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  • Datos Generales

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    El documento solicita datos obligatorios para dar de alta a un proveedor, incluyendo datos generales como nombre, especialidad y nacionalidad. También pide datos fiscales si es persona física o moral, así como el domicilio fiscal y de dos consultorios principales. Finalmente, requiere información sobre el acceso hospitalario y días/horas de atención.

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    —

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    Datos Generales (2) (8)

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    DATOS OBLIGATORIOS PARA ALTA DE PROVEEDOR

    DATOS GENERALES
    FECHA:

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

    No. Cédula Profesional Correo Electrónico Especialidad

    Sub Especialidad No. De Sub Especialidad Lugar de Nacimiento

    Teléfono Celular Nacionalidad


    044

    DATOS FISCALES
    Persona Física Llenar solamente si está dado de alta como Persona Moral
    RFC CURP RFC (Razón Social) Razón Social

    Domicilio Fiscal
    Calle / Número exterior / Número interior Estado Ciudad / Población Colonia

    Delegación/ Municipio C.P Teléfonos y Extensión

    DATOS CONSULTORIO PRINCIPAL


    Calle / Número exterior / Número Interior Estado Ciudad / Población Colonia

    Delegación / Municipio C.P. Teléfonos y Extensión ( con Clave Lada)

    DATOS CONSULTORIO 2
    Calle / Número exterior / Número Interior Estado Ciudad / Población Colonia

    Delegación / Municipio C.P. Teléfonos y Extensión ( con Clave Lada)

    ACCESO HOSPITALARIO Y DIAS DE ATENCIÓN


    Acceso a Hospitales Días y horas de atención
    Hospitales a los que Accesa Días de Atención Horario
    1.-
    2.-
    3.-
    4.-
    5.-
    6.-
    IGATORIOS PARA ALTA DE PROVEEDOR

    DATOS GENERALES

    Fecha de Nacimiento

    No. Cédula Especialidad

    Nacionalidad

    DATOS FISCALES
    Llenar solamente si está dado de alta como Persona Moral
    Razón Social

    Domicilio Fiscal
    Colonia

    Fax

    TOS CONSULTORIO PRINCIPAL


    Colonia

    Fax

    DATOS CONSULTORIO 2
    Colonia

    Fax

    HOSPITALARIO Y DIAS DE ATENCIÓN


    Días y horas de atención
    Horario

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