dogma alivia el trabajo psíquico de asumir la escucha de la singularidad de cada historia,
el texto se convierte en autoridad. Una formación analítica debería tener como eje la diversidad práctica y
teórica del psicoanálisis, a su vez privilegia la multiplicidad de encuadres posibles, extensiones fructíferas que
hacen a un saber técnico y a su transformación.

El proceso analítico es hipercomplejo, no es posible aceptar formas simples para comprenderlo, el psicoanalista
esta exigido a un pensar y un hacer. La atención flotante es un prerrequisito para una interpretación a salvo de
un saber preestablecido, más que una mente en blanco, se necesita una mente libe para encarar el proceso
analítico en su carácter único.

La complejidad invita a pensar en estrategia, lidiar con la incertidumbre y dejar de pedir recetas. La ciencia
clásica obraba con la ilusión de que el observador podía ser eliminado, a diferencia el psicoanálisis, el
compromiso vivencial del analista interviene en el análisis. La asimetría es insoslayable como también lo es el
compromiso mutuo, mediante su implicación subjetiva el analista multiplica potencialidades y disponibilidades a
la escucha. Adiós, goodbye, adeus, au revoir al psicoanalista objetivo, al receptáculo de identificaciones
proyectivas sin añadirles elementos propios de su realidad psíquica.

La escucha psicoanalítica (ni totalmente pasiva, ni totalmente desinformada) no es la aplicación de un

conocimiento teórico, día a día el psicoanalista va procesando sus lecturas, su experiencia clínica, su propio
psicoanálisis, sus identificaciones, su participación en diversos colectivos, es decir va complejizando su escucha.
Para Alaugnier …Teorización flotante (selección de lo que conoce el analista respecto al funcionamiento psíquico
y que posibilita la movilidad de sus pensamientos en la escucha)El psicoanálisis consiste en escuchar al otro
como otro, el respeto por las marcas históricas (alteridad).

Página 39 de 40
Si propiciamos un dialogo ente presente y pasado que no sea para glorificar el pasado, son para producir una
nueva versión que haga brotar nuevas ilusiones para el porvenir. Una historia en movimiento que conjuga
permanencia y cambio, de eso se trata la trayectoria de cada analista.

Página 40 de 40