SECCIÓN R eproducción

CAPÍTULO
i:

Anticoncepción
18- 1. M éto d o s anticonceptivos

INTRODUCaÓN
. g e n e r a 'u o a d é s
OBJETIVO
• Realizar una evaluación de los
'Cáracfér/^tts''<^ jTíétj^o ahtiMn^
'•-'Eficacia'de'unTrTétodo anticonceptivo diferentes métodos anticonceptivos y
sus indicaciones en las distintas épocas
de la vida.

Cara^r(stiias>^'|á;ate{rición én an^corju pd^

M éto á o s.n a tu fa íe sS s^ ^ '^

..; .Métoao5;de.ba/Ter£S©
- •’w^»'^‘' ‘^v* »irAT7W%T¡TÍ.'r*^5rjíGl’
APti«?n«P<yópIhortnprial;^^^^

;ír,.-^ A n tíw n cep d ó n 3e^

;^ ; ’,'AntiC9nce^órí'quírúrgica voluntaria’j^^vt^
•^;ANTIC0NCÉ““-^*
¿ A l _______ _ _______________ ,____

íf .;
^ V^-vAntKoncefkión.'durante 4a-lactancia^
Jc O N C U JS lÓ N & íñ ^ g S íí^
« c A s p .a Í N í4 ? ^ 5 ^ ^
.S|-AUTÓEVÁLliÁ'aÓN-ÍS^S?SC^vV^^*^^
•- i e i B L I O G R A F Í Á '

INTRODUCCIÓ N tiva. A diferencia de otras esp»ecies animales, cuyas

Desde tiempos remotos, el hombre ha buscado por
motivos individuales o sociales limitar el número de
hijos. Para poder lograr este objetivo, la estrategia se
ha enfocado hmdamentalmente en impedir que la
unión entre el óvulo y el espermatozoide se haga efec­
hembras y machos se atraen instintivamente y se
reproducen, la especie humana es la única que recu*
rre a diferentes estrategias para limitar la fecunda*
ción. Las técnicas o procedimientos que se utilizan
para evitar la concepción son denominados métodos
nnticouceplii'os.
 Anticoncepctón • Métodos anticonceptivos
GENERALIDADES SOBRE MÉTODOS
ANTICONCEPTIVOS
C a r a c te r ís tic a s d e l m é to d o a n tic o n c e p tiv o
id e a l
Si bien no existe un método anticonceptivo ideal, las
características que todo método debe intentar cumplir
son:
•ofrecer una eficacia anticonceptiva dei 100% (eficaz)
•producir la menor cantidad de efectos adversos y
complicaciones (seguro)
•brír>dar anticonc^i6n sálo cuando es requerida
(reversible)
- de uso serKillo y fácil de comprender
- económicamente accesible
•interferir lo menos posible el coito (desvinculado del
coito) y, finalmente, ser aceptado por el individuo, de
acuerdo con sus creencias y convicciones (aceptable).
E fic a c ia d e u n m é t o d o a n t ic o n c e p t iv o
La eficacia de un método anticonceptivo estima la
mayor o menor probabilidad de que ocurra un emba­
razo entre las parejas que usan ese método. Se mide
con el llamado índice de Pearl, que se obtiene calcu­
lando la cantidad de embarazos por cada 100 mujeres
que utilizan ese método, en los primeros 12 meses de
su uso. Et resultado no es un porcentaje, es un índice
y, por lo tanto, es un número que no ¡leva denomina­
ción. Sin embargo frecuentemente se expresa el
número acompañado por la denominación "embara-
zos/100 mujeres«añ0'u s 0".
Se han establecido dos valores:
- Uno se refiere a la frecuencia de embarazo cuan­
do el método se usa de manera ^común", y
corresponde al número promedio de embarazos
que ocurren utilizando ese método.
- El otro valor es la tasa de embarazo cuando el
método se usa en forma "correcta y continua"; es
la máxima eficacia esperada.
C la s ific a c ió n d e m é t o d o s a n t ic o n c e p t iv o s
(V é a s e c u a d ro 1 8 -1 -1 )
C r ite r io s d e e le g ib ilid a d d e la O r g a n iz a c ió n
M u n d i a l d e la S a l u d
Con frecuencia se observa que se Ies niega a las
pacientes el uso de determinados métodos anticoncep­
tivos (MAC) por el riesgo de eventuales efectos adver­
sos. Sin embargo, muchos de estos riesgos no han sido
demostrados por la evidencia científica. Esto limita el
acceso de la población a los MAC, generando contrain­
dicaciones absolutas de lo que en realidad son con­
traindicaciones relativas. Por este motivo en 1996 un
grupo de expertos de la Organización Mundial de la
Salud (CMS) emitió una guía, para asistir a los servi­
cios de planificación familiar y reducir las barreras a la
anticoncepción. Los expertos revisaron toda la eviden>
161
C u ad ro C lasificació n d e los m é to d o s
a n tic o n c e p tiv o s
M étodos naturales Método del ritmo
Método d«l moco cervK»! (BiHirtgs)
Método de la temperatura basal
Coitus interruptus
M étodos de barrera Preservativo
Diafragma
Preservativo femen¡r>o
Esponjas vaginales
EspermfCfdas (óvulos, jaleas, cremas)
m
M étodos hormonales Anticonceptivos orales combinados
Pildoras con sd(o gestágeno
Inyectables
Iníplantes subdérmicos
Parches
Arillos vaginales
Anticoncepción de emergencia
Endoceptivo
M étodos m ecinicos Dispositivo intrauterino
M étodos qutrúgicos Ligadura tubería
Vasectomía
da científica disponible y establecieron un sistema de
cuatro categorías, de 1 a 4. Estas categorías, que se
denominan criterios de elegibilidad y surgen dé eva­
luar los riesgos y beneficios de cada m ételo para las
mujeres sanas, no fumadoras y para las mujeres con
ciertas características o condiciones médicas detenni-
nadas, se encuentran detalladas en el cuadro 18-1-2.
R e q u i s i t o s p a r a la a d m i n i s t r a c i ó n
d e m é to d o s a n tic o n c e p tiv o s
Frecuentemente se obser\'a que muchos profesiona­
les indican cumplimentar una larga serie de estudios y
prácticas a las pacientes previamente a indicar el
MAC, lo cual retrasa el inicio de su uso y expone al
riesgo de im embarazo no buscado. Si bien es cierto
que la consulta por anticoncepción es un momento
oportuno para realizar un chequeo completo de salud,
la realidad es que la mayoría de los MAC no requiere
exámenes físicos, pruebas de laboratorio ni procedi­
mientos complicados ni costosos. La QMS clasifica los
procedimientos seleccionados para proveer MAC en
cuatro categorías, de la A a la D. Los procedimientos
dase A son esenciales y requeridos en toda circunstan­
cia para el uso seguro y eficaz del MAC; en el otro
extremo, los procedimientos dnsc D. no hacen ni a la
prevención de la salud ni al uso seguro y eficaz del
MAC. Así, por ejemplo, para anticoncepción hormo­
nal sólo son categoría A la historia clínica cuidadosa
(para pesquisar alguna posible contraindicación), el
asesoramiento específico sobre el método (instruccio­
nes para cuando se olvida una píldora, efectos adver­
sos posibles, asesoramiento sobre cambios menstrua­
les, etc.) y la medición de la tensión arterial (incluso si
hay alto riesgo de embarazo, no se debe negar el ACO
aunque no pueda medirse la tensión arterial). Para el
162 Edad fértil • Reproducción

C u a d ro 18*1*2. Categorías de los criterios de elegibilidad de la OMS para el uso de métodos anticonceptivos

Criterio de elegibilidad Categoría de elegibilidad Implicación clínica

Categorid 1 Situaciones en las que no existe ninguna res* El método puede usarse siempre en esa situación
trícódn sobre el uso

Categoría 2 Situaciones en las que las ventajas general- El método puede usarse generalmente en esa situa­
n>ente exceden tos riesgos comprot>ados 0 ción
teóricos

Categoría 3 Situaciones en las que riesgos probados 0 No se recomienda el uso de ese método para esa
teóricos comúnn>ente exceden las ventajas situación particular, a menos que no exHta otra
opción anticonceptiva

Categoría 4 Situaciones en las que el método genera un El métock) no debe usarse en esa situación
riesgo inadmisible para la salud. Se corKidera
conrr^rx^fcac^ dbsotvts

uso del dispositivo intrauterino (DIÜ) son categoría A
el examen pelviano, la historia clínica (para la evalua­
ción de riesgo de infecciones de transmisión sexual
[ITS] y características de la menstruación), los procedi­
mientos de prevención de infecciones y el asesora*
miento específico (consecuencias de la conducta
sexual de alto riesgo, uso de preservativo en caso de
alto riesgo de ITS, etc.). La citología cervical y colpos-
copia, el laboratorio (hemogran\a, pruebas de función
hepática) y otros procedimientos similares, indicados
frecuentemente como requisito esencial, pueden con­
siderarse dentro del contexto de salud pública, aun­
que su realización no contribuye significativamente al
uso seguro y eficaz de los métodos.
C aracterísticas de la a te n c ió n
en a n tic o n c e p c ió n
Los servicios de planificación familiar deben reu­
nir ciertas características (cuadro 18-1-3).
La consulta en anticoncepción debe abarcar los
temas que figuran en el cuadro 18-1-4.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
M é to d o s n a tu ra le s
Concepto
Los métodos naturales, también llamados métodos
basados en el conocimiento de la fertilidad, son aque-
líos que se basan en la observación de las variaciones
que fisiológicamente se producen durante el ciclo
menstrual de la mujer. Se programan así las relaciones
en los días del ciclo en los que la probabilidad de ges­
tación es muy baja. Las bases fisiológicas de estos
métodos son;
- En los ciclos regulares de 28 días, la ovulación
tiene lugar en los días 14 +/- 2 en el 98% de los
casos después de iniciada la menstruación.
- El óvulo ofrece una capacidad de ser fecundado
durante un período de 48 h (ventana de fecun­
dación).
- El espermatozoide conserva su capacidad fecun-
dante aproximadamente cinco días.
- Los cambios hormonales que dan lugar a la
ovulación tienen una correlación clínica (indica­
dores).
M étodo del ritm o o del calen dario (Ogiuo-Kuaus)
Es la técnica más antigua para determinar el
período /értil del ciclo menstrual. Se basa en la
identificación de dicho período a partir de los 12
meses anteriores, lo que permite calcular el mo­
mento aproximado de la ovulación y a esto añadir
el tiempo de posible supervivencia de los esperma­
tozoides.

C u a d ro 1 8 -1 -4 . Principios del asesoramiento en

anticoncepción
C u a d ro 1 8 -1 -3 . Características de los servicios de
planificación fam iliar • Adaptar la información al paciente y que ésta sea clara, especi*
fica y pfcctsa
• Gratutddd
• Evitar ei exceso de información
• Permeabilidad o atención inmediata
• Proveer a la paciente el método que desea; elección infoonada
• Privacidaci y confHjencialídad de la consulta
• Ayudar a que ta paciente con^prenda y recuerde las caracterís­
• Atención individual, en pareja o en grupo ticas del métock) y su uso, y advertir sobre los posibles efectos
• AterKtón multidisciplinaria adversos y complicaciones
• Orvulgación / put>iicidad • Enfatizar I3 importar>cia de la visita de seguimiento
 Anticoncepción • Métodos anticonceptivos
• Fórnmiíi
Definir el ciclo más corto y el más largo de los últimos
12 meses.
Restt^r 19 al ciclo más corto (indica el primer día del
período fértil).
Restar 10 al ciclo más largo (indica el último día del
período fértil).
• Eficacia de c$tos niátotlos
- índice teórico (uso correcto y consistente): 3 3
embarazos/100 mujeres-ai\o-uso.
- Eficacia práctica: 5,9 a 47 embarazos/100 muje*
res-afto-uso.
M étodo del m oco cervicnl (Billiiigs)
Se basa en el reconocimiento de los cambios fisio­
lógicos del moco cervical en respuesta a los niveles
hormonales en las distintas fases del ciclo. Durante
los días de moco estrogénico, que característicamente
es un moco filante, abundante, de tipo clara de huevo
(días húmedos, indicadores del período ovulatorio),
es conveniente que se abstenga de las relaciones
sexuales.
M étodo de la temperfítura basnl
Se basa en el reconocimiento de la ovulación a tra­
vés del aumento que se produce en la temperatura
basal (TB) por el efecto termogénico de la progestero*
na. La TB aumenta 0,5*C 24 h posovulación. El au­
mento de la temperatura indica que se ha producido
la ovulación, pero no permite predecir a priori cuán­
do ocurrirá ésta. Es un método engorroso, dado que
implica medir cada día la temperatura vaginal, anal u
oral, siempre en condiciones basales, a la misma hora,
y anotar la temperatura en un gráfico (uno para cada
ciclo). Por otra parte existen numerosas ciramstan-
cias que pueden modificar la TB, impidiendo el reco­
nocimiento del momento ovulatorio (enfermedades,
comidas copiosas, falta de sueno, alcohol, cambio de
termómetro, etcétera).
M étodo sintotén n ico
Trata de combinar los síntomas de ovulación, que se
denominan indicadores (cambios del moco, dolor
abdominal, tensión mamaria, goteo intermenstrual
[spolting]), con el registro de la temperatura basal y el
método del calendario, para calcular los días de al^ti*
nencia. Así, el período fértil se inicia con la aparición
del moco húmedo o la duración del ciclo más corto
menos 19 y finaliza el 3^'' día posterior al aumento de la
TB o el 4** día posterior al último día de moco filante o
la duración del ciclo más largo menos 10-
Coitus intem iptiis
Si bien es una práctica muy difundida, no debe
considerarse im \'erdadero método anticonceptivo.
163
Consiste en intenumpir el coito un instante antes de
la eyaculación. Registra un alto índice de fallo por
preeyaculación, o interrupciones tardías, y debe
tenerse en cuenta que el líquido preeyaatlado puede
contener espermatozoides fecundantes y microorga­
nismos patógenos.
Ventajas de lo s m étodos naturales
Los métodos naturales se caracterizan por no
producir efectos colaterales, ser gratuitos y comple­
tamente reversibles (ofrecen protección sólo cuando
se necesita). Sin embargo, la baja eficacia anticon­
ceptiva que ofrecen hace que sólo puedan ser elegi­
dos cuando las parejas no tengan inconvenientes en
el caso de que se produzca embarazo. Por otra
parte, desde el punto de vista práctico, las mayores
desventajas son que requieren prolongado tiempo
de aprendizaje, largos períodos de abstinencia (se
necesita un cierto nivel cultural para reconocer los
indicadores de ovulación y una fuerte motivación
para respetar la larga abstinencia, generalmente por
motivos religiosos) y no sirven para mujeres con
ciclos irregulares. Además, situaciones como fiebre
o infecciones vaginales pueden cambiar el moco o la
temperatura basal, haciendo que sean métodos poco
fiables.
E ficacia de los m étodos uatiirales
Los métodos naturales son métodos de moderada a
baja eñcacia. La eficacia teórica (con el uso correcto y
consistente) es de 3 embarazos/100 mujeres-año-uso;
la eficacia práctica es de 20 a 30 embarazos/100 muje-
res-año-uso (índice de Pearl: 15 a 35).
C ontraindicaciones
Los métodos naturales están contraindicados en
aquellas situaciones en que se necesite asegurar la
máxima protección contra el embarazo, en mujeres
con ciclos irregulares o cuando la comprensión o
motivación de los usuarios no alcance para manejar la
dinámica del método o la situación del embarazo.
M é to d o s d e b a rre ra
Concepto
Los métodos de barrera actúan como barrera mecá­
nica o química a la entrada del esperma. Son métodos
de moderada eficacia, pero su gran ventaja es que
ofrecen protección contra las ITS. Ofrecen protección
sólo cuando es requerida y casi no tienen efectos cola­
terales.
C lasificación
El clásico método de barrera es el preservativo.
Los de uso femenino son el diafragma, el preservati­
vo femenino, los espermicidas (barrera química) y
164 Edad fértil • Reproducción
las esponjas vaginales. A continuación se describirán
las características más importantes de cada uno de
ellos.
El preservativo es el único método qi>e tiene doble
función: id prevención de ITS y la anticoncepción.
Pn'sn'nHitiw
Descrito por primera vez en 1564 por el doctor
Gabriel Phalope, es el más eficaz de lodos los méto­
dos de barrera y el más usado. La eficacia teórica es
0,5 a 2 embarazos/100 mu)eres-año*iiso; la eficacia
con el uso típico es 8 a 14 embarazos/100 mujeres-
año-uso/ según la población estudiada. La diferencia
entre la eficacia teórica y la eficacia práctica refleja la
importancia de la participación del usuario. Nunca
deben usarse lubricantes a base de aceite, porque
existe mayor riesgo de rotura del preservativo, üts
fallas del preservativo se deben fundamentalmente al
mal uso o no uso (no uso desde el inicio de la relación,
uso no sistemático), a una incorrecta técnica de colo­
cación, al desconocimiento de la fecha de vencimien­
to o de cómo debe abrirse el envase, o a la rotura o
salida del preservativo en la vagina. En casos de aler­
gia al látex, existen preservativos de poliuretano o de
elastómeros sintéticos.
Además de la prevención de ITS, el uso del preser­
vativo disminuye el riesgo de cáncer y lesiones de
cérvix (al prevenir la trammisión del virus del papilo­
ma humano [HPV]). Ventajas adicionales son el fácil
acceso y el no requerir intervención médica para su
administración. No presenta efectos adversos (salvo
en los casos de alergia), aunque el hecho de interfe­
rir en el coito, la negativa del varón para usarlo por
diferentes motivos (por delegar la responsabilidad a
la mujer, causar irritación, temor a perder el placer
sexual, o por problemas de erección), disminuyen la
aceptación del método. Debe recordarse que puede
resultar poco fiable en las primeras relaciones sexua­
les.
En el asesoramiento, es fundamental insistir en el
uso sistemático del preservativo -independientemen­
te del momento del ciclo en que ocurra el coito- y
explicar la técnica correcta de su uso.
Dinfrngnirt (fig. ÍS -h l)
Consiste en lui anillo de goma cubierto por una
membraba de látex que se coloca en vagina, antepo*
niéndose al cuello del útero. El borde anterior se aplica
sobre la pared anterior de la vagina -a uno o dos dedos
de la sínfisis pubiana- y el diafragma cubre todo el
cuello uterino. Debe colocarse pres'iainente a la pene­
tración (puede estar colocado hasta 12 h antes de la
relación) y debe retirarse entre seis y ocho horas des­
pués del coito. Es aconsejable que se utilíce asociado al
espermicida, dado que mejora la lubricación al intro­
ducirlo en vagina y aumenta la eficacia. Es un método
que permite a la mujer el manejo de la anticoncepción
con una alta eficacia -si su uso es consistente- y con
mínimos efectos colaterales. Lamentablemente, el no
estar desvinculado del coito y la necesidad de que la
mujer reconozca sus genitales y se toque disminuye la
adherencia al método; esto, a su vez, disminuye la efi­
cacia y limita su uso a mujeres con alta motivación, que
dispongan de un ámbito privado y con cierto nivel cul­
tural (para permitir su buen uso). El uso reiterado
puede originar lesiones en la mucosa vagiiial por irri­
tación. El diafragma no puede ser utilizado por muje­
res con malposiciones uterinas (retroversoflexión mar­
cada). El médico debe realizar la medición del diafrag­
ma y el adiestramiento para su uso.
Eficacia:
- Eficacia teórica: 2 a 5 embarazos/100 mujeres-
ai\o-uso.
- Uso típico: 20 embarazos/100 mujeres-ai'\o-uso,
según la población estudiada.
Prexn'atiw femenino (fig. 18-h2)
Se trata de una funda de poliuterano que cubre la
vagina, que presenta un anillo flexible en cada extre­
mo: uno de ellos es cerrado, se introduce en vagina y
cubre el cérvix; el otro, de mayor diámetro, es abierto
y cubre los genitales externos. La eficacia anticoncep­
tiva es similar a la del diafragma. Como está hecho de
poliuterano, pueden usarlo mujeres alérgicas al látex.
A pesar de que puede ser controlado por la mujer y
que le ofrece protección contra las ITS (cubre parte de
los genitales externos también), este método no ha
tenido demasiada aceptación en la población femeni­
na. Esto probablemente se deba a cierta dificultad que
genera su colocación, a su aspecto y su tamaño, a la
potencial disminución de la sensibilidad y a su costo
(se utiliza sólo una vez y se descarta).
Espcnuicidas
Actúan como barrera química a la entrada de los
espermatozoides. Se presentan en forma de óvulos,
jateas, cremas o en esponjas vaginales. El nonoxinol-9
es el más usado. Su eficacia anticonceptiva es muy
baja, por eso deben asociarse a métodos de barrera
mecánica. El uso de espermicidas aumenta la eficacia
anticonceptiva de estos últimos y les otorga lubrica­
ción, aunque no disminuye el riesgo de ITS.
A n tic o n c e p c íó n h o rrtio n a l
Concepto
Pocos eventos en el área de la salud han sido tan
revolucionarios en el mundo como la aparición de la
anticoncepción hormonal en el siglo xx. La primera
forma de anticoncepción hormonal que apareció y la
más utilizada actualmente son los anticonceptivos
orales combinados (ACO), una combinación de estró-
geno/gestágeno. Además de proveer una excelente
eficacia anticonceptiva, la anticoncepción hormonal
brinda otros beneficios no contraceptivos.

