PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
un área del conocimiento y de la intervención que, a pesar de su relevancia
epidemiológica, ha sido históricamente marginada de la formulación de prio-
ridades y el desarrollo de propuestas de acción en salud pública. Esta afirma-
ción resulta evidente cuando se identifica el bajo presupuesto asignado histó-
ricamente al área, su escasa jerarquía institucional en los ministerios públicos
de salud y la deficitaria dotación de recursos para poner en marcha las urgentes
transformaciones requeridas para mejorar la calidad de vida de una población
cuyos derechos han sido históricamente vulnerados.
Con la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental y la creación de la
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones en el año 2010, se ha co-
menzado a revertir esta tendencia y hoy la temática ha adquirido una mayor
relevancia y presencia en la agenda pública. Por ello se incluye un capítulo
destinado a caracterizar los ejes de transformación del nuevo paradigma en
salud mental, el cual ha permitido a su vez brindar el marco orientador de las
iniciativas adoptadas con base en el Plan Nacional de Salud Mental que rige
las políticas públicas en la materia desde el año 2014 hasta la fecha.
La compilación incluye también un trabajo que efectúa contribuciones a la
comprensión y examen crítico del sistema total de salud según la perspectiva
del profesor Enrique Saforcada, y dos trabajos que examinan los principales
rasgos, problemas y dificultades que hoy afectan a la dinámica general del
sistema de salud en nuestro país sobre la base de la información actualmente
disponible.
Por su habitual empleo en el campo de la salud pública, las herramientas
de planificación son el eje temático abordado en el capítulo final que, presu-
mimos, será de un indudable aporte a todos aquellos decisores y técnicos que
se hallan en situaciones muchas veces adversas, con bajo presupuesto y escasos
recursos disponibles para dar respuesta a las relevantes cuestiones sanitarias
que se plantean en los diversos ámbitos territoriales del país.
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CAPITULO 1
INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA COMO
ÁREA DEL CONOCIMIENTO Y DE LA ACCIÓN
Martín de Lellis
Carolina Interlandi
Susana Martino
1. LAS CONCEPCIONES ACERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Este capítulo se basa en el supuesto de que el concepto de salud y su an-
tónimo la enfermedad han presentado múltiples variaciones a lo largo de la
historia, en dependencia de los distintos factores que han determinado las
condiciones de vida de los colectivos sociales: las estructuras de producción y
consumo, los avances científico-tecnológicos, las creencias sociales que pautan
cómo debe protegerse, cuidarse o restablecerse la salud una vez alterada o
dañada.
La concepción de la salud como construcción sociocultural nos obliga a
efectuar, de forma previa a cualquier examen de sus determinantes actuales,
un breve recorrido de las distintas manifestaciones que, a lo largo de la histo-
ria, han jalonado las concepciones hoy presentes en nuestra sociedad.
1.1. Concepto clásico de salud
En la Edad Antigua, hallamos dos perspectivas antagónicas en relación a
la salud y la enfermedad. En la era pre-hipocrática, se destaca una concepción
mágico-religiosa, siendo la salud una bendición de los dioses y la enfermedad
un castigo por desviarse de las pautas que regulaban los comportamientos re-
lacionados con la salud. Con Hipócrates (considerado el padre de la medicina)
la salud pasa a ser un estado natural y el más preciado de los bienes, mientras
que la enfermedad es concebida como un desequilibrio y/o una desviación de
las normas vinculadas con la dieta, el consumo de agua, las relaciones con el
11
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
medio ambiente. Las patologías eran pensadas como las manifestaciones de
cambios internos del organismo que obedecían a factores externos, mientras
que la curación se relacionaba con el retorno a un estado natural que suponía
la readaptación al entorno.
Como un cabal representante de la cultura helénica clásica, Platón rela-
cionaba a la salud y a la enfermedad con las vicisitudes del cuerpo físico y del
alma. La causa de los trastornos residía en un desorden en la organización de
los cuatro elementos constitutivos del mundo material: aire, fuego, tierra y
agua. Estas situaciones se plasmaban en el alma y repercutían en el cuerpo
físico, exigiéndole al sujeto una estrategia de adaptación continua ante las
tensiones que tales situaciones planteaban.
Es de destacar que durante el avance de la civilización romana también
se efectuaron sorprendentes aportes a la salud de las poblaciones humanas.
Los vastos conocimientos arquitectónicos se aplicaron a la construcción de
acueductos para la dotación de aguas y para el alejamiento de las sustancias
de desecho, contribuyendo a la prevención de enfermedades y muertes en
la población (causadas, principalmente, por epidemias de patologías infec-
to-contagiosas).
En otros lugares del mundo, como la India, la medicina ayurvédica seña-
laba, ya desde esta época, que el origen de las enfermedades se relacionaba
también con los cambios en el clima, con la adopción de hábitos relativos
a la dieta, con las reglas de higiene, con los factores materiales vinculados al
ambiente y con los modos de vida.
1.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media
La creciente influencia de la iglesia católica en Europa explica que las en-
fermedades fueran asociadas directamente a la intervención de lo sagrado. Du-
rante el período de las Cruzadas, y conforme se produce la aglomeración en
las ciudades bajo condiciones sanitarias paupérrimas, se produjeron frecuentes
epidemias con un alto índice de mortalidad, tales como la viruela y el cólera.
En esta etapa se formularon las primeras teorías que asocian las patologías a las
impurezas del aire y del ambiente, cuestión que será retomada en el apartado
sobre modelos de causalidad.
En este mismo momento histórico, y en contraposición a lo que acontecía
en el continente europeo, los árabes sustentaban enfoques materialistas para
la explicación de las causas que originaban la salud y/o la enfermedad. Des-
de esta perspectiva, se mantenía la salud o se manifestaba la enfermedad, de
acuerdo al equilibrio o desequilibrio de seis principios básicos: el aire puro,
12
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
la moderación en el comer y en el beber, el descanso, el trabajo, la vigilia, el
sueño, la evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales (Morales
Calatayud, 1999).
1.3. Concepciones sobre la salud en la modernidad
La conceptualización de la salud como ausencia de enfermedad e invalidez
comienza a cobrar relevancia en este momento histórico. Estas concepciones
fueron difundidas a partir de la hegemonía del discurso biomédico desde prin-
cipios del siglo XIX, favorecidas por la idea de que la dimensión biológica,
fundamentalmente las lesiones comprobables en órganos o tejidos, era la causa
central de todos los padecimientos. Lo sano se fue invisibilizando y la salud
era considerada como tal solo cuando se perdía, ya que, como afirmaba Paul
Valery (1942), si se gozaba de la misma “las funciones vitales se realizaban
insensiblemente y con placer (pág. 811)”. Dicho en otros términos, la enfer-
medad quebraba aquello que Bernard perceptivamente asociaba con la salud
como “el silencio de los órganos” (citado en Canguilhem, 2004: 49).
Esta definición de la salud como correlato negativo de la enfermedad ha
imposibilitado, durante bastante tiempo, concebir que este constructo pudie-
ra tener un estatuto propio. Pues ¿cómo podrían las ciencias de la vida trabajar
con esta noción si sólo define como “lo que no se tiene” “o “cómo no se está”?
En este mismo sentido, ¿sería posible definir a la riqueza como la ausencia de
pobreza? ¿O a la paz como ausencia de guerra? (Salleras Sanmartí, 1990).
Debido a estos planteos, y paralelamente a esta perspectiva médico-reduc-
cionista, surgieron otras visiones que defendieron la idea de que la salud y la
enfermedad rebasaban los límites del cuerpo físico. La subjetividad, el com-
portamiento individual, las relaciones sociales y la influencia de los ámbitos
culturales comenzaron a ser visualizados como determinantes de los procesos
salutogénicos y también del malestar (Parsons, 1964; Peña y Paco, 2002).
Ernest Sigerist (1941) fue uno de los representantes más importantes de este
último enfoque, para el cual un individuo sano es aquél que manifiesta un
adecuado equilibrio entre su cuerpo y su mente, hallándose ajustado a su en-
torno físico y social, y contribuyendo al bienestar de su sociedad. Para este
autor, la salud no es simplemente ausencia de enfermedad sino que es algo
positivo, “una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades
que la vida le impone al individuo (Sigerist, H. op.cit, pág. 100)”.
1.4. Concepción actual sobre la salud-enfermedad
En 1946 se crea la Organización Mundial de la Salud (OMS) que, en su
13
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
carta constitutiva, define a la salud por primera vez como: “El estado de com-
pleto bienestar físico, mental y social y no solo ausencia de enfermedades”.
Esta concepción innovadora toma, en parte, los conceptos promovidos por
Sigerist (1941), logrando una notable aceptación y una rápida difusión en el
área de la salud pública mundial. La salud comienza a ser concebida en térmi-
nos positivos, incluyendo aspectos subjetivos ligados al bienestar e integrando
lo mental, lo físico y lo social.
Si bien esta definición marcó un hito histórico destacable en el campo
sanitario, a partir de ella surge un interrogante central: ¿Acaso los individuos
“sanos”, de diversos entornos culturales y políticos, presentan siempre un
completo y continuo estado de bienestar físico, mental y social?
Las críticas centrales a la definición de la OMS retoman la pregunta antes
planteada, y los reparos más significativos se relacionan con aquellos criterios
que la consideran como una explicación absoluta, utópica y estática. Por ello,
Milton Terris plantea que: “La salud es un estado de bienestar físico, mental y
social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente ausencia de males-
tar o dolencia” (Terris, 1975: 41).
Esta concepción ya no incluye el término “completo”, pues la salud no pue-
de ser entendida en términos ideales o absolutos, sino que debe ser compren-
dida como una cuestión relativa a cada contexto social y momento histórico
que implica aspectos subjetivos (la sensación de cada uno de sentirse bien) y
aspectos objetivos (ligados a la realización de las actividades diarias y al fun-
cionamiento en lo social). Es fundamental en este punto destacar la diferencia
entre la salud pensada como un estado ideal a alcanzar y el proceso de salud
concebido como capacidad para tomar decisiones, afrontar responsabilidades
y vivir con autonomía en el ámbito concreto de la vida cotidiana. El término
proceso refiere a una situación dinámica, que se modifica continuamente en
función de las circunstancias vitales de los seres humanos, opuesto al concepto
de estado, concebido como un escenario de bienestar continuo que se mantiene
inalterable a lo largo del tiempo y de los distintos contextos socio-históricos.
A las nociones antes trabajadas es necesario adicionarles otras, ya que la
conceptualización de la salud requiere considerar que en algunas fases preco-
ces o subclínicas de ciertas enfermedades -como las distimias, los tumores, las
depresiones en fases subclínicas, las úlceras en etapas precoces, algunas crisis
epilépticas parciales-, las personas pueden seguir manteniendo tanto la sensa-
ción de bienestar como la capacidad de realizar sus tareas cotidianas. Por lo
tanto, ello invita a reflexionar sobre las múltiples manifestaciones del proceso
de salud-enfermedad que pueden expresarse de forma simultánea y reflejar
tanto los aspectos positivos como los negativos del constructo.
14
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
Recapitulando:
Las concepciones varían en cada contexto histórico-social, por lo cual la
salud es caracterizada como una construcción social relativa.
La salud es un proceso, que depende de los factores sociales y ambien-
tales asociados al bienestar logrado en un determinado momento his-
tórico-social, y que asume como premisa la mutua transformación que
se produce a través de la interacción permanente entre las personas y
sus entornos.
Existe cierto grado de incertidumbre en la aplicación de categorías para
diferenciar la salud de la enfermedad. No es posible distinguir con ab-
soluta certeza si un organismo atraviesa un proceso cuyas manifestacio-
nes se asocian con lo saludable, o con lo patológico, ya que la vida se
expresa, al mismo tiempo, en múltiples situaciones que reflejan aspec-
tos positivos y negativos.
La salud debe ser considerada como un conjunto de cualidades sisté-
micas complejas y un fenómeno multidimensional. La inexistencia de
daño morfológico, la ausencia de limitaciones funcionales, un grado alto
de bienestar subjetivo, el desarrollo de las potencialidades de la perso-
nalidad, la calidad del ambiente físico, un contexto familiar continente,
son algunas de las variables cuyas interrelaciones deben ser entendidas,
siempre en conjunto, para comprender integralmente al concepto.
Considerando los desarrollos anteriores y fundamentándose en que la sa-
lud no es un fin en sí misma, sino un medio para el logro de metas vitales, se
plantea la definición de la Cátedra:
Salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y am-
biental -el máximo posible en cada momento histórico y circunstan-
cia sociocultural determinada-, considerando que dicha situación es
producto de la interacción permanente y recíprocamente transforma-
dora entre las personas y sus ambientes humanos, teniendo en cuenta
que estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la
trama de la vida (Cátedra 1 de Salud Pública y Salud Mental, pág.5 ).
2. EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA: SURGIMIENTO
HISTÓRICO Y NOCIONES BASICAS
2.1. Los avances en salud pública a través de los últimos tiempos
Para el desarrollo de este apartado comenzaremos destacando los hitos im-
15
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
portantes de la historia de la salud pública, focalizándonos principalmente en
lo ocurrido desde la revolución industrial a la actualidad.
Con el incipiente desarrollo tecnológico acaecido a partir de mediados
del siglo XVIII comenzaron a desplegarse una serie de transformaciones que
impactaron sobre las condiciones de salud-enfermedad, de vida y de muerte
de los seres humanos. La creciente demanda de mano de obra provocó grandes
migraciones del campo a las grandes ciudades, acarreando fenómenos de des-
arraigo y de pauperización social. Aquellos que emigraron debieron vivir bajo
situaciones de constante explotación laboral, en circunstancias habitacionales
precarias, y sin ningún tipo de normas de higiene o de salubridad.
Este proceso se fue acentuando a lo largo de aproximadamente un siglo,
durante el cual la situación entonces existente ha sido objeto de múltiples
denuncias por parte de quienes encarnaron ideales de reforma y/o revolución
social. Es a partir de los escritos de Marx y Engels que comenzó a perfilarse
lo que se dio en llamar “la cuestión social”, poniéndose de relieve las pésimas
condiciones de vida de la clase obrera y su impacto diferencial sobre la salud
(Castel, 2009).
Las manifestaciones incipientes de la salud pública, tal como la conoce-
mos actualmente, se remontan al comienzo del siglo XIX en Francia. La cir-
cunstancia de que los trabajadores se hallaran sometidos a riesgos comunes y
concentrados en un ámbito espacial facilitó la formulación e implementación
de estudios cuyo objetivo final era la protección o la mejora de la salud. Vi-
llermé (1826) fue pionero en la realización de tales estudios en las fábricas
textiles, a partir de los cuales logró demostrar la relación entre el aumento de
la mortalidad y las situaciones que atravesaban los trabajadores. En 1831, un
médico inglés llamado Turner Thackrah editó el libro titulado Los efectos de las
principales artes, oficios y profesiones, y del estado civil y hábitos de vida, sobre la
salud y la longevidad; seguido, años más tarde, por el Informe sobre las condicio-
nes sanitarias de la población trabajadora en Gran Bretaña, escrito por Edwin
Chadwick (1843). Este autor analizaba estadísticamente el impacto que sobre
la salud tenía el deteriorado medio urbano británico en la mortalidad diferen-
cial de los niños de las clases obreras en comparación con los de las clases más
acomodadas, y abogaba por una intervención de los poderes públicos en el
saneamiento de las ciudades.
El escenario de profunda vulnerabilidad y explotación social, consecuen-
cia del industrialismo, explica, en parte, las grandes convulsiones sociales y
políticas acaecidas durante aquella época. En este período acontece el proceso
revolucionario a partir del cual la burguesía accede al poder y proclama, a
través de la Declaración de los Derechos Humanos, la libertad e igualdad de
16
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
los individuos y la soberanía de la Nación, dando sustento institucional a los
Estados Modernos. Estos principios generales se trasladaron rápidamente al
área sanitaria mediante la ampliación de los derechos específicos, y han permi-
tido establecer los cimientos del sistema de salud francés (Blanco Restrepo &
Maya Mejía, 2005), considerado un modelo estatal de protección de la salud
pública en el contexto de las sociedades desarrolladas. Los ideales galos se fue-
ron extendiendo hacia otros países de Europa, los Estados Unidos y, algo más
tardíamente, a América Latina.
