Sistema estomatognático

Involucra a las estructuras que van desde el reborde supraorbitario hasta el hueso hioides (según Mannes y Diaz) o
hasta la cintura escapular (Rocabado).
Está constituído por: Funciones:

❖ Huesos ❖ Respiración
❖ Músculos ❖ Deglución
❖ Articulaciones ❖ Masticación
❖ Ligamentos ❖ Postura
❖ Espacios ❖ Articulación
FORMA FUNCION

Músculos de la mímica, de la masticación, mecanismo buccinador, del hueso hioides, del velo del paladar,
y de la lengua
Se dividen en seis grupos:
• Músculos de la mímica
o De los ojos
▪ Constrictores (cierre)
 Orbicular de los parpados: Ancho y delgado. Sus fibras se disponen alrededor de la hendidura palpebral.
 Corrugador superciliar (corrugador de la ceja): Plano y delgado. Se extiende a lo largo de la porción medial del
arco superciliar, desde el extremo medial de este arco hasta la piel de la ceja. Nace por medio de una o varias
lengüetas musculares del extremo medial del arco superciliar. Termina en la cara profunda de la ½ o 2/3 mediales
de la piel de la ceja. Levanta y eleva la porción medial de la ceja, mientras que tira inferior y medialmente de sus
2/3 laterales.
▪ Dilatadores (apertura)
 Elevador del parpado superior: Alargado, aplanado y triangular. Se extiende desde el vértice de a orbita hasta el
parpado superior. Se inserta posteriormente en la periórbita superior al conducto óptico. Se extiende en su parte
anterior formando un amplio abanico tendinoso cuya base corresponde a toda la anchura del parpado superior.
Tiene dos inserciones: lamina cutánea (o superficial – la más importante. Fibras que atraviesan los fascículos del
musculo orbicular del ojo y se fijan a la piel del parpado superior) y lamina tarsal (o profunda. Por medio de fibras
posteriores a las precedentes y que se insertan en la ½ inferior de la cara anterior del tarso).
Desplaza el tarso superior en sentido posterior y superior. Los fascículos orbitarios (lateral y medial) limitan la
acción del musculo.
 Occipitofrontal: digástrico, plano, delgado y cuadrilátero. Los vientres occipitales y frontales que lo conforman
están separados por aponeurosis epicraneal. Esta aplicado sobre la bóveda craneal y se extiende desde la línea
nucal superior hasta la región de las cejas. Vientre occipital: nace de la línea nucal superior y de la parte próxima
a la región mastoidea del musculo temporal; y termina en el borde posterior del a aponeurosis epicraneal.
Vientre frontal: nace del borde anterior de la aponeurosis epicraneal y se une a la cara profunda de la piel de las
regiones de las cejar e interciliar. La aponeurosis epicraneal es el tendón intermedio del musculo occipitofrontal.
En esta se insertan los vientres frontales anteriormente, los vientres occipitales posteriormente, y los músculos
auriculares lateralmente.
El vientre occipital es tensor de la aponeurosis epicraneal, y sirve de punto fijo al vientre frontal, que eleva la piel
de las cejas y la elevación del parpado superior.
La acción del vientre frontal puede preceder a la del vientre occipital para traccionar posteriormente el cuero
cabelludo.

oDe la nariz
• Constrictor
 Musculo depresor del tabique nasal (mirtiforme): Aplanado y cuadrilátero. Se extiende desde el arco alveolar
hasta el borde posterior de las narinas. Nace de la parte inferior de la fosa incisiva y de la eminencia alveolar del
canino. Superiormente se fija a la cara profunda de la piel que reviste el subtabique y el borde posterior del orificio

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 de las narinas. Lateralmente, las fibras se continúan con los fascículos superiores de la porción transversa del
musculo nasal. Hace descender el ala de la nariz y estrecha transversalmente el orificio de las narinas.
• Dilatadores
 Elevador del labio superior y del ala de la nariz: Delgado, acintado y alargado en el surco nasolabial desde el
reborde medial de la órbita hasta el labio superior. Se inserta superiormente sobre la cara lateral de la apófisis del
maxilar. Se une a la piel del borde posterior del ala de la nariz y a la del labio superior. Tira superiormente del ala
de la nariz y del labio superior.
 Musculo nasal - Porción transversa: Aplanado, triangular y delgado. Se extiende transversalmente sobre la parte
media de la nariz, desde el dorso de la nariz hasta la fosa canina. Nace de una lámina fascial que recubre el dorso
de la nariz y lo une al lado opuesto. Tira del ala de la nariz superior y anteriormente. Es dilatador de las narinas.
 Musculo nasal - Porción alar: pequeño, delgado, aplanado y triangular. Se extiende en el espesor del ala de la
nariz, del surco nasolabial al borde lateral de la narina correspondiente. Posteriormente se une a la piel del surco
nasolabial. Desplaza el ala de la nariz lateralmente, aumentando así el diámetro transversal de las narinas.

 Procer (m. piramidal de la nariz): Dos pequeños fascículos musculares, delgados y alargados, sobre la parte
superior del dorso de la nariz a cada lado de la línea media. Se insertan inferiormente sobre el cartílago lateral y
la parte inferomedial el hueso nasal; y termina en la cara profunda de la piel de la región interciliar.
Es antagonista de la porción medial del vientre frontal del musculo occipitofrontal. Tracciona inferiormente la piel
del espacio interciliar.

o De la boca
• Constrictores
 Compresor de los labios: Los fascículos musculares se extienden de anterior a posterior alrededor de la hendidura
bucal y a través de fibras de la porción labial del musculo orbitario de la boca. Comprime los labios de anterior a
posterior. Desempeña un papel importante en la succión.
 Orbicular de los labios (o de la boca): Ocupa el espesor de los dos labios. Es elíptico. Dos porciones:
➢ Marginal: fibras extrínsecas (pertenecen a los músculos dilatadores que terminan en la cara profunda de la piel
de uno y otro labio. En el labio superior, las fibras que irradian del musculo depresor del ángulo de la boca y los
fascículos inferiores del musculo buccinador, y terminan en el labio superior. En el labio inferior, las fibras del
musculo elevador del ángulo de la boca y los fascículos superiores del musculo buccinador.) e intrínsecas
(músculos incisivos. Los incisivos superiores se insertan medialmente en el borde lateral de la fosa incisiva. Los
incisivos inferiores se insertan en la eminencia alveolar del canino interior. Se unen lateralmente a la piel de la
comisura de los labios).
➢ Labial: a lo largo del borde libre del labio, la mitad de cada labio. Su parte marginal es libre superficialmente, y
su parte excéntrica esta recubierta por la parte marginal. Se extiende en toda la longitud de los labios, se fijan
en la piel y la mucosa de la comisura de los labios. Ambas porciones determinan la oclusión de la boca.
 Mentoniano (borla de la barba): Dos pequeños fascículos situados a un lado y otro de la línea media, en el espacio
triangular comprendido entre los dos músculos depresores del labio inferior. Nacen de las eminencias alveolares
de los dos incisivos y del canino, inferiormente a la encía, uniéndose a la piel del mentón. Son elevadores del
mentón y del labio inferior.
• Dilatadores:
 Elevador del labio superior: Aplanado, delgado y amplio. Se extiende desde el reborde de la órbita hasta el labio
superior. Nace de la ½ medial del reborde inferior de la órbita, inferiormente al agujero infraorbitario. Las fibras
terminan en la cara profunda de la piel del borde posterior del ala de la nariz y del labio superior.
 Elevador del ángulo de la boca (Canino): Aplanado y cuadrilátero. Se extiende desde la fosa canina hasta el labio
superior. Se inserta superiormente en la fosa canina, inferiormente al agujero infraorbitario. Se une a la cara
profunda de la piel de la comisura y del labio inferior. Eleva la comisura y el labio inferior.
 Cigomático menor: Delgado, estrecho y alargado. Se inserta, superiormente, en la parte media de la cara lateral
del hueso cigomático e, inferiormente, sobre la cara profunda de la piel del labio superior. Tira superior y
lateralmente del labio superior.

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 Cigomático mayor: Aplanado y acintado. Se extiende lateralmente al musculo cigomático menor, desde el hueso
cigomático hasta la comisura de los labios. Nace de la cara lateral del hueso cigomático y se une a la piel y a la
mucosa de la comisura de los labios. Tracciona la comisura de los labios en sentido lateral y superior.
 Risorio: Inconstante, extremadamente delgado y triangular, que se extiende por la parte media de la mejilla, de la
región maseterina a la comisura de los labios. Se une posteriormente a la fascia maseterica. Tracciona lateral y
posteriormente la comisura labial.
 Depresor del ángulo de la boca (Triangulo): Ancho, aplanado, delgado y triangular. Se extiende entre la mandíbula
y la comisura de los labios. Se inserta por su base en la parte anterior de la línea oblicua de la mandíbula,
inferiormente a la línea de inserción del musculo depresor del labio inferior. Desde este origen, alcanzan la
comisura labial. Tracciona la comisura de los labios inferior y lateralmente.
 Depresor del labio inferior (Cuadrado): Aplanado y cuadrilátero. Situado en la parte lateral del mentón y del labio
inferior, entre la mandíbula y el labio inferior. Nace del 1/3 anterior de la línea oblicua de la mandíbula. Las fibras
se unen a la piel del labio inferior. Tira inferior y lateralmente de la mitad correspondiente del labio inferior.
 Platisma (cutáneo del cuello): Muy ancho, delgado y cuadrilátero. Recubre la región anterolateral del cuello y la
parte inferior de la cara. Se extiende desde el tórax hasta la mandíbula y la mejilla. Se inserta inferiormente, a lo
largo de la cintura escapular, en la cara profunda de la piel que recubre el acromion, las regiones deltoidea e
infraclavicular. Asciende en un desdoblamiento de la fascia superficial, por la región anterolateral del cuello. Las
inserciones superiores del platisma son a la vez óseas y cutáneas. Las fibras anteriores se fijan en la piel de la
protuberancia mentoniana; las medias se unen al borde inferior de la mandíbula y a la parte anterior de la línea
oblicua y las posteriores; y las posteriores o laterales se continúan en parte con las fibras laterales del musculo
depresor del ángulo de la boca; otras se dirigen directamente a la comisura labial y a la piel de la mejilla. Tira
inferiormente de la piel del mentón y hace descender la comisura labial. También puede tensar y plegar la piel del
cuello.

• Músculos masticatorios:
Imprimen en la mandíbula movimientos de elevación, propulsión, retropropulsión y lateralidad o diduccion.
o Elevadores
 Temporal: Ancho, plano y radiado. Ocupa la fosa temporal, desde donde sus fascículos convergen hacia la apófisis
coronoides de la mandíbula. Inserción: Nace de toda la extensión de la fosa temporal (excepto del surco
retrocigomático); de la línea temporal inferior y de la cresta infratemporal; de la ½ o 2/3 superiores de la cara
profunda de la fascia temporal. Todas las inserciones son por implantación directa de las fibras musculares, que
van convergiendo hacia la apófisis coronoides, y terminan en una lámina tendinosa (algunos en la superficie, otras
en la cara profunda). Anteriormente, la inserción coronoidea ocupa toda la extensión del borde anterior de la
apófisis coronoides y se prolonga mediante dos fascículos tendinosos sobre los dos labios del surco anterior de la
rama mandibular hasta el nivel de inserción del musculo buccinador en la mandíbula. Posteriormente, la inserción
se extiende por todo el borde posterior de la apófisis coronoides. Medialmente, la inserción del musculo temporal
ocupa toda la cara medical de la apófisis coronoides. Lateralmente, el tendón se inserta solo en la parte superior
de la cara lateral de la apófisis coronoides.
• Masetero: Corto, grueso, rectangular y alargado de superior a inferior. Va desde el arco cigomático hasta la cara
lateral de la rama de la mandíbula. Tiene 3 fascículos que se implantan directamente en la mandíbula o por medio
de láminas tendinosas, en las crestas oblicuas de la cara lateral del ángulo de la mandíbula: superficial (nace de
los ¾ anteriores del borde inferior del arco cigomático, y se extiende, anteriormente, al ángulo inferior del hueso
cigomático) medio (se inserta mediante fibras musculares y pequeños fascículos tendinosos en toda la extensión
del borde inferior del arco cigomático; y terminan por medio de delgadas laminillas tendinosas y mediante la
implantación de las fibras musculares en la cara lateral de la rama mandibular, superiormente a la inserción del
fascículo superficial) y profundo (nace mediante fibras musculares de la cara medial del arco cigomático y de la
parte próxima a la cara profunda de la fascia temporal; y terminan mediante delgados fascículos tendinosos en la
cara lateral de la apófisis coronoides, superiormente a la inserción del fascículo medio del musculo masetero e
inmediatamente inferiores al tendón del musculo temporal).
• Pterigoideo medial o interno: Grueso y cuadrilátero, situado medialmente al musculo pterigoideo lateral. Se
extiende oblicuamente desde la fosa pterigoidea hasta la cara medial del ángulo de la mandíbula. Se inserta en
toda la superficie de la fosa pterigoidea. Nace de la cara medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides; de

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 la parte anterior de la lámina medial; y del fondo de la fosa pterigoidea y de la cara posterior de la apófisis
piramidal del hueso palatino. También nace de la cara lateral de la apófisis piramidal del hueso palatino y de la
parte adyacente de la tuberosidad del maxilar, anterior y lateralmente a las inserciones del musculo pterigoideo
lateral. Todo esto se forma por implantación directa de las fibras musculares y por laminas tendinosas que se
prolongan sobre las caras y en el espesor del musculo. El cuerpo muscular (oblicuo inferior, posterior y
lateralmente) termina en la cara medial del ángulo de la mandíbula y de la rama mandibular.
o Constrictor
• Pterigoideo lateral o externo: Corto, grueso y aplanado transversalmente. Va desde la apófisis pterigoides hasta
el cuello de la mandíbula. Se inserta anteriormente mediante dos cabezas: una superior o esfenoidal (nace de la
parte horizontal de la cara lateral del ala mayor del hueso esfenoides; de la cresta intratemporal; y del 1/3 o ¼
superior de la cara lateral de la lámina lateral de la apófisis pterigoides) y otra inferior o pterigoidea (se inserta en
los ¾ o 2/3 inferiores de la cara lateral de la lámina lateral de la apófisis pterigoides; en la cara lateral de la apófisis
piramidal del hueso palatino; y en la parte adyacente de la tuberosidad del maxilar).

