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1. DEL LUGAR
PROVINCIA: SANTA
DEPARTAMENTO: ANCASH
DNI: 45751989
TELEFONO: 935350052
N° TOTAL DE COLABORADORES 10
1 Personal de Seguridad 2
Colaborador de control de
2 2
ingreso
3 Supervisores General 1
4 Supervisor de Apoyo 1
5 Guías de evento 4
3. INTRODUCCION
PLAN DE VIGILANCIA, VERSIÓN 01
5. OBJETIVOS
- Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos sin lavar
o desinfectar
ANEXO N° 1:
PLAN DE VIGILANCIA, VERSIÓN 01
En el marco de las normas nacionales emitidas por el ESTADO DE EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL,
requerimos que declare la siguiente información, al amparo de la ley 29733 sus datos personales serán utilizados
estrictamente para el Plan de contingencia frente al COVID 19.
1. Datos Personales
Nombres y Apellidos:
DNI/CE Edad:
3. En los últimos 14 días ¿Usted tuvo contacto con algún caso confirmado o en proceso de descarte de COVID-
19?
NO ( ) SI ( )
Especifique:
4. Durante los últimos 14 días ¿Usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura mayor de 37.5°C ( ) Tos seca ( ) Disminución del gusto o del olfato ( )
5. Durante los últimos 14 días ¿Usted ha viajado por vacaciones o por motivos personales fuera de la localidad
donde vive? NO ( ) SI ( )
Especifique:
6. Durante los últimos 14 días ¿Usted ha visitado algún centro de salud o entrado en contacto con algún personal
de salud? NO ( ) SI ( )
Especifique: