Agencia Provincial de Seguridad Vial

Dirección General de Tránsito

Solicitud “Licencia Nacional de Conducir”

Declaración Jurada por Extravío
Municipalidad de Rosario

Rosario, / /
Quien suscribe se presenta ante usted a los efectos de que se sirva tener a bien dar
curso a esta solicitud con el objeto de que se otorgue el Duplicado de la LICENCIA NACIONAL DE
CONDUCIR por haber EXTRAVIADO el original correspondiente.

Apellido/s Nombre/s

Documento Fecha de nacimiento

Día Mes Año
Domicilio
Calle N° Piso Depto. Torre/Monob.
Lugar y fecha de extravío

Clase/s de Licencia/s extraviada/s Teléfono

Firma del Solicitante Firma y sello

Bajo Declaración Jurada Agente Municipal Interviniente

Agencia Provincial de Seguridad Vial

Dirección General de Tránsito

Solicitud “Licencia Nacional de Conducir”

Declaración Jurada por Extravío
Municipalidad de Rosario

Rosario, / /

Quien suscribe se presenta ante usted a los efectos de que se sirva tener a bien dar
curso a esta solicitud con el objeto de que se otorgue el Duplicado de la LICENCIA NACIONAL DE
CONDUCIR por haber EXTRAVIADO el original correspondiente.

Apellido/s Nombre/s

Documento Fecha de nacimiento

Día Mes Año
Domicilio
Calle N° Piso Depto. Torre/Monob.
Lugar y fecha de extravío

Clase/s de Licencia/s extraviada/s Teléfono

Firma del Solicitante Firma y sello

Bajo Declaración Jurada Agente Municipal Interviniente