21/5/23, 12:26 Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo - Trastornos neurológicos - Manual Merck versión para profesionales

MANUAL MERCK
Versión para profesionales

Generalidades sobre el sistema

nervioso autónomo
Por Phillip Low , MD, College of Medicine, Mayo Clinic
Revisado médicamente sep 2021

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El sistema nervioso autónomo regula los procesos fisiológicos. La regulación ocurre sin control
consciente, es decir, con un carácter autónomo. Las 2 divisiones principales son

Sistema simpático

Sistema parasimpático
Los trastornos del sistema nervioso autónomo producen insuficiencia o fallo y pueden afectar cualquier
aparato del cuerpo.

Anatomía del sistema nervioso autónomo

  
El sistema nervioso autónomo recibe aferencias de distintas partes del sistema nervioso central que
procesan e integran los estímulos provenientes del cuerpo y del ambiente externo. Estas partes incluyen
el hipotálamo, el núcleo del tracto solitario, la formación reticular, la amígdala, el hipocampo y la corteza
olfatoria.

Los sistemas simpático y parasimpático consisten de 2 grupos de cuerpos nerviosos:

Preganglionar: este grupo está localizado en el sistema nervioso central, con conexiones con otro
grupo localizado en los ganglios fuera del sistema nervioso central.

Posganglionar: este conjunto tiene fibras eferentes que van desde los ganglios hasta los órganos
efectores (véase figura Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo).

El sistema nervioso autónomo

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Simpático
Los somas de las células preganglionares del sistema simpático se localizan en el asta intermediolateral
de la médula espinal entre T1 y L2 o L3.

Los ganglios simpáticos ocupan una posición adyacente a la columna vertebral y consisten en los
ganglios vertebrales (cadena simpática) y prevertebrales, que incluyen los ganglios cervical superior,
celíaco, mesentérico superior y corticorrenal.

Las fibras largas corren desde estos ganglios a los órganos

efectores, incluidos los siguientes:
Inervación simpática
Músculo liso de los vasos sanguíneos, las vísceras, los
pulmones, el cuero cabelludo (músculos piloerectores) y
las pupilas

Corazón

Glándulas (sudoríparas, salivales y digestivas)

Parasimpático
Los cuerpos de las células preganglionares del sistema
parasimpático se localizan en el tronco encefálico y la porción
sacra de la médula espinal. Las fibras preganglionares salen
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del tronco encefálico con los nervios craneales III, VII, IX y X
(vago) y salen de la médula espinal en S2 y S3; el nervio vago
contiene alrededor del 75% de todas las fibras parasimpáticas.

Los ganglios parasimpáticos (p. ej., ganglios ciliar,

esfenopalatino, ótico, pélvicos y del vago) se localizan dentro
de los órganos efectores, y las fibras posganglionares tienen
sólo 1 o 2 mm de longitud. Por lo tanto, el sistema
Inervación parasimpática
parasimpático puede producir respuestas específicas,
localizadas en órganos efectores, tales como las siguientes:

Vasos sanguíneos de la cabeza, el cuello y las vísceras

toracoabdominales

Glándulas lagrimales y salivales

Músculo liso de las glándulas y las vísceras (p. ej., hígado,

bazo, colon, riñones, vejiga, genitales)

Músculos de la pupila

  
Fisiología del sistema nervioso
autónomo
El sistema nervioso autónomo controla la presión arterial, la
frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, el peso, la
digestión, el metabolismo, el balance hidroelectrolítico, la
sudoración, la micción, la defecación, la respuesta sexual y otros procesos. Muchos órganos están
regulados especialmente por el sistema simpático o parasimpático, aunque pueden recibir aferencias de
ambos; en ocasiones, las funciones son recíprocas (p. ej., la activación simpática acelera la frecuencia
cardíaca; la parasimpática la disminuye).

El sistema nervioso parasimpático es catabólico; activa las respuestas de lucha o huida.

El sistema nervioso parasimpático es anabólico; conserva y restablece (véase tabla Divisiones del
sistema nervioso autónomo).

Dos neurotransmisores importantes del sistema nervioso autónomo son

Acetilcolina: las fibras que secretan acetilcolina (fibras colinérgicas) incluyen todas las fibras
preganglionares, todas las fibras parasimpáticas posganglionares y algunas fibras simpáticas
posganglionares (las que inervan los músculos piloerectores, las glándulas sudoríparas y los vasos
sanguíneos).
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Noradrenalina: las fibras que secretan noradrenalina (fibras adrenérgicas) incluyen a la mayoría
de las fibras simpáticas posganglionares. Las glándulas sudoríparas de las palmas y las plantas
también responden en cierta medida a la estimulación adrenérgica.

Existen diferentes subtipos de receptores adrenérgicos y receptores colinérgicos, que varían según la
localización.

Etiología de la insuficiencia autónoma

  
Los trastornos que producen insuficiencia o falla autónoma pueden originarse en el sistema nervioso
periférico o central y ser primarios o secundarios a otros trastornos.