Es en esta fase de la salud pública que comienzan a desarrollarse los pri-
meros trabajos enmarcados en la denominada medicina social (Rosen, 1985),
cuyos epígonos plantearon, de forma contundente, que los factores sociales
y la posición que el individuo ocupa en la estructura social determinan la si-
tuación de salud. En un discurso sobre la miseria de los pueblos como madre
de las enfermedades y que data del año 1790, Frank afirmó que “el rico y el
pobre tienen padecimientos peculiares (...) debido a que cada clase social sufre
las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir” (citado por
Rosen, 1985: 163).
En este contexto, el patólogo Rudolf Virchow, diputado del Parlamento de
Prusia, acuñó su famosa frase: “La medicina es una ciencia social y la política
no es más que medicina en una escala más amplia (citado en Rosen, op.cit.
pág. 79)”. Un ejemplo sobre la actuación de Virchow en ocasión de la fiebre
tifoidea que ocurrió en 1817 en Alemania, sirve para ilustrar este nuevo modo
de plantear los factores que inciden en la salud:
Virchow atribuía el brote a un conjunto de factores sociales y eco-
nómicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento
médico. Proponía en cambio reformas sociales que comprendían
democracia completa y sin restricciones, educación, libertad y pros-
peridad (Rosen, 1985: 78)
También debe señalarse, como una de las corrientes que surgen a partir de
la medicina social, los estudios e intervenciones vinculados con el concepto de
higiene, destinados a la protección y mejoramiento del medio ambiente. Para
Bequerel (1875), la higiene es conceptualizada como una ciencia que versa
sobre la salud con el doble objetivo de conservarla y perfeccionarla, diferen-
ciando en: a) higiene privada, como aquella que trata de la salud individual; b)
higiene pública, como aquella que trata sobre la salud colectiva. Este conjunto
de ideas pioneras, basado en estudios y aplicaciones empíricas, será retomado
incluso por Ryle (1994), quien acuñará mucho más tarde el concepto de hi-
giología para diferenciarla de la patología y afirmará anticipatoriamente:
17
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
El estudio de las causas finales de la enfermedad va junto con el es-
tudio de las causas de la salud, y todavía tenemos mucho que apren-
der sobre el sentido y la medición de la salud. Cuando la patología
social y la higiología encuentren su plena justificación, podemos
asistir a una reaparición de aquel antiguo orgullo en la salud como
objetivo cultural, el cual ha estado en gran parte en suspenso desde
los días de la antigua civilización griega (Ryle, 1994: 127).
Pero esta no constituyó la única visión científica e ideológica vigente en la
época. Con la invención del microscopio, el área de la microbiología recibió
un gran impulso, posibilitando la investigación e identificación de los agen-
tes causantes de las patologías (ej: bacterias, microbios, virus). Estos descu-
brimientos (expresados por ejemplo en el hallazgo y desarrollo de vacunas),
producidos hacia finales del siglo XIX, promovieron que investigadores como
Pasteur, Cohn y Koch sienten las bases para los tratamientos con antibióticos y
la prevención de las enfermedades infecciosas mediante las acciones de inmu-
nización masiva destinadas a padecimientos tales como la viruela (actualmente
erradicada), la poliomielitis, el tétanos, la difteria, la gripe y el sarampión.
Como señala Arouca (2008), siguiendo los planteamientos de Foucault:
El surgimiento de la clínica y de la anatomía patológica provoca
el encuentro del cuerpo de las enfermedades con el cuerpo de los
hombres, para luego pasar a discutir la causa de estas enfermedades,
a partir de la toxicología y de las enfermedades contagiosas (Arouca,
2008: 162).
Si bien estas medidas curativas y preventivas ligadas al modelo médico
fueron relevantes, diversos historiadores de la salud pública, tales como René
Dubos (1989) y Thomas Mc Keown (1986), han demostrado que las grandes
conquistas en la mejora de la salud se han obtenido gracias a cambios acon-
tecidos en las condiciones de vida de las poblaciones humanas. Entre estos
logros se pueden mencionar: el incremento del nivel educacional, la mayor
disponibilidad y seguridad de los alimentos, la reducción en el tamaño de las
familias, la accesibilidad al agua potable, la eliminación segura de excretas, la
aprobación de leyes en materia de legislación laboral. Fueron estas grandes vic-
torias a nivel social, y las políticas de salud orientadas a modificar los entornos
y la salubridad del medio ambiente, las que indujeron variaciones en los per-
files demográficos y de morbimortalidad de las poblaciones a nivel mundial.
Concomitantemente a estas transformaciones, que impactaron profunda-
mente sobre la estructura y los modos de vida de las sociedades modernas,
emergieron procesos demográficos y epidemiológicos que representaron nue-
18
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
vos desafíos para la salud pública. Entre otros se pueden mencionar: el aumen-
to de la esperanza de vida, la reducción de la natalidad, la disminución de las
enfermedades transmisibles y el incremento de las enfermedades llamadas no
transmisibles (o crónicas) -como ser el cáncer, la obesidad o los padecimientos
cardiovasculares-.
Debemos consignar, por otra parte, que los modos de protección social han
estado siempre presentes, aunque en un primer momento fueron intensamen-
te vinculados a las redes de apoyo de carácter informal. Tradicionalmente, ha
sido a través de las redes informales que en las comunidades se aseguraba pro-
tección y/o seguridad, ante las principales contingencias que podían amenazar
la vida e integridad psicofísica de sus miembros. Sin embargo, finalizando el
siglo XIX, el Estado interviene de forma más directa en la configuración de
los modos de aseguramiento (ej: obras sociales vinculadas con la adscripción a
una rama laboral) destinados a dar cobertura y protección a las enormes masas
de trabajadores incluidas en el cada vez más desarrollado aparato productivo
propio de la sociedad industrial.
A partir de ese momento, el sistema de seguridad social asegurará un ma-
yor grado de protección a los trabajadores y sus familias, mediante una serie
de medidas que, de no existir, ocasionarían la desaparición, o una fuerte re-
ducción de los ingresos, por causa de enfermedad, maternidad, accidentes de
trabajo, patologías laborales, desempleo, invalidez, vejez y muerte. Al mismo
tiempo, el sistema de protección social también ha tenido como objeto ofrecer
resguardo en forma de asistencia médica, social y/o pecuniaria directa a las
familias con hijos.
Durante el siglo XX, se comenzaron a crear en Europa redes de dispen-
sarios para asistencia integral de la tuberculosis, las enfermedades venéreas y
las materno-infantiles, incorporándose la figura de la visitadora social y los
fichajes familiares. El informe Dawson publicado en Inglaterra durante el año
1920 concibió y promovió los centros ambulatorios de salud, con equipos
multidisciplinarlos y enfoques preventivos, que resultaron un antecedente
muy relevante de las recientes formulaciones en torno a la Atención Primaria
de la Salud (OPS, 1964).
La profunda crisis social y económica, que sobrevino a las dos guerras
mundiales, planteó la necesidad de fortalecer estrategias orientadas a garanti-
zar los derechos básicos de los ciudadanos. Las medidas de protección social
pasan a ser centrales para el desarrollo de los Estados creándose en Inglaterra,
en 1948, el National Health Service (Servicio Nacional de Salud), primer sis-
tema de salud basado en los preceptos de universalidad, solidaridad y equidad.
Estas ideas trascendieron su país de origen e influyeron en la creación de otros
19
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
sistemas sanitarios fundamentados en estas premisas, como por ejemplo, el
sistema de salud alemán.
También como parte de la reconstrucción de la estructura institucional
que liga a las naciones en el orden internacional, se crean la Organización de
las Naciones Unidas (ONU) y, en dicho marco, la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Esta entidad de la ONU, especializada en proponer políticas
de salud a nivel mundial, cobró gran relevancia y formuló iniciativas altamen-
te importantes como la Atención Primaria de la Salud, que ha sido la principal
estrategia rectora de la organización de los sistemas de salud desde hace apro-
ximadamente cuatro décadas.
