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INSCRIPCIÓN DE CUENTAS

BANCARIAS
GF-FR-02

CIUDAD:
FECHA:

TIPO DE NOVEDAD
AUTORIZACIÓN PARA PAGOS 1 INSCRIPCIÓN INICIAL x
ELECTRONICOS 2 CAMBIO Nº DE CUENTA
3 MODIFICACIÓN OTROS DATOS

IDENTIFICACIÓN
CC/NIT D NOMBRE
V
DIRECCIÓN TELEFONO º FAX EMAIL

IDENTIFICACIÓN DE LA CUENTA EN LA CUAL AUTORIZA EL PAGO

ENTIDAD FINANCIERA CUENTA DE NUMERO DE LA CUENTA


AHORROS
CUENTA CORRIENTE

FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA

C.C.

ANEXOS 1) CERTIFICADO DE LA CUENTA BANCARIA AUTORIZADA PARA PAGO, EXPEDIDA POR LA ENTIDAD
FINANCIERA.

Fecha de Publicación:
Nov. 24 - 2010

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