• Músculos del mecanismo del buccinador

 Orbicular de los labios (o de la boca): Ver músculos de la mímica, de la boca.
 Buccinador: Aplanado, ancho e irregularmente cuadrilátero. Se sitúa en la parte profunda de la mejilla, entre el
maxilar y la mandíbula y la comisura de los labios. Se inserta posteriormente al borde anterior del rafe
pterigomandibular; y al borde alveolar del maxilar (sobre la cresta buccinadora, uniéndose posteriormente al
fascículo tendinoso del musculo temporal, que se inserta en el labio medial del borde anterior de la rama
mandibular) y la mandíbula, a lo largo de los tres últimos molares. Esta recubierto por la fascia del buccinador
(densa y fibrosa posteriormente y delgada y celular anteriormente). Tiran posteriormente de las comisuras labiales
y alargan la hendidura bucal. Comprimen el contenido del vestíbulo de la cavidad bucal. Pueden determinar la
expulsión de dicho contenido (soplar y silbar). Pueden empujar el contenido hacia las arcadas dentarias
(masticación) o hacia el centro de la cavidad bucal (bolo alimentario).
 Musculo constrictor superior de la faringe: Planos y delgados, incurvados formando un canal muscular cóncavo
anteriormente. Nace de la parte inferior del borde posterior y del gancho de la apófisis pterigoides (porción
pterigofaringea), del rafe pterigomandibular que lo separa del musculo buccinador (porción bucofaríngea) y del
extremo posterior de la línea milohioidea (porción milofaringea). Las fibras inferiores del musculo se unen
formando un delgado fascículo (porción glosofaríngea del musculo constrictor superior de la faringe), que se
prolonga anteriormente hacia el borde de la lengua. Todas las fibras terminan entrecruzándose, y resulta en el
rafe faríngeo.

• Músculos del hueso hioides

o Suprahioideos
 Digástrico: Compuesto por un vientre anterior y otro posterior, unidos entre sí por un tendón intermedio. El
vientre posterior se inserta en la ranura digástrica de la apófisis mastoidea. El tendón intermedio continua en
dirección del vientre posterior; se aproxima al m. estilohioideo (lo atraviesa por si parte inferior) y llega al cuerpo
del hioides. Se encorva sobre sí mismo, se dirige hacia adelante y adentro, y se conecta al vientre anterior. El
vientre anterior se dirige de atrás a adelante y un poco afuera a dentro, hacia el borde inferior del maxilar, y se
inserta en la fosilla digástrica. Si el vientre anterior toma su punto fijo en el hueso hioides, baja el maxilar. Si toma
el punto fijo en el maxilar, eleva el hueso hioides. Si el vientre posterior toma su punto fijo en el cráneo, dirige el
hueso hioides hacia atrás y arriba. Si toma el punto fijo en el hueso hioides, inclina la cabeza hacia atrás, siendo
así congénere de los músculos extensores. Si ambos vientres se contraen, elevan el hueso hioides.
 Estilohioideo: Toma origen, por arriba, en el lado externo de la apófisis estiloides. De ahí, se dirige oblicuamente
hacia dentro y adelante, hacia el hueso hioides. Poco antes de llegar, deja lugar al ojal del digástrico.
Es elevador del hueso hioides.
 Milohioideo: Tiene su origen por arriba en la línea oblicua interna o línea milohioidea del maxilar inferior. De allí,
los fascículos se dirigen hacia abajo y hacia adentro. Los posteriores se insertan en la cara anterior del hueso
hioides. Los anteriores, en el rafe aponeurótico central, que se extiende desde este hueso hasta la sínfisis
mentoniana. Eleva el hueso hioides y la lengua.

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 Genihioideo: Se inserta en la apófisis geni inferior. Desde aquí se dirige oblicuamente abajo y atrás, y se fija en la
parte media de la cara anterior del hueso hioides. Doble acción: es elevador del hioides cuando toma de punto
fijo el maxilar; y es depresor del maxilar si toma de punto fijo el hioides.
o Infrahioideos
 Esternocleidohioideo: Se inserta por abajo en el extremo interno de la clavícula, en el ligamento esternoclavicular,
en el esternón y en el primer cartílago costal. Desde ese punto, se dirige hacia arriba y un poco hacia adentro para
fijarse en el borde inferior del hueso hioides, por dentro del omohioideo y por delante del tirohioideo. Baja el
hueso hioides.
 Omohioideo: Se inserta por atrás por su vientre posterior en la porción del borde superior de la escapula
(inmediatamente por dentro de la escotadura coracoidea). Se inserta en la posición más externa del cuerpo del
hioides, así como en su asta mayor, por fuera del m. Esternocleidohioideo y por delante del tirohioideo. El vientre
posterior es horizontal, y el vientre anterior es vertical. Baja el hueso hioides y lo dirige un poco hacia atrás.
 Esternotiroideo: Una parte se inserta en la cara posterior del primer cartílago costal y en la cara posterior del
manubrio del esternón; y en los dos tubérculos de la cara externa del cartílago tiroides, así como un cordón
ligamentoso, oblicuo hacia arriba y afuera, que reúne estos dos tubérculos. Hace bajar la laringe y, por mediación
de esta, el hueso hioides.
 Tirohioideo: Se inserta por abajo en los dos tubérculos tiroideos y en el cordón ligamentoso que los une. De allí,
se insertan en el borde inferior del cuerpo y de la asta mayor del hioides. Baja el hueso hioides, o bien, si este se
halla fijo por la contracción previa de sus elevadores, actúa sobre la laringe, a la que eleva.

• Músculos del velo del paladar

 Tensor del velo (periestafilino externo): Se inserta superiormente, en la fosa escafoidea de la fosa pterigoidea, y
en el borde medial del ala mayor de hueso esfenoides, medialmente a los agujeros oval y espinoso, y lateralmente
al surco de la trompa auditiva. También, en el tercio posterior de la porción fibrosa de la trompa auditiva
fibrocartilaginosa y en la parte correspondiente del gancho anterolateral del cartílago. De ahí, las fibras convergen,
pasan por el gancho de la apófisis pterigoides. Después se expande en abanico y se confunde con la aponeurosis
palatina. Es tensor de la aponeurosis palatina.
 Elevador del velo (periestafilino interno): Nace de la cara inferior de la porción petrosa del hueso temporal,
medialmente al canal de la trompa auditiva y anterior y lateralmente al conducto carotideo; del extremo anterior
de la porción ósea de la trompa auditiva; y de extremo posterior del borde inferior del cartílago de la trompa
auditiva. Determina el rodete del elevador. Y las fibras se expanden en abanico superiormente a la aponeurosis
palatina, y forman un rafe en el medio del velo del paladar; otras fibras se continúan con la del musculo
palatofaringeo del lado opuesto. Es elevador del velo del paladar.
 Musculo de la úvula (palatoestafilino): Pequeños músculos fusiformes, alargados de anterior a posterior y situados
a cada lado de la línea media, superiormente a la aponeurosis palatina, los músculos elevadores del velo del
paladar y palatofaringeo. Nacen de la espina nasal posterior y de la aponeurosis palatina, y terminan en el tejido
submucoso de la úvula. Retrae la úvula palatina.
 Palatogloso (o glosoestafilino): Situado en el espesor del pilar anterior del velo del paladar. Se inserta por arriba
en la cara inferior del velo del paladar. Desde allí desciende a la base de la lengua y se desparrama en el borde
correspondiente de la lengua. Cuando se contrae, dirige la lengua hacia arriba y atrás.
 Palatofaríngeo (faringoestafilino): Se inserta superiormente por medio de tres cabezas. El haz principal nace de la
cara superior de la aponeurosis palatina, inferiormente al musculo elevador del velo del paladar. Algunas fibras se
entrelazan con las del músculo elevador del velo del paladar. El haz pterigoideo se inserta en el borde inferior del
gancho de la apófisis pterigoides; el haz tubárico nace del extremo medial del borde inferior del cartílago de la
trompa auditiva. Los tres se unen en un cuerpo muscular que desciende en el espesor del arco palatofaringeo; el
musculo se entiende sobre la pared lateral de la faringe. Sus fibras tiroideas se confunden con el musculo
estilofaríngeo; y las fibras faríngeas terminan en la mucosa faríngea, y algunas se entrecruzan en la pared posterior
de la faringe con las del lado opuesto. Estrecha el istmo faringonasal, haciendo descender el velo del paladar;
eleva al mismo tiempo la faringe y la laringe.

• Músculos de la lengua
▪ Intrínsecos

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 Lingual superior: Impar y medio. Fibras longitudinales y paralelas por debajo de la mucosa de la lengua hasta la
punta. Su origen es posterior. La porción media se inserta en el repliegue fibromucoso que une la epiglotis con la
base de la lengua. Las dos porciones laterales nacen (derecha a izquierda) de las astas menores del hioides. Todas
ocupan la parte media de la lengua y siguen hasta la punta. Cuando se contra, levanta la punta de la lengua, al
mismo tiempo que la dirige hacia atrás. Es un musculo elevador y retractor de la punta.
 Transverso: Fascículos que se dirigen transversalmente hacia los bordes de la lengua.
Se insertan por dentro en las dos caras del septum lingual, y terminan hacia afuera, en la mucosa de los bordes
de la lengua. Cuando se contraen, disminuyen el diámetro transversal de la lengua (se pone redonda y afilada).
 Lingual Inferior: Está situado por debajo del estilogloso, entre el Genigloso, que está dentro, y el hiogloso, que se
halla por fuera. Tiene su principal origen en las astas menores del hioides. Los fascículos se dirigen hacia delante,
y terminan en la cara profunda de la mucosa que reviste la punta de la lengua.
▪ Extrínsecos
 Genigloso: Ancho triangulo cuyo vértice está situado detrás de la sínfisis mentoniana y cuya base corresponde a
la cara dorsal de la lengua en toda su extensión. Se inserta hacia adelante a la apófisis geni superior. Las fibras
inferiores se fijan en la parte superior del hueso hioides. Las fibras superiores terminan en la punta de la lengua.
Y las fibras medias terminan en la cara profunda de la mucosa, desde la membrana hioglosa hasta la región de la
punta. Las fibras inferiores dirigen hacia arriba y adelante al hueso hioides y la lengua. Las fibras medias tiran la
lengua hacia delante y determinan su proyección fuera de la cavidad oral. Las fibras superiores dirigen la punta de
la lengua hacia abajo y atrás. Cuando todos se contraen, la lengua se apelotona sobre sí misma.
 Estilogloso: Largo y delgado que se extiende desde la apófisis estiloides a las partes laterales de la lengua.
Se inserta por arriba: en los lados anterior y externo de la apófisis estiloides; y en la parte más alta del ligamento
estilomaxilar. Desde ambos lugares, llegan a la lengua y se dividen en 3. Los fascículos inferiores se introducen en
las dos porciones del hiogloso y se continúan con los fascículos del lingual inferior y los del Genigloso. Los
fascículos medios siguen el borde correspondiente de la lengua. Los fascículos superiores se inclinan hacia dentro
y se dirigen hacia el septum lingual. Dirige la lengua hacia arriba y atrás y tiende a aplicarla fuertemente contra el
velo del paladar.
 Hiogloso: Musculo delgado, aplanado y cuadrilátero, situado en la parte lateral e inferior de la lengua.
Se inserta por abajo en el borde superior del cuerpo del hioides (asta mayor); y en el labio externo de la asta
mayor en toda su extensión. Terminan en el septum medio desde la base a la punta de la lengua.
Son músculos depresores de la lengua; la comprimen y acercan al hueso hioides. Cuando la lengua ha sido llevada
hacia adelante por la acción de los geniglosos, la contracción de los hioglosos la vuelve hacia atrás y a repliega
dentro de la cavidad bucal.
 Palatogloso: ver m. del velo.

Deglución normal
Es el pasaje de los alimentos desde la boca hasta el estómago. (Jeri A. Logemann).
Es una compleja actividad dinámica neuromuscular, que depende de un grupo de conductas fisiológicas, que permiten
que los líquidos y sólidos se desplacen de manera eficaz y segura desde la boca hasta el estómago. (Todd G. Dray).

Deglución: fases, fisiología y control neurológico de la deglución

“Se hace agua”: secreción salival al ver determinado alimento, percibir su olor, incluso ante la sola idea de la comida,
en particular al tener hambre. Comer se realiza por necesidad fisiológica y por placer.
La realización del acto de alimentación depende del desarrollo de habilidades motoras, cognitivas y sociales. Se trata
de un proceso fisiológico complejo que depende de dos factores estrechamente relacionados entre sí: la estructura y
la función. Depende de un adecuado estado estructural y funcional del sistema fonodeglutorio. Es necesario conocer
el proceso deglutorio normal para poder comprender y actuar sobre sus alteraciones.
El sistema fonoestomatognático, cuyos músculos intervinientes dependen de un adecuado funcionamiento del sistema
nervioso central y periférico y las diversas patológicas que pueden alterar esta funcionalidad, permite planificar un
tratamiento particular para cada paciente.

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Fisiología de la deglución:

Complejo mecanismo regulado a través de los centros neurológicos del hambre de la saciedad.
Deglución: acto de tragar. Es un proceso natural y automático, y una actividad neuromuscular compleja, que se produce
durante una interrupción breve (apnea) de la respiración. Es una serie de movimientos coordinados de los músculos
de la boca, faringe, laringe y esófago; permite que los alimentos líquidos, incluida la saliva, semisólidos y solidos que
fueron sometidos al proceso de masticación (bolo alimenticio), sean transportados desde la boca hasta el estómago.
Se inicia como un acto voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado en el sistema
nervioso central por integración de impulsos aferentes y eferentes que provienen de los sistemas digestivo, respiratorio
y neurológico organizados bajo el control autónomo de un centro de la deglución localizado en el tronco cerebral.

Relajaciones funcionales de las estructuras anatómicas que participan en el acto deglutorio:

Estructuras estomatognáticas: cavidad oral, faríngea, laringe y esófago, compartidas por los sistemas digestivo,
respiratorio y fonoarticulador. La respiración, la masticación, la salivación y la tos están relacionados con la deglución.
Respiración y deglución:
- La musculatura que participa en ambas está íntimamente relacionada, algunos se superponen en los procesos
y tienen un control neural finamente coordinado.
- Los centros neurales de ambos se encuentran en la región dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo. Las
estructuras corticales juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de ambos.
- Comparten la orofaringe (encrucijada aerodigestiva), que es el camino de pasaje de ambas y cuya actividad
coordinada evita la penetración y/o aspiración del alimento en la vía aérea.

Papel de la saliva en la deglución:

Por día se secreta entre 1 y 1 ½ litros de saliva. La cantidad de degluciones diarias varía entre 600 y 1000 veces. La
frecuencia de tragado es menor durante la noche. La saliva es secretada por:
Glándulas salivales mayores: volumen excretado diariamente 750cc (0,5 ml/min promedio). Parótidas,
submandibulares, sublinguales.
Glándulas salivales menores: su secreción representa el 6-10% del volumen total. Palatinas, labiales, bucales, linguales.