Las causas más frecuentes de insuficiencia autónoma son

Diabetes (más común)

Neuropatías periféricas

Envejecimiento

Enfermedad de Parkinson
Otras causas incluyen

Neuropatía autónoma autoinmunitaria

Atrofia multisistémica

Insuficiencia autonómica pura

Trastornos de la médula espinal

Ciertos fármacos

Trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., botulismo, síndrome de Eaton-Lambert)

Ciertas infecciones virales, incluso posiblemente COVID-19

Lesión de los nervios del cuello, incluida la debida a cirugía

La insuficiencia autónoma asociada con COVID-19 típicamente se desarrolla después de la recuperación

de los síntomas respiratorios y otros síntomas sistémicos agudos de la COVID. La manifestación habitual
es el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), que se caracteriza por respuestas autónomas
anormales (p. ej., mareos) cuando se está de pie (intolerancia ortostática). Se desconoce si el mecanismo
es viral o inmunomediado.

Evaluación de la insuficiencia autónoma

  

Anamnesis
Los síntomas que sugieren insuficiencia autónoma incluyen

Intolerancia ortostática (desarrollo de síntomas autónomos como mareo que se alivian al sentarse),
debido a la hipotensión ortostática o al síndrome de taquicardia ortostática postural
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Intolerancia al calor

Pérdida del control vesical e intestinal

Disfunción eréctil (un síntoma temprano)

Otros posibles síntomas incluyen sequedad de ojos y de boca, pero son menos específicos.

Examen físico
Las partes importantes de la exploración incluyen:

Presión arterial y frecuencia cardíaca postural: en un paciente con una hidratación normal, un
descenso sostenido (p. ej., > 1 min) de ≥ 20 mmHg de la presión sistólica o un descenso de ≥ 10
mmHg de la TA diastólica al pararse indica hipotensión ortostática. Deben observarse los cambios
de la frecuencia cardíaca con la respiración y la bipedestación; si no hay una arritmia sinusal
fisiológica ni aumenta la frecuencia con la bipedestación indican insuficiencia autónoma. Por el
contrario, los pacientes con síndrome de taquicardia postural ortostática, un trastorno benigno,
típicamente tienen taquicardia postural sin hipotensión.

Examen ocular: la miosis y la ptosis palpebral (síndrome de Horner) sugieren una lesión simpática.
Una pupila dilatada y arreactiva (pupila de Adie) sugiere una lesión parasimpática.

Reflejos genitourinarios y rectales: los reflejos genitourinarios y rectales anormales pueden

indicar deficiencias del sistema nervioso autónomo. Su examen incluye el reflejo cremastérico
(normalmente, al rozar el muslo ocurre una retracción testicular) y el reflejo de contracción anal
(normalmente, al rozar la piel perianal ocurre una contracción del esfínter anal) y el reflejo
bulbocavernoso (normalmente, al presionar el glande peniano o el clítoris se contrae el esfínter
anal). En la práctica, los reflejos urogenitales y rectales rara vez se prueban porque los estudios de
laboratorio son mucho más fiables.

Pruebas de laboratorio
Si los pacientes tienen síntomas y signos indicativos de una disfunción autónoma, habitualmente habría
que solicitar pruebas sudomotoras, cardiovagales y adrenérgicas para determinar la gravedad y la
distribución del problema.

Las pruebas sudomotoras incluyen:

Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor: esta prueba evalúa la integridad de las
fibras posganglionares. Las fibras se activan por iontoforesis mediante el uso de acetilcolina. Se
evalúan sitios estándares en la pierna y la muñeca, y se mide entonces el volumen del sudor. La
prueba puede detectar una disminución o ausencia de sudor.

Prueba de sudoración termorreguladora: evalúa las vías preganglionares y posganglionares.

Después de aplicar un colorante en la piel, los pacientes penetran en un espacio cerrado que se
calienta para generar una sudoración máxima. La sudoración hace que el colorante cambie de
color, de modo que se aprecian áreas de anhidrosis e hipohidrosis y pueden ser calculadas como
un porcentaje de la superficie corporal.

La prueba cardiovagal evalúa la respuesta de la frecuencia cardíaca (a través de una tira de ritmo de
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La prueba cardiovagal evalúa la respuesta de la frecuencia cardíaca (a través de una tira de ritmo de
ECG) a la respiración profunda y a la maniobra de Valsalva. Cuando el sistema nervioso autónomo está
intacto, la frecuencia cardíaca varía con estas maniobras; las respuestas normales a la respiración
profunda y el cociente de Valsalva varían con la edad.

Las pruebas adrenérgicas evalúan la respuesta de la presión arterial latido a latido frente a:

Inclinación hacia arriba de la cabeza (Prueba de la mesa basculante): la sangre se desplaza

hacia las partes declive y produce respuestas reflejas en la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Esta prueba ayuda a diferenciar las neuropatías autónomas del síndrome de taquicardia ortostática
postural.

Maniobra de Valsalva: esta maniobra aumenta la presión intratorácica y reduce el retorno

venoso, lo que provoca cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca que reflejan la
función vagal y barorrefleja adrenérgica.

En las pruebas de inclinación hacia arriba de la cabeza y las maniobras de Valsalva, el patrón de
respuestas es un índice de la función adrenérgica.

Las concentraciones plasmáticas de noradrenalina pueden medirse con los pacientes en decúbito
dorsal y luego después que han estado en bipedestación durante > 5 min. Normalmente, las
concentraciones aumentan después de adoptar la bipedestación. Cuando los pacientes tienen
insuficiencia autónoma, es posible que las concentraciones no aumenten con la posición de pie y pueden
ser bajas en posición de decúbito dorsal, sobre todo en los trastornos preganglionares (p. ej., neuropatía
autónoma, insuficiencia autónoma pura).

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