En las décadas de los ´60 y los ´70 se afianza la creación de los sistemas de
salud de carácter público, con el Estado en el rol de garante del bienestar de
la población y principal prestador de servicios. Más allá de la retórica oficial
de tipo declarativo que indica que la atención se debe brindar universalmente
a toda la población, no siempre se ha alcanzado este objetivo; ya que las des-
igualdades sociales y la falta de accesibilidad (física, temporal y cultural) se
evidencian como las cuestiones centrales que imposibilitan que la atención
sanitaria llegue a la mayoría de los miembros de la sociedad.
A principios de los ´70, la mayoría de los países comenzó a experimentar
una escalada en los costos de la asistencia sanitaria, como consecuencia de las
contantes innovaciones en las tecnológicas médicas y de una sobredemanda de
asistencia individual, vinculada, en parte, al aumento de la población envejeci-
da. Estas crecientes dificultades provocaron un replanteo respecto de los temas
de salud que debían ser abordados prioritariamente por quienes adoptaban
decisiones en los diversos contextos sociales.
En 1974, Lalonde, ministro de Salud de Canadá, publica el informe Una
nueva perspectiva en la salud de los canadienses, en el cual se enfatizaba que una
importante proporción de las muertes prematuras, y de las incapacidades que
sufrían los canadienses, eran prevenibles a través de medidas que trascendían
la acción de los servicios médicos. Para este sanitarista, cuando se identifica-
ban las causas de muerte y enfermedad, se llegaba a la conclusión de que su
origen estaba en cuestiones que excedían la atención clínica de los pacientes.
Es por esto que se propone, para valorar el grado de salud de las poblaciones,
el modelo de campo de salud (OPS/OMS, 1996), compuesto por cuatro com-
ponentes:
a) Biología humana: Incluye todos los hechos relacionados con la salud,
tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como
consecuencia de los componentes biológicos fundamentales del ser hu-
mano y la constitución orgánica de cada individuo.
20
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
b) Medio ambiente: En un primer momento se define como todos aque-
llos factores que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la
persona tiene poco o ningún control (Lalonde, 1974). Por ejemplo la
contaminación ambiental o la inocuidad y la pureza de los alimentos
o del agua. Con posterioridad, otros autores, como Salleras-Sanmartí
(1990), incluyeron en este componente factores sociales, entre los que
destacan ciertas problemáticas tales como el desempleo o la pobreza.
c) Estilo de vida: Históricamente, este componente implicaba al conjun-
to de decisiones que adoptaba el individuo con respecto a su salud y
sobre las cuales ejercía cierto grado de control (Lalonde, 1974). Desde
el punto de vista de la salud, las decisiones erróneas y los hábitos per-
sonales perjudiciales, conllevaban riesgos que se originaban supuesta-
mente en la conducta del propio individuo. El concepto de estilo de
vida ha desatado intensas controversias, pues diversos autores (Restrepo
& Málaga, 2001), destacan que es inapropiado trasladar la responsa-
bilidad de la salud a la persona en forma exclusiva. Los patrones de
conducta están relacionados con factores cognitivos y emocionales, los
cuales se generan y manifiestan en contextos que recogen experiencias
pasadas, situaciones culturales, políticas, económicas y del ambiente de
una sociedad en particular.
d) Organización de la atención de salud: La cuarta categoría que com-
prende el campo es la organización de la atención de salud, y consiste
en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y
los recursos en la prestación de la atención de salud. Incluye la práctica
de la medicina, la enfermería, la piscología y la odontología, la atención
dispensada en los hospitales, hogares de ancianos, centros de atención
primaria de la salud, proveedores de fármacos, atención de emergencias
y también otros servicios sanitarios de apoyo como, por ejemplo, la op-
tometría, la quiropráctica, la terapia ocupacional y/o la musicoterapia.
Como ya hemos mencionado en otros apartados, este modelo ha ocasiona-
do un viraje en la forma de analizar los eventos relacionados con la salud y la
enfermedad. Los esfuerzos encaminados a mejorar la salud, y la mayor parte
de los gastos directos en materia de atención, se habían concentrado, a lo largo
de las épocas, en la organización de la atención sanitaria. Sin embargo, cuando
se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales, se llega a
la conclusión de que los determinantes más relevantes se hallan comprendidos
en los otros tres componentes del concepto, es decir, la biología humana, el
medio ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, resultaba evidente que
21
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
se gastaban grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un
principio, podrían haberse evitado (Dever, 1991).
Desde esta propuesta, y con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y
las defunciones prematuras, se hace hincapié en que debía dedicarse mayor
atención a los primeros tres elementos del concepto de campo de la salud,
hallándose un cúmulo importante de evidencias en torno a otros determinan-
tes, como las condiciones de vida y de trabajo, que resultaban crucialmente
importantes para incrementar la salud de una población.
Las intensas discusiones y propuestas que desató el documento de Lalonde
consolidaron un movimiento que se denomina “la Nueva Salud Pública” que
-en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos
biológicos del individuo y del medio ambiente, por ejemplo tratamiento de
excretas y limpieza del sistema de alcantarillado-, se ocupa de la promoción de
la salud y de la prevención de enfermedades.
En los finales de la década del 70, ligado a los avances que logra este en-
foque, acontece un hecho de gran trascendencia: la Atención Primaria de la
Salud comienza a ser adoptada como la principal estrategia para lograr la equi-
dad y la reducción de las desigualdades en cuanto al acceso a la salud de las
poblaciones. En el año 1978, la meta salud para todos en el año 2000 es fijada
como objetivo mundial en la Declaración de Alma Ata sobre Atención Prima-
ria de la Salud, en la Conferencia llevada a cabo en dicha ciudad.
Desde aquel momento hasta la actualidad se ha concretado un largo re-
corrido, y se ha logrado ampliar el alcance de la salud pública incluyendo en
este campo acciones que no guardan relación sólo con el tratamiento de las
enfermedades ya instaladas o con su prevención específica, sino que procuran
también lograr una mejor salud y calidad de vida para toda la población. Es
así como, en el año 1986, se firma la Carta de Ottawa, marco de referencia
insoslayable para el movimiento de Promoción de la Salud. Las acciones han
sido orientadas a la modificación de los estilos de vida y de los entornos socia-
les a través de políticas públicas, del fortalecimiento de las redes sociales y de
la participación comunitaria (OPS/OMS, 1996).
En la década de los 90 se manifiesta, en forma aguda, una crisis en los
sistemas de salud y en el campo de la seguridad social que no ha dejado de
profundizarse aún más en los últimos años. Al ser cada vez mayores las brechas
distributivas entre los sectores más acomodados y aquellos que captan meno-
res recursos, el acceso equitativo a la salud para todos se obstaculiza, colocando
permanentemente sobre el tapete la discusión acerca del rol del Estado como
su principal garante. Esto ha conducido a que en diversos países se privaticen
22
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
múltiples servicios de salud, profundizándose la diferencia entre una atención
de calidad para ricos, y una atención para pobres que no cumple con estánda-
res mínimos de calidad para responder a las necesidades de la población.
2.2. El campo de la salud pública
Retomando diversas cuestiones, en este apartado se desarrollarán las ideas
centrales que permitirán comprender el concepto polisémico de salud pública.
Para ello debemos decir que:
La salud pública, en tanto responsabilidad colectiva, busca garantizar el
derecho a la salud como una necesidad humana básica, tal como se expresa en
el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948).
Este derecho se ha incorporado progresivamente a las cartas constitucionales
del mundo entero, rescatando el principio de la dignidad de las personas. Esta
Declaración tiene carácter vinculante para los Estados y se interrelaciona con
otros derechos, como ser el derecho a la vivienda y a un trabajo digno. En Ar-
gentina, está garantizado por la Constitución Nacional a través del artículo 75
inciso 22, que ratifica Tratados, Pactos y Convenciones internacionales. En la
medida que son la cara jurídica de una necesidad, se hace a menudo referencia
a la exigibilidad de los derechos con la finalidad de lograr mediante la acción
de los poderes públicos su efectiva satisfacción.