F lg . 18-1-1. Diafragma.
C lasificación de h s m étodos anticonceptivos
horm onales
Existen múltiples clasificaciones de los métodos
anticonceptivos; a los fines didácticos los clasificare­
mos según se presentan en el cuadro 18-1-5.
Anticonccptii<o$ orales combinttdos
Generalidades
Desde su aparición en los años sesenta, los anticon­
ceptivos orales combinados (ACO) fueron evolucio­
nando en cuanto a las drogas y dosis, con el intento de
mejorar la eficacia anticonceptiva y disminuir al
máximo los efectos adversos. Es un método reversible
y altamente eficaz con muchos efectos beneficiosos,
aparte de la anticoncepción.
Eficacia:
- Eficacia usual; 6-8 embarazos/100 mujeres-año-
uso.
•Usado en forma correcta y consistente; 0,1 emba*
razo/100 mujeres-año-uso.
Los ACO que actualmente se usan consisten en
una combinación de un estrógeno y un gestágeno. Ei
estrógeno es el etinilestradiol, en dosis que oscilan
entre 15 y 35 ng. Este estrógeno se asocia a diferentes
gestágenos, en la mayoría de los casos en dosis fijas
Anticoncepción • Métodos anticonceptivos 165
■■” - .... y -
F lg . 18*1*2. Preservativo femenino.
(monofásicos), raramente en dosis variables de acuer­
do con las fases del ciclo (trifásico o bifásico). Es
común que los ACO sean clasificados por generacio­
nes: primera, segunda, tercera y recientemente, cuar­
ta generación. Los ACO de primera generación son
los que contenían 50 pg o más de etinilestradiol (ACO
de alta dosis); actualmente no se utilizan. En un inten­
to de disminuir los efectos adversos, se redujo la dosis
de estrógeno: así aparecieron los de segunda genera­
ción, con menos de 35 ng de etinilestradiol (ACO de
baja dosis), y que generalmente tenían levonorgestrel
como gestágeno. A pesar de que las complicaciones
asociadas a los estrógenos (ataque cerebrovascular,
infarto de miocardio y trombosis) se redujeron franca­
mente al disminuir la dosis de estrógeno, las compli­
caciones y los efectos adversos no desaparecieron
C u a d ro 1 8 -1 -5 . Clasificación de los métodos
anticonceptivos hormonales
• Antíconcepción horm onal oral
•Anticonceptivos orales combinados (ACO) M ortofisicos.
bifásicos o trifásicos
• POP (Progestin oniy piífs)
■AC poscoitdl o de emergencia
• Anticoncepción horm onal inyectable
• Sólo gest¿ 9«no
• Combinada
• A ntkonceiKión horm onal subdérmica
•Implantes
• AnticorKepción horm onal transdérmica:
• Parches
• Anticoncepción hormonal vaginal:
•Anillos vaginales (combtnado/sók> gestágeno)
• Anticonceptivos orales combinados (ACO)
166 Edad fértil « Reproducción
totalmente. Por ese motivo, la industria famiacéutica
desarrolló nuevos gestágenos (desogestrel, gestodeno
y norgestimato), que se caracterizaron por tener un
perfil menos androgénico. Se clasificó entonces como
tercera generación a aquellos ACO de baja dosis que
tenían como gestágeno el desogestrel, el gestodeno o
el norgestimato. Recientemente han aparecido los
ACO de cuarta generación, que contienen drospire-
nona como gestágeno, que es un derivado de la espi-
ranolactona.
Posologíd
Los ACO que se utilizan habitualmente son los
monofásicos, que se presentan en cajas con 21 compri­
midos con dosis fijas de una combinación de estróge-
no y gestágeno. Comienzan a tomarse el primer día
del ciclo; la protección corre desde el primer ciclo y no
se necesita MAC adicional. Al finalizar los 21 compri*
midos, se esperan siete días para iniciar la caja
siguiente. En esos días se presentará un sangrado por
disnipción. Últimamente, los laboratorios han agre*
gado a los 21 comprimidos, siete comprimidos place*
bos (caja con 28 comprimidos). De esta forma, la
usuaria nunca interrumpe la toma de las pastillas y el
sangrado aparece al finalizar los 21 comprimidos acti­
vos, durante la toma de los siete placeles. Vale acia*
rar que las pastillas que contienen la dosis más baja
de estrógeno (15 ^g de etinilestradiol llamadas de
dosis ultrabajas) llevan 24 comprimidos activos más
cuatro comprimidos placebos (caja con 28 comprimi­
dos). El objetivo de los comprimidos placebos es evi­
tar la interrupción de las pastillas durante el descan­
so y que la mujer adopte la rutina de tomar sistemáti­
camente la píldora todos los días. Los errores en la
toma son la principal causa de falla de los ACO.
Si la mujer es puérpera, está en amenorrea pospar­
to y no está amamantando, puede comenzar los ACO
a partir de la tercera semana posparto (si los inicia
previamente existe alto riesgo de tromboembolismo
venoso). Si los inicia luego de la sexta semana y sigue
en amenorrea, debe descartarse embarazo.
Una nueva forma de administrar los ACO es la de
los llamados regímenes extendidos o de rango exten­
dido. En lugar de administrarse las 21 o 24 pastillas
activas y reiniciar a los siete o cuatro días las siguien­
tes pastillas activas, se administran $4 comprimidos
activos más siete placebos. A consecuencia de ello, en
lugar de sangrar cada 25 o 26 días, el sangrado se pro­
duce cada 85 u 86. De esta forma, la mujer tiene cua­
tro sangrados anuales. Si bien cualquier mujer puede
utilizar este tipo de esquema, el régimen extendido es
particularmente útil para aquellas que presentan sín­
drome premenstrual, dismenorrea grave, hipermeno-
rrea o tendencia a la anemia, síntomas menstruales
molestos, endometriosis, y probablemente para aque­
llas que sufren olvidos de toma. En algunos casos
puede producirse goteo o spoffi/tj» durante la toma de
las pastillas activas; en otros casos, la mujer puede
entrar en amenorrea. Ninguno de estos efectos adver­
sos disminuye la eficacia anticonceptiva. Es funda­
mental que el profesional aclare previamente todos
los posibles cambios que pueden producirse en el
patrón menstrual y despeje ciertos mitos muy arrai­
gados en la población femenina (en especial, la idea
de que es "más saludable" para la mujer menstruar
todos los meses). La formulación vigente es una com­
binación de 150 fig de levonorgestrel y 30 de etiniles­
tradiol.
Un error muy difundido es que periódicamente
debe realizarse un descanso de un mes durante la to­
ma de las pastillas. Es muy importante aclarar a la
usuaria que no deben realizarse dichos descansos con
los actuales ACO de baja dosis pues lo único que
generan es mayor riesgo de embarazo.
Mecanismo de acción de los ACO
Los ACO actúan principalmente inhibiendo la
ovulación. Esto se produce por el efecto del gestáge­
no sobre el hipotálamo, dado que interfiere la pulsati-
lidad de la liberación del GnRH. De esta manera, la
secreción de gonadotropinas a nivel hipofisario se ve
afectada; no se estimula la foliculogénesis y quedan
abolidos el pico de LH y la ovulación. El agregado de
estrógeno al anticonceptivo tiene dos objetivos:
actuar sinérgicamente con el gestágeno en la inhibi­
ción de la ovulación (de esta manera se necesitan
dosis menores de gestágeno para lograr el mismo
efecto) y estabilizar el endometrio, para evitar que se
produzca un sangrado irregular, característico del
gestágeno solo. El componente progestacional produ­
ce además espesamiento del moco cervical y genera
un moco hostil al ingreso de los espermatozoides.
Efectos adversos
Los ACO presentan una serie de efectos adversos
de gravedad variable. Algunos son efectos secunda­
rios mínimos que suelen presentarse con cierta fre­
cuencia, pero que no constituyen complicaciones
importantes para la salud; otros son más raros, pero
potencialmente fatales. Estos últimos generalmente se
describen como complicaciones y, si bien debe infor­
marse a la mujer de ellos en el asesoramiento, es
importante transmitir cual es el riesgo absoluto de
que ocurran (que suele ser muy bajo). Con respecto a
los efectos adversos, la intensidad con que se presen­
tan en cada mujer es muy variable y lamentablemen­
te no puede predecirse si los padecerá o no, antes de
iniciar su uso. Frecuentemente se observa que esos
efectos adversos disminuyen o desaparecen luego de
dos o tres ciclos de uso (cuadro 18-1-6).
C u a d ro 1 8 -1 -6 . Efectos adversos más frecuentes
de los ACO
• Náuseas
• Goteo ispotting) intermenstrual
• AmerKKrea
• Cefaleas
• Aumento de peso
• Msstalgia
 Anticoncepción ♦ Métodos anticonceptivos
Complicdciones clínicas de los ACO
Las complicaciones clínicas de los ACO son muy
infrecuentes y raramente se presentan en mujeres
sanas, no fumadoras y menores de 35 artos.
Algunas complicaciones merecen un comentario
aparte.
En/ennednil cnrdioiHtsctilar \j ataque ccrvbrowscular
(ACV): con los actuales ACO de baja dosis existe un
aumento del riesgo relativo entre 1,5 y 2,5 para enfer­
medad cardiovascular; pero el riesgo absoluto es
mínimo. El riesgo es especialmente alto en las mujeres
mayores de 33 años, que tienen factores de riesgo
como hipertensión, tabaquismo (más de 15 cigarri*
llos/día), hiperlipidemia, diabetes o antecedente de
migraña con aura. En mujeres sanas no fumadoras, el
riesgo es muy bajo.
Tmwbocmbolin venosa {TEV)-. el riesgo de TEV entre
mujeres jóvenes sin factores de riesgo, no aumenta
significativamente con el uso de ACO. Aumenta si la
mujer es portadora de alguna trombofilia. Si la futura
usuaria ya tiene un antecedente personal de trombo*
sis, o si ya posee un diagnóstico de trombofilia, los
ACO están contraindicados.
Enfermedad hepática: los ACO pueden producir
raramente una alteración de la función hepática. Se ha
asociado el uso de ACO con el adenoma hepatocelu-
lar, un tumor benigno de muy baja frecuencia, a pesar
de lo cual no está indicado solicitar un hepatograma
antes de usar ACO.
Cáncer de cueilo uterino: es una patología multífacto*
rial, y algunos de los factores que intervienen son el
tabaquismo, los ACO, la edad temprana de inicio de
relaciones sexuales, la exposición a múltiples parejas,
las deficiencias nutricionales, etc. Numerosos estu­
dios han evaluado la participación de los ACO en la
génesis del cáncer de cuello, y llegaron a resultados
contradictorios. La recomendación actual es mante­
ner a las pacientes usuarias bajo controles cervicales
periódicos.
Cáncer de mama: la evidencia actual muestra que el
riesgo de sufrir cáncer de mama por el uso de ACO es
pequeño o nulo y que eventualmente se manifiesta
durante el tiempo en que se consumen; al disconti*
nuar su uso, el riesgo de la usuaria desaparece (cua­
dro 18-1-7).
Resumen de complicaciones
Véase cuadro 18-1-7.
Beneficios de los ACO
El principal beneficio de los ACO para la salud de
la mujer es la eficaz prevención del embarazo no
deseado. Pero además presentan una serie de benefi­
cios adicionales, que en algunas ocasiones justifican
su indicación independientemente de la necesidad de
anticoncepción. Se comentan algunos de ellos:
• Reducción del riesgo de anemia ferropénica: por­
que reducen la cantidad y la duración del sangra­
do menstrual entre un 50 y un 60% durante su uso.
167
C u a d ro 1 8 - 1 .7 . Complicaciones clínicas de los ACO
• Enfermedad cardiaca isquémica
• Ataque ceretxovascular
• Tromtx}emtx>lismo
• Enfermedad hepitica-Tumofes hepáticos
• Hipertens»6n
• Alteración del metat>olismo de los carbohidratos
• Cálculos vestculares
• Regulación del ritmo menstrual, disminución de la
incidencia de dismenorrea y síntomas premens­
truales.
• Protección contra cáncer de ovario: con solo 6
meses a un año de uso.
m
• Protección contra cáncer de endometrio: con 2 a 5
años de uso de ACO.
• Prevención de la enfermedad pelviana inflamato­
ria (EPl): los ACO modifican las características del
moco cer\'ical, impidiendo el ascenso de los micro­
organismos de vagina a útero (cuadro 18-1-8).
Contrdindicdciones absolutas al uso de ACO
(Categoría 4 de los criterios de elegibilidad)
- Embarazo
- Lactancia (ACO combinados)
- Puérpera no lactante, en las tres primeras semanas
del puerperio
- Enfermedad cardiovascular arterial (enfermedad
cardíaca isquémica, ataque cerebrovascular)
• Presencia de múltiples factores de riesgo para enfer­
medad cardiovascular arterial
- Edad > 35 años + tabaquismo (> 25 años 15 cigarri­
llos/día)
- Hipertensión arterial que no pueda monitorizarse
periódicamente
- DBT de más de 20 años de evolución o asociada a
vasculopatía
C u a d ro 1 8 - 1 - 8 . Beneficios de los ACO
Relackywios con ía sntkoncefxión
• Eficaz control de la natalidad
• PreverKión del embarazo ectópico
Relxiofíidos con el ckio
• Prev«nción de la anemia ferropénica
• Regulación del ritmo menstrual
• Disminución de la incidencia de dismenorrea y síntomas
premenstruales
• Disminución de la incidencia de quistes ovárkos funcionales
Rehcionados con e/ riesgo de cáncer
• Disminución del riesgo de cáncer de ovario,
• Disminución del riesgo de cáncer de endometrio
• Disminución del riesgo de cáncer de coloo
Refócionados con la preveoción
• Prevención de ÉPI
• Prevención enfermedades benigr\as de la mama
• Prevención de la pérdida de masa ósea
Indicaciones no contraceptivas
• Control de los síntomas perímenopáusicos
• Tratamiento de los síntomas de hiperar>drogenismo;
hirsutismo, acné
168 Edad fértil • Reproducción
- Tromboembolísmo actual o antecedente de trom-
boemboiismo venoso
- Migraña recurrente con signos de foco
•Hepatitis viral activa-tumores hepáticos
- Alteración del metabolismo de ios carbohidratos
- Cáncer de mama actual
Anliconcepción con gc^tágciios solos- orales
Las pildoras C]ue contienen sólo gestágenos, tam­
bién llamadas POP {Progesthi onl\/ pUls) o minipíldo-
ras, surgieron, en parte, para eliminar los efectos
adversos relacionados con el estrógeno presente en
los anticonceptivos hormonales combinados (ACO).
Se indican principalmente durante el período de lac­
tancia y en aquellas mujeres que tienen contraindica­
do recibir estrógenos.
Mecanismo de acción
Las minipíldoras tradicionales contienen levonor-
gestrel 0,03 mg o linestrenol, 0,05 mg y actúan princi­
palmente modificando las características del moco
cer\'ical, volviéndolo hostil al ascenso de los esperma­
tozoides. El efecto sobre el moco no persiste más de
24 horas. Por ese motivo, las POP deben ser tomadas
a la misma hora todos ios días.
Las POP más modernas contienen 60 pg de desoges-
trel: estas pildoras producen ijiJ\ibicíón de la ovulación
en más del 90% de los casos. Su eficacia es por lo tanto
mayor que la de las minipíldoras tradicionales.
Eficacia y forma de administración
Uso típico: aproximadamente 7% de embarazos
durante los primeros 12 meses.
La eficacia de las POP depende del uso consistente.
Las POP deben ser tomadas a la misma hora todos
los días.
En caso de olvido (más de 3 h) debe utilizarse otro
método anticonceptivo -p or ejemplo, preservativo-
durante 48 horas.
Efectos colaterales y riesgos
- Alteraciones del ciclo menstrual; se producen fre­
cuentemente alteraciones menstruales de todo
tipo: goteos intermenstruales, menometrorragias
o períodos de amenorrea de duración variable.
• Efectos adversos inespecíficos: tensión mamaria,
cefaleas, náuseas y mareos.
- Embarazo ectópico: la probabilidad de que ocurra
con las POP es mayor que con los ACO. Aun así,
el riesgo global de embarazo ectópico entre las
usuarias de POP es de 0,7%, tres veces más bajo
que el de la población general.
Ventajas y desventajas de su uso
- Seguridad cardiovascular: no aumento de ACV,
TEV e infarto agudo de miocardio (lAM).
- Poco o ningún efecto sobre el metabolismo lipídi-
co y de los carbohidratos, sobre la coagulación o
sobre la presión arterial.
- Apropiado para pacientes hipertensas, con riesgo
de trombosis, migrañas, o /umadoras de más de
35 años.
- No hay datos suficientes sobre protección o no de
cánceres de endon^etrio, ovario, mama y cuello
uterino.
Anliconccptiifos lionnoiwles inyectables
Son anticonceptivos de aplicación intramuscular,
de depósito. Existen anticonceptivos inyectables
combinados (estrógcno/gestágeno) o de gestágeno
solo. El más antiguo y utilizado en el mundo es el
acetato de medroxiprogesterona de depósito (Di’/wr
incdroxi rtcelalc dcpot. DMPA), un anticonceptivo
inyectable á e gestágeno solo, de aplicación trimestral.
Es una forma de anticoncepción segura, eficaz, eco­
nómica, desvinculada del coito y que permite asegu­
rar una anticoncepción prolongada, especialmente
en poblaciones de bajos recursos, que tienen menor
acceso al sistema de salud. Es una alternativa válida
para aquellas mujeres con intolerancia a los anticon­
ceptivos por vía oral o con contraindicación para
recibir estrógenos. Los efectos adversos más frecuen­
tes son las alteraciones del sangrado (amenorrea,
goteos prolongados), el aumento de peso y las altera­
ciones del humor. Algunos trabajos han mostrado un
efecto negativo sobre la masa mineral ósea, debido al
hipoestrogenismo, resultante de la inhibición gona-
dotrófica. Por este motivo, su uso se desaconseja en
las adolescentes.
Los anticonceptivos inyectables combinados se
aplican cada 28 días, son bien tolerados y los efectos
adversos son menos marcados que con la DMPA.
NueiKts í»/(is de administración
El cumplimiento en el uso del método anticoncep­
tivo es la clave para lograr la máxima eficacia anticon­
ceptiva. Casi el 50% de las mujeres olvidan tomar una
o más pastillas en un ciclo y esto ocurre generalmen­
te por no tener la rutina de tomar diariamente los
comprimidos, no leer o no comprender la informa­
ción del prospecto o por los efectos adversos. Para
asegurar el uso continuo de los ACO y disminuir los
efectos colaterales se han desarrollado nuevas vías de
administración y nue\os progestágenos, con perfil
farmacológico más favorable y semejante a la proges-
terona natural.
Parches anticonceptivos (fig. 18-1-3. A y B)
El parche anticonceptivo es un parche adhesivo, de
color piel, de uso semanal, que contiene hormonas
que son liberadas a través de la piel hacia el torrente
sanguíneo. Por esto, evita el efecto del primer paso
hepático y proporciona niveles plasmáticos estables.
Puede colocarse en la parte superior de los brazos o el
torso, en glúteos o en el abdomen. No se despega al
mojarse o al transpirar. Está especialmente indicado
en mujeres que presentan náuseas o vómitos con los
ACO, o en aquellas mujeres que suelen olvidar la
 Anticoncepción • Métodos anticonceptivos 169