Los estímulos térmicos, mecánicos o químicos provocan aumento en la secreción salival. 2 tipos:
- Líquida: secretada por las glándulas parótidas en respuesta al estímulo generado por la masticación de
alimentos; importante para la formación del bolo, la lubricación de la cavidad oral y el deslizamiento del bolo
hacia la faringe.
- Espesa: secretada por las glándulas sublingual, submaxilar y otras de la membrana mucosa bucal y faríngea. Es
más densa por la presencia de proteínas, y es necesaria para lubricar y proteger la boca y la faringe.

Composición: viscosa. PH neutro (6.8-7.2), 99% agua.

Componentes:
- Proteicos y glucoproteínas: amilasa salival o ptialina, lisozima, IgAS, mucinas.
- Orgánicos no proteicos: urea, ácido úrico, colesterol, glucosa, amoniaco.
- Inorgánicos: sodio, potasio, calcio, cloruro, fluoruro, etc.

Funciones de la saliva:

- Lubricación y protección de las mucosas: mucinas. Glucoproteína básica rica en prolina, factor de crecimiento
epidérmico.
- Actividad antibacteriana, antifúngica y antiviral.
- Neutralización de ácidos y bases fuertes: bicarbonato, histatinas, IgAS, lisozima, lactoferrina, peroxidasa,
fibronectina.
- Deglución: contribución a la formación del bolo alimenticio y su transporte.
- Mediación del gusto.
- Preparación para la digestión: diversas enzimas hidrolíticas (lipasa lingual). La amilasa desdobla el almidón y lo
transforma en hidratos de carbono solubles.

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 - Remineralización dentaria: estaterinas, proteínas ricas en prolina. Mucina, H20.

Fases del Proceso Deglutorio

La deglución normal se inicia con el reconocimiento cortical de los alimentos a través de la vista y el olfato, lo que
permite la secreción de saliva adecuada y la organización de esquemas anticipatorios para la aprehensión, masticación
y control general del alimento. Es una actividad funcional continua que se subdivide en fases (para estudiarla):

- Fase oral
o Fase oral preparatoria:
Es voluntaria, de duración variable dependiendo del tono muscular, la movilidad y coordinación de los órganos
orofaciales y de la consistencia de los alimentos.
Masticación: músculos de la masticación inervados por las ramas motoras del V par craneal y el proceso
masticatorio está controlado por núcleos en el tronco encefálico. La actividad mecánica de las piezas dentarias,
regulada por mecanismos neuromusculares altamente coordinados, y por la inervación cerebral, en la zona
hipotalámica.
Durante la trituración y molienda del alimento, se determinan dos movimientos complejos que realizan los
maxilares:
▪ Prensoincisión o movimiento de corte: los incisivos centrales superiores e inferiores y los caninos para
seccionar un trozo de alimento. Se desencadena con un movimiento de descenso mandibular y luego un
movimiento de elevación y protrusión para apresar el alimento con los bordes de los incisivos superiores e
inferiores, luego la mandíbula se retrae y se realiza el “movimiento de cizalla” (bordes de los incisivos
inferiores se deslizan contra la cara palatina de los incisivos superiores). A continuación, la mandíbula realiza
movimientos oscilatorios forzados debido a la resistencia que ofrece el alimento hasta que éste es cortado.
La lengua junto con las mejillas ubica el alimento en la zona de los premolares y molares.
▪ Trituración: la realizan premolares y molares. Es la transformación del alimento en trozos pequeños.
▪ Molienda: es la pulverización del alimento ya triturado.
Por último, la mandíbula vuelve a elevarse a la posición de máxima intercuspidación, con lo que los cóndilos
invierten su movimiento y la mandíbula se desplaza masivamente hacia uno y otro lado.
Saliva: papel importante en la formación del bolo alimenticio durante la trituración y molienda, tanto desde el
punto de vista enzimático como físico-químico.
El bolo alimenticio es formado por el proceso de masticación. Se requiere fuerza labial, lateralización de la lengua
para llevar el alimento de uno a otro lado y recolectarlo al formar el bolo, dentadura completa y en buen estado,
movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior y adecuado tono muscular de los músculos bucinador y
masetero. El líquido o el bolo alimenticio se coloca en la parte central del dorso de la lengua, que se hace cóncava
a modo de cuchara, en una posición preparatoria de la deglución.
Mientras tanto, la cavidad oral está ocluida por cierre labial y la parte anterior de la lengua contra las rugas
palatinas y la cara interna de los incisivos superiores para mantener el alimento en la boca. En la parte posterior
se cierra por el paladar blando que se desplaza hacia arriba y atrás en contacto con la base de la lengua que se
eleva, para evitar la caída prematura del bolo a la faringe, o su pasaje a la cavidad nasal. La estabilización
mandibular en posición de oclusión dentaria, por contracción de los músculos elevadores mandibulares
(masetero, temporales y pterigoideos internos) constituyen el final de la fase preparatoria e inicio de la
propiamente dicha.
Max. Volumen confortable: líquidos, hasta 20ml; semisólidos, promedio de 5-7ml; sólidos, promedio de 2ml.
o Fase oral propiamente dicha:
Es voluntaria y dura 1-2 segundos. Combinación de movimientos linguales de tipo ondulatorio y peristáltico para
el pasaje del bolo alimenticio hacia atrás, hasta la entrada a la faringe. Los movimientos linguales son
consecuencia de la contracción del músculo milohioideo que gatilla el reflejo deglutorio ayudado por la
contracción de los músculos estilogloso, hiogloso y palatogloso. La parte anterior de la lengua se eleva en masa
contra la bóveda palatina, haciendo que el bolo se deslice hacia atrás como sobre un plano inclinado. La base de
la lengua se moviliza hacia atrás y arriba, empujando el bolo hacia la faringe. La punta de la lengua transporta el
bolo por la línea media lingual y limpia la cavidad oral luego del trago.

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 El cierre del istmo de las fauces por el descenso del velo del paladar contra la base lingual es esencial para
prevenir la entrada prematura del bolo a la faringe.
El bolo en movimiento es empujado contra los pilares anteriores del velo del paladar y se mantiene allí un
instante, hasta que la presión de contacto alcanza el nivel umbral de excitación de los receptores de tacto y
presión concentrados en la mucosa del paladar blando. La información aferente de esos mecanorreceptores
llega hasta el centro de la deglución ubicado en el bulbo raquídeo, lo que desencadena la apertura de la
compuerta bucofaríngea (istmo de las fauces) dada por el ascenso del velo del paladar; es decir, apertura de la
válvula velolingual.
La base de la lengua es donde se encuentran la mayor cantidad de receptores que se activan ante la llegada del
alimento.
Al finalizar la fase oral, se pone en marcha la secuencia de deglución refleja involuntaria y rápida en sus fases
faríngea y esofágica.
- movimiento de la base de la lengua como la fuerza más poderosa que permite empujar el bolo de la faringe.
- la peristalsis faríngea es la que permite limpiar los residuos de esa zona.
- Fase faríngea:
Es refleja y dura 1 segundo (aprox.). Se inicia con el pasaje del bolo alimenticio desde la base lingual, a través del
istmo de las fauces, hasta la pared posterior de la faringe. El contacto del bolo contra la mucosa del paladar blando,
faringe y epiglotis actúa como estímulo poderoso de mecanismos reflejos para asegurar que el bolo llegue al
esófago sin penetrar a la nasofaringe, la laringe y la tráquea. Es fundamental la actividad sinérgica de varios grupos
musculares:
o Los músculos periestafilinos interno y externo y los elevadores del velo intervienen en el cierre entre
nasofaringe y orofaringe. Es mediante la elevación hacia atrás del velo del paladar conjuntamente con una
elevación hacia adelante y constricción hacia adentro de las paredes de la faringe superior. Así se ocluye por
completo el pasaje a las vías aéreas superiores.
o Por la contracción del milohioideo, genihioideo y vientre posterior del digástrico se produce
concomitantemente la elevación del hueso hioides y un ascenso con adelantamiento de la laringe. Así, la
laringe se apoya contra la base de la lengua, la epiglotis desciende, cerrando el orificio superior de la laringe y
se ocluye la vía respiratoria.
La protección de la vía aérea está dada por:
o Apnea o retención respiratoria,
o Aducción de las cuerdas vocales,
o Elevación de la laringe.
El rebatimiento epiglótico está dado por mecanismos pasivos (retroceso lingual y el ligamento hioepiglótico
mediano) para la horizontalización y por mecanismos activos (músculos ariepiglóticos y tiroepiglóticos; el ápice
epiglótico baja/supera la horizontal).
Clearance faríngeo:
- Valléculas epiglóticas: sacos formados por la base de la lengua y la epiglotis.
- Senos piriformes: espacios virtuales laterales y simétricos o canales faringolaríngeos.
La función de los músculos constrictores faríngeos, a través de los movimientos peristálticos, es el aclaramiento
faríngeo y la limpieza de los residuos del bolo que quedan adheridos a las paredes de la hipofaringe y senos
piriformes.
Cuando el bolo alcanza el esfínter esofágico superior, éste se relaja permitiendo el pasaje de este hacia el esófago.
- Fase esofágica:
Es refleja y dura de 5-10 segundos. El bolo pasa al esfínter esofágico superior (EES) y el peristaltismo lo empuja
hacia el esfínter esofágico inferior (EEI).
Esófago: tubo muscular hueco de 18-26cm con una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado. Comienza
donde el constrictor inferior de la faringe se funciona con el cricofaringeo conformando el EES. La pared esofágica
está compuesta por cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular propia y serosa.
La capa muscular propia es la responsable de la función de transporte. La región cervical del esófago está
compuesta por músculo esquelético; la región distal, por musculo liso; en la porción intermedia existe una mezcla
de ambos tejidos musculares.
El EES se encuentra inmediatamente después de los senos piriformes. Es una zona de alta presión entre faringe y
esófago que impide el paso del aire hacia el tubo digestivo durante la inspiración y el reflujo del material gástrico

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 a la faringe. En reposo se encuentra contraído, cerrado y presenta presiones altas, más elevadas en el sentido
anteroposterior que en el lateral.
Durante la deglución se produce la relajación del EES igualándose así a la presión de la faringe. Está constituido
por músculo estriado formado por el constrictor inferior de la faringe (cricofaringeo), que depende parcialmente
del SNC, al igual que la primera parte del esófago. El centro de la deglución tiene escasa participación en la fase
esofágica.
Por la contracción esofágica, debido a la acción de ondas peristálticas que van empujando el bolo, se produce su
pasaje a lo largo del esófago hasta el estómago. En esta etapa, la fuerza de la gravedad facilita el descenso de los
alimentos líquidos (3 segundos aprox.) y, en parte, de los semisólidos. En cambio, con los sólidos, la fuerza de la
gravedad juega un papel secundario (8 segundos aprox.).
Mientras los movimientos peristálticos transportan el alimento a lo largo del esófago, la laringe, la epiglotis, el
hueso hioides, el paladar blando y la lengua vuelven a sus posiciones originales. La mandíbula retorna a su posición
habitual y la respiración, interrumpida durante la fase faríngea, se reanuda.

Mecanismos:

- Fase oral preparatoria:

1. Prensión de los alimentos: apertura de cavidad oral y esfínter labial. Ingreso del alimento. Cierre de la
cavidad bucal (esfínter anterior). Presiones/molares 3.9-15.7 N/mm².
2. Succión/Sorbición: la lengua se retrae, se genera presión subatmosférica (-1Kg/cm²), y se produce el sello
linguo-palatal.
3. Masticación: movimientos rítmicos (movimientos tridimensionales de la mandíbula, movimiento anterior
del paladar blando). Participación activa de la lengua y mejillas sincrónicamente. Válvula posterior
velolingual.
4. Insalivación del bolo: papel digestivo (amilasa salival); papel mecánico (lubricación y cohesión del bolo).
Estímulo mecánico y autonómico. Participación de glándulas salivales, gástricas y pancreáticas, con acción
de enzimas. Volumen de 4ml/min.
- Fase oral propiamente dicha:
1. Posicionamiento del bolo: elevación de la laringe que provoca la fase alveolar anterior, la fase palatina
media y posteriormente la onda peristáltica lingual.
2. Apertura esfínter bucal posterior: elevación del velo contra pared faríngea.
3. Descenso de la base de la lengua: forma plano inclinado hacia abajo y atrás. Aumenta el tamaño de la
fuerza de émbolo faríngeo.
4. Pasaje del bolo por istmo fauces: termina el tiempo oral.
- Fase faríngea:
1. Reflejo deglutorio.
2. Oclusión del esfínter velo/nasofaríngeo: elevación del velo. Aproximación de las paredes faríngeas,
asociada con el inicio del peristaltismo faríngeo (permanece 0,4 segundos, luego desciende y cierra el
esfínter bucal posterior).
3. Oclusión del esfínter laríngeo (orofaringe) y cierre de la vía aérea: cierre de 3 válvulas: plano cordal, bandas
ventriculares y aritenoides (anterior). La epiglotis bascula sobre el plano glótico (elevación del hioides más
retroceso de la base de la lengua). Elevación de la laringe (elevación hioides).
4. Propulsión faríngea: golpe de pistón lingual (retroceso de la base de la lengua). La epiglotis dirige el bolo
hacia los senos piriformes. Peristaltismo faríngeo (de oro a hipofaringe). Depresión de hipofaringe (por
movimiento anterosuperior de la laringe). Se genera la bomba aspirante del bolo.
5. Apertura del esfínter esofágico superior (EES): relajación del EES (intrínseco por inhibición tono vagal
cricofaringeo) y elevación de la laringe. Apertura del EES (extrínseco, por potente movilidad anterosuperior
laríngea y hueso hioides - elevación y adelantamiento cricoideo). Ampliación de la apertura (presión
intrabolo). Colapso (bolo ingresa al esófago, hueso hioides y laringe bajan). Cierre. Luego del cierre del EES
conserva el tono 2 a 3 veces mayor que en reposo para evitar el reflujo gastroesofágico.
6. Fin del tiempo faríngeo dado por: descenso de la faringe-laringe, reapertura del esfínter laríngeo y
reposicionamiento de la epiglotis.

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 - Fase esofágica:
1. Ondas peristálticas
a. primaria: contracción circular que recorre el esófago de arriba hacia abajo, se contraen las fibras
longitudinales externas distales al bolo. Las fibras circulares internas por debajo del bolo se relajan y por
encima se contraen para propulsar el bolo a través del EEI relajado.
b. Secundaria: contracción gradual en el cuerpo esofágico no inducida por la deglución, sino por la
estimulación de los receptores sensoriales del cuerpo del esófago.
c. Terciaria: se inicia por la presencia de alimentos en la parte inferior del músculo liso.
2. Gravedad: fuerza de gravedad, fenómeno de inercia. Flujo y bicarbonato salival.
3. Depresión intraluminal durante la inspiración: se crea una depresión intraluminal que atrae al bolo.

Proyección del bolo

- Acción de las válvulas musculoesqueléticas (esfínter labial, lengua, esfínter linguovelar, esfínter velofaríngeo,
base de la lengua y pared faríngea, laringe [epiglotis, aritenoides-epiglotis, cuerdas vocales], esfínter
cricofaringeo).
- Gradiente de presiones.
- Propulsión lingual: el promedio máximo de presión de la lengua fue 41.7 kPa 20 años; 40.4 kPa 40-50 años;
37.6 kPa 60 años; 31.9 kPa 70 años. Se requiere menor presión para bolos secos y líquidos; mayor para bolos
semisólidos.
- Peristalsis faríngea y esofágica.
- Fuerza de gravedad e inercia.
- Aspiración esofágica del bolo.
El impulso es un factor crítico en la fase faríngea donde el bolo es desplazado hacia la EES a velocidades de hasta
9-25 cm/s.

Control neurológico de la deglución

Desde la corteza cerebral hasta el bulbo raquídeo, se encuentran los centros de control suprasegmentarios y
segmentarios de varios de los músculos estriados que participan en la deglución. El proceso deglutorio depende de
distintos niveles de integración:
- La corteza cerebral que regula los aspectos voluntarios de la deglución.
- Los núcleos grises subcorticales que aseguran el automatismo del proceso.
- El tronco encefálico que permite el control automático reflejo.
- El cerebelo que permite la coordinación y la sincronización de sinergias complejas.
- Los sistemas simpático y parasimpático que regulan la inervación autónoma de la faringe y la laringe.

La corteza cerebral controla los aspectos voluntarios. El centro de control de la deglución estaría situado al pie de la
circunvolución frontal ascendente, en el opérculo rolándico. La participación de la corteza cerebral en la regulación de
la deglución es bilateral y multifocal. Las áreas corticales implicadas en esta función corresponden a la corteza
sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, parieto-occipital y temporal.

La representación de los músculos es bilateral y asimétrica con un lado dominante para la deglución, que no estaría
necesariamente en relación con la dominancia del individuo. De esta zona parte el fascículo corticogeniculado que
acompaña a las fibras del fascículo piramidal, pasa por la rodilla de la cápsula interna y se dirige a los núcleos de los
nervios craneales en el tronco encefálico. Cada uno de los fascículos corticogeniculados inerva los núcleos de los
nervios craneales a ambos lados del tronco encefálico. Esta doble representación es esencial, permite una
compensación por parte del fascículo opuesto en caso de lesión.

El control cortical desde las zonas frontales y prefrontales permite las actividades voluntarias que se ponen en juego
durante la ingesta.

Los núcleos grises subcorticales que constituyen el sistema extrapiramidal aseguran el aspecto automático de la
función deglutoria: es el regulador de los movimientos involuntarios.

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El sistema cerebeloso asegura la coordinación fina de los músculos y permite la sincronización de las sinergias
musculares complejas. Mantiene la postura y el equilibrio necesario para los movimientos secuenciales durante la
deglución.

El tronco encefálico es el que organiza los actos reflejos de la deglución. El núcleo del tracto solitario, ubicado en la
región dorsal del tronco encefálico, es el responsable de la iniciación y organización de la secuencia deglutoria. A su
vez, depende del control de los centros superiores corticales a través del fascículo corticogeniculado. El núcleo
ambiguo, situado en la región ventral del tronco encefálico, agrupa los núcleos de los nervios que envían las órdenes
motoras del tracto solitario.

Los nervios craneanos trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX), neumogástrico/vago (X), espinal (XI) e hipogloso
(XII) proporcionan inervación sensitiva y/o motora a los diferentes músculos.

- Trigémino (V):
o Función sensitiva: lleva sensibilidad general del rostro y la cabeza (tacto, temperatura, dolor,
propiocepción de la lengua, dientes, etc.) y sensibilidad general a ⅔ anteriores de la lengua.
o Función motora: inervación de los músculos de la masticación, que permiten los movimientos de la
mandíbula (masetero, temporales, pterigoideos medial y lateral, tensores del tímpano, tensores del
velo del paladar, milohioideos y vientre anterior del digástrico).
Los movimientos mandibulares tienen una función primaria para la masticación del alimento (reflejo
masticatorio) y una función específicamente muy importante para la articulación de la palabra.
- Facial (VII):
o Función sensitiva: lleva sensibilidad general de la oreja, paladar duro y blando y el sentido especial del
gusto de los ⅔ anteriores de la lengua (dulce y salado).
o Función motora: inerva los músculos de la expresión facial: cierre y apertura de los ojos y de la boca.
Reflejos de succión, corneano, fotomotor y del estribo. Permite las expresiones emocionales faciales
características de la alegría o la ira. Inerva las glándulas sublingual, submaxilar y lagrimal, responsables
de la secreción salival y lagrimal.
De su correcta funcionalidad depende la competencia labial que permitirá el cierre bucal anterior y la
suficiente lubricación del alimento durante su procesamiento oral. La producción de saliva varía entre 800
y 1500ml por día y tiene funciones bactericida, digestiva y lubricante de los alimentos.
- Glosofaríngeo (IX):
o Función sensitiva: lleva sensibilidad general (tacto, temperatura, propiocepción) del ⅓ posterior de la
lengua, del paladar blando, la amígdala y la faringe (entre otros); sensibilidad visceral subconsciente
del cuerpo carotideo y del seno carotideo, u sensibilidad especial en relación al gusto del ⅓ posterior
de la lengua (ácido y amargo).
Es responsable del arco sensitivo aferente del reflejo nauseoso. Se observa la contracción de la pared
faríngea luego de tocar cada lado. El eferente motor de este reflejo es el neumogástrico/vago (X).
o Función motora: inerva el músculo estilofaríngeo, responsable de elevar la faringe durante la deglución
y el habla.
- Neumogástrico/Vago (X):
o Función sensitiva: lleva la sensibilidad general (dolor, tacto y temperatura) y visceral de la laringe, la
faringe y las vísceras torácicas y abdominales.
o Función motora: inervación de los músculos estriados faríngeos, laríngeos y viscerales: músculos
constrictores (superior, medio e inferior), elevador del paladar, salpingofaríngeo, palatofaringeo y
palatogloso de la lengua, músculos cricotiroideo e intrínsecos de la laringe. También inerva músculo
liso y glándulas de la faringe y laringe. Interviene como eferente motor en el reflejo nauseoso.
- Espinal (XI):
o Función motora: raíz medular, inerva los músculos ECM y trapecio. Raíz que se une al recurrente, inerva
los músculos de laringe, excepto cricotiroideo.
- Hipogloso (XII):
o Función motora: inerva los músculos Genigloso, estilogloso e hiogloso, tres de los cuatro músculos
extrínsecos de la lengua y todos sus músculos intrínsecos. Estos últimos permiten modificar la forma
de la lengua mientras que los extrínsecos permiten su protrusión, elevación, retracción y lateralización.

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 La lengua tiene una función filogenética primaria vinculada con la alimentación, la deglución y el habla.
Realiza movimientos complejos, sucesivos y simultáneos, necesarios para la producción del habla. Está
controlada por la corteza frontal inferior, la corteza de asociación premotora y por otras áreas corticales
que se proyectan al área motora primaria (giro precentral). Esta última área envía señales a los núcleos
del hipogloso a través de los tractos córticobulbares.
- AC, C1, C2: Función motora: depresor mandibular, elevación del hueso hioides y la lengua.
- + C3: Función motora: descenso del hueso hioides.
- Sistema simpático y parasimpático:
La laringe y la faringe reciben inervación autónoma por las aferencias simpáticas y parasimpáticas dadas por
los plexos nerviosos adyacentes al rafe faríngeo. Las aferencias esofágicas llegan al SNC vehiculizada por el SN
autónomo tanto por el simpático como el parasimpático. Las eferencias motoras esofágicas son conducidas
por el nervio vago (X).
El mecanismo neurológico de la deglución funciona por aferencias sensitivas generales y específicas y por
respuestas motoras adaptadas según el tipo y cantidad de alimento a ingerir.
Los centros superiores controlan las modificaciones funcionales orales según el volumen y la consistencia de
los alimentos ingeridos. Este control llega hasta el ⅓ superior del esófago en el que la musculatura estriada da
lugar a los músculos lisos.
El volumen, la temperatura y la consistencia del bolo alimenticio generan adaptaciones en el modo de
procesamiento ya que se producen variaciones en fuerza de la actividad muscular, la coordinación, duración y
amplitud del movimiento, lo que depende de los diversos controles neurológicos ya descriptos.

Disfagia: dificultad en el procesamiento, la formación, la propulsión y/o el paso del bolo alimenticio o los líquidos, la
reconfiguración orofaríngea y/o la apertura del esfínter esofágico superior durante la deglución. La alteración en la
deglución significa un peligro concreto de aspiración de alimentos a la vía aérea, que puede ocasionar infecciones
respiratorias o bronconeumonías.

*Jeri A. Logermann: dificultad para el pasaje de los alimentos desde la boca hasta el estómago.

*Craig S. Derkay: cualquier defecto en la captación o el transporte de secreciones endógenas y nutrientes necesarios
para conservar la vida.

En las personas con dificultades deglutorias no sólo se altera la nutrición y la salud, sino que se compromete también
su vida de relación, por lo que suelen evitar la ingesta de algunos alimentos por temor a ahogarse, o comer frente a
otras personas por incomodidad o vergüenza.

El trastorno deglutorio puede ser uno de los síntomas iniciales en trastornos neurodegenerativos, que se hacen
evidentes a partir de una prolija anamnesis.

• Adecuada deglución: debe ser eficiente (capacidad de la persona para ingerir la cantidad necesaria de calorías y
agua para estar bien nutrido) y segura (capacidad para ingerir lo necesario sin que se produzcan complicaciones
respiratorias).
• Parámetros SECC relacionados con la alimentación a tener en cuenta para indicar el mecanismo de alimentación
más adecuado para el paciente con disfagia, y realizar un pronóstico funcional de la vía de alimentación:
o Seguridad: la alimentación es segura cuando no existen falsas vías, las que se presentan cuando el tránsito se
ve interferido por incoordinación y falta de sincronía entre la fase oral y faríngea.
Fallas ocasionadas por alteraciones en los reflejos de protección:
▪ Penetración: se produce cuando la saliva, el alimento o el líquido ingresa al vestíbulo laríngeo y llega hasta
el nivel de las cuerdas vocales.
▪ Aspiración: se produce cuando la saliva, el alimento o el líquido ingresa al vestíbulo laríngeo, pasa el nivel
de las cuerdas vocales, tráquea y bronquios. Cabe señalar que durante el sueño se producen aspiraciones
de saliva en un 45% de las personas sanas, sin consecuencias para su salud. En personas con patología
deglutoria, eso puede provocar complicaciones.
▪ Aspiración silente y microaspiración: es la que se produce antes, durante o después de la deglución en
ausencia de tos por lo que el paciente no tiene consciencia.

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 La aspiración evidente o silenciosa, que puede producirse antes, durante o posterior al trago y ser
responsable de neumonía, deshidratación y malnutrición, produce la consecuencia más grave.
Normalmente la reacción defensiva es la toz. La más frecuente es la bronconeumonía por aspiración, que
es lo que se tiene que evitar a partir del diagnóstico oportuno y de un proceso terapéutico fonodeglutorio.
▪ Reflejo tusígeno: la tos es un reflejo que se produce por el contacto de partículas de alimento, líquido o
saliva con la mucosa laríngea. Se trata de una espiración brusca y sonora precedida o no de una inspiración
profunda y cierre glótico. Actúa como mecanismo protector de la laringe y de la vía respiratoria inferior
evitando aspiraciones a la vía aérea.
▪ Reflejo nauseoso: es una reacción de protección como intento de eliminar o rechazar un estímulo
desagradable o externo de la boca, produciéndose la contracción espontánea y brusca del paladar blando
y de los constrictores faríngeos. Se pone en funcionamiento cuando estos tipos de estímulos actúan sobre
la base de la lengua o el pilar posterior.
o Eficiencia: la alimentación es eficiente cuando permite mantener el estado nutricional y de hidratación
adecuado para cada etapa vital del paciente.
o Competencia: la alimentación es competente si existe sincronización de las válvulas de la deglución una vez
que alimentos y líquidos entraron por la boca.
o Confortabilidad: la alimentación debe ser una experiencia agradable, que no produzca incomodidad para la
persona y para quien lo asiste durante la misma.
Fallas ocasionadas por problemas con la saliva: algunas enfermedades producen la acumulación de saliva por
debilidad mandibular y disminución de las degluciones. Además, se agrega la acumulación en zona faríngea de
secreciones provenientes de los pulmones sumado a residuos de alimentos que no pueden ser limpiados por
debilidad de la tos, ocasionando pequeñas aspiraciones durante la alimentación o el reposo. El aumento de la
salivación y la dificultad en transportar la saliva para tragarla provoca babeo, lo cual se observa en las disfagias
orofaríngeas, por alteraciones funcionales de la musculatura oral, lingual y velar. La disminución de la cantidad
de saliva o xerostomía ocasiona sequedad en la mucosa de la boca y de la garganta, por lo que el procesamiento
del alimento y su transporte hacia la faringe se altera por falta de lubricación. Las secreciones salivales espesas
suelen estar originadas en pacientes con dificultades para tragar líquidos que disminuyen su ingesta, lo que
provoca deshidratación.

Etiopatogenia de la disfagia

Diversas enfermedades pueden producir trastornos funcionales que alteran la seguridad, eficiencia, competencia o
confortabilidad durante la deglución.
La etiología de la disfagia es múltiple:
No Estructurales:
• Enfermedades neurológicas agudas como ACV (30% en su fase aguda, hasta 6% en fases crónicas) o Traumatismo
encéfalo craneano (TEC).
• Enfermedades neurológicas crónicas o neurodegenerativas: Parkinson (52-82% lo padecen, y 5% presenta
alteraciones de la apertura del EES; sucede también en algunas lesiones medulares y los asociados al divertículo
de Zenker), ELA (de comienzo bulbar puede ser síntoma inicial y todos los pacientes la padecen), demencias,
miastenia gravis (40%), Alzheimer (en estadíos avanzados, 84%), etc.
• Enfermedades reumáticas autoinmunes: dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia.
• Trastornos dependientes del envejecimiento (>60% de ancianos institucionalizados).

Estructurales:
• Enfermedades por neoplasias localizadas en la topografía de la cabeza y el cuello.
• Post tratamiento quirúrgico o radioterápico (80%) por tumores orofaríngeos, laríngeos o del área maxilofacial.
• Carcinoma orofaríngeo.
• Cáncer de laringe.
• Divertículo de Zenker.
• Abscesos.
• Cuerpo extraño.
• Bocio.
• Osteofito cervical.

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Prevalencia:
• Mayores de 50 años: 16-22%
• Internados en hospital de agudos: 12-13%
• Pacientes en instituciones terciarias: 60%
• Pacientes con patología neurológica: 20-40%
• Pacientes con ACV: 43-54%, de los cuales 37% desarrollarán neumonías, y el 3,8% de esos pacientes morirán de
neumonía si no se diagnostica y trata la disfagia.

Alteraciones deglutorias de tipo funcional: praxias, agnosias, dispraxias, parálisis, paresias, distonías, incoordinación
muscular, miastenias y otras.

Alteraciones deglutorias de tipo mecánico: enfermedades infecciosas, oncológicas, traumatismos, pueden causar
lesiones estructurales oro-faringo-laríngeas provocando trastornos de la función deglutoria.

Tipos de disfagia: según la estructura y las vías afectadas, el paciente puede presentar:

• Disfagia oral: la alteración de la fase oral se produce antes del trago y durante la preparación del bolo. Se puede
observar:
o Trastorno en la oclusión labial, en el tono facial y/o escaso control lingual anterior que ocasionan que el
alimento caiga fuera de la boca.
o Lentificación o falta de fuerza en la masticación, impidiendo el procesamiento adecuado del bolo.
o Disminución de la fuerza y la movilidad lingual que no permite la formación y colocación del bolo en medio de
la lengua para su propulsión y dificulta la limpieza de la cavidad oral, quedando residuos sobre la lengua, en el
paladar duro o en surcos laterales luego del trago.
o Dificultades en el contacto del velo del paladar con la base de la lengua (cierre linguovelar) que pueden causar
que el alimento o el líquido pasen a la faringe antes de que se efectúe el disparo del reflejo deglutorio, lo que
podría provocar penetración o aspiración del alimento a la vía aérea.
o Apraxia-agnosia deglutoria: el alimento es retenido en la boca por falta de reconocimiento del mismo.
• Disfagia faríngea: la alteración de la fase faríngea se produce después de la deglución y se pueden observar:
o Demora o ausencia del reflejo deglutorio: el bolo atraviesa zona linguovelar, pero no se dispara el reflejo. El
alimento puede quedar retenido en valécula, senos piriformes y hasta sobre el EES. Al dispararse el reflejo
deglutorio pueden quedar residuos en estas zonas, riesgo de aspiración.
o Disfunción unilateral de la pared faríngea: queda residuo del alimento sólido o líquido en ese lado de la valécula
y/o seno piriforme, con el riesgo de aspirarse en momentos posteriores al trago. En caso de disfunción bilateral
quedan residuos en ambos lados.
o Disminución del peristaltismo faríngeo, quedando residuos en la faringe y senos piriformes, que pueden
provocar penetración o aspiración posteriores al trago.
o Alteración en el contacto velofaríngeo que provoca pasaje del alimento a rinofaringe.
o Falta de elevación de la laringe, inadecuado cierre laringo-epiglótico o incoordinación en este mecanismo
durante el trago, ocasionan pasaje de la sustancia al vestíbulo laríngeo, provocando penetración o aspiración.
• Disfagia esofágica: en la alteración de la fase esofágica es posible observar:
o Disfunción del EES por constricción del músculo cricofaringeo que no permite una correcta limpieza de la
faringe, se acumula residuos en seno piriforme, pudiendo provocar aspiración posterior.
o Disminución del peristaltismo esofágico, dilatación de EES pudiendo ocasionar reflujo gastroesofágico.
o Divertículo de Zenker: es faringo-esofágico, se origina en triángulo de Killian, en la cara posterior de la faringe
por encima del músculo cricofaringeo. Se produce por una disfunción del EES lo que ocasiona un aumento de
la presión faríngea dando lugar a una formación sacular. Se observa disfagia, halitosis, regurgitación. El
tratamiento es médico.
o Anillos y membranas: presencia de membrana mucosa que se proyecta desde la pared anterior o anterolateral
del esófago superior que al estrechar la luz esofágica produce disfagia.
o Acalasia: se refiere a la falta de relajación del EEI y a la falta de peristalsis del cuerpo esofágico durante la
deglución.
En estas afecciones, el diagnóstico y tratamiento es gastroenterológico a través de diferentes técnicas.

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 En la competencia del fonoaudiólogo, la disfagia orofaríngea es la que se presenta con mayor frecuencia y está
relacionada generalmente a enfermedades neurológicas y al envejecimiento. Estas producen trastornos
funcionales en la motilidad de los músculos que afecta la propulsión del bolo, la reconfiguración orofaríngea
durante la deglución o a la apertura del EES. En menor frecuencia se presenta causada por trastornos estructurales
que dificultan el paso del bolo como son los procesos tumorales, los osteofitos cervicales, o estenosis esofágica
postquirúrgica o posradioterapia.
Se considera la disfagia como una entidad fisiopatológica que puede presentarse en cualquier edad, depender de
una enfermedad de base y/o manifestarse como consecuencia del envejecimiento. Según la OMS, un 10% de la
población general tiene algún síntoma disfágico.

Manifestaciones clínicas de la disfagia:

• Generales:
o Presencia de debilidad de la deglución. o Higiene oral pobre.
o Postura lingual de reposo alterada. o Cambios en patrones de alimentación.
o Reflejos orales primitivos. o Pérdida de peso y/o deshidratación.
o Carraspeo frecuente. o Infecciones respiratorias frecuentes.
• Etapas orales:
o Incapacidad para recibir / sorber los alimentos. o Prolongada preparación del alimento. Residuos
o Dificultad para iniciar la etapa oral inicial. orales.
o Dificultad para el manejo oral de secreciones o Movimientos excesivos de la boca y de la
propias. cabeza.
o Hipersalivación. Babeo. o Reflujo nasal.
o Disfunción de la válvula bilabial.
• Etapas faríngea y esofágica:
o Movimiento limitado del hueso hioides. o Tos inefectiva, húmeda.
o Deglución ruidosa. o Modificación de la voz.
o Deglución de esfuerzo. o Sensación de retención del alimento.
o Odinofagia. o Dolor torácico post ingesta.
o Ahogo o tos, durante o post deglución. o Pirosis.

Grados de severidad de la disfagia: se consideran 5 grados:

• Normal: presentan deglución segura, eficiente, competente y confortable.

• Leve: trastornos deglutorios o permanentes. Presentan tos o ahogos en forma esporádica con líquidos o con
algunos sólidos. Corta el alimento en trozos más pequeños de lo habitual. En ocasiones necesitan comer más
lento. Con pautas referidas a modificación de ambiente, postura y consistencia más ejercitación específica logran
una deglución adecuada.
• Moderado: disfagia oral, faríngea u orofaríngea. La deglución de líquidos y/o sólidos está alterada con riesgo de
penetración y/o aspiración. Es necesario modificar la consistencia del alimento hacia semisólidos, disminuir la
cantidad por bocado, enseñanza de técnicas posturales y estrategias durante la alimentación. En ocasiones se
recomienda la alimentación asistida. Ejercitación específica.
• Severo: disfagia orofaríngea para líquido y sólidos, con riesgo de aspiración a vía aérea. Es necesario utilizar vía
alternativa (Sonda Nasogástrica -SNG- o gastrostomía) para nutrición e hidratación. Para gratificación del paciente,
se puede proporcionar alimentos por vía oral, en consistencia semisólida en pequeñas cantidades y con control
exhaustivo por parte del cuidador. Ejercitación específica.
• Muy severo: solo puede alimentarse por vía alternativa, por SNG o gastrostomía. No es posible ninguna ingesta
por vía oral.

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Escala de severidad de la disfagia: Según el estado funcional del paciente, se sugiere utilizar escalas validadas para
indicar el grado de severidad de la disfagia:

Escala DOSS de Karen O’Neil - Dysphagia Outcome and Severity Scale.

Escala FILS de Ichiro Fujishima - Food Intake Level Scale.

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Escala FOIS de Trads y col. - Functional oral intake scale.

Escala de Stephanie Daniels - Dysphagia Severity Scores

Complicaciones secundarias:
• Malnutrición: Incidencia de malnutrición asociada a DOF es muy frecuente. Aumento de complicaciones
infecciosas. Induce letargia, debilidad y alteraciones de la conciencia lo cual incrementa la posibilidad de
aspiración. Reducción de la fuerza de la tos y del clearance mecánico de los pulmones. El impacto de la disfagia
sobre el estado nutricional es profundo.
• Deshidratación: Disminución del flujo de saliva, promueve alteración de la colonización de la orofaringe. Alteración
de la preparación del bolo alimenticio debido a la falta de saliva. Letargia, confusión mental y consecuentemente
aumento de la probabilidad de aspiración. La deshidratación constituye un factor de riesgo para la neumonía.
• Penetración: ingreso del material al vestíbulo laríngeo sin superar el esfínter glótico. Menos riesgo de neumonía.
• Aspiración: Ingreso del material a la región subglótica. Más riesgo de neumonía.
• Aumento de la morbilidad y la mortalidad.
• Aumento de la estancia hospitalaria y costos.

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• Impacto social y psicológico: Afecta la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes refieren: “Comer menos”.
Pérdida de peso durante el último año. Comer es una experiencia agradable. Ansiedad o pánico durante los
momentos de la comida. Evitan comer con otros.

Test de calidad de vida:

Evaluación clínica e instrumental de la deglución

Trabajo interdisciplinario para el paciente con disfagia de fonoaudiología con: clínico, cirujano de cabeza y cuello,
oncólogo, radioterapeuta, odontólogo, radiólogo, kinesiólogo, nutricionista, psicólogo, enfermero, neurólogo,
cardiólogo, gastroenterólogo, neurocirujano, otorrinolaringólogo. La evaluación clínica de la función fonodeglutoria
puede realizarse para el paciente ambulatorio en el consultorio, o para el paciente en sala de internación, en la unidad
de cuidados intensivos, o con internación domiciliaria, al lado de la cama. Los objetivos de la evaluación fonodeglutoria
son:
• Determinar el estado estructural y funcional del sistema fonodeglutorio.
• Establecer la presencia y tipo de disfagia y grado de severidad.
• Inferir el mecanismo fisiopatológico de la alteración de la deglución.
• Determinar el grado de compromiso de la deglución (leve o severa).
• Establecer riesgo de la vía oral de alimentación para el paciente.
• Determinar as consistencias, texturas, volumen por ingesta adecuadas para cada paciente.
• Determinar las posturas y maniobras que resulten facilitadoras para una deglución segura y eficaz.
• Determinar las necesidades de alimentación alternativa por Sonda Nasogástrica (SNG) o gastrostomía, según el
momento evolutivo de la enfermedad o el estado nutricional del paciente.
• Determinar la iniciación de alimentación por vía oral mientras se continúa con alimentación por vía alternativa y
se realiza rehabilitación deglutoria.
• Programar el plan de tratamiento adecuado para cada paciente.
• Inferir la evolución (favorable o desfavorable) de la disfagia.
• Definir e indicar las evaluaciones complementarias.

La intervención clínica fonoaudiológica: tiene por objetivo mantener o restablecer la vía oral de alimentación (dentro
de los parámetros de normalidad posibles), y determinar los riesgos de aspiración/penetración y los niveles de riesgo

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(leve, moderado, severo) durante el período agudo, subagudo o crónico de la patología causal de disfagia, previniendo
complicaciones secundarias (neumonía, desnutrición, inmuno-compromiso, infecciones, etc.). Al finalizar, tendremos
una impresión clínica, que nos dará una idea de diagnóstico.

En pacientes internados es necesario leer la historia clínica para conocer los antecedentes de su enfermedad y su
estado actual, en caso de estar internado en sala, en unidad de terapia intensiva o en internación domiciliaria; conocer
el diagnóstico médico, en relación a los antecedentes y la enfermedad actual, características de la misma, grado de
severidad, sospecha o confirmación de una entidad clínica. Se tiene que observar la causa de la internación más la
consideración de patologías correspondientes a la edad (ej.: presbifagia).

En la lectura de la historia clínica, se debe prestar atención a:

• Diagnóstico de base o patología que padece el paciente. Tener presente las múltiples etiologías de la disfagia
orofaríngea.
• Estado neurológico, respiratorio y nutricional del paciente. Estos aspectos definen la severidad del cuadro clínico
general y de la disfagia que presenta el paciente.
• En el tratamiento farmacológico, descartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que causan disfagia, por
ejemplo, antidepresivos, antipsicóticos, etc.
• En los casos de tratamiento quirúrgico (cabeza y cuello, neurológicos, laringectomías totales y parciales, y cuales
se conservaron), leer el protocolo quirúrgico.

A partir de la interconsulta por parte del médico, se realiza la evaluación funcional instrumental de la deglución, que
incluye:

• Anamnesis:
Permite dar cuenta de los antecedentes y características del paciente, el grado de lucidez, posibilidad de seguir
órdenes, y la conciencia del problema, fundamental para decidir el tipo de abordaje. Se ajusta a cada paciente en
particular. Si el paciente tiene posibilidad de explicar sus dificultades, se lo interroga, si no es posible, realizar
anamnesis a un familiar. Interesa conocer:
• Edad del paciente.
• Profesión u ocupación.
• Antigüedad del trastorno deglutorio/disfagia.
• Antecedentes: ACV, TEC, tumores, enfermedades neuromusculares, reumáticas, etc.
• Tratamientos previos: quirúrgicos, quimioterapia, radioterapia.
• Tipo de alimentación: oral, mixta, enteral (por SNG o gastrostomía) o parenteral, y tiempo de la misma.
• Traqueostomía, tiempo de la misma, tipo de cánula utilizada (sin balón, con balón inflado/desinflado).
• Intubación prolongada: tiempo de intubación y asistencia respiratoria mecánica.
• Neumonías previas, picos febriles, procesos de aspiración previos.
• Pérdida de peso. Peso actual.
• Reflujo gastroesofágico.
• Adicciones: tabaquismo, etilismo, drogas.
• Estudios complementarios: si se los hizo en otras instituciones, que los traiga.

Se debe:
o Observar la comprensión del lenguaje, la inteligibilidad y resonancia del habla, ya que frecuentemente se
asocia a trastornos del lenguaje o del habla, afasia, apraxia verbal y/o disartria, en disfagias neurogénicas.
o Observar la producción de la voz, la articulación y la resonancia del habla frecuentemente alterada por
tumores del tracto aerodigestivo superior con indemnidad en la compresión del lenguaje, en disfagias
oncogénicas.
o Registrar con qué consistencias o texturas presenta mayor incomodidad y si evita la ingesta de alimentos por
ahogos o dificultad en procesarlos.
Al término del interrogatorio se debe poder realizar la semiología del paciente. Es decir, conocer la situación clínica
del paciente y establecer el diagnóstico clínico de la función deglutoria.

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• Evaluación fonoaudiológica clínica (no instrumental):
Es el abordaje inicial del paciente. Se comparte con el equipo interdisciplinar, y se observa el tipo de disfagia, los
antecedentes, y el pronóstico y proyección de la terapéutica. Es decir, permite ver el porqué, la sintomatología, y
en qué contextos de patología está. Además, se tiene en cuenta el examen físico. En casos de internación, la clínica
es mucho más importante, incluso, para ver si se lo evalúa instrumentalmente según la patología de base que
tiene ese paciente.
o Las estructuras fonodeglutorias: se realiza en posición ventral sedente o semisedente entre 70 y 90 grados,
con la cabeza levemente hacia abajo. Se debe observar la higiene bucal y el estado de la mucosa previo a
solicitar el trago de su propia saliva, ya que suelen presentar anomalías (candidiasis u otras por falta de ingesta
por tiempo prolongado), y en caso de detectarlas, hacer las interconsultas necesarias.
Desde el inicio de la evaluación clínica es necesario observar la presencia o no de tragos espontáneos de su
propia saliva, babeo o acumulación de saliva en zona laringofaríngea (pedir que trague o expulse el cúmulo de
saliva para la evaluación). Se debe explorar la cavidad oral y observar las características morfológicas de lengua,
labios, maxilar inferior, paladar ósea y velo del paladar, dentadura y prótesis (en caso de tenerlas), tonismo de
la musculatura cervical y hombros, y producción salival.
o La funcionalidad motora y sensorial de la musculatura fonodeglutoria (examen físico):
Se evalúa el estado de conciencia, el comportamiento y la comunicación (el lenguaje y el habla) del paciente.
Evaluar el estado de sensibilidad general, sensibilidad especial y motor de las estructuras orales, faciales,
laríngea y faríngea.
Evaluar los reflejos faríngeos o nauseoso, velopalatino, deglutorio y tusígeno.
Evaluar la postura en relación al control cefálico y el control de tronco.
Evaluar la función laríngea en fonación y deglución. Los últimos cuatro puntos se valoran mediante la
evaluación de los pares craneales.
Evaluación del estado de conciencia, el comportamiento y la comunicación. Para iniciar la evaluación clínica el
estado de alerta o de vigilia no deben estar alterados. El paciente debe estar vigil y con atención normal.
El comportamiento o conducta debe ser apto para colaborar con la evaluación.
Evaluar el estado de la comprensión y expresión del lenguaje y los procesos neuromotores del habla
(resonancia, fonación, articulación y respiración).
Descartar la presencia de apraxia de la deglución o trastorno de la coordinación lingual, labial y mandibular,
que se presenta antes de transferir el bolo durante la fase oral de la deglución, en la primera etapa oral o
preparatoria oral.
Evaluación del estado de la sensibilidad general, de la sensibilidad especial y del estado motor de las
estructuras orales, faciales y laríngea. En este momento clínico se evalúa el estado de los pares craneales, tanto
la vía aferente como eferente. Evaluamos los nervios craneales: Trigémino, Facial, Glosofaríngeo,
Neumogástrico o vago, Accesorio, Hipogloso.
• Función motora oral: Se debe observar y registrar fuerza, amplitud, velocidad y coordinación de los
movimientos de labios, lengua, mandíbula y velo del paladar durante el habla, la actividad voluntaria o
imitativa a través de las praxias oro-linguo-faciales, la actividad refleja y la deglución, y la coordinación
respiración-deglución y coordinación respiración-deglución-fonación.
Se evalúa a través de: conversación con el paciente (entrevista); repetición de sílabas con fonemas oclusivos
anteriores/medios/posteriores, fonemas apico-palatales (sonoros), fricativos y vibrantes; series verbales
(decir números del 1-20 previo inspiración profunda); actividad voluntaria o por imitación de movimientos
simples y complejos de los órganos fonodeglutorios; actividad refleja.
 Trigémino (V):
▪ Función sensitiva:
Se explora la sensibilidad táctil, algésica y térmica.
En los segmentos de la cabeza, la cara, la mucosa de la cavidad bucal, en los dos tercios anteriores de
la lengua y en el paladar blando. Se utiliza para la exploración la mano enguantada, bajalengua,
espejo de García o hisopo de algodón.
▪ Función motora:
21
 Se explora manualmente el relieve contráctil estático de maseteros y temporales.
Se evalúa los movimientos de masticación sin alimento.
Se observa el movimiento de elevación del velo del paladar en respiración y con el sonido de una
“aaaa”. Las alteraciones que podemos observar son: parálisis, paresia, atrofia o fasciculaciones de los
músculos que inerva el nervio trigémino.
 Facial (VII):
▪ Función sensitiva:
Se explora la sensibilidad general en el pabellón auricular, en el meato auditivo externo y en la región
mastoidea.
Se explora la sensibilidad especial o sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua
(salado, dulce y ácido).
▪ Función motora:
Se evalúa la simetría en reposo y en el movimiento espontáneo, por ejemplo, durante el habla. Las
alteraciones pueden ser desviaciones de una hemicara por parálisis facial unilateral.
Se explora el tono muscular facial. Las alteraciones observables: hipotono o hipertono.
Se evalúa los movimientos voluntarios y la fuerza de los músculos de la mímica: frontal, orbiculares
de los labios, elevador del labio superior, cigomático mayor, borla de la barba, cuadrado del mentón,
cutáneo, orbiculares de los parpados, superciliar, piramidal, buccinador y canino.
Las alteraciones que se pueden observar son: ausencia parcial o total del movimiento voluntario en
la paresia o parálisis facial respectivamente. Se puede observar presencia de movimientos
involuntarios como las fasciculaciones, las contracturas y las sincinesias.
 Glosofaríngeo (IX):
▪ Función sensitiva:
Evaluación de la sensibilidad general en el tercio posterior de la lengua. Evaluación de la sensibilidad
especial o gusto (amargo) en región posterior lingual, en el velo del paladar, las amígdalas y la faringe.
▪ Función secretora:
Se valora la secreción de saliva de la parótida observando la mucosa faríngea y la lubricación general
de la cavidad bucal.
▪ Función motora:
Se evalúa la movilidad de las fauces, del velo del paladar y la pared posterior de la orofaringe. Valorar
presencia de resonancia nasal aumentada y reflujo nasal de alimentos.
Se valora en respiración profunda y con emisiones de vocales “a”, “e” prolongadas.
▪ Reflejos:
▪ Reflejo velopalatino: se explora mediante la estimulación con bajalengua, espejo de García o hisopo
en base de úvula o en arcos del velo del paladar (borde libre). Observar elevación velar por
contracción de los músculos, con o sin desviación de la úvula. El arco reflejo es aferencia del
glosofaríngeo con eferencia en el neumogástrico. Explora bilateralmente la integridad del Nervio
Glosofaríngeo (IX).
▪ Reflejo faríngeo o nauseoso: se explora mediante estimulación de base de lengua o pared posterior
faríngea; la respuesta es una contracción expulsiva de las fauces y de la pared faríngea posterior
con sensación de náuseas. Informa sobre la integridad de los pares Glosofaríngeo, Neumogástrico
e Hipogloso (IX, X, XII). El centro del reflejo se halla en el bulbo en el núcleo ambiguo.
▪ Reflejo deglutorio: el arco reflejo es glosofaríngeo-vagal. Se explora mediante la estimulación de los
pilares del istmo de las fauces. También se puede desencadenar generando la fase oral preparatoria
(que el paciente trague saliva). La maniobra para evaluar el reflejo deglutorio se realiza con el dedo
índice sobre el hueso hioides, el dedo medio sobre el cartílago tiroides y el pulgar puede estar
apoyado en la mandíbula o no. Se valora el movimiento hioideo–laríngeo (subida y bajada) cuando
se produce el trago y si este es a tiempo o demorado en relación a nuestra orden. Observarlo en
una situación lo más parecida a la realidad posible.
 Neumogástrico/Vago (X):
▪ Función sensitiva:
22
 Se evalúa la sensibilidad general y especial de la base de la lengua y estructuras laríngeas. La
percepción del gusto amargo en el tercio posterior lingual y epiglotis.
▪ Función motora:
Se evalúa la movilidad laríngea, de las cuerdas vocales, del paladar blando, fauces y faringe. Las
alteraciones observables: paresia o parálisis, unilateral o bilateral. Disfonía y rinolalia.
▪ Reflejos: se evalúan junto al glosofaríngeo.
 Accesorio (XI):
▪ Función motora:
Se valora el movimiento de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios.
Paladar blando, fauces, laringe y faringe (Plexo faríngeo: IX-X-XI).
Se observa la simetría. Se palpa y se observa el tono y la flacidez muscular. Se evalúa el movimiento
y la fuerza con mímicas de “No se” “Quizás” con elevación de los dos hombros y giro cefálico hacia el
hombro.
Las alteraciones observables: asimetría, fasciculaciones, paresia o parálisis.
 Hipogloso (XII):
▪ Función motora:
Trofismo: Es el estado nutricional del tejido muscular. Se debe evaluar: Color, sequedad, turgencia,
elasticidad. Distribución e intensidad del pigmento. Volumen de la masa muscular. Lesiones. Relieves.
Simetría. Desviaciones. Movimientos involuntarios.
Se observa la simetría de las hemilenguas.
Se evalúa el movimiento en la amplitud, velocidad y coordinación.
Se valora la presencia de movimientos involuntarios como temblores o fasciculaciones.
• Sensibilidad y sensorialidad oral: reconocimiento de sabores (dulce, salado, ácido y amargo). Estimular con
bajalenguas: el paciente debe identificar el lugar estimulado, por tanto, este conocimiento permite colocar
el alimento en la zona lingual de máxima sensibilidad. Identificar las zonas de la cavidad oral con sensibilidad
propioceptiva-táctil más conservada (parte anterior, media o posterior y laterales de la lengua, mejillas,
labios y velo).
• Función laríngea y respiratoria: observar y registrar la calidad vocal y resonancial (eufonía, disfonía,
hipofonía, hipo o hiperrinofonía). Tos y carraspeo, se evalúa la tos voluntaria y la tos refleja; observar fuerza
y eficacia como protector de la vía aérea. Observar la coordinación fonorespiratoria y el tiempo de fonación
a través de la emisión de vocales, sonidos fricativos o vibrantes en forma prolongada previa inspiración
profunda. En caso de ser necesario, solicitar evaluación con ORL (fibrolaringoscopía o estroboscopía).

El diagnóstico médico, la anamnesis y la evaluación funcional de los órganos que intervienen en el proceso
deglutorio permiten formular una hipótesis referida al tipo de trastorno que presenta el paciente. Esto resulta
fundamental para decidir (o no) llevar a cabo la evaluación de la deglución con alimentos de diferentes
consistencias o solicitar la realización de estudios objetivos de la deglución (videoradioscopía de la deglución o
fibroendoscopía de la deglución).

• Evaluación clínica de la deglución: con y/o sin alimentos con auscultación cervical.
Es un screening y su objetivo es evaluar el sincronismo y la coordinación de las etapas deglutorias. No se realiza
en pacientes con NSG o quienes no consumen alimentos por vía oral.
La consistencia de los alimentos se determina según las posibilidades del paciente para manejarlos. El paciente
debe estar cómodo y seguro, sentado a 90° (dentro de lo posible) y cerca de una mesa (de cama o regular).
En primer lugar, se realiza la evaluación de la deglución sin alimento (trago de su propia saliva o algunas gotas de
agua) bajo auscultación cervical y/o palpación submaxilar y laríngea.
Para la evaluación con alimentos se utilizan diversas consistencias:
 Semisólidos: agua con espesante (consistencia tipo yogur): 1, 3 y 5ml. Comenzar con cuchara de café y
continuar con cuchara de postre.
 Sólidos: pan o galletitas para evaluar la masticación, formación y propulsión del bolo.

23
 Líquidos: agua. 1ml, 3ml con cuchara de café, 5ml con cuchara de postre, 10ml con cuchara sopera, 15ml sorbo
con sorbete, 20ml con sorbete o vaso. NO se utiliza jeringa.
Es conveniente iniciar con semisólidos que resultan de mejor manejo. Luego, según la dificultad del paciente y la
condición de la cavidad oral, se continua con sólidos o líquidos. Se debe tener mucho cuidado con los líquidos
porque discurren rápidamente y pueden causar penetración o aspiración predeglutoria con presencia o ausencia
de tos (aspiración silente). El riesgo de aspiración en pacientes con disfagia orofaríngea aumenta al disminuir la
viscosidad de los fluidos y al incrementar el volumen del bolo.
Si el paciente tiene poca cantidad de saliva, no presenta acumulación de secreciones, voz clara, ausencia de piezas
dentarias, se puede empezar con líquidos, luego semisólidos y sólidos.
Con los sólidos hay que observar la masticación, trituración, lateralización lingual, formación del bolo y colocación
en medio de la lengua previo al trago, estabilización mandibular, fuerza de la parte anterior de lengua para
propulsión del bolo, trago total del bolo o presencia de residuos intraorales.
La evaluación de la deglución se realiza bajo auscultación con estetoscopio en cuello, colocándolo por detrás y
arriba del cartílago tiroideo. Se debe buscar el sonido de la deglución y de la respiración, la presencia de
secreciones en la vía aérea antes y después de la deglución. Es muy importante monitorear el trago, luego solicitar
al paciente que tosa o carraspee para favorecer la limpieza (Clearance) y evitar la aspiración o la penetración de
saliva o de la sustancia administrada.
La auscultación cervical posibilita identificar la fase del ciclo respiratorio en que el paciente traga, lo que permite
observar la coordinación entre deglución y respiración. Frecuentemente se observa que primero inspiran, luego
comienzan a espirar, interrumpen la espiración por la deglución y el cierre de la vía aérea, y posteriormente
continúan con la espiración después de haber tragado. Esta coordinación aumenta la seguridad de la deglución y
la espiración posterior a una deglución permite eliminar cualquier alimento residual d la vía aérea. Por lo contrario,
si la deglución se produce interrumpiendo la fase inspiratoria del ciclo respiratorio puede provocar un efecto
adverso, arrastrando cualquier residuo o comida hacia la vía aérea después de cada deglución.
También puede realizarse la evaluación de la deglución con control táctil-manual. Durante la ingesta se coloca la
mano con los dedos espaciados por debajo de la mandíbula y en el cuello del paciente para palpar y percibir los
movimientos de mandíbula, lengua, hioides, y excursión laríngea cuando se dispara el reflejo deglutorio. Permite
evaluar en forma aproximada el tiempo de tránsito oral y si hay demora en el disparo del reflejo deglutorio.
Luego del primer trago se le pide al paciente que trague nuevamente por si quedó residuo, y posteriormente emita
/a/ por varios segundos. Si la voz es clara, se continúa la evaluación. si la voz es “gargarosa” o “húmeda” indica
que pasó alimento a las cuerdas vocales. Se le debe pedir que carraspee o tosa para limpiar la zona, que trague y
luego emita nuevamente la vocal. Si es necesario, se le solicita que tosa y trague varias veces antes de intentar
otra ingesta.
Se observa si el paciente presenta: incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca por inadecuado sello labial;
dificultad para formar el bolo trasladándolo y tragando en forma directa, en pacientes ansiosos; residuos orales
una vez finalizada la deglución; degluciones sucesivas para limpiar el bolo; sospecha de residuos faríngeos
(mediante sensación subjetiva del paciente y auscultación cervical); regurgitación cervical; regurgitación nasal;
presencia de voz húmeda o gargarosa; tos o carraspeo para limpiar; restos en los surcos laterales de la boca, y de
ser así, se le solicita que limpie con movimientos linguales y que vuela a tragar (en paresia lingual no puede
realizarlo).
Según el diagnóstico médico, los datos recogidos en la anamnesis, y la evaluación motriz y sensorial, se indica al
paciente realizar cambios posturales de la cabeza observando si la deglución le resulta más cómoda y disminuyen
algunos síntomas. Con igual objetivo se le debe indicar la realización de algunas maniobras durante la ingesta y el
tragado.
Prueba POSITIVA: Presencia de síntoma: Tos, cambio de voz (el alimento llega a cuerdas vocales, mínimo
penetración sino aspiración), desaturación de oxígeno.
Prueba NEGATIVA: Asintomático.
Ventajas: rápido diagnostico con sensibilidad faríngea normal, permite dar indicaciones sobre la dieta, selecciona
pacientes para estudiarlos complementarios, seguimiento clínico.
Desventaja: no detecta la penetración o aspiración silente.

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 El paciente es evaluado y reevaluado constantemente a medida que se van normalizando los parámetros y va
aceptando los alimentos, consistencias y volúmenes trabajados.
o Prueba o test del vaso de agua: es el más utilizado. Se administra agua y se le solicita al paciente que tome
pequeños tragos. Para mayor control del resultado se debe realizar con medición de la saturación de oxígeno
y auscultación cervical. El paciente debe tener indemnidad sensitiva, sino puede aspirarse y no saberlo.
Prueba POSITIVA: presencia de síntomas y signos de disfagia, como tos, babeo, varias degluciones, voz húmeda,
carraspeo o estridor.
Prueba NEGATIVA: asintomático.
Ventajas: rápido diagnóstico con sensibilidad faríngea normal.
Desventajas: no determina la seguridad y eficacia de la función.
• Oximetría de pulso.
Determina el valor de la saturación de oxígeno arterial (es decir, en sangre), mostrando el porcentaje de
hemoglobina arterial en forma no invasiva. Se debe testear durante un minuto como mínimo (valor basal). Los
rangos normales de la saludación de oxígeno arterial son entre 95-100 %; luego, se da el alimento. La disminución
de la saturación basal de oxígeno en sangre es un signo de penetración o aspiración en pacientes con disfagia. Si
las variaciones o disminuciones se presentan entre 1% a 2% sospechamos de una penetración. Si sucede una
disminución de 3 % a 4 % sospechamos de una aspiración.
Evento silente: sin síntomas, solo cambia el porcentaje. Cuando no hay protección de la vía aérea, es un evento
severo.
Si la saturación es por debajo de lo normal, particularmente inferior a 90%, no se debe evaluar con alimentos y
hay que avisar al personal médico.
• Test de deglución con colorante azul de metileno (Blue Test) en pacientes traqueostomizados.
Los fonoaudiólogos realizan la versión modificada de Evans. Se utiliza para identificar la aspiración en pacientes
con traqueostomía. Se da al paciente alimento teñido con azul de metileno o colorante de repostería, y se observa
la deglución y si después de cada trago hay alimento o saliva teñida de azul en la cánula o por fuera de la
traqueostomía. El sistema de transporte debe estar indemne (post tratamiento ya recuperado) para realizar el
test.
Si no se evidencia la salida inmediata o diferida de secreciones azuladas por la traqueostomía, el test se considera
NEGATIVO y se continúa con la administración de alimentos semisólidos, sólidos y líquidos teñidos observando
cuidadosamente si parte del bolo tragado es eyectado por el paciente a través de su traqueostomía
espontáneamente o al solicitarle que tosa.
En caso de presencia de secreciones basales azuladas por traqueostomía, el test se considera POSITIVO siendo
prudente y recomendable suspender este método de evaluación, sin incorporar alimentos. Frente a un resultado
POSITIVO es necesario comenzar de inmediato con la terapia neuromuscular y vocal para facilitar la competencia
glótica y garantizarle al paciente buenos períodos de prácticas de habla progresiva a establecerse, según la
tolerancia al balón desinsuflado. Posteriormente solicitar estudios de diagnóstico objetivo de la deglución (FEES,
FEEST, VRD) que ofrecen una mejor perspectiva para la resolución de un cuadro de disfagia.
Es apropiado especificar el resultado con cada tipo de consistencia.
Esta prueba puede presentar un rango de error, si el líquido o el alimento resbala por la pared traqueal y el
paciente no tose cuando se aspira, por tanto, siempre es necesario solicitarle que tosa luego de tragar. Ahora bien,
si la tos no es efectiva y el material no es eyectado, el resultado es FALSO NEGATIVO.

• Exploración instrumental realizados por el especialista en ORL o el cirujano de cabeza y cuello y el

fonoaudiólogo:
Se realizan en un segundo tiempo y son evaluaciones complementarias de la disfagia. No reemplaza a la evaluación
clínica. Son estudios objetivos y sirven para identificar las alteraciones de la fisiopatología.
o Fibroendoscopía de la deglución (FEES):
Ofrece una visión tridimensional del mecanismo deglutorio. Es un examen versátil y seguro. Se puede realizar
en el consultorio o en la cama del paciente porque el equipo es portátil. Se requiere de un fibroscopio flexible
conectado a una fuente de luz, y PC para grabar la secuencia de imágenes de la deglución. Proporciona
información sobre el problema y los medios para tratarlo.
25
 Se realiza una evaluación de las estructuras, en donde se pueden observar anomalías morfológicas y
funcionales de vías aéreas y digestiva superior, y la fase faríngea de la función: fosas nasales (mucosa, septum,
cornetes); rinofaringe (mucosa, ostium tubarios); esfínter velo-faríngeo (movilidad y competencia); hipofaringe
(base lingual, valéculas, epiglotis, aritenoides, región interaritenoidea, senos piriformes, sensibilidad faríngea,
mucosa); laringe (elevación, cuerdas vocales, cierre glótico, bandas ventriculares, asimetría laríngea).
Sensibilidad laríngea al estímulo mecánico, acumulación (estasis) y/o aspiración salival. Efectividad del reflejo
tusígeno mediante estimulación del repliegue aríteno-epiglótico. Por lo tanto, se puede evaluar la competencia
del sello velofaríngeo, simetría del movimiento velar, existencia de reflujo nasal, la estructura hipofaringea,
simetría de base de lengua, forma de epiglotis, senos piriformes, aspecto y simetría de la laringe, tanto en
inspiración, como en espiración y fonación.
Permite aplicar tratamiento realizando: compensación de las alteraciones de seguridad observadas, aplicando
posturas cefálicas y/o maniobras voluntarias, define la vía de alimentación segura, define el tipo de dieta o
nivel de la dieta para la disfagia, define el tratamiento y controles posteriores.
Procedimiento:
• Primera etapa: sin alimento. Se valora la anatomía faringolaríngea. Se evalúa el manejo de la saliva o
secreciones. Se objetiva la efectividad de la tos. Se observa la movilidad del velo del paladar. Se evalúa la
contractibilidad faríngea.
• Segunda etapa: con alimento. Se ubica la punta del fibroscopio ente el velo y la epiglotis. Luego de la
deglución se avanza hasta el vestíbulo laríngeo. Durante el trago la imagen es “ciega” debido a la elevación
del paladar blando y la contracción de los músculos faríngeos. Se administran consistencias (semisólido y
liquido), con volúmenes (1, 2, 3, 5, ml.), teñidos con colorante azul de repostería. Se Evalúa la caída
anticipada del bolo a orofaringe; los residuos post deglución en valéculas, paredes faríngeas y/o senos
piriformes; la penetración o aspiración del alimento a la vía aérea; la regurgitación del alimento desde el
esófago a faringe. Se indica la dieta de disfagia La consistencias y el volumen del bolo.
Se evalúa tanto con saliva como con alimentos teñidos, y se buscan acumulaciones de estos en las estructuras
antes mencionadas.
Puede realizarse a pacientes internados o con movilidad reducida y repetirse tantas veces como sea necesario.
Tiene la limitación de no precisar claramente el movimiento del bolo en la fase oral preparatoria, además de
no explorar la etapa esofágica y se lo considera invasivo.
Ventajas: Equipo sencillo y portátil, no se utiliza radiación, valoración de la anatomía y estado neurológico, se
valora la sensibilidad en forma directa, retroalimentación para el tratamiento del paciente.
Desventajas: no evalúa las fases orales de la deglución, no evalúa la fase esofágica de la deglución, no se
observa en forma directa la penetración o la aspiración cuando se produce en el momento del trago, evalúa
en forma incompleta la fisiología de la deglución.
o Fibroendoscopía de la deglución con prueba de sensibilidad (FEESST):
Combina la evaluación endoscópica de la deglución con una técnica que evalúa la sensibilidad faringolaríngea,
para lo cual, se deben administrar pulsos de aire en la mucosa faringolaríngea inervada por el nervio laríngeo
superior. Se espera que se desencadene el reflejo laringeoadductor, reflejo de protección de la vía aérea
mediado por el tronco encefálico.
• Examen radioscópico realizado por el médico especialista en diagnóstico por imágenes y el fonoaudiólogo:
o Videoradioscopía de la deglución (VDG):
Es considerado por muchos el estudio “gold standard” de la deglución dado que ofrece un registro dinámico y
objetivo de las fases oral, faríngea y esofágica mediante la grabación digitalizada en distintos formatos. Es una
técnica dinámica basada en la aplicación de rayos ionizantes, que consiste en la obtención de una película en
incidencia lateral, anteroposterior, y oblicua, de cómo el paciente traga diferentes volúmenes y consistencias
de un contraste hidrosoluble. El objetivo es evaluar la seguridad y eficacia de la deglución, ver alteraciones,
cuantificar el reflejo deglutorio, evaluar la evolución del tratamiento implementado o bien sentar las bases
para comenzar el mismo.
Se documenta la secuencia dinámica de las fases deglutorias con la ingesta de diferentes volúmenes utilizando
alimentos de consistencias semisólidas, sólidas y líquidas mezclados con sustancias de contraste (bario o

26
contraste hidrosoluble), que el individuo debe ir tragando y hacer cambios de posturas, según las indicaciones
dadas. Por esto, se requiere un buen estado cognitivo del paciente.
Permite el análisis en tiempo real de la propulsión del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago y la
obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de alimentos en sus diferentes
consistencias y volúmenes. Además, permite caracterizar las alteraciones de la deglución en síntomas
videofluroscópicos, mide la velocidad y eficiencia del trago, e identifica la presencia de aspiración y
penetración.
Condición clínica: el paciente requiere una condición clínica mínima para la realización del estudio de VFD:
 El nivel de conciencia debe ser normal en relación al estado de: Alerta - Atención – Tiempo de aparición
de la Fatiga.
 El estado motor oral debe tener un nivel de respuesta que asegure la ingesta oral: Apertura oral y manejo
orolingual mínimo del bolo.
 Informar al paciente y a su familia de los objetivos del estudio antes de realizarlo y las posibilidades
diagnósticas - terapéuticas del mismo.
 Firmar el consentimiento informado.
Protocolo de realización: Los insumos necesarios para la realización de la practica son: Sulfato de bario
(modificado), solución iodada, almidón de maíz modificado (espesante). Las consistencia que se evalúan son:
Semisólidos: 3, 5, 7 ml; solidos ¼ , ½ galleta; líquidos 1, 3, 5, 10ml (cuchara), y 15-20ml (vaso).
Incidencias:
 Lateral: La incidencia lateral es la primera que se evalúa. Valora: Las dos etapas orales y faríngea, la
formación y propulsión del bolo, la acción del sistema de válvulas musculoesqueléticas, detecta la falsas
vías o falla de seguridad, la movilidad laríngea – hueso hioides, el patrón motor de la epiglotis, el Clearance
faríngeo, y la apertura del esfínter esofágico superior.
▪ Desordenes de las etapas orales: Las alteraciones de las etapa orales que se pueden evaluar y
diagnosticar con videodeglución o VFD son: incapacidad para mantener el bolo en la cavidad oral, no
puede conformar el bolo, caída del bolo dentro de los surcos, incompetencia velo-faríngea o disfunción
de la válvula posterior velofaríngea en deglución, retraso en el comienzo de la deglución, apraxia de la
deglución, alteración de los movimientos linguales de propulsión.
▪ Desordenes de la etapa faríngea: Las alteraciones de la etapa faríngea que se pueden evaluar y
diagnosticar con videodeglución o VFD son: demora en el inicio de la fase faríngea, penetración nasal
por reducido cierre de la válvula velofaríngeo, estasis en pared faríngea por reducida contracción
bilateral faríngea, penetración/aspiración.
 Frontal: La incidencia frontal o antero-posterior evalúa: La función de las cuerdas vocales, la simetría de
la deglución, los residuos post deglución a nivel de: recesos valeculares, senos piriformes, y esfínter
esofágico superior.
 Oblicua: La incidencia oblicua evalúa: la etapa esofágica, la apertura del esfínter esofágico superior y del
esfínter esofágico inferior, el vaciamiento esofágico, visualiza las alteraciones estructurales.
▪ Desordenes funcionales: vaciamiento esofágico alterado, demora en la apertura del esfínter esofágico
inferior, reflujo gastroesofágico, reflujo esófago-esofágico, fístula traqueoesofágica.
▪ Alteraciones estructurales: divertículo de Zenker, divertículo esófago medio y distal, anillo de Shatzki,
neoplasia.
Ventajas: permite observar las estructuras anatómicas, determinar el tipo y grado de disfagia (oral, faríngea,
orofaríngea, o esofágica), y los signos o desórdenes funcionales durante las fases deglutorias; definir el
tratamiento de recuperación de la deglución evitando complicaciones secundarias. Además, permite obtener
información acerca de la postura y las maniobras más efectivas para la deglución en cada paciente, además de
la eficiencia de los mecanismos compensatorios en una deglución de riesgo; la consistencia, textura, viscosidad
y cantidad más adecuada (semisólidos, sólidos o líquidos); el lugar de mayor sensibilidad y mejor
funcionamiento para colocar el alimento en la boca. También permite determinar la vía de alimentación mas
segura, y un control objetivo del tratamiento predeglutorio y deglutorio.
Desventajas: el paciente está expuesto a irradiación, no permite observar las degluciones de secreciones
basales, ni la deglución en seco. Además, el paciente debe ser movilizado a la sal de radioscopia y estar sentado,
27
 lo que es dificultoso para realizar en quienes presentan inmovilidad o movilidad reducida. Los detalles
anatómicos son limitados o irregulares; la sensibilidad no es evaluada en forma directa; y el procedimiento es
costo.

La evaluación funcional de la deglución debe permitir decidir qué conducta tomar en cuanto al encuadre nutricional,
en relación a consistencias, texturas y volumen que resulten adecuados a cada paciente; verificar si la cantidad de
alimento que puede ingerir es la suficiente para su nutrición o si es necesaria la utilización de vía alternativa de
alimentación, mientras se implementa el tratamiento de rehabilitación. Estas decisiones se discuten en el equipo de
salud con nutricionistas y médicos tratantes.

El resultado de la evaluación clínica o evaluación bedside será volcado en la historia clínica fonoaudiológica. El
conjunto de síntomas y signos evaluados en la cabecera de la cama del paciente, conformaran el cuadro clínico de la
disfagia. Este cuadro clínico expresa el estado de los pares craneales evaluados y permite establecer manifestaciones
clínicas para cada una de las fases de la función y determinar si hay riesgo de aspiración o penetración.

Manifestaciones clínicas:
• Asociadas con Penetración/Aspiración:
o Estado cognitivo deprimido. o Tos después de deglutir.
o Disartria. o Reducida elevación laríngea.
o Disfonía. o Cambios de voz después de deglutir.
o Ausencia de reflejo faríngeo y velopalatino. o Múltiples degluciones por bolo.
o Tos voluntaria anormal. o Dificultad en el manejo de sus secreciones.
• Generales de la disfagia:
o Presencia de debilidad de la deglución. o Higiene oral pobre.
o Postura lingual de reposo alterada. o Cambios en patrones de alimentación.
o Reflejos orales primitivos. o Pérdida de peso y/o deshidratación.
o Carraspeo frecuente. o Infecciones respiratorias frecuentes.
o De las etapas:
▪ Oral:
 Incapacidad para recibir/sorber los  Prolongada preparación del alimento.
alimentos. Residuos orales.
 Dificultad para iniciar la etapa oral inicial.  Movimientos excesivos de la boca y de la
 Dificultad para el manejo oral de cabeza.
secreciones propias.  Reflujo nasal.
 Hipersalivación. Babeo.  Disfunción de la válvula bilabial.
▪ Faríngeas y esofágicas:
 Movimiento limitado del hueso hioides.  Modificación de la voz.
 Deglución ruidosa.  Sensación de retención del alimento.
 Deglución de esfuerzo.  Dolor torácico post ingesta.
 Odinofagia  Pirosis o sensación de dolor o quemazón
 Ahogo o tos, durante o post deglución. retroesternal (esófago).
 Tos inefectiva, húmeda.

Normas de bioseguridad:
En el examen físico se debe aplicar las normas de bioseguridad Estas normas reúne el comportamiento preventivo del
personal frente a los riesgos propios de su actividad asistencial y a la desinfección, proceso que elimina o previene el
contacto con la mayoría de los microorganismos patógenos.
• Utilizar guantes, barbijos, camisolines, etc.
• Realizar lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
• Mantener uñas cortas, sin anillos, ni esmalte.
• Esterilización o desinfección del instrumental utilizado: espejo de García, bajalengua, estetoscopio, linterna, etc.
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Neuroplasticidad cerebral y rehabilitación

El cerebro está diseñado para ser capaz de diversificar su respuesta según los cambios de su entorno (mecanismo del
crecimiento, el desarrollo y el aprendizaje). No solo se reorganiza en respuesta a una lesión, sino que se reorganiza
constantemente en respuesta a los cambios que tienen lugar entorno a y dentro de sí. La capacidad intrínseca del
cerebro para cambiar persiste durante toda la vida del sujeto.
Se puede considerar al sistema nervioso como una estructura en continua cambio, de la que la plasticidad es una
propiedad integral y la consecuencia obligada de cada aferencia sensorial, de cada acto motor, asociación, señal de
recompensa, plan de acción o conocimiento. La conducta habrá de originar cambios en el circuito cerebral (así como
el circuito cerebral originará cambios en la conducta), estableciendo una simbiosis orgánica entre actitudes aprendidas,
disposiciones, o estilos de pensamiento y circuitos cerebrales funcionales.
La neuroplasticidad es una propiedad natural del sistema nervioso de cambiar su función y reorganizarse ante una
injuria o un cambio ambiental. Es un proceso continuo a través del que el cerebro interactúa con el mundo exterior.
Luego de una lesión, el cerebro experimenta una reorganización espontanea a varios niveles. Esta reorganización puede
resultar en una mejoría o neuroplasticidad adaptativa, o en un deterioro de la función neurológica o neuroplasticidad
mal-adaptativa. El concepto de neuroplasticidad está en la base sobre la que se organiza un plan de rehabilitación en
general y en particular en la disfagia, con el objetivo general de inducir un proceso de reorganización funcional lo más
adecuado posible para el sujeto o neuroplasticidad adaptativa.

El tratamiento fonoaudiológico en las disfagias está dirigido a recuperar y rehabilitar los eventos neuromotores
alterados de la función, basado en el mecanismo neurofisiológico subyacente de la plasticidad cerebral.
La plasticidad del sistema nervioso es una capacidad intrínseca de las neuronas y de las redes neuronales. Esta
capacidad se expresa ante diferentes situaciones fisiológicas (desarrollo, aprendizaje, etc.) y patológicas (ACV, TEC, etc.)
Las células tratan de formar, rehacer o recuperar conexiones perdidas o alteradas, de revertir alteraciones químicas o
estructurales y de cambiar sus actividades, si el medio ambiente se modifica. Esta capacidad de los circuitos neuronales
de modificar su organización estructural y funcional es fundamental en el proceso de compensación ante una lesión,
para la conservación de la función. Siendo la capacidad de recuperación del sistema nervioso periférico mayor que la
del sistema nervioso central.
Hay un factor que es imprescindible para la recuperación de las funciones alteradas, y es mejorar la alimentación
neuronal para conseguir su crecimiento. El principal alimento que recibe la neurona para su crecimiento es el oxígeno
transportado por la sangre y para su desarrollo son importantes los factores neurotróficos. Los factores neurotróficos,
genéricamente conocidos como neurotrofinas, son sustancias o familia de proteínas secretadas por determinados
tejidos que regulan en el esfuerzo de reparar la lesión.
Las neurotrofinas químicamente son proteínas endógenas y solubles participan en la regulación de la supervivencia,
plasticidad morfológica y síntesis de proteínas para las diferentes funciones neuronales. También regulan el desarrollo
y crecimiento de los distintos componentes de la célula nerviosa, potenciando la eficacia sináptica y los mecanismos
regenerativos celulares.
Los factores neurotróficos son sintetizados por los neurotransmisores y accionan sobre las células nerviosas en sentido
retrogrado, es decir, que para que produzca el crecimiento neuronal la estimulación debe generarse en las zonas
periféricas del cuerpo desplazándose hacia el sistema nervioso central. La terapéutica fonoaudiológica activa mediante
la acción motora a los factores neurotróficos. Los músculos esqueléticos al ser estimulados accionan en sentido
retrógrado sobre el programa genético del núcleo de la neurona, generando un aumento del número de organelos
citoplasmáticos. De esta forma las células nerviosas y los nervios crecen. Esta información aferencial que se envía al
sistema nervioso central y periférico desde el sistema estomatognático (área cráneo-cérvico-bucofacial) son estímulos
epigenéticos que actúan por debajo del nivel de conciencia y generan nuevos circuitos o redes restableciendo la
función alterada.
Los factores epigenéticos son los estímulos que utilizamos para modificar el tono muscular facial descendido, recuperar
las alteraciones articulatorias, compensar el patrón deglutorio alterado, etc. El tratamiento fonoaudiológico genera
neurotrofina 3 (NT3) que es producida por la actividad muscular. Cuando realizamos movimientos mandibulares,
linguales, faciales, etc., estamos estimulando la producción de neurotrofina 3 y la síntesis es producida por los
neurotransmisores.

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Los estímulos epigenéticos aplicados en la terapéutica fonoaudiológica aumentan la liberación del neurotransmisor
excitatorio (mediador químico) o glutamato. La liberación de este neurotransmisor nos permite recuperar / rehabilitar
o reorganizar la vía nerviosa aferente.
El aumento de la descarga de glutamato por la neurona es generado por el aumento de secreción de neurotrofina 3,
favoreciendo la eficacia sináptica y los mecanismos regenerativos neuronales y de la vía nerviosa, permitiendo
restablecer el tono muscular, el patrón deglutorio y articulatorio. Existen otros factores intervinientes en la plasticidad
cerebral importantes a tener en cuenta desde la terapéutica.
Hay factores no genéticos que pueden influir sobre los cambios estructurales y funcionales como resultado del proceso
de neuroplasticidad, podemos mencionan la edad, la educación, etc. Tanto en individuos sanos o con alguna patología,
las modificaciones sinápticas mencionadas pueden verse influenciadas por la experiencia y el ambiente. Existe
evidencia que el nivel de educación alcanzado puede correlacionarse con modificaciones en algunos de estos
parámetros. Aspectos como la educación, la complejidad del trabajo que se realiza, y el nivel de inteligencia
premórbido, actúan como factores protectores del cerebro ante una lesión y constituyen la llamada Reserva Cognitiva.
Actualmente se reconoce el papel de la actividad noradrenérgica de las áreas frontoparietales del hemisferio derecho,
como las responsables de una mayor protección, luego de una lesión cerebral.

ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS FONODEGLUTORIOS

El tratamiento fonoaudiológico se aplica en diferentes momentos evolutivos de la patología que causa la disfagia. El
síntoma de disfagia se expresa en el periodo clínico de la enfermedad o periodo patogénico. Si actuamos en este
momento evolutivo, el tratamiento será de recuperación de la deglución. Si aplicamos la terapéutica en el momento
evolutivo pospatogénico, el tratamiento será de rehabilitación de la deglución.

Se debe considerar la incidencia de la disfagia en la vida de la persona que está atravesada generalmente por un
diagnóstico y padecimiento neurológico u oncológico que significa un quiebre en su vida. La contención emocional del
paciente y su familia debe ser considerada básica para poder llevar a cabo el tratamiento general de la enfermedad y
de la alteración deglutoria en particular.

Enfoque neuro-psico-fisiológico para el abordaje de las funciones implícitas en la alimentación. Su objetivo es

propender a que sean seguras, eficientes, competentes y confortables, y que puedan mantenerse en forma natural el
mayor tiempo posible, teniendo en cuenta que la persona es un ser bio-psico-social.

Bio (biológico): porque las funciones requieren de sinergias musculares coordinadas por los centros nerviosos
de control.
Psico (psicológico): porque la alimentación es indispensable no solo desde lo nutricional, sino también como
fuente de placer (del sujeto y/o quien lo alimenta).
Social: por la incidencia de la alimentación en la vida de relación de las personas en el seno familiar, laboral o
amistoso.

30
Se considera que la toma de consciencia del proceso deglutorio y de los riegos es imprescindible para lograr una
rehabilitación óptima en relación con la enfermedad del paciente. Para esto, se requieren explicaciones claras (si es
necesario con imágenes, esquemas, videos) sobre el proceso de deglución y la alteración específica del paciente, la
ejercitación y recaudos a realizar y tomar en cuenta para evitar riesgos.
El biofeedback actúa como una técnica facilitadora de la deglución, a través de estrategias compensatorias o posturas.
Objetivos de la rehabilitación de la deglución:
• Tratamiento de la patología de base.
• Mejorar la actividad neuromuscular para lograr una mecánica deglutoria que permita una alimentación segura,
eficaz, competente y confortable.
• Mejorar la coordinación funcional respiratoria-deglutoria-fonatoria.
• Disminuir el riesgo de broncoaspiración manteniendo dieta oral.
• Disminuir los riesgos de complicaciones dependientes de la disfagia.
• Favorecer la hidratación y nutrición adecuadas para cada paciente.
• Mejorar la calidad de vida de la persona afectada, en función de una alimentación saludable.

TRATAMIENTO FONODEGLUTORIO
Conformación adecuada del equipo interdisciplinario de abordaje de la disfagia: Médico de cabecera,
gastroenterólogo, neurólogo, fonoaudiólogo, enfermero, etc. El equipo que conforma la fonoaudióloga con la
nutricionista tiene una dinámica especial: Fonoaudiología determina la vía segura de alimentación, y Nutrición
determina los requerimientos nutricionales y de líquidos diarios.
El tratamiento fonoaudiológico está dirigido a la reorganización de las funciones alteradas basado en la Plasticidad
neuronal – cerebral que permite: estimular la producción de neurotrofina 3 (NT3), sintetizada por el neurotransmisor
de acción excitatoria: Glutamato. Mejorar la eficacia sináptica y los mecanismos regenerativos neuronales y de la vía
nerviosa para restablecer el tono muscular, el patrón deglutorio y articulatorio.
Los aspectos que influyen para la selección de la terapéutica son: el estado de conciencia del paciente, el estado
cognitivo del paciente, los aspectos conductuales y la motivación para el tratamiento, el grado de conciencia del
paciente en relación al trastorno deglutorio, el tiempo de resistencia a la fatiga y el grado de la misma, la presencia de
la familia o cuidadores en la asistencia diaria.
Procedimientos terapéuticos que se aplican según las características de las alteraciones que presenta cada paciente,
que surge de la evaluación realizada. Las recomendaciones terapéuticas NO pueden ser generalizadas.

Hay dos momentos en el tratamiento de la disfagia, bien diferenciados por la presencia o no del alimento como parte
de las indicaciones terapéuticas. El tiempo de duración de estos dos momentos terapéuticos dependerá de la
severidad o del grado de afectación de la deglución y de la evolución de la enfermedad de base.
Las estrategias generales actúan sobre las eventos neuromusculares observados en la videofluoroscopía de la
deglución o en el estudio endoscópico de la deglución (FEES).
Fases orales:
• Reducido rango de motilidad y coordinación labial, lingual y velar.
• Reducida fuerza muscular.
• Reducida sensibilidad oral.
Fase faríngea:
• Manifestación demorada del reflejo deglutorio.
• Reducido cierre velofaríngeo.
• Movilidad limitada de la laringe.
• Estasis en recesos valeculares y en senos piriformes.
Siempre el primer paso en la terapéutica fonoaudiológica es mejorar la higiene oral para reducir los gérmenes en las
secreciones del paciente y ante episodios de aspiración evitar la Neumonía Aspirativa. La higiene se realiza con
Clorhexidina 0,12 %.

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En el tratamiento predeglutorio no interviene un bolo de alimento ya que hay mayor compromiso y riesgo para la vía
aérea. Generalmente estos pasos se mantienen hasta el alta del paciente generalmente.

En el tratamiento deglutorio hay un bolo, y se comