Departamento de Cumplimiento

CUMP-4A

Datos de Identificación del Proveedor

Persona Natural

Para Uso Exclusivo del BCH

Lugar y Fecha Dependencia
Tipo de Proveedor Nacional Extranjero Empleado Consultor

1. Identificación General del Proveedor

Comerciante Individual SI NO Nombre Comercial
Actividad Económica
Servicios que Ofrece
Productos que Ofrece

2. Datos del Proveedor

*No. *No.
Datos del Proveedor
BDUC B
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Identidad RTN Numérico Pasaporte Carné de Residencia

Estado Civil S C D V U. L. Género F M

Apellido de Casada (En caso de que aplique) Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Profesión/Oficio Lugar de Trabajo

Dirección Domiciliaria
Barrio/Colonia País
Ave./Calle/Bloque Teléfono
No. Edificio/Casa Fax
Ciudad Correo Electrónico
Departamento Código Postal

*No. *No.
Datos del Cónyuge
BDUC B

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Identidad RTN Numérico Pasaporte Carné de Residencia

Apellido de Casada (En caso de que aplique) Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Profesión/Oficio Lugar de Trabajo Correo Electrónico Código Postal

NOTA: Autorizo al Banco Central de Honduras a verificar la información proporcionada y me comprometo a informar de inmediato cuando se produzcan cambios en la información consignada
en este Formulario.

Firma del Proveedor

*No.
BDUC
*No.B Para Uso Exclusivo del BCH.

El Banco Central de Honduras ha elaborado el presente Formulario conforme a su política de conocimiento del cliente y en lo que aplique a lo establecido en los artículos 6, 7 y 8 de la Ley
Especial contra el Lavado de Activos y en los artículos del 23 al 35 del Reglamento del Régimen de Obligaciones, Medidas de Control y Deberes de las Instituciones Supervisadas en Relación a la
Ley Especial Contra el Lavado de Activos.
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO CENTRAL DE HONDURAS

Nombre y Firma de quien Registra la Información Nombre y Firma de quien Revisa la Información Nombre y Firma de quien Autoriza la
Información
Observaciones