I.

Trámite de documentos que debe realizar el doctor

1. Descaso Médico

Debe contener lo siguiente:

• Nombre completo del paciente (Grecia Daniela Yepez Ortiz)

• DNI del paciente (70713799)
• Diagnóstico médico (se debe indicar el motivo por el que se considera mi
descanso a partir de las 36 semanas de gestación en donde se incluya la Fecha
de Última Regla (FUR), Fecha Probable de Parto (FPP) y Fecha de inicio del
descanso) con CIE 10 (código CIE 10)
o Fecha Última Regla (FUR :16/10/2023)
o Fecha Probable de Parto (FPP: 22/07/2023 o la fecha que el doc
consideró para el primer descanso***)
o Fecha Inicio del Descanso (FI: 01/07/2023)

• Fecha de otorgamiento del certificado médico (que lo ponga para el

23/06/2023)
• Firma, sello y número de colegiatura.

2. Formulario Anexo 18

• Llenar todas las secciones menos la información referente a la primera sección

sobre Establecimiento de salud y Red asistencial.
• Nombre y Apellidos de la asegurada (Grecia Daniela Yepez Ortiz)
• DNI (70713799)
• En la sección Condiciones del producto en la parte de conclusión, se debe
resaltar que todo está ok conmigo y que por eso no habría ningún problema con
que mi descanso se dé a partir del 01 de Julio.
• Sección Condiciones laborales:
o Trabajo habitual: Asistenta Comercial
o Empleador: Boost International S.A.C
o Riesgos Laborales: NO
o Adaptación al trabajo: SI
II. Trámite en de documentos en INKAMAY

1. Acercarse al área de ginecología con la solicitud de documentos, carta poder

simple y copia de DNI
2. Pagar 20 soles por documento es decir 40 soles en total.
3. Preguntar la fecha en la que ambos documentos estarían listos.
4. Recoger los documentos

III. Trámite para licencia en Essalud:

1. Acercarse a Essalud de la metropolitana (La Noria), con mascarilla y dirigirse al 3cer

piso área de Dirección.
2. Presentar los documentos solicitados + la carta poder simple.
3. En caso se requiera sacar alguna copia, al frente del establecimiento sacan copias/
impresiones.
4. Una vez que les dieron el visto bueno y firmaron el anexo 10, se debe sacar una
copia de este y devolver el anexo original a dirección.
5. Preguntar la fecha estimada en la que estaría n validados los documentos y
emitirán el documento de subsidio por maternidad.
6. Recoger el documento
La Libertad, Trujillo, 06 de Julio del 2016

Señores:
INKAMAY SALUD TRUJILLO

SOLICITUD DE DOCUMENTOS: COPIA DE HISTORIA CLINICA Y PRELIQUIDACIÓN

Cordial Saludo,

Yo, Grecia Daniela Yepez Ortiz, identificada con D.N.I (Documento Nacional de Identidad)
N°70713799, con Domicilio en Trujillo de la Provincia La libertad; mediante la presente
me dirijo a ustedes para solicitar los documentos referentes a la copia de mi historia
clínica y la pre liquidación, por motivos referentes a la gestión de mi licencia por
maternidad.

Agradezco su atención prestada y quedo en espera de su colaboración.

Atentamente,

_______________________
Grecia Daniela Yepez Ortiz
DNI N°70713799
 CARTA PODER SIMPLE

Yo, Grecia Daniela Yepez Ortiz, identificada con D.N.I (Documento Nacional de Identidad)
N°70713799, con Domicilio en Trujillo de la Provincia La libertad; mediante la presente
carta OTORGO PODER simple al Sr. Edgardo David Duran Saavedra identificado con
carnet de extranjería N°003704136, para que en mi nombre y representación realice el
trámite referente a la solicitud de documentos de la copia de historia clínica y pre
liquidación en INKAMAY SALUD.

En conformidad de lo expresado firmo el presente documento.

Atentamente,

_______________________
Grecia Daniela Yepez Ortiz
DNI N°70713799
 CARTA PODER SIMPLE

Yo, Grecia Daniela Yepez Ortiz, identificada con D.N.I (Documento Nacional de Identidad)
N°70713799, con Domicilio en Trujillo de la Provincia La libertad; mediante la presente
carta OTORGO PODER simple al Sr. Edgardo David Duran Saavedra identificado con
carnet de extranjería N°003704136, para que en mi nombre y representación realice el
trámite referente al ingreso de documentos para la gestión de mi licencia de maternidad
en EsSalud.

En conformidad de lo expresado firmo el presente documento.

Atentamente,

_______________________
Grecia Daniela Yepez Ortiz
DNI N°70713799
 CARTA PODER SIMPLE

Yo, Grecia Daniela Yepez Ortiz, identificada con D.N.I (Documento Nacional de Identidad)
N°70713799, con Domicilio en Trujillo de la Provincia La libertad; mediante la presente
carta OTORGO PODER simple al Sr. Edgardo David Duran Saavedra identificado con
carnet de extranjería N°003704136, para que en mi nombre y representación la gestión
referente al trámite de mi licencia de maternidad en EsSalud.

En conformidad de lo expresado firmo el presente documento.

Atentamente,

_______________________
Grecia Daniela Yepez Ortiz
DNI N°70713799