AUTORIZACIÓN PARA PAGO POR DISPERSIÓN ELECTRÓNICA DE FONDOS

DATOS BASICOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL IDENTIFICACION TRIBUTARIA (Incluir Digito de Verificación)
TIPO: NIT: C.C. NUMERO:

NOMBRES Y NOMBRE(S) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO SEXO

APELLIDOS
NUMERO FECHA DE EXPEDICION CIUDAD DE EXPEDICION
DOCUMENTO DE TIPO
IDENTIFICACION
CC CE
DIRECCION VIGENTE CIUDAD
DIRECCION Y
TELEFONOS TELEFONO FAX CELULAR E-MAIL

INFORMACION DEL RESPONSABLE DE VERIFICAR ABONOS EFECTUADOS

NOMBRES Y NOMBRE(S) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO SEXO
APELLIDOS
NUMERO FECHA DE EXPEDICION CIUDAD DE EXPEDICION
DOCUMENTO DE TIPO
IDENTIFICACION
CC CE
CARGO EN LA AREA CARGO

EMPRESA
TELEFONOS Y FAX TELEFONO 1 TELEFONO 2 FAX CELULAR

DIRECCION DIRECCION VIGENTE CIUDAD

OFICINA
E- MAIL

A esta dirección de correo electrónico se remitirá el archivo de descripción del pago.

En caso de no tener dirección de correo electrónico, reclamar la relación de pago en nuestras sedes.

CUENTAS REGISTRADAS PARA EFECTUAR PAGOS

TIPO DE CUENTA Y NUMERO CTA. CTE. AHORROS NUMERO

TITULAR
(Como se encuentra registrado en el BCO.)
IDENTIFICACION C.C. NUMERO:
NIT:
NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA CODIGO ENTIDAD SUCURSAL CIUDAD

Ver tabla abajo

Anexar certificación bancaria de la entidad donde tiene la cuenta

AUTORIZACIONES DEL BENEFICIARIO

AUTORIZAMOS A: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S. E.P.S

NOMBRE LEGIBLE DEL RESPONSABLE DE AUTORIZAR LA TRANSFERENCIA DE FONDOS
PARA CONSIGNAR EN NUESTRA CUENTA DESCRITA ANTERIORMENTE LOS VALORES

CORRESPONDIENTES AL PAGO DE NUESTRAS PRESTACIONES ECONOMICAS.

FIRMA Y SELLO
NIT o C.C

CODIGO BCO. CODIGO BCO. CODIGO BCO. CODIGO BCO.

1 BCO. DE BOGOTA 10 HSBC 32 BCO CAJA SOCIAL
2 BCO. POPULAR 12 BCO. GNB SUDAMERIS 51 BCO DAVIVIENDA
6 BCO. SANTANDER 13 BBVA COLOMBIA 52 BCO AVVILLAS
7 BANCOLOMBIA 14 HELM BANK 58 BCO PROCREDIT
8 SCOTIABANK COLOMBIA 19 BCO COLPATRIA 60 BCO. PICHINCHA SA
9 CITIBANK 23 BCO DE OCCIDENTE 61 BANCOOMEVA

FTGRF08-1

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. SOS

NIT. 805.001.157-2

RED ACH COLOLMBIA

CODIGO BANCO
01 BANCO DE BOGOTA
02 BANCO POPULAR
07 BANCO DE COLOMBIA
05 BANCAFE
06 BANCO SANTANDER
08 ABN AMRO BANK
09 CITIBANK
10 BANCO ANGLOCOLOMBIANO
12 BANCO SUDAMERIS DE COLOMBIA
13 BBV BANCO GANADERO
14 BANCO DE CREDITO
19 MULTIBANCA COLPATRIA
22 BANCO UNION COLOMBIANO
23 BANCO DE OCCIDENTE
29 BANCO TEQUENDAMA
32 BANCO CAJA SOCIAL
34 BANCO SUPERIOR
36 MEGABANCO
51 BANCO DAVIVIENDA
52 BANCO AV VILLAS
55 BANCO CONAVI
57 BANCO COLMENA