La salud pública, asimismo, es un compromiso del Estado y de la socie-
dad civil, que requiere de una respuesta institucional organizada. Mediante la
autoridad sanitaria se debe lograr el compromiso y la participación de la so-
ciedad en general, y, en particular, de los agentes sociales más específicamente
concernidos en el cumplimiento de las Funciones Esenciales en Salud Pública
(FESP) definidas como:
El conjunto imprescindible de medidas, bajo la responsabilidad
exclusiva del Estado, que resultan fundamentales para alcanzar la
meta de la salud pública de mejorar, promover, proteger y recupe-
rar la salud de la población mediante una acción colectiva (Muñoz,
López-Acuña, Halverson, Guerra de Macedo, Wade, Larrieu, Ubilla
& Zeballos, 2000: 127).
Por último, cabe destacar la identificación de la salud pública como un
campo de saberes y técnicas en el cual concurren diversas disciplinas científi-
cas y marcos teórico-tecnológicos. Para alcanzar el cometido de optimizar la
salud, la salud pública debe involucrar un nivel específico de análisis, el pobla-
cional (Frenk, 1994). A diferencia de la medicina o la psicología en su vertien-
te clínica -que operan a un nivel individual o de microgrupos como la unidad
23
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
familiar-, la esencia de la salud pública consiste en adoptar una perspectiva
basada en grupos o colectivos sociales. Esta propuesta de especialización, que
se basa y/o requiere la caracterización más precisa de su objeto de estudio, fue
apoyada por la creación de escuelas de salud pública que se propagaron a nivel
mundial y le dieron legitimidad técnica a la misma.
Llegados a este punto, nos hallamos en condiciones de delimitar el con-
cepto de la salud pública como un conjunto muy amplio y variado de teorías
y prácticas que buscan mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de
la población, mediante un mayor acceso a oportunidades y servicios sociales.
Milton Terris (1992) propuso una definición más comprehensiva aún de esta
área de especialización técnico-científica:
La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia
física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad
para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infec-
ciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo
en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabi-
litación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a
cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud (Terris, 1992: 71).
Diversos sanitaristas han intentado clasificar estas acciones. Así es cómo
tanto Henry Sigerist (1941) y Leavell y Clark (1965) propusieron categorías
similares que serán objeto de un ulterior desarrollo, y que se sintetizan en la
promoción de la salud y la prevención específica de la enfermedad, clasificada
esta última de acuerdo a la oportunidad en la que se adopta la intervención.
Por supuesto que desde el enfoque de la salud pública, previamente a toda
conducta preventiva, se deben adoptar prácticas diagnósticas con base en la
epidemiología que permitan establecer la situación actual de salud de las po-
blaciones y el pronóstico que cabe esperar de no adoptarse ninguna forma de
intervención.
2.3. Promoción de la salud (PS)
Como ya se ha mencionado, gracias a la reunión celebrada en la ciudad
de Ottawa en el año 1986, la Promoción de la Salud comenzó a cobrar rele-
vancia internacional. Es a partir del documento final de este encuentro que se
comienza a visualizar la importancia de proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
24
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
A lo largo de estos últimos 20 años se han publicado varias definiciones
sobre la PS, entre las cuales se destacan las siguientes:
La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las
acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sani-
tarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desa-
rrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva (OPS/
OMS, 1990, citado por Restrepo & Málaga, 2001:29).
La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunida-
des están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los de-
terminantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud.
Se ha convertido en un concepto unificador para todos aquellos que
admiten que, para poder fomentar la salud, es necesario cambiar
tanto las condiciones de vida como la forma de vivir (Nutbeam,
1986: 11).
Estas conceptualizaciones coinciden y se complementan en varios puntos,
principalmente en que la PS se dirige a modificar los determinantes de la sa-
lud. La estrategia ofrece la posibilidad de asumir el cambio desde una política
centrada en el consumo de servicios de atención médica, hacia una política
promotora de factores que permitan el acceso a la salud positiva, como un
derecho básico universal.
Según Restrepo y Málaga (2001) frente a la consabida crisis del concepto
biomédico de salud, las acciones de PS comienzan a transformarse en una
prioridad. La PS se sustenta principalmente en un paradigma holístico de la
salud, que integra todas las características del bienestar humano, conciliando
dos aspectos fundamentales: la satisfacción de las llamadas necesidades básicas
y el derecho a otras aspiraciones del ser humano. Es decir, que además de tener
donde vivir, qué comer, dónde acudir si se está enfermo y contar con trabajo
remunerado, también se necesita disponer de ciertos prerrequisitos básicos,
tales como la paz, la justicia, una existencia digna, y también la posibilidad
de crear, de innovar, de sentir placer, de tener acceso al arte y la cultura y de
llegar a una vejez sin discapacidades y con la plena posibilidad de continuar
disfrutando hasta que el ciclo vital llegue a su fin.
La práctica de la salud pública debe estar comprometida con la satisfacción
de tales necesidades y anhelos. Es en este sentido, que se han contemplado
cinco ejes estratégicos principales para la PS:
a. Construir Políticas Públicas Saludables.
b. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos,
políticos, culturales).
c. Fortalecer la acción comunitaria.
25
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
d. Desarrollar aptitudes personales y/o estilos de vida saludables.
e. Reorientar los servicios de salud.
Estos ejes son la base para conformar la agenda de los países y la opera-
cionalización de cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las
restantes. Además, el desarrollo de acciones en cada una no es factible sin la
participación de diversos sectores, instituciones, organizaciones (gubernamen-
tales o no gubernamentales) y de los ciudadanos; y sin la genuina integración
de distintas disciplinas, entre las cuales tiene un rol destacado la psicología
(Saforcada, de Lellis & Mozobancyk, 2010).
El último gran encuentro sobre PS fue celebrado en Finlandia en el año
2013, centrándose en el enfoque Salud en Todas las Políticas (STP). El mismo
se basa en la idea de que la salud se halla determinada en gran medida por
factores externos al ámbito sanitario, por lo cual, una política sanitaria eficaz
debe articularse con las políticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con
el medio ambiente, con la educación y con la investigación. La Declaración
de Helsinki, surgida de esta conferencia, hace un llamamiento a los gobiernos
para que incorporen a la salud y a la equidad en sus agendas y avancen en
estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a la estrategia de STP.
Para concluir, realizaremos un punteo de las cuestiones centrales en rela-
ción a cómo concebir la PS:
La PS debe ser interdisciplinaria, es decir, que sus acciones requieren de
un conjunto interrelacionado de varias disciplinas académicas -como
pueden ser la sociología, la psicología, la epidemiología, la comunica-
ción, la filosofía, la economía, la medicina social y la educación- para
lograr sus objetivos. Lo primordial es que se conjuguen elementos de
todas ellas, creando un campo teórico con identidad propia y con técni-
cas y metodologías adecuadas para contribuir al logro de una sociedad
más justa y equitativa.
Las intervenciones de la PS deben desarrollarse en dos niveles; uno que
abarca el ámbito “estructural”, en el cual se plantean las acciones para
modificar los ambientes (físicos, sociales, culturales, políticos) buscan-
do influir en las causas últimas o determinantes de las condiciones de
vida/salud; y otro cuyas actividades están dirigidas a lograr cambios en
los “estilos de vida”.
Ambas dimensiones están conectadas, porque no se pueden concebir acti-
vidades educativas dirigidas a modificar ciertos comportamientos, escindidas
26
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
del contexto situacional, del marco de las políticas públicas saludables y de los
procesos participativos de empoderamiento desencadenados.
2.4. Prevención de la enfermedad
La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no sola-
mente a evitar su aparición, mediante la reducción y/o eliminación de los
factores de riesgo, sino también a proteger a los grupos más susceptibles y/o
desarrollar actividades orientadas a mitigar las consecuencias de las patologías
una vez desencadenadas. Se basa en el principio de que cuanto más temprana-
mente se actúe a fin de evitar y/o actuar contra el curso de los trastornos, más
eficientes y eficaces resultarán las medidas adoptadas.
De acuerdo al momento de la intervención suele clasificarse en prevención
primaria, secundaria y terciaria.
Prevención primaria
Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la
finalidad de suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de protección
específica ante enfermedades reconocidas. La meta de los programas de pre-
vención primaria radica en llegar a la mayor cantidad posible de grupos de
población que están en riesgo de sufrir un daño determinado.
