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correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprimalo para proceder posteriormente a su entrega.

INFORME PSIQUIÁTRICO
D./Dña. ................................................................................................................................. con el
nº de colegiado/a……………………, especialista en psiquiatría, a solicitud de la persona interesada
y para su presentación en la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, señalo que:

- D./Dña.: .......................................................................................................................................

- N.I.F.: ............................

- Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ______ - Fecha del último ingreso: ___ / ___ / ______

- Diagnóstico al ingreso (DSM-IV):

- Pronóstico relativo al tiempo del ingreso:

- Evolución:

- Posibilidades de recuperación:
DPS-34202 (03/23)

- Posibilidad de tratamiento alternativo a la institucionalización:

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 - Diagnóstico en el momento actual (DSM-IV):

- Tratamiento actual:

- Centro de ingreso, declarando el facultativo firmante su independencia frente al mismo:

A la vista de todo lo indicado, el proceso a que se refiere el presente informe se puede calificar como:
(Márquese con “X” lo que corresponda)

Crónico

Crónico-agudizado

Agudo

___________________, a ____ de ____________________ de ______

(Firma del facultativo)

DPS-34202 (03/23)

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