En la ciudad de: _____________________, a los _______ días del mes de
_________________________, del año____________, siendo las:__________________, nosotros:_____________________________________________________________________ _____________________________________titulares de las cédulas de identidad N°: ___________________________________________________________________________ respectivamente, encontrándonos reunidos en la entidad de trabajo: ______________________________________________________centro de trabajo: _____________________________________________ actuando en el carácter de Comisión Electoral, se realizó la verificación de los cuadernos de votación, boletas de votación y demás material electoral, procediendo a la apertura de la(s) mesa(s) de votación, dando inicio al proceso de elección de Delegados y Delegadas de Prevención.
Conformes firman, Miembros de la Comisión Electoral:
Nombres y Apellidos Cedula de Cargo Actual Firma Huella Dactilar
Identidad N°
En __________________________ a los ___________________ días de _________________