DECLARACIÓN JURADA PARA SALIDAS DE MIEMBROS OBJETIVOS

PNADP-UOP-MPH-F-003

En el Centro Poblado……………….………… del distrito de……………..………….. Provincia de

………………………… del departamento de …………, siendo las ……. horas del día…….. del
mes de ……………........., del año 2020, Yo ( nombres y apellidos autoridad/líder), ……………….
…………………………………………………………… con DNI N° ……………….…… con el
cargo y/o la responsabilidad de: ……………….…………………………………………… a nivel de
distrito / centro poblado: ……………………………………, manifiesto y doy fe, ante el gestor
local (nombre: Gestor(a) Local):
…………………………………………………………………………….……….,
Que el/la M.O(s):______________________________________________________________
________________________________________________________________________con
DNI(s) N°: _______________, ______________, ______________; no residen en el domicilio
del hogar por el motivo:

Marque con X según corresponda.

Cuadro N° 01 Miembro objetivo que no reside en el hogar

MARCAR
Motivo de la salida
"X"
Desplazamiento a un nuevo hogar: Menor no habita en la dirección
consignada  
Desplazamiento porque conforma un nuevo hogar: Menor no habita
en la dirección consignada y ha conformado su propio hogar  
Desplazamiento por internamiento - Menor no habita en la dirección
consignada por motivo de: ( )
Enfermedad: ( )
Internado en COAR: ( )
Personas privadas de libertad: ( )
Servicio militar: ( )
Otros………………………………………….……….

……………………………………………………………

Detalle/observación:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Firma/sello .…………………………………… Firma/sello

…………………………………………
Nombre: __________________________________ Nombre:
_____________________________________
Cargo Autoridad: DNI Gestor/a local
DNI Autoridad: /

CARGO
LUGPROCEDENCIA NÚMERO DE CELULAR CORREO ELECTRÓNICO POTENCIAL APOYO COMPROMISO AS

El acta debe ser completado por el/la Gestor (a) Local y suscrito por la Autoridad Local,
(*) Cerrar las líneas no diligenciadas, con una lineal diagonal

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