F ig . 18*1>3. Ay B.
Parches anticonceptivos.

toma de los ACO diariamente. La eficacia (99%), la diferencian en el número de varillas, el tipo de ges*
incidencia de efectos adversos (excepto los digesti­ tágeno que liberan y la duración de la acción. Los
vos) y las contraindicaciones son las mismas que las implantes más modernos se caracterizan por tener
de los ACO. Su eficacia parece estar disminuida en un número de varillas menor (solo una o dos),
mujeres que pesan más de 90 kg. mucho más sencillas de colocar y extraer. El gestá­
geno utilizado en estos implantes clásicamente ha
Anillos vaginales (fig. 18-1-4) sido el levonorgestrel; actualmente existen implan­
tes con etonorgestrel y se está evaluando para esta
Son anillos blandos y flexibles que se colocan en el
vía la nesterona. El principal efecto adverso son los
interior de la vagina y liberan gestágenos solos o
trastornos del sangrado, al igual que otros métodos
combinados con estrógenos, al torrente sanguíneo a
de gestágenos solos.
través de las paredes vaginales. La liberación cons*
tante de la droga permite concentraciones séricas
Sistema Intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG)
uniformes, sin fluctuaciones, evitando el efecto de
o endoceptivo (fig. 18-1-6)
primer paso hepático. Se obtiene así una mayor bio-
disponibilidad de la droga (dosis más bajas mante­ El SIU-LNG o endoceptivo es im dispositivo con
niendo la misma eficacia). forma de T que contiene un reservorio de 52 mg de
Pueden tener gestágenos solamente (medroxipro* levonorgestrel, el cual se libera en forma constante
gesterona, norgestrel, levonorgestrel, megestrol o durante un período de cinco años. La tasa de libera-
progesterona). Pueden ser utilizados en la lactancia.
Estos anillos pueden dejarse en la vagina entre tres y
seis meses (día y noche). El principal efecto adverso
son los trastornos del sangrado.
Recientemente se ha desarrollado un anillo vaginal
combinado (NuvaRing®): libera 120 mg de etonor-
gestrel 15 mg de etinilestradiol. Es un anillo blando,
flexible y transparente, que no requiere ubicación
especial en la vagina. Se deja colocado en vagina
durante tres semanas; luego se retira; se descarta, y
ocurre un sangrado por deprivación. Después de una
semana, se coloca un nuevo anillo. Puede también
retirarse temporariamente (hasta 3 h), sin disminuir
su eficacia.

Implantes anticonceptivos (fig. 18-1-5)

Los implantes anticonceptivos consisten en cáp­
sulas o varillas que se insertan por debajo de la piel
y liberan un gestágeno en forma continua durante 3
a 5 años. Existen diferentes tipos de implantes; se F ig . 1 8 *1 *4 . Anillo vaginal.
170 Edad fértil • Reproducción
ción inicia! es de 0,02 mg/día; va disminuyendo gra­
dualmente y a los cinco años es de 0,01 mg/día. Es
un método reversible, con una eficacia cercana al
100‘!<i (índice de Pearl: 0,167o embarazos/100 muje-
res-afto-uso).
La liberación permanenle de levonorgestrel supri­
me la proliferación endometrial e induce su atrofia;
además genera alteración del moco endocervical, lo
cual afecta la migración espermátíca. £1 efecto atro­
fiante sobre el endometrío es de tal magnitud que
produce «na drástica reducción del sangrado mens­
trual: entre el 25% y el 50% de las mujeres experimen­
tan amenorrea a los seis meses de la colocación. Por
este motivo, el SIU-LNG constituye una excelente
alternativa para aquellas mujeres que tienen hiperme-
norrea. En muchos países se prescribe como trata­
miento de la hipermenorrea, superando en eficacia a
los tratamientos clásicos (AINE o gestágenos orales),
e incluso como alternativa a la histerectomía o endo-
metrectomía en mujeres mayores de 40 años. La posl-
F l f l . 1 8 -1 *6 . Endoceptivo.
F ig . 1 8 -1 -5 . Implantes
hormonales. A. Norplant'.
B. Implanon*.
bilidad de concepción posterior a su extracción es del
80% durante el primer año.
El endoceptivo presenta además otros beneficios
no anticonceptivos:
- Menor riesgo de embarazo ectópico (0,02 a
0,06/100 mujeres-año-uso).
- Tratamiento de la hipermenorrea anemizante
(citado previamente) y menor incidencia de dis-
menorrea.
- La acción progestínica sobre el moco cervical
reduce el riesgo de enfermedad pelviana inflama­
toria.
- Prevención de hiperplasia endometrial por la
exposición permanente al gestágeno.
•Se ha propuesto como tratamiento alternativo de
la endometrosis posterior a la cirugía, especial­
mente en las pacientes con algias pelvianas y sin
deseos reproductivos inmediatos.
D is p o s itiv o in tra u te rin o
Geiiernlidníies
El dispositi\'o intrauterino (DIU) es un método anti-
conceptiN'0 eficaz, duradero, desvinculado del coito y
reversible. Se trata de un pequeño admimculo que se
ubica dentro de la cavidad uterina. Desde que comen­
zaron a utilizarse a principios del siglo XX, fueron desa­
rrollados diversos modelos, hechos de diferentes mate­
riales. Los prinxeros DIU eran de metal; posteriormente
se fabricaron de plástico. Estos DIU, llamados iucrles,
actualmente están en desuso. En la década de 1970 apa­
recieron los DIU con cobre, que son los que se usan hoy.
A partir de entonces, este método anticonceptivo cobró
gran popularidad y su uso fue difundido en todo el
mundo. Lamentablemente, en la década de 1980, en
Estados Unidos aparecieron algunos casos fatales de
shock séptico asociados al uso del Dalkon Shield^ un
tipo especial de DIU. Por este motivo, la PDA (Food
and Dnig Administration) lo retira del mercado auto­
máticamente, y el uso de DIU se resiente.
Aparentemente, los hilos multifilamentos que presen­
taba este DIU permitía el ascenso de microorganis­
mos a la cavidad uterina. En Estados Unidos, la mala
 Anticoncepción * Métodos anticonceptivos
C u a d ro 18>1>9. Tipos de OIU
Inertes: (actuatmente en desuso)
•de metal,
- de plástico
Medicados
• DIU con oro, con plata
• DIU con cobre; T. 7 Multiload'. Nova T‘
(son k» más utilizados)
• OIU liberador de hormonas
prensa que ganó en esos años casi siguió hasta nues­
tros días, lo que ha determinado resistencia a su uti­
lización, aunque su uso en otras partes del mundo
está ampliamente difundido. En China, hasta casi el
30% de las mujeres utilizan este método anticoncep­
tivo.
Tipos de DIU
Clasificaremos los DIU según se muestra en el cua­
dro 18-1-9 y en la figura 18-1-7 A-D.
M ecanism o de acción
Se ha discutido mucho sobre cuál es el mecanismo
de acción de los DIU. La mayoría de los trabajos han
llegado a la conclusión de que el DIU con cobre ejer­
ce su acción en el período prev'io a la fecundación y lo
hace a través de múltiples mecanismos. La presencia
del DIU produce una reacción inflamatoria estéril
local, lo que genera un aumeiito de leucocitos, pros-
tanglandinas y enzimas. Esta reacción inflamatoria
junto con los productos de degradación tisular ejercen
una acción tóxica sobre los gametos, tanto óvulos
como espermatozoides. El agregado de cobre incre­
menta la respuesta inflamatoria, con lo cual su efica­
cia es mayor. Asimismo, ios iones de cobre producen
cambios en el mcKO cervical, lo cual genera un moco
hostil para los espermatozoides. Otros estudios han
demostrado que el cobre afecta sustancialmente la
capacitación y migración espermática, y en conse­
cuencia, su capacidad fecundante.
F I g . 1 8 -1 -7 . Dispositivos intrauterinos (A-D).
171
Eficacia
• Usual: 1,5 a 2 embarazos/100 mujeres-afto-uso.
•Con el uso correcto: 0,5 embarazos /lOO mujeres-
año-uso.
Efectos adversos
- Aumento del sangrado menstrual: es un efecto
adverso frecuente; puede producir aumento en la
cantidad o en la duración del sangrado o goteo
{spolUng) intemienstrual. Es uno de los principa­
les motivos de extracción.
- Dolor asociado a la colocación.
• Dismenorrea: generalmente secundaria al au­
mento del sangrado menstrual.
C om plicaeiones
•Embarazo ectópico: comparado con los ACO, el
DIU presenta una proporción más elevada de
embarazo ectópico (dado que los ACO son ano-
vulatorios). Aun así, el riesgo de un embarazo
ectópico es menor en las usuarias de DIU que en
cualquier mujer que no utiliza método anticon­
ceptivo.
- Aborto espontáneo: si se produce un embarazo en
una mujer con DIU, la probabilidad de aborto es
del 50% (comparada con la probabilidad natural,
que es del 15%). En caso de no extraerse, existe
una alta probabilidad de aborto del 2** trimestre,
aborto séptico o parto pretérmino. Por este moti­
vo, se debe ir\tentar retirar el DIU si se diagnosti­
ca embarazo.
• Infección poscolocación: es una complicación
infrecuente (< de 0,3% ) si el DIU es colocado
respetando la técnica y las normas de asepsia.
En general se presenta dentro de los primeros
30 días.
• EPI (enfermedad pelviana inflamatoria): se ha
demostrado que el riesgo de EPI está directa­
mente relacionado con el comportamiento
sexual de la usuaria. El riesgo de EPI es suma­
mente bajo en mujeres con relaciones monogá-
micas mutuas. Es importante enfatizar a las
U p »M L O ep
172 Edad fértil • Reproducción
mujeres en riesgo de ITS, el uso asociado y siste­
mático del preservativo.
- Perforación uterina: es una de las complicaciones
más graves y está asociada a la inserción. Afortu­
nadamente es muy infrecuente (aproximadamen­
te una en mil inserciones) y está estrechamente
relacionada con la habilidad del profesional que
lo coloque. Ante la sospecha de una perforación,
una placa de abdomen permitirá determinar su
localización intraabdominal; su extracción puede
hacerse por vía laparoscópica.
Contrniudicacioites
- Embarazo
- Sangrado vaginal de origen desconocido
•EPI en curso u ocurrida durante los últimos tres
meses
- Proceso maligno pelviano
- Ciertas malformaciones uterinas (útero bicorne,
útero tabicado completo).
El liso de DIU en mujeres con patologías que gene­
ran mayor susceptibilidad a infecciones (pacientes
con tratamientos quimioterápicos, corticoterapia,
irununodepresión, reemplazo valvular cardíaco, val-
vulopatfa) y en aquellas mujeres que sufren hiperme-
norreas está relativamente contraindicado (criterio de
elegibilidad 3 de la OMS).
Durante años, la nuliparídad fue considerada una
contraindicación al uso del DIU, basándose en la
mayor probabilidad de perforación, expulsión e infec­
ción pelviana, asociada al riesgo secundario de esteri­
lidad. Varios trabajos durante los últimos años han
demostrado que las mujeres nulíparas no tienen
incrementado el riesgo de alguna de estas complica­
ciones, aunque en estas mujeres debe enfatizarse sis­
temáticamente la prevención contra las ITS y la nece­
sidad del doble método (preservativo + DIU).
M om ento de la inserción
Aunque la inserción puede hacerse en cualquier
momento del ciclo, se recomienda que la colocación
sea durante el sangrado menstrual. De esa forma, se
confirma la ausencia de embarazo, el cuello está más
dilatado y la hemorragia o goteo que puede producir­
se queda er\mascarado dentro del sangrado mens­
trual. No es necesaria la profilaxis antibiótica para la
colocación, salvo en situaciones en las que una bacte-
riemia genere un riesgo particular a una paciente con
alguna patología de base.
Cuando se coloca en el puerperio, debe hacerse
inmediatamente tras la expulsión de la placenta -o
durante las primeras 46 horas como máximo- o pos­
teriormente, a partir de los 60 días de puerperio. Debe
evitarse la colocación entre las 48 horas y los 60 días
de puerperio, dado que existe un riesgo aumentado de
perforación uterina.
El DIU puede ser insertado posteriormente a un
aborto sin riesgo de complicaciones.
M é to d o de am enorrea de la lactancia
La lactancia es una forma de nutrición excelente
que brinda protección al recién nacido contra diferen­
tes agentes infecciosos a través del traspaso de anti­
cuerpos matemos y fortalece el vínculo madre-hijo.
Sin embargo, el uso de la lactancia como método anti­
conceptivo provee una protección anticonceptiva
variable. Si las condiciones no se cumplen estricta­
mente, su eficacia disminuye.
La lactancia produce anovulación y genera así una
disminución de la fertilidad. La estimulación del
pezón produce, por vía neuronal, la liberación de
p-endorfina a nivel hipotalámico, la cual suprime la
liberación de hormona liberadora de gonadotrofina
(GnRH). Esto, a su vez, suprime la liberación de las
gonadotrofinas (hormonas foliculoestimulante [FSH]
y luteinizante (LH)), con inhibición del desarrollo
folicular y la ovulación. La ^ n d o rfin a inhibe al
mismo tiempo la liberación de dopamina, lo que
determina el aumento de prolactina para estimular la
lactancia. Este aumento de prolactina también contri­
buye a la amenorrea lactacional.
La lactancia ofrece una protección natural hasta el
inicio de otro método adecuado, siempre y cuando se
cumplan las siguientes condiciones:
-Sólo si lactancia es la forma exclusiva de alimen­
tación del bebé (no recibe ningún tipo de suple-
mentación).
•Sólo si amamanta en forma regular (día y noche)
y con mamadas frecuentes.
- Sólo si hay ausencia de menstruación (ameno­
rrea).
- Aun si se cumplen estas condiciones, la lactancia
sólo es válida hasta el mes de puerperio.
Si alguna de estas condiciones no se cumple, puede
ocurrir algún escape ovulatorio, generando riesgo de
embarazo.
A n tico n cep ció n de e m e rg e n cia
G eneralidades
La anticoncepción de emergencia (ACE) es aquel
método anticonceptivo que puede ser utilizado des­
pués de una relación sexual no protegida para preve­
nir un embarazo no deseado. La ACE es un método
seguro, eficaz y simple de utilizar para la mayoría de
las mujeres que pudieran necesitarla. La falta de pro­
tección en una relación sexual o la falla del método
anticonceptivo utilizado, generalmente el preservati­
vo, son los motivos principales del uso de la ACE.
Inícialmente se la conoció con el nombre de "píldora
de la mañana después", y esto generó confusión
sobre el tiempo en que puede llegar a administrarse
para resultar útil. Actualmente se sabe que la anticon­
cepción de emergencia puede ser usada hasta cinco
días después de un coito no protegido, pero la mayor
eficacia se observa cuando se administra dentro las
primeras 48 horas, dado que la eficacia disminuye a
medida que el tiempo transcurre desde la relación. Su
 Anticoncepción • Métodos anticonceptivos
uso repetido no genera inconvenientes y puede repe­
tirse tantas veces como sea necesario, aunque debe
tenerse en cuenta que no debe aceptarse como MAC
habitual porque su tasa de fallos es más alta que la de
otros métodos.
Esquemas
■ Régimen Yuzpe: 2 dosis 0,1 mg de etinilestradioi
+ 0,1 levonorgestrel. Fue el primer esquema hor­
monal propuesto. Prevención: entre 60% y 75% de
los embarazos esperados.
- Levonorgestrel: 2 dosis de 0,75 mg o una sola dosis
de 1^ mg. Actualmente es el más empleado por
mayor facilidad de uso, mayor eficacia y menor
incidencia de efectos adversos. Prevención: hasta
85% de los embarazos esperados.
Los efectos adversos más comunes son los sangra­
dos irregulares, goteo intermenstrual (spotting), náu­
seas, fatiga y dolor pelviano. El sangrado suele apare­
cer dentro de los primeros 7 a 10 días de la toma. Es
importante avisar a la paciente la posible aparición de
estos efectos adversos e indicar el uso de anticoncep­
ción o abstinencia entre el tratamiento y la menstrua­
ción.
M ecanism o de acción
Si bien su modo de acción es poco conocido, en
diferentes trabajos se ha demostrado que primaria­
mente actuaría interfiriendo en el proceso ovulatorio,
impidiendo o postergando la ovulación y alterando la
migración y la función espermática.
El asesoramiento sobre la ACE poscoital debe ha­
cerse a cada mujer que sea sexualmente activa o que
pueda potencialmente llegar a tener relaciones, inde­
pendientemente de la edad o el método anticoncepti­
vo que esté utilizando.
A n tic o n c e p c ió n q u irú rg ic a v o lu n ta ria
Los métodos de anticoncepción quirúrgicos son
aquellos que impiden la fecundación del óvulo por
el espermatozoide mediante un procedimiento qui­
rúrgico.
Ligadura tubaria
Es el método de anticoncepción quirúrgica femeni­
no y uno de los métodos más usados en el mundo. (En
Argentina fueron aprobados a rüvel nacional en el año
2006). Es un método seguro y eficaz para aquellas pare­
jas que deseen anticoncepción de carácter permanente.
Puede realizarse en el momento de terminación del
embarazo, durante la operación cesárea -incluso des­
pués de un parto inmediato (raramente)- o alejado del
embarazo mediante minilapaiotomía, laparoscopia,
por vía hranscervical o por vía transvaginal. Existen
diferentes técnicas de oclusión tubaria: ligadura clásica
con lino o catgut, salpingectomía, electrocoagulación.
173
métodos mecánicos (bandas de silicona, clips metáli­
cos, clips de titanio), métodos químicos, etcétera.
Es un método de alta eficacia anticonceptiva; el
índice de falla varía según el método. La tasa de falla
acumulativa, a 10 años, es mayor para los clips metá­
licos (3,7^0) y mucho más baja para la salpingectomía
parcial y coagulación unipolar (0,8%). Existe entre un
10% y un 20¡% de mujeres que se arrepienten tras
haber realizado la cirugía, especialmente aquellas que
son muy jóvenes al momento de realizar la interven­
ción. Si bien son métodos que deben considerarse de
carácter permanente, existen cirugías para reconstruir
la anatomía y la funcionalidad de la trompa, aunque
no siempre son exitosas. La tasa de nacidos vivos pos-
reversión oscila entre el 37% y el 100%, dependiendo
fundamentalmente de la edad de la mujer, la habili­
dad del cirujano, la longitud de la trompa dañada y la
ۃ
técnica de oclusión.
Vasectom ia
Es el método de anticoncepción quirúrgica mascu­
lino; muy usado en diferentes partes del mundo.
Consiste en la interrupción de los conductos deferen­
tes para evitar la presencia de espermatozoides en el
eyaculado. La vasectomia es más segura, menos com­
plicada y más barata que la ligadura tubaria.
Suele ser un procedinúento ambulatorio, realizado
bajo anestesia local. El índice de falla es menor del 1%.
A sesoram iento previo a la im plem entación
de un m étodo an ticonceptivo quirúrgico
Ante la solicitud de un método anticonceptivo qui­
rúrgico (masculino o femenino), es fundamental reali­
zar un asesoramiento detallado y que se adecúe al nivel
de compresión de los pacientes. En el mismo se debe:
- Enfatizar la naturaleza permanente de la anticon­
cepción.
- Explicar que debe realizarse una cirugía bajo
anestesia general.
- Asesorar sobre la existencia de otros métodos de
anticoncepción alternativos y revisar la factibili­
dad de su uso.
- Evaluar las razones para elegir la esterilización.
- Explicar la posibilidad de falla y el riesgo de
embarazo ectópico.
•Aclarar la necesidad del uso de preservativo para
protección contra US.
- Solicitar la firma del consentimiento informado.
ANTICO NCEPCIÓ N
EN LAS DIFERENTES ETAPAS
DE LA V ID A
A n tic o n c e p c ió n en la adolescencia
Debemos destacar dos puntos relevantes en esta
etapa: la elección del método "ideal" para la adoles­
cente y las características de la consulta "joven".
 174 Edad fértil • Reproducción
En la adolescencia debemos elegir aquel método
anticonceptivo que sea más seguro, más inocuo, que
sea totalmente reversible, que no deje secuelas en el
futuro y que brinde la mayor eficacia posible. Para
alcanzar estos objetivos debemos combinar más de un
método anticonceptivo.
El preservativo es absolutamente irremplazdble en esta
etapa, ya que es el único que provee protección contra
las ITS. La asociación con un anticonceptivo oral (ACO)
es una muy buena alternativa, porque de esta manera
podert(os aumentar la eficacia anticonceptiva. Esta
opción se conoce habitualmente como el “doble
método" y es de elección para los adolescentes.
# Dado que no todas las adolescentes (o sus madres)
aceptan con gusto e! anticonceptivo oral, debido a los
m mitos que abundan sobre este método, es necesario
diluir los conceptos erróneos, mediante explicaciones
m oportunas y algunas veces reiteradas, resaltando ade­
más los beneficios no contraceptivos.
41 El DIU (dispositivo intrauterino) no es el método
de primera elección para la adolescente nulípara,
4» dado que la posibilidad de relaciones con más de
una pareja o de conductas sexuales de riesgo la
expone a un riesgo inestimablemente alto de enfer­
medad pelviana inflamatoria y esterilidad posterior.
¥ Se indica sólo en casos puntuales, por ejemplo en
pacientes con contraindicación para otros métodos
(medicación que interactúa con anticoncepción hor*
monal, imposibilidad de utilizar métodos de barre­
<• ra) o pacientes con discapacidad mental, en quienes
no se puede confiar para el uso de otro método. Si se
<1 colocara un DIU, debe enfatizarse la importancia de
un comportamiento sexual adecuado y la utilización
del doble método (DIU + preservativo sistemática­
mente).
Todas las mujeres en general, pero las adolescentes
en particular, deben ser informadas de la existencia
de la anticoncepción de emergencia en la consulta de
anticoncepción. Deben saber que es de venta libre y
que debe ser usada en casos de accidentes con el
H comienzan con síntomas físicos o psicológicos a par­
método de barrera, preferentemente dentro de las 48
horas de éste.
El adolescente requiere tiempos diferentes de los
del adulto. Las explicaciones largas y minuciosas
m han demostrado ser mucho menos eficaces que las
cortas y reiteradas. En ocasiones, es conveniente que
los padres queden fuera de la consulta para lograr
un ámbito privado, íntimo; y luego entren, acordan­
do previamente con el/la joven lo que se va a hablar
con los padres. Es muy importante establecer una
relación de confianza con el adolescente, con una
complicidad simbólica; estar atentos a las claves no
verbales que nos pueden indicar un motivo oculto
de consulta o posibles conductas o situaciones de
riesgo.
Independientemente de la consulta programada,
es fundamental facilitar a estas pacientes el acceso a la
consulta por diferentes vías (teléfono, correo electró­
nico, consulta de demanda espontánea), para evacuar
una y mil veces las dudas que pudieran aparecer.
Anticoncepción en la perim enopausia
La perimenopausia es el período que precede
inmediatamente a la menopausia hasta 12 meses lue­
go de la FUM. A pesar de que la fertilidad disminuye
notablemente, especialmente a partir de los 40 años
-síebido a la declinación del funcionamiento ovári-
co-, no puede dejar de indicarse un método anticon­
ceptivo para evitar un embarazo no planificado. A
medida que aumenta la edad materna, aumentan en
paralelo la posibilidad de cromosomopatías en el feto
y la tasa de aborto espontáneo. El uso de un método
anticonceptivo debe continuar al menos dos años des­
pués de la última menstruación, si ésta ocurre antes
de los 50 años y un año si ocurre después de esta
edad.
Advertir a xma mujer cuál es el momento oportuno
para dejar de usar un método anticonceptivo puede
resultar a veces bastante complicado. En las mujeres
mayores de 45 años que están tomando ACO, con fre­
cuencia puede aparecer la duda sobre si los sangrados
menstruales son producto del efecto de los ACO o si
los ovarios siguen funcionando. La medición de FSH
puede orientar sobre el estado de función ovárica
(una FSH S 30 puede considerarse un valor represen­
tativo de falla ovárica). Lamentablemente, estos dosa-
jes resultan muy variables, ya que en este período es
frecuente que alternen momentos de funcionamiento
ovárico normal con otros sin función ovárica. Por otra
parte, si el dosaje se realiza durante la toma de ACO,
es posible que la FSH muestre valores bajos, aun en
