Intervención en personas con Trastorno Motor del Habla

Los trastornos motores del habla se definen como una alteración del habla que resulta de una alteración
neurológica que afecta la planificación, programación, control y ejecución del habla. Corresponden a
disartrias y a apraxia del habla (Duffy, 2013).

Generalidades de la intervención
- Se deben de considerar muchos factores para realizar la intervención en personas con disartrias.
- La evaluación perceptual es importante y suele realizarse mucho en la clínica, pero lamentablemente
entrega poca información respecto a la naturaleza del problema, por lo que se debe complementar con
información derivada del examen físico y de la historia del usuario. Podemos hacer un correlato entre
las habilidades evaluadas, pero no nos dará la etiología del problema.
- Tras la evaluación fonoaudiológica, se deben jerarquizar los contenidos que se intervendrán. Es
importante determinar esta jerarquización con un orden lógico.
- Los objetivos de intervención deben considerar el enfoque de la CIF.
- Se busca alcanzar una comunicación efectiva y eficiente en los distintos contextos sociales en los que el
usuario se desenvuelve.

Etiologías de los TMH

Es importante conocer la etiología que produce la disartria. Entre estas etiologías se encuentran:
- Enfermedades degenerativas.
- Enfermedades inflamatorias.
- Enfermedades tóxico – metabólicas.
- Neoplasias (tumores cerebrales, de tronco cerebral, etc).
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Enfermedades vasculares cerebrales.
Antes de la intervención es importante considerar:
• Factores personales, como la personalidad, estado emocional, edad, características socioculturales y
geográficas.
• Identificar las motivaciones y expectativas del usuario y su familia. Tener en cuenta el duelo y la
conciencia de déficit.
• Identificar la dinámica familiar, qué contenidos son significativos para la persona con TMH y su
entorno. Reconocer qué identifica, qué quiere, qué necesita y qué debemos consensuar.
• Conocer el acceso a la terapia del usuario, conociendo los costos económicos, y si se puede realizar
en algún lugar físico o si será por telemedicina.
• Identificar posibles estrategias compensatorias negativas que ha incorporado la persona con
disartria y su entorno. Es importante explicar y corregir ciertas conductas como una baja interacción,
mutismo, poca oportunidad de comunicarse, sobre corrección, solapamiento, sin autocorrección,
velocidad aumentada por mala CFR.
• Debemos preguntarnos también si la persona está en un proceso agudo o crónico, que nos darán
indicio de la severidad de la disartria.
• Considerar si existe coexistencia con afasia, con ADH, con TNC, con TNPQ (Trastorno
neuropsiquiátrico) con su severidad y su manejo.
 • Importante tener en cuenta de que para la elección del método y estrategias de intervención se debe
de considerar el origen de la disartria, es decir, si está presente por una enfermedad
neurodegenerativa o por una enfermedad no progresiva. Es ahí cuando decidimos si se busca la
restauración (se busca en eventos no progresivos, como el primer ACV), la compensación (si es un
proceso más crónico) o la mantención (en disartrias asociadas a enfermedades neurodegenerativas).
Las estrategias pueden combinarse, no son excluyentes.

Principios de intervención
- Prefiera el inicio temprano.
- Considere aspectos médicos y psicosociales. Importante saber en qué tipo de contexto se está
presentando esta disartria.
- Establezca línea de base. Identificar cómo hablaba la persona previo a su disartria y qué es lo que
buscamos conseguir con la intervención,
- Contemple los niveles de la CIF (Estructura y función; Actividad y participación).
- Aprendizaje sensorio motor, se busca que este sea a largo plazo. Sus pilares fundamentales son:
➢ Consistencia y variabilidad.
➢ Trabajo de objetivos en paralelo.
➢ Práctica mental.
➢ Ejercitación.
➢ Autoaprendizaje.
➢ Retroalimentación.
 Nuestro manejo es casi un 100% conductual, lo cual es muy difícil de conseguir.

Ejes de intervención
En personas con disartrias estos pueden ser médicos, protésicos o conductuales.
Médicos: Procedimientos quirúrgicos y/o tratamiento farmacológico.
Protésicos: Ayuda de algún dispositivo o prótesis que le ayude al usuario a compensar algún tipo de
dificultad en la intensidad del volumen.
Conductual: Son los que los fonoaudiólogos proveemos.

Planificación del tratamiento

Hay componentes que se deben de considerar:
1. Objetivos generales y específicos.
2. Enfoque de tratamiento (directo, indirecto, ambos)
3. Modalidad del tratamiento (individual, grupal)
4. Estrategias terapéuticas (reactivación, compensación, mixtas)
5. Contenidos.
6. Actividades: descripción breve, definir apoyos, criterios de rendimiento.
Estrategias terapéuticas
Reactivación:
- Se tiende a la normalización de la función que se dañó. Trataremos de que vuelva a ser como lo era antes.
- Se busca reducir las dificultades a nivel de estructura y función.
- Nos enfocaremos en los procesos motores básicos (PMB).
Mantención:
- Se buscará conservar la habilidad por todo el tiempo posible.
- Se trabajarán los PMB, pero más bien enfocado en una terapia grupal y no en una individual.
Compensación:
- Se abordarán aspectos que involucren la actividad y participación, con énfasis en patrones funcionales
de la comunicación, como la velocidad, inteligibilidad, comprensibilidad, naturalidad (PMB) ya que no
queremos reactivarlos, pero sí que pueda tener la habilidad para comunicarse más eficientemente.
- Implementación de SCAA e incluir ayudas técnicas como amplificadores o prótesis velar, con el fin de
favorecer la comunicación.

Gestión de la intervención
- ¿Cuánto tiempo va a durar la intervención? ¿Días, meses, años?
- ¿Con qué intensidad será necesario trabajar? Frecuencia y duración de sesiones.
- ¿Qué modalidad de atención es más apropiada? Sesiones individuales o grupales.
- ¿Cómo manejo la dificultad de las tareas propuestas durante la sesión? Como dar los Feedback o que
herramientas se utilizarán.
- ¿Qué técnicas son las más adecuadas?

Intervenciones según estructura y función

 Esto se asocia con los procesos motores básicos.

Respiración:
- Se sugiere ajustes posturales sobre todo en etapas agudas, en cabeza, cuello, hombros y eje axial. Estos
patrones posturales están muy relacionados a la respiración.
- Fomentar la conciencia corporal y propiocepción para facilitar el soporte respiratorio.
- Optimizar la dosificación espiratoria.
- Respiración contra – resistencia y de tracto vocal semi ocluido (TVSO)
- Utilización de terapia de resistencia al agua (TRA).
- Ejercicios de tipo isotónicos, en los que se realiza fuerza contra resistencia durante un recorrido,
entonces la inspiración y la espiración se realizarán a distintos segundos con apneas intermedias, utilizar
aplicaciones que nos ayuden a contabilizar los segundos.
- Ejercicios de tipo isométricos, en lo que la fuerza es contra resistencia, pero sin recorrido. Se puede
complementar con sonidos fricativos durante la espiración (lengua opone resistencia a la salida del flujo
aéreo). Aumentar y bajar la intensidad de este sonido (fluctuaciones con 1 espiración).
- Se pueden utilizar distintos implementos (como una banda elástica) que ayuden a la propiocepción y al
Feedback del usuario.
Fonación:
- Hay distintas corrientes que utilizan distintos enfoques como, por ejemplo, un enfoque sintomatológico,
fisiológico y/o ecléctico.
- Trabajo sobre parámetros vocales alterados.
- Técnicas de TVSO.
- Incrementar eficiencia de la CFR.
- Lograr una adecuación funcional de los PPVV.
- Reducir compensaciones de estructuras contiguas.
- Manejo médico, ya que en algunos casos no se podrá hacer el cambio solo conductualmente. Se debe
planear con el ORL.

Resonancia:
- Suele ser difícil de trabajar. La disartria fláccida es difícil de trabajar solo conductualmente, por lo que se
requiere de ayudas técnicas.
- Se busca modificar la tasa de habla.
- Al reducir la velocidad, el cierre velar aumenta.
- Producir sonidos velares con fuerza con la intención de aumentar el rango de movimiento.
- Sonidos no verbales no cuentan con evidencia.
- Utilización de prótesis de paladar/velar.
- Lo que si puede aportar y dar Feedback es la utilización del espejo de Glatzel, ya que nos ayudará a darnos
cuenta de la presencia de hiper o hiponasalidad.

