SOLICITUD DE ALTA A LA RED

DENTISTA PERSONA FÍSICA

Datos del Dentista
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

RFC CURP Fecha de nacimiento Nacionalidad

No. Cedula Profesional Fecha de expedición de cédula No. Cédula Especialidad Fecha de expedición de cédula especialidad

Télefono personal Correo electrónico:

(dirección única oficial para contacto con Dentegra)

Nombre comercial Página web

Cuenta Bancaria
Banco CLABE (18 digitos)

Domicilio fiscal, domicilio de correspondencia y consultorios

Favor de registrar un domicilio fiscal, un domicilio de correspondencia y hasta 3 consultorios.

Domicilio 1: Fiscal ( ) Correspondencia ( ) Consultorio ( )

Calle No. Exterior No. Interior Colonia

C.P. Municipio o delegación Ciudad o población

Estado Entre qué calles se encuentra

Teléfono 1 Teléfono 2 Teléfono urgencias dentales

Horarios y días de atención Referencias

Domicilio 2: Correspondencia ( ) Consultorio ( )

Calle No. Exterior No. Interior Colonia

C.P. Municipio o delegación Ciudad o población

Estado Entre qué calles se encuentra

Teléfono 1 Teléfono 2 Teléfono urgencias dentales

Horarios y días de atención Referencias

Domicilio 3: Consultorio ( )
Calle No. Exterior No. Interior Colonia

C.P. Municipio o delegación Ciudad o población

Estado Entre qué calles se encuentra

Teléfono 1 Teléfono 2 Teléfono urgencias dentales

Horarios y días de atención Referencias

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Fecha y firma del dentista
Requisitos para integrarse a la red de Dentegra Seguros Dentales S.A.
• Fotografías del consultorio:
· Copia de título profesional (tener mínimo · Breve Curriculum
· Dentistas con especialidad agregar: - Fachada
3 años de haberse titulado)
· Copia CURP - Recepción
-Título de especialidad
· Copia de cédula profesional - Cédula de especialidad - Sala de espera
· Honorarios de las consultas privadas (solicitar
formato) - Baño para pacientes
· Copa de certificado o cursos de
· Copia de estado de cuenta bancario con - Cubículo (s)
actualización vigentes
CLABE (para depósito de pagos) - Equipo de esterilización
· Copia RFC
- Aparato de rx (requisito
obligatorio)
- Laboratorio (opcional)
Insurgentes Sur 863 Piso 5, Col. Nápoles, C.P. 03810. Ciudad de México ∙ Teléfonos de contacto: 01 55 5002 3102 ∙ 5002 3102 ∙ segurodental@dentegramx.com ∙ www.dentegra.com.mx