Solicitud de autorización de obra

Día Mes Año

Numero de solicitud

Nombre del espectáculo

Título de la obra original

Autor/autores

Conceptos solicitados Representar Adaptar Traducir Incluir música Incluir coreografía Otros

Traductor Adaptador

Música Coreografía

Otros

Compañía

Nombre director

Actores profesionales aficionados independientes Carácter con exclusividad sin exclusividad

Fecha estreno Teatro/Sala

Capacidad Dirección del Teatro/Sala

Cobro de entrada sí no Precio

Período autorizado Cantidad de funciones

Territorio que abarca la autorización

Obtendrá subsidio? sí no Importe Solicita copia del libreto? sí no

Nombre del solicitante

Domicilio Localidad Cód. Postal

Provincia Tel. Fax

Fecha nacimiento Estado civil E-mail

Nombre del director DNI/CUIT

Domicilio Localidad Cód. Postal

Provincia Tel. Fax

Fecha nacimiento Estado civil E-mail

Observaciones

Suscribo el presente formulario de solicitud de autorización, trá-

mite que he iniciado ante Argentores en el día de la fecha y me
notifico que hasta tanto no reciba la autorización escrita por parte
de Argentores la obra no podrá ser representada.
En mi carácter de solicitante me obligo a comunicar a Argentores Firma

el cambio de domicilio, teléfono o cualquiera de los datos perso-

nales consignados en el presente. Aclaración y DNI/CUIT/CUIL

FORM 1012 v2.0

Argentores Sociedad General de Autores de la Argentina | Afiliada a la CISAC, Confédération Internationale des Sociétés d’Auteurs et Compositeurs
1012