Articulación:
- Utilización de sobrearticulación, hiperarticulación o habla exagerada. No es difícil de implementar y se
puede utilizar indiscriminadamente.
- Se puede ensayar el punto articulatorio en alófonos específicos, cuando la articulación está muy lejano
al que debería ser.
- Realizar ejercicios de control motor oral, aunque estos ya se encuentran descontinuados, no suelen
trabajarse, a no ser que quizás se quiera trabajar la fuerza, pero aun así no se recomienda si va en un
objetivo a la articulación.
 ➢ Utilización de pares de mínimo contraste para la articulación:
- Se escriben pares de palabras que se diferencian en un solo sonido, pidiéndole al usuario que los lea en
voz alta de la forma más diferente que pueda.
- De 2 a 3 rasgos distintivos entre ambas consonantes dan lugar a un par de alto contraste. Solo 1 rasgo
distintivo entre consonantes da lugar a los pares de mínimo contraste.
- El usuario debe considerar el juicio del interlocutor para corregir su producción.

➢ Ubicación fonética para la articulación:

- Se indica el punto articulatorio (principalmente) u otros rasgos pertinentes de los alófonos, con el fin de
que el paciente logre producirlos correctamente.
- Reduce las conductas de ensayo y error.
- Se pueden aplicar cuando el usuario no responde apropiadamente a la imitación.

➢ Vendaje neuromuscular:
- Cinta que imita algunas cualidades elásticas de la piel (peso y grosor). Su función dependerá del grado
de estiramiento de la venda, la dirección y sentido en que se instale. No cuenta con evidencia científica.
- Las funciones más importantes son la disminución del dolor, corrección articular, drenaje linfático,
soporte de músculos debilitados, mejor amplitud articular.
- Las personas lo utilizan por el Feedback propioceptivo.

➢ PROMPT:
- Es un abordaje táctil – quinestésico que usa puntos de contacto táctil en los articuladores (mandíbula,
lengua, labios) de las personas para guiarlos manualmente la producción de una palabra, frase u oración.
- La técnica desarrolla el control motor y el desarrollo de los movimientos orales musculares adecuados y
elimina los movimientos musculares innecesarios.

Prosodia:
- Se está discutiendo si es que corresponde o no a un PMB, ya que se está pensando si es que es más bien
un proceso cognitivo superior, pero no está claro aún.
- Su restablecimiento puede formar parte de la naturalidad. El manejo del ritmo, acentuación y velocidad
contribuyen al manejo de la inteligibilidad.
- Terapias específicas que trabajan los PMB:
Terapia de Lee Silverman:
- Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) Es una terapia orientada para personas con disartria por la
Enfermedad de Parkinson, que por lo general son personas que presentan hipofonía, monotonalidad,
monointensidad, distorsión consonántica y voz soplada y áspera (en algunos casos)
- Su objetivo es aumentar la intensidad de la voz. Se ve a la fonación como base para el trabajo de otros
procesos motores básicos.
- Su metodología corresponde a:
➢ Terapia intensiva.
➢ El terapeuta está encargado de instruir y estimular constantemente al paciente para producir una
voz más alta a través del aumento del esfuerzo vocal.
➢ Sesiones de 1 hora 4 días a la semana durante 4 semanas.
➢ 30 minutos iniciales y 30 minutos finales.
➢ Terapia que requiere de certificación.

Intervenciones según actividad y participación

Tienen como fin tratar la interacción comunicativa. Se acepta, valida y se potencia que el habla se da en un
ambiente social, con más personas.
Por eso las estrategias están enfocadas a la persona con disartria, al compañero de comunicación y a la
interacción en general.
¿Qué favorecemos?
- Más que la forma, favorecemos el contenido y el uso.
- Se favorece la comunicación más que los procesos motores básicos.
- Se busca reactivar, formar y mantener redes de participación comunicativa.