La prevención primaria de la enfermedad se utiliza, a veces, como térmi-
no complementario de la promoción de la salud. A menudo se produce una
superposición del contenido y de las estrategias, pero en este contexto la pre-
vención primaria de la enfermedad es la acción que considera a los individuos
y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables. Por ejem-
plo, las actividades desarrolladas con el fin de prevenir el VIH y otras enferme-
dades de transmisión sexual, mediante el uso de preservativos; los programas
educativos para enseñar cómo se trasmite y cómo se previene el dengue.
Prevención secundaria
Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnóstico tempra-
no, la captación oportuna y el tratamiento adecuado para el control de la/s
enfermedad/es. El objetivo es evitar su aparición o retardar su progreso y la
ocurrencia de secuelas discapacitantes. Las medidas de screening o tamizaje
están comprendidas en este nivel de prevención, siempre que las personas que
manifiesten indicadores asociados a un trastorno o patología reciban atención
oportuna y eficaz. Entre los ejemplos podemos mencionar el tratamiento de la
27
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
hipertensión arterial en sus estadios iniciales realizando un control periódico y
el seguimiento del paciente, para monitorear la evolución y detectar a tiempo
posibles consecuencias (ej: ictus cerebral) relacionadas con la enfermedad de
base.
Prevención terciaria
Tiene como objetivo mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes aso-
ciadas con las enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir
y/o evitar las recaídas o complicaciones mediante medidas de rehabilitación e
inclusión, que permitan al sujeto recuperar sus capacidades físicas, psíquicas
y/o sociales.
Se refiere a acciones relativas a un correcto diagnóstico y tratamiento, y
la rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o de secuelas,
buscando mejorar la calidad de vida de las personas. En la prevención terciaria
son fundamentales el control y el seguimiento, para lograr una efectiva adhe-
sión al tratamiento y a las medidas de rehabilitación oportunamente adopta-
das. Por ejemplo, se puede mencionar la realización de fisioterapia luego de
retirar un yeso por fractura o luego de una cirugía reparadora sobre lesiones en
la rodilla de un deportista.
3. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES
SOCIALES DE LA SALUD
El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica
de la salud pública. La utilización de diferentes modelos para la investigación
de la causalidad en los procesos de salud-enfermedad fue variando a lo largo
de las épocas, de acuerdo a los distintos paradigmas imperantes en el área
sanitaria.
Para comprender la complejidad que encierra el análisis del principio de
causalidad en la ciencia moderna, cabe señalar que Mario Bunge (1965) in-
cluye al menos seis tipos diferentes de principios: autodeterminación cuanti-
tativa, interacción, determinación mecánica, determinación causal, determi-
nación estadística, estructural teleológica y dialéctica. Sin ánimo de abordar
estos subtipos, efectuaremos una breve referencia histórica a los modelos de
determinación que más se han destacado en la evolución del pensamiento en
salud pública.
28
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
3.1. Modelo de causa simple/efecto simple
Hacia fines del siglo XIX y principios del XX, las enfermedades que man-
tenían en vilo a la salud de las poblaciones eran las “enfermedades infecciosas”.
En aquella época, el modelo biomédico impone la creencia de que un virus o
una bacteria eran causa suficiente para ocasionar una enfermedad, por lo cual,
el modelo de causa simple-efecto simple se transformó en el imperante para
explicar la causación de las patologías contagiosas.
Esta teoría, también llamada del germen o de la díada agente-huésped,
afirmaba que existe una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se
relacionan en forma lineal. Se asumía que las infecciones podrían erradicarse,
eliminando los gérmenes que las causaban (Mac Dowell & Norland, 2001).
Modelo causa simple – efecto simple
CAUSA EFECTO
AGENTE HUESPED
Sin embargo, se ha demostrado que este modelo presenta grandes limi-
taciones y es absolutamente insuficiente para explicar las causas de las en-
fermedades, tanto en el caso de las patologías infecciosas como de las no
transmisibles. La perspectiva reduccionista de relacionar agentes simples con
enfermedades específicas fue incapaz de brindar soluciones eficaces y eficientes
a nivel poblacional. Si bien es una condición necesaria, el Bacilo de Koch no
es suficiente para que se produzca la tuberculosis, ni el HIV para que se desa-
rrolle el SIDA, ni un suceso traumático vivido por un sujeto puede llevar, de
por sí, a un trastorno de estrés post traumático.
3.2. Modelo de causa múltiple/efecto simple
Frente a los cambios en los perfiles epidemiológicos mundiales, asociados
a la reducción de la mortalidad por infecciones y al aumento de las muertes
y los daños producidos por l a s e n f e r m e d a d e s crónicas, se ensayó una
nueva forma de interpretar la etiología de los problemas de salud.
Universalmente, los profesionales y científicos adhirieron al mo-
delo de “causa múltiple–efecto simple” o “Modelo de tríada Ecoló-
gica” donde se sugiere que más de una causa actúa, por sumatoria, para pro-
ducir una enfermedad. Así, no solo un agente afecta a un huésped, sino que
29
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
el ambiente también actúa en la causación de las enfermedades. Este modelo
llevó a que se conceptualice la noción de factores de riesgo para enfermedades
específicas. Para citar algunos ejemplos, como factores de riesgo para la diabe-
tes tipo 2 en adultos se pueden mencionar: la edad, el índice de masa corporal,
el sedentarismo, el consumo de alimentos no saludables, los antecedentes de
glucemia elevada, el historial familiar de diabetes. En el caso de la diarrea agu-
da en niños, las circunstancias identificadas son: consumir agua y alimentos
contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, tener familiares
con enfermedad diarreica, condiciones higiénicas deficientes, bajo nivel de
educación materna, entre otros.
Modelo de causa múltiple - efecto simple
CAUSA
EFECTO
CAUSA
AGENTE
HUESPED
AMBIENTE
A pesar del progreso que implicó esta forma de pensar el origen de las
patologías, la misma no termina de desprenderse de la linealidad simplista
de la unicausalidad. El ambiente cumple sólo la función de “catalizador”, es
decir, de facilitador para la producción de las patologías. Además, es difícil su
aplicación para la explicación de los casos en los que el “comportamiento” del
propio sujeto asume el papel de factor determinante en la génesis y el desarro-
llo de la enfermedad.
Es habitual incluso que, por razones operativas que obedecen fundamen-
talmente al diseño de los programas sanitarios, se aísla a menudo un factor
para desarrollar, en torno al mismo, acciones de carácter preventivo, en virtud
del conjunto de efectos que se asocian con él (tabaquismo o a la malnutrición
como factores asociados a un conjunto importante de daños que resultan del
mismo). Pero ello no debe limitar nuestra comprensión de que los efectos
relacionados con tal factor deben integrarse mediante un esquema causal com-
plejo que permita analizar todos los determinantes y procesos implicados en la
causación de los problemas de salud.
30
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
Este tipo de causalidad responde a lo que se define como modelo de la
caja negra, metáfora útil para representar un fenómeno cuyos mecanismos
internos permanecen ocultos al observador. Para Moiso (2007) esta forma de
comprender la salud sugiere limitarse a la búsqueda de aquellos elementos que
permitan romper la cadena causal, haciendo innecesaria la identificación de
todos los componentes del proceso de producción de la enfermedad.
Basándose en el análisis de grandes conjuntos poblacionales, la epidemio-
logía introduce, como concepto que supera al de causa, la noción de asocia-
ción causal, como la relación entre dos categorías de eventos, en la cual se
observa que un cambio en la frecuencia o calidad de uno de ellos se asocia con
las modificaciones y/o alteraciones en el otro evento considerado.
Si bien este modelo ha permitido conocer una gran proporción de factores
individuales asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente los
vinculados con el cáncer y la enfermedad coronaria, actualmente se discute el
reduccionismo implícito en este enfoque. El abordaje de “caja negra” resultaba
adecuado para identificar los factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfer-
medad, pero soslaya la manera en que se ejerce la influencia causal (Parascandola
& Weed, 2001) y se termina por asumir como principio explicativo de causali-
dad la determinación estadística a través de una propuesta lineal que simplifica
la realidad homogeneizando las variables introducidas en el modelo de análisis.
3.3. Modelo de causa múltiple/efecto múltiple
Surge entonces un nuevo modelo, de causa múltiple, efecto múltiple, que
se elabora en la década de 1980. Es homologable al concepto de campo de
salud, que se convirtió en un marco referencial clave para evaluar los factores
que determinan su situación de salud.
EFECTO
CAUSA
Campo de la salud (Lalonde, 1974)
CAUSA EFECTO
SISTEMA
BIOLOGIA
DE
MEDIO
ESTILOS
CAUSA EFECTO ATENCIÓN DE
HUMANA AMBIENTE
DE LA VIDA
CAUSA EFECTO SALUD
Por lo dicho anteriormente, y considerando que las relaciones establecidas
entre las condiciones participantes en el proceso causal son muy complejas, y
forman una unidad imposible de conocer de manera exhaustiva, estos cuatro
componentes no dan cuenta de la mayoría de los determinantes que actúan
dentro de la compleja “trama de la vida” (Capra, 1998).
31
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Durante los años noventa creció el interés por comprender las conexio-
nes dentro del llamado modelo de la caja negra; buscando marcos teóricos
que describieran cómo los ambientes físicos y sociales actúan recíprocamente
con la biología y la psicología individuales para explicar los emergentes de sa-
lud-enfermedad. Sin embargo, tales explicaciones no resultaban sencillas den-
tro de los paradigmas explicativos convencionales (McDowell, 2001). Según
McDowell, la adopción mecánica de la multicausalidad ha falseado el carácter
social de la enfermedad y de la salud, ya que concede el mismo peso a factores
que son de naturaleza y jerarquía distintas.
Susser y Susser (1996) desarrollaron una conceptualización, a través de
explicaciones multinivel, que agrupa desde las vías causales a nivel social hasta
la patogénesis a nivel molecular. La enfermedad es concebida como un evento
poblacional que tiene lugar en múltiples niveles sistémicos, interconectados
y jerarquizados. Las manifestaciones de salud tienen lugar de manera similar
a un conjunto de cajas chinas, de modo que un sistema contiene a otro su-
bordinado, y los cambios en un nivel influyen sobre el subsistema correspon-
diente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema. Asimismo, las
relaciones en cada nivel (del molecular al social), son válidas únicamente para
explicar estructuras de complejidad y jerarquía similares, que no pueden ser
generalizadas a otros niveles (Moiso, 2007).
Al no tomar en cuenta la distinta naturaleza de los determinantes causales y
sus relaciones múltiples, existe el riesgo de convertir la multicausalidad en una
nueva variante del monismo causal. Lo social pasa a ser un adjetivo comprehen-
sivo que puede designar un factor causal general, como el estatus de posición al
que está adscrita una persona en un sistema estratificado de relaciones sociales.
De este modo se vacía el sentido más potente del concepto para explicar y com-
prender la realidad y se lo termina neutralizándolo y despolitizándolo.
3.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS)
El concepto de DSS comienza a cobrar gran auge en la década de los 90,
debido a las limitaciones presentadas por los modelos de causalidad anterior-
mente expuestos. Sin embargo, en una primera instancia, los DSS eran defi-
nidos como “un conjunto de factores personales, sociales, económicos y am-
bientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”
(OMS, 1998). Es decir que, en el momento inicial, los DSS se constituían
como una sumatoria de causas, sin especificar las posibles relaciones o asocia-
ciones entre ellas.
Con posterioridad, la OMS complejiza esta conceptualización, conside-
rando que los DSS son las condiciones en que las personas nacen, crecen,
32
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
viven, trabajan y envejecen; siendo que estas circunstancias están configuradas
por un conjunto más amplio de fuerzas económicas, sociales y políticas que
operan en diversos niveles: global, nacional, regional, local (OMS, 2009).
Para Álvarez Castaño (2009) los determinantes sociales de la salud impli-
can un campo de conocimiento y de acción que busca establecer, como lo
señalan Solar e Irwin (2007), aquellos elementos de la estructura social que
condicionan la posición que las personas alcanzan en la sociedad, teniendo un
efecto directo en la distribución de los problemas de salud. Por lo tanto, es
un concepto diferente a la tradicional perspectiva del/los factor/es de riesgo y
se relaciona con el análisis, desde un enfoque poblacional, de las inequidades
entre grupos sociales.
Ya se ha señalado en el presente trabajo, que el concepto de inequidad se
refiere a las diferencias en la situación de salud que son evitables e injustas
(Whitehead, 1992). Es justamente esta perspectiva de los DSS la que centra
su eje en la necesidad de esclarecer cómo las desigualdades en la distribución
de los bienes sociales, del ingreso económico, de la riqueza, del empleo, de la
alimentación, del acceso a los servicios básicos (agua potable y saneamiento),
de la educación, de la recreación y de los hábitos de vida saludables se ma-
nifiestan, generando diferencias indignas entre los grupos. Es por ello que, a
continuación, se presentarán diferentes propuestas que facilitan la explicación
y el análisis sobre cómo estas desigualdades son el resultado de las interaccio-
nes entre diferentes niveles de condiciones causales individuales, comunitarias
y macrocontextuales.
3.5. Los modelos sobre la determinación social de la salud
Los determinantes sociales de la salud (DSS) permiten la construcción de
diversos marcos explicativos para analizar las relaciones entre la forma cómo
se constituyen y se desarrollan las sociedades y su influencia sobre la situación
de salud de las poblaciones.
Si bien en la literatura científica pueden encontrarse varios de estos mo-
delos de análisis, aquí expondremos dos de ellos, el propuesto por Dahlgren
y Whitehead, en el año 1992, y el de Pedro Luis Castellanos, publicado en el
año 1998.
Modelo de Dahlgren y Whitehead (1992): las capas de la influencia en
la determinación de la salud
Para estos autores, las interacciones entre distintos niveles de condiciones
causales, ubicadas en los individuos, los grupos comunitarios y las circuns-
33
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
tancias sociopolíticas son las que permiten explicar cómo se determinan los
procesos de salud-enfermedad de las poblaciones.
El diagrama de los DSS está representado a modo de anillos concéntricos
donde las personas se sitúan en el centro, representando, a nivel individual, las
condiciones relativas a la edad, el sexo y los factores genéticos que condicionan
el potencial final de las manifestaciones de salud. Sin embargo, este estatus de
lo biológico no puede ni debe ser considerado aislado de las inercias sociales,
ni la explicación de la biología puede ser extrapolada a las relaciones humanas
(Garduño et al., 2009). Por ello, la capa que recubre a la anterior representa
las conductas personales y los estilos de vida, que dependen, a su vez, de las
influencias sociales y comunitarias que se representan en el próximo nivel. Es
decir que las redes, los sistemas de apoyo y las presiones de los pares median
en las conductas personales y los factores que se ubican en el plano siguiente,
las condiciones de vida y de trabajo, el acceso a los alimentos, la vivienda y los
servicios esenciales, entre otros, que afectan a los demás anillos. Por sobre estas
capas el modelo considera e incluye las condiciones socioeconómicas, cultura-
les y ambientales que abarcan todos los determinantes y se convierten en los
elementos estructurantes de las condiciones de vida y de salud de los sujetos.
Determinantes sociales de la salud según Dahlgren y Whitehead
Fuente: Dahlgren y Whitehead, 1992.
34
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
Determinantes Sociales de la Salud desde la conceptualización de Pe-
dro Castellanos
Resulta importante en este material, retomar los planteamientos efectua-
dos por Pedro Luis Castellanos (1998), quien desde una perspectiva dialéctica
intenta esclarecer las relaciones entre distintos niveles y factores de determi-
nación de la salud.
Para este autor, cuando se analiza el perfil de salud de un grupo de pobla-
ción se pueden identificar procesos generales del modo de vida de la sociedad
como un todo, procesos particulares inherentes a las condiciones de vida del
grupo en cuestión y sus interacciones con otros grupos, y procesos singulares
inherentes al estilo de vida personal o de los pares y/o grupos trazados sobre
los vínculos más próximos de pertenencia.
Es decir que en cada sociedad se manifiestan modos de vida que son pro-
ducto de los procesos generales que dependen de las características del medio
donde se asienta, de su organización económica y política, de su forma de
relacionarse con el medio ambiente, de su cultura, de su historia y de otros
procesos generales que conforman su identidad como sociedad.
El modo de vida es, a su vez, una unidad conformada por las diversas con-
diciones de vida de los diferentes grupos de población que la integran y por las
relaciones que se establecen entre ellos. La situación de salud de cada grupo
de población, en particular, se articula estrechamente con sus condiciones de
vida. Asimismo, cada individuo o pequeño grupo de ellos, como puede ser la
familia, tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias caracte-
rísticas biológicas, su medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas o
valores, así como su nivel educativo.
La relación entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, como de-
terminantes de la situación de salud puede ser entendida como un sistema
complejo, jerárquico y abierto. Es decir, cada nivel superior contiene a los
otros, pero cada uno constituye un nivel de organización en sí mismo, en
el que emergen procesos y cualidades específicas que no son la suma de los
componentes del nivel inferior ni la consecuencia mecánica de los procesos
del nivel superior.
35
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Dimensiones de las formas de vida cotidiana
General
Modos de vida
Particular
Singular Condiciones de vida
Estilo de vida
Fuente: Castellanos, 1998.
En cada nivel de abordaje de la situación de salud serán más evidentes
determinados problemas, aun cuando los mismos pueden ser observados en
otros niveles. Además, en este tejido de procesos determinantes existen pun-
tos sensibles de intervención sobre los que se puede actuar para modificar la
estructura latente de procesos y necesidades y, por tanto, los fenómenos (y
problemas) que conforman la situación de salud.
También es importante señalar que en los niveles generales las relaciones de
determinación se expresan en períodos más prolongados, aunque más estables
y permanentes. En los niveles singulares, en cambio, las relaciones de determi-
nación tienden a expresarse en períodos más cortos e intensos. Esto significa
que las variaciones y diferencias a corto plazo están más vinculadas a cambios
individuales y de estilos de vida; las variaciones de plazo intermedio a las dife-
rentes condiciones de vida de los grupos de población, y las de largo plazo con
las variaciones en el modo de vida del conjunto de la sociedad.
Los cambios que puedan introducirse en los procesos del nivel más ge-
neral (ej: modo de vida global de la sociedad), tendrán unos efectos sobre la
situación de salud más lentos pero más estables y prolongados; mientras que
aquellos correspondientes a niveles inferiores del sistema (ej: estilos de vida)
tendrán un efecto más rápido pero menos duradero. Las acciones sobre niveles
intermedios, llevados a cabo sobre las condiciones de vida, mediante estrate-
gias poblacionales, podrían necesitar un tiempo relativamente mayor que las
36
CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana
atenciones sobre los individuos, pero tendrán un efecto más prolongado y
estable.
Procesos mediadores implicados en la determinación de la salud
Castellanos (1998) describe una serie de procesos sociales mediadores que
determinan y condicionan la salud-enfermedad de las poblaciones, y los cla-
sifica en: a) biológicos; b) ecológicos; c) psicológicos y culturales; d) econó-
micos.
Según la aproximación empleada, estos procesos son integrantes del modo
de vida, las condiciones de vida y de los estilos de vida.
a) Biológicos: La sustentabilidad de las sociedades requiere de la reproduc-
ción de los procesos biológicos de la especie humana. La reproducción
biológica de los seres vivos en general constituye una réplica genética
del conjunto de los procesos que hicieron posible la existencia de su
especie: concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo.
Su salud y sus posibilidades de supervivencia como individuos, y como
especie, están determinadas por la suma de estos procesos genéticos y
el medio ambiente donde han de vivir. Esta interacción se concreta en
la participación en sistemas (procesos) ecológicos en un determinado
territorio y, más específicamente, en el medio ambiente residencial y
laboral.
b) Psicológicos y culturales: Esto nos lleva a destacar también que las rela-
ciones del hombre con la naturaleza están mediadas por su conciencia,
por su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, de desarrollar
concepciones, valores y hábitos, de organizarse y de expresar sus sen-
timientos. La reproducción de las formas de conciencia y de conducta
constituye así otro de los procesos esenciales de la reproducción social.
Entre las instituciones mediante las que se reproducen estas formas se
encuentran los grupos familiares, las diversas formas de organización
social, política y cultural, los sistemas de educación formal e informal y
los ordenamientos legales.
La reproducción de los procesos predominantemente económicos cons-
tituye otro de los procesos de la reproducción social. La subsistencia de los
hombres exige, mediante formas específicas de organización, la producción,
distribución y consumo de bienes y servicios a través del trabajo.
Cada uno de estos cuatro procesos contiene aspectos favorables o desfa-
vorables a la existencia que se expresan en distintas manifestaciones de salud.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO I - de Lellis, Martín; Interlandi, Carolina; Martino, Susana

La situación de salud que resulta de dichos procesos puede ser mejorada o Según el nivel de abordaje, los procesos a través de los que se concreta esta
perjudicada, en la medida en que se modifiquen las diferentes dimensiones de articulación entre los procesos biológicos y sociales, estarán en el ámbito de
la reproducción social. Es decir que, estos cuatro procesos son mediadores a la reproducción del modo de vida, de las condiciones de vida y del estilo de
través de los cuales los procesos económicos, políticos, culturales y ecológicos vida, respectivamente, y en las características de las estrategias de intervención
más generales de una sociedad, se manifiestan en la vida cotidiana de sus inte- propias de cada nivel.
grantes, concretándose en perfiles de problemas de salud. Para resumir, repasando los conceptos centrales de Castellanos (1998), el
En síntesis, para trabajar sobre cada perfil de problemas de salud, se deben modo de vida de una sociedad y, por tanto, las condiciones de vida de los dife-
identificar primero los procesos vinculados a su determinación y, posterior- rentes grupos que la integran, así como los estilos de vida individuales, son ex-
mente, decidir cuáles han de ser las estrategias de intervención con mayor presión en el espacio de la vida cotidiana de los complejos procesos que repro-
impacto para mejorar dicha situación. ducen la existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos que la
conforman. Constituyen, en consecuencia, el tejido de procesos mediadores
Las intervenciones en salud pública, acciones sobre los procesos me- en los cuales se concreta la articulación de los complejos procesos sociales y
diadores de la salud biológicos que constituyen la vida de los hombres y, por tanto, la determina-
ción de los fenómenos que conforman su vida real en una sociedad concreta y
Las políticas y planes de salud actúan a nivel de los procesos antes descrip-
en un momento dado. Todo fenómeno de salud en poblaciones humanas, por
tos. Desde esta perspectiva, la situación de salud está estrechamente vinculada
con la vida cotidiana de los individuos y las poblaciones, siendo este el espacio tanto, está biológica y socialmente determinado. Esta determinación acontece
privilegiado de intervención de la salud pública. Es así como intervienen sobre en los procesos de reproducción social de las sociedades (generales), de los
los procesos predominantemente biológicos, por ejemplo, elevando la resis- grupos (particulares) y de los individuos (singulares) y se muestra en el espacio
tencia inmunológica mediante vacunas, reduciendo la susceptibilidad frente de la vida cotidiana en los múltiples “procesos mediadores” en los que discurre
a las enfermedades, así como asegurando mejores condiciones para la concep- la vida cotidiana de los sujetos.
ción, gestación, parto, crecimiento y desarrollo de los niños.
Para Castellanos (1998), en este campo podría incluirse también la mayo-
ría de las intervenciones de carácter clínico, orientadas a reducir los riesgos de
muerte precoz mediante el adecuado diagnóstico y tratamiento de los enfer-
mos.
Las políticas de salud y medio ambiente también intervienen en los pro-
cesos ecológicos, con políticas y acciones de control de la contaminación y
degradación del ambiente, así como del micro ambiente residencial y laboral,
con medidas de saneamiento básico y de control de riesgos ambientales en
viviendas y puestos de trabajos insalubres. También se trabaja sobre las formas
de conciencia y de conducta mediante la educación sanitaria y las actividades
de promoción de valores, hábitos y conductas favorables a la salud, tanto en el
plano individual como colectivo.
Finalmente, en cuanto a los procesos económicos, por ejemplo, los servi-
cios de atención médica constituyen una forma de redistribución social me-
diante la seguridad social, que en algunos países representa una parte signifi-
cativa del salario social. También la distribución de alimentos y medicamentos
puede ser considerada desde esta perspectiva, al igual que algunas acciones de
salud laboral, por cuanto repercuten en la productividad del trabajo.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
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