DECLARACION JURADA PARA SALIDAS DE

MIEMBROS OBJETIVOS
PNADP-UOP-MPH-F-003/Rev.1

En el Centro Poblado……………….………… del distrito de……………..………….. Provincia

de ………………………… del departamento de …………, siendo las ……. horas del día…….. del mes
de ……………........., del año 20...., Yo (nombres y apellidos
autoridad/líder), ……………….…………………………………………………………… con DNI
N° ……………….…… con el cargo y/o la responsabilidad
de: ……………….…………………………………………… a nivel de distrito / centro
poblado: ……………………………………, manifiesto y doy fe, ante el gestor local (nombre: Gestor(a)
Local): …………………………………………………………………………….……….,
Que el/la M.O(s):______________________________________________________________
________________________________________________________________________con
DNI(s) N°: _______________, ______________, ______________; no residen en el domicilio del
hogar por el motivo:

Marque con X según corresponda.

Cuadro N° 01 Miembro objetivo que no reside en el hogar

MARCAR
Motivo de la salida
"X"
Desplazamiento a un nuevo hogar: Menor no habita en la dirección
consignada
Desplazamiento porque conforma un nuevo hogar: Menor no habita
en la dirección consignada y ha conformado su propio hogar
Desplazamiento por internamiento - Menor no habita en la dirección
consignada por motivo de: ( )
Enfermedad: ( )
Internado en COAR: ( )
Personas privadas de libertad: ( )
Servicio militar: ( )
Otros………………………………………….……….

……………………………………………………………

Detalle/observación:
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Firma/sello .…………………………………… Firma/sello …………………………………………

Nombre: __________________________________ Nombre: _____________________________________
Cargo Autoridad: DNI Gestor/a local
DNI Autoridad: /

CARGO
LUGPROCEDENCIA NÚMERO DE CELULAR CORREO ELECTRÓNICO POTENCIAL APOYO COMPROMISO AS

El acta debe ser completado por el/la Gestor (a) Local y suscrito por la Autoridad Local,
(*) Cerrar las líneas no diligenciadas, con una lineal diagonal

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