Estrategias para el compañero de comunicación:

1. Mantener el contacto visual.
2. Escuchar atento y activamente y trabajar en la comprensión.
3. Modificar el ambiente físico, reducir el ruido ambiental.
4. Preferir interacciones diádicas, evitar grupos en etapas iniciales.
5. Expresarse por medio de palabras conocidas.
6. Usar estructuras sintácticas simples o de uso frecuente, ligadas a un contexto inmediato.
7. Repetir o reformular el enunciado cuando detecte que el otro no entiende.
8. Preferir tópicos compartidos, conocidos y cotidianos.
9. Proteger tiempos de interacción largos.
10. Promover interacciones comunicativas en otros contextos sociales controlados.
Estrategias para la PCTMH:
1. Preparar al oyente con señales de alerta.
2. Indicar como la comunicación puede ocurrir.
3. Fijar el contexto e identificar el asunto.
4. Modificar el contenido, estructura y longitud de la oración.
5. Los gestos pueden ayudar.
6. Supervisar la comprensión del oyente.
7. Implementación de SC aumentativa, para apoyar la comunicación oral.

Estrategias de comunicación:
- Requiere fortalecer habilidades pragmáticas lingüísticas y sociales.
- Implica mejorar el manejo metacognitivo, que el usuario sea consciente de cómo se puede corregir a sí
mismo en su comunicación.
- Ampliar las posibilidades de interacción.
- Seleccionar un ambiente de discurso conducente.
- Mantener contacto visual entre oyente y hablante.
- Identificar interrupciones y establecer métodos para la reparación.
- Establecer qué función mejorar y cuando mejorarla, es decir, qué vamos a trabajar y en qué contexto.

Interacción comunicativa

Terapia: Ser claro o Be clear.

- Adecuación espontánea del estilo de hablar cuando se quiere incrementar la inteligibilidad para el que
escucha.
- La reducción de la velocidad y la sobrearticulación son elementos centrales de esta estrategia.
- Aproximadamente, se aumenta al 17 – 26% el porcentaje de inteligibilidad es algo que solemos hacer
inconscientemente.

Terapia Pacing board:

- Método para modificar la velocidad del habla, y con ello aumentar la inteligibilidad y comprensibilidad.
- También puede aplicarse para incrementar el manejo prosódico y del ritmo.
Metrónomo:
- Funciona para ayudarnos a mantener un ritmo con un pulso uniforme. Se puede ir entrenando en la
lectura de palabras segmentadas en sílabas, a la velocidad que indique el metrónomo.
- Se puede utilizar para decir palabras, frases, párrafos, etc.

Let Me Talk:
- Comunicador gratuito, es una aplicación que permite interactuar a personas con dificultades
comunicativas. A través de imágenes, es posible formar una oración que, posteriormente, podrá leerse
haciendo uso de la voz sintetizada del dispositivo.
- La aplicación cuenta con más de 9000 pictogramas y también se puede agregar imágenes almacenadas
en el dispositivo o insertar fotografías haciendo uso de la cámara.

Tablero alfabético:
- Utilizado en casos severes con preservación cognitiva para sustituir transitoriamente la comunicación
oral.
- Incluye grafemas organizados, números y otras señales de rápido uso. Sirve para aclarar dudas del
interlocutor principalmente o repara quiebres comunicativos, pero también puede utilizarse como
medio directo de comunicación.
- Se puede añadir otras adaptaciones como medio deíctico: sistemas de ubicación cefálica, ocular,
palpebral, etc.

Tablero de comunicación:
- Opción inicial para usuarios que tienen escasa habla residual.
- Economiza el tiempo de comunicación e independiza al usuario en cuanto a expresión de las necesidades
básicas de la vida diaria.
- Mientras más invisible sea, más cómoda se torna para el usuario y su contexto social.

Adaptaciones computacionales con tecnologías de bajo costo:

- Se elaboran con materiales económicos, reciclables y accesibles.
- La tecnología no debe ser una barrera, debemos tender a la adaptabilidad.
La unión entre los SCAA y la terapia es un buen método para que el usuario pueda comunicarse efectivamente
y que, a su vez, haya una reactivación de las habilidades dañadas.