Paciente masculino de 75 años de edad natural de Villeta, Cundinamarca, procedente del hospital

Salazar de Villeta, labora como agricultor, ingresa al servicio de medicina interna el 28 de enero de
2023 con motivo de consulta de “caídas” con cuadro clínico de 6 meses de evolución de sensación
vertiginosa con inestabilidad para la marcha, perdida del equilibrio ocasionando caídas desde su
propia altura, las cuales se exacerban hace dos días, última caída hacia las 9+00 am con trauma en
hombro izquierdo con posterior dolor y limitación para arcos de movimiento por lo cual es llevado
a hospital de Villeta de donde remiten a esta institución.

Revisión Por Sistemas:

 Nervioso: alteración en la marcha, deterioro cognitivo desde hace 6 meses

 Articular: artralgias generalizadas

Antecedentes:

 Patológicos: Hipertrofia prostática benigna, hipotiroidismo, carcinoma piel de cara,

neurosífilis
 Fármacos: levotiroxina 75 mcg día, Doxazosina 4mg día
 Quirúrgicos: Herniorrafía inguinal bilateral, toracostomia, recesión de ca de piel 19/2/22
 Inmunológicos: 3 dosis para covid- Pfizer

EXAMEN FISICO

Signos vitales de ingreso: TA: 120/63 mmHg, FC: 65 LPM, FR: 20 RPM, SAO2: 88%

Extremidades: Dolor, deformidad, equimosis en tercio medio de clavícula izquierda, limitación

para arcos de movimiento, no déficit neurovascular distal.

Neurológico: alerta, desorientado en tiempo, sin alteración del lenguaje, pares craneanos
normales, fuerza 4/5 en 4 extremidades, sensibilidad superficial y profunda conservada, alteración
en polígono de sustentación y lateropulsión hacia la izquierda, Rovsing positivo, no signos
meníngeos, no reflejos patológicos.