MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE IMPERIAL

ANEXO 03

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE IMPERIAL

N°________

DECLARACIÓN JURADA
Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………
Identificada con D.N.I. …………………… servidor de la Municipalidad Distrital de Imperial,
alcanzo la presente Declaración Jurada al haber recibido dinero en efectivo del Fondo
de Caja Chica por el importe de S/. ………………………, el mismo que fue utilizado en la
compra o pago del servicio siguiente:

 …………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………..
La presente se emite al no existir Comprobante de Pago y a lo dispuesto en el Art. 49°
de la Directiva de Tesorería para Gobiernos Locales, aprobado con Resolución
Directoral 013-2005-EF/77.15.
En señal de conformidad y sustentación del gasto realizado, suscribo la presente
Declaración Jurada.
Imperial,……….de…………………….202…….

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Servidor Recepcionista

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V°B° V°B°

“Imperial Capital Comercial del Sur Chico”