casos on los que no hay función ovárica. Por eso, si la
mujer está tomando un ACO, debe detener el uso de
medicación durante seis semanas para dosar FSH. Se
requieren al menos dos dosajes reiterados de FSH
> 30, en presencia de amenorrea, para considerar la
falta de funcionamiento ovárico.
Los cambios hormonales citados previamente
generan la típica irregularidad menstrual de esta
etapa, con ciclos de duración variables, con sangrados
a menudo largos y abundantes. A menudo existe
patología orgánica como miomas o pólipos que agra­
van las alteraciones del sangrado. Muchas pacientes
tir de los 40 años; aparecen ios síntomas vasomoto­
res, la pérdida de masa ósea y los cánceres ginecoló­
gicos. Estas características condicionan la convenien­
cia de algunos métodos y marcan la inconveniencia
de otros.
Por ejemplo, las irregularidades menstruales pro*
pias de la perimenopausia condicionan el uso de tos
métodos naturales, ya que aumentan significativa­
mente el riesgo de embarazo, aun en parejas ideológi­
camente motivadas.
El uso del preservativo establecido en las etapas
anteriores, continúa en este período; pero ciertas cir­
cunstancias, especialmente en las parejas estables >«l
deseo de un contacto más íntimo, la vinculación del
método con el momento del coito- pueden afectar su
uso.
En este contexto, la anticoncepción hormonal apa­
rece como una opción muy atractiva. Los ACO de baja
dosis en pacientes de bajo riesgo cardiovascular pro­
 Anticoncepción • Métodos anticonceptivos
veen numerosos beneficios, además de una anticon­
cepción efectiva. Entre estos beneficios se cuentan: el
tratamiento de tos sangrados uterinos anonnales, la
regulación de tos síntomas vasomotores, ta prevención
de la pérdida de masa ósea, ta protección del cáncer
ginecológico (endometrio y ovario), la disminución
del acné e hirsutismo -que puede aparecer durante la
perimenopausia por aumento de la producción de
andrógenos adrenates y ováricos-, la disminución det
cáncer colorrectal, la disminución de los quistes fun­
cionales de ovario, etc. Además, !a regularidad de los
ciclos menstruales evita a la mujer la angustia ante los
típicos atrasos menstruales que aparecen en esta
etapa. De todas formas no debe olvidarse que algunos
efectos adversos pueden ser particularmente perjudi­
ciales en ese período, especialmente por su mayor fre­
cuencia de presentación. Los riesgos se observan prin­
cipalmente a nivel cardiovascular y sobre el metabo­
lismo de los hidratos de carbono. Los ACO están for­
malmente contraindicados en pacientes hipertensas
y/o fumadoras de más de 15 cigarrillos por día,
mayores de 35 años, con antecedente de trombosis o
sin él, por el incremento del riesgo cardiovascular.
Por otra parte, los efectos sobre el metabolismo hidro-
carbonado pueden aumentar la intolerancia a ta gluco­
sa en pacientes insutino resistentes o diabéticas.
El dispositivo intrauterino es una excelente alter­
nativa para esta etapa, por ser un método eficaz, segu­
ro y de larga duración. La comodidad de su uso (la
mujer sólo debe recordar realizar los controles periódi­
cos) se refleja en su alta aceptabilidad. Se presenta
entonces como un método de primera elección, siem­
pre y cuando no provoque alteraciones significativas
del sangrado. En estos casos, una opción interesante es
el endoceptivo, porque conjuga los beneficios de la
anticoncepción hormonal y del dispositivo intrauteri­
no. La hipomenorrea-amenorrea que suele producir es
especialmente beneficiosa para las mujeres que pre­
sentan hipermenorrea y/o menometrorragia.
Las parejas que consideran cumplido su deseo
reproductivo pueden optar por un método quirúrgi­
co: la ligadura tubaria o la vasectomía. El ofreci­
miento de estos métodos debe ir acompañado de un
detallado asesoramiento por parte del médico «enfa­
tizando la naturaleza permanente del método- y una
adecuada reflexión y comprensión por parte de la
pareja, para evitar el arrepentimiento posterior.
Ningún método anticonceptivo está formalmente
contraindicado en la perimenopausia, pero es
necesario considerar el contexto de cada caso en
particular, ofrecer un asesoramiento con información
completa y acorde al nivel de comprensión de la
paciente para que ella pueda elegir la alternativa que
más se adecúe a su situación de vida y momento
biológico.
A n tic o n c e p c ió n d u ra n te la la cta ncia
En los países en desarrollo, donde la lactancia es la
única fuente de alimentación del recién nacido, es
fundamental promover la lactancia como método
175
anticonceptivo. La lactancia, como método anticon­
ceptivo, es diferente de cuando la mujer amamanta
sólo para ta alimentación del hijo: del^n cumplirse
estrictamente las condiciones detalladas en los párra­
fos anteriores, porque de lo contrario pierde ehcacia
anticonceptiva. Por eso, de ser posible, es preferible
adoptar otro método ya desde el segundo o tercer
mes de puerperio.
Puede adoptarse cualquiera de los otros métodos
durante este período, siempre y cuando se tengan en
cuenta algunas particularidades:
Métodos barrera: se puede optar por el preservati­
vo y/o diafragma. Si la mujer usaba diafragma prC'
viamente, debe medirse el tamaño nuevamente, por­
que ta anatomía vaginal puede haberse modificado
posparto.
Métodos hormonales: puede utilizarse cualquier
método hormonal que contenga gestágenos solos:
POP, inyectables, implantes, anillos vaginales, SIU, a
partir de la tercera semana de puerperio. La anticon-
cepción hormonal combinada no debe administrarse
a la puérpera lactante porque disminuye la cantidad
y la calidad de leche. Si la mujer no amamanta, pue­
den utilizarse ACO, inyectables combinados, parches
o anillos, a partir de la tercera semana de puerperio
(para evitar et riesgo de trombosis durante las prime­
ras tres semanas).
DIU: puede colocarse en el posparto inmediato
(durante las primeras 46 horas) o después de un inter­
valo de seis semanas (puesto que la inserción después
de las 48 horas y antes de la sexta semana incrementa
el riesgo de expulsión y perforación uterina). Si la
mujer está en amenorrea, debe realizar una prueba
para descartar embarazo.
Métodos quirúrgicos: si bien la ligadura tubaria
puede realizarse durante la operación cesárea o des­
pués de un parto irunediato por minilaparotomia, es
aconsejable que la mujer posponga la decisión, dado
que el embarazo, el parto y el puerperio constituyen
un período en el que está particularmente vulnerable
desde el punto de vista emocioml y puede tomar
decisiones erróneas que la lleven a arrepentirse poste­
riormente.
Para realizarse en el momento de la cesárea o des­
pués de un parto, debe haberse recibido un asesora­
miento adecuado y detallado durante la gestación.
CONCLUSIÓN
La necesidad de planificar la llegada de los hijos
ha existido desde siempre, pero sólo recientemente ha
sido reconocido como un derecho del hombre y la
mujer. La planificación familiar no sólo beneficia a
las mujeres protegiéndolas del embarazo no desea­
do, sino también a los hijos, ya que permite espaciar
los nacimientos y favorecer así su crecimiento y
desarrollo. Los métodos anticonceptivos son la
herramienta fimdamental de la planificación fami­
liar. No todos los métodos proveen la misma efica­
cia anticonceptiva, del mismo modo que difieren en
cuanto a los efectos adversos, ventajas, desventajas
176 Edad fértil • Reproducción
y eventuales complicaciones. Dado que aiin no existe
el <iniiconceptivo ideal, la investigación en el campo
de la anticoncepción es intensa. Hoy, la pareja puede
elegir la manera de evitar el embarazo dentro de «na
variedad relativamente amplia de métodos anticon­
ceptivos, de acuerdo con sus preferencias, necesida­
des y etapa de la vida. Nuestra función, como agen­
tes de salud, es ayudar a que los pacientes cc^mpren-
CASO CLÍNICO 18*1
Juana, de 27 años, consulta preocupada, porque tuvo
un accidente con el preservativo dos días antes, mientras
estaba de cam pam ento con su rK>vio en la montaña.
Estaba en el día 9 de su ciclo menstrual cuando ocurrió e>
accidente. Ella es regular, con un ritmo menstrual &-26 a 28
dias, con menstruaciones muy abundantes.
Si bien la anticoncepción poscoital es m is eficaz cuan­
to más cercana al accidente se tom e, puede llegar a admi­
nistrarse hasta cinco días después del coito no protegido.
El mom ento del ciclo en que ocurrió el accidente requiere
protección, puesto que en un ciclo com o el de Juana la
ovulación ocurre entre los días 12 y 14; pero a esto hay que
restarle el tiem po de sobrevida de los espermatozoides
(hasta cinco días). Usted le propone utilizar un m étodo de
AUTO EVALUACIÓN
1 - ¿Cómo describe el m étodo anticonceptivo ideal?
2 ‘ ¿Cómo se mide la eficacia de un método anticonceptivo?
3 • ¿Qué son los criterios de elegibilidad de la OMS?
4 - ¿Qué m étodo anticonceptivo indicaría en una mujer de 38 aAos fumadora?
5 - ¿Qué le indicaría a una adolescente de 19 años con antecedentes de tres abortos provocados?
6 • ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas de los ACO?
7 - ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas del uso de DIU?
6 - ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas del diafragma?
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esencial de la tecnología anticonceptiva. Manual para
Personal Clínico. Baltimore; Facultad de Sfllud Pública.
dan cuáles son sus propias necesidades y brindarles
el asesoramiento sobre los diferentes métodos de
manera clara, precisa y específica. De esta manera,
la nui¡cr podrá, junto a su pareja, hacer una clccción
inforiiiiuln. Por tal motivo, nuestra obligación es
estar actualizados y dar la mejor información; final­
mente clin será la que decida de qué manera se va "a
cuidar".
mayor eficacia anticonceptiva, sumado al preservativo.
Ella le com enta que lo habla pensado; pero un ginecólogo
le había dicho que no podia tom ar anticor>ceptivos orales
porque tenía drsplasia mamaria y no se podía poner un
OIU, porque a pesar de tener pareja estable, no tenia hijos.
Luego de ir>dicarle la anticoncepción poscoital de emer*
gencia, ¿qué le aconsejaría a Juana para el futuro?
La displasia mamaría no es una contraindicación para el
uso de ACO; eventualm ente puede llegar aum entar la te n ­
sión mamaria y la mastalgia, en cuyo caso, podría cambiar­
se de m étodo. La nuliparidad no es una contraindicación
para el uso de OIU, aunque en esta paciente con hiperme-
norrea podría aum entar aun m¿s el sangrado, generándo*
le riesgo de anemia.
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