FORMATO DE NEGACION DE INCAPACIDADES

AL NEGAR LA INCAPACIDAD O LICENCIA POR MATERNIDAD OBLIGATORIAMENTE `

INGRESE LA INFORMACION DE ESTE FROMULARIO

No. Consecutivo Fecha Neg. 14/07/2023

309458 DIANA CECILIA MONTENEGRO VANEGAS
I. Datos Generales del Solicitante del Servicio
Afiliado CC 51872761 BERNAL GUTIERREZ ANA GLADYS
Tipo Afiliado Cotizante Plan de Servicos POS Teléfono
Departamento CUNDINAMARCA
Municipio MADRID
Solicitada por Por el Empleador Tipo de Negación Por Transcripción
Fecha de Inicio 09/03/2023
Fecha de Termino 07/04/2023
En caso de Licencia por Maternidad LA VICTORIA
Semanas Embarazo 00 Semanas Cotiz Sgsss 321
Pagos Desde 01/07/2007 Fecha Radicación 16/03/2005
II. Datos de la Entidad de Aseguramiento
Estado afiliado ACTIVO
Responsable del pago de la cotización en salud subsidio o contrato Empleador
III.Tipo de Incapacidad Temporal Negada o Licencia de maternidad

Contingencia ENFERMEDAD GENERAL

Justificación Documentos Faltantes para la Trascripción

Pertinencia de la Incapacidad
Tipo Incapacidad Alternativas
Ambulatoria
Esta en desacuerdo y va a Elevar Consulta ante la Superintendencia NO

Observaciones 17 Señor Usuario, usted cuenta con una calificación de Perdida de Capacidad Laboral superior al 50%, debe real

Señor Usuario, usted cuenta con una calificación de Perdida de Capacidad Laboral superior al 50%, debe realizar los
trámites de Pensión ante su Administradora de Fondo de Pensiones.;

DIANA CECILIA MONTENEGRO VANEGAS Firma del Usuario en constancia de la negación

AUXILIAR PRESTACIONES
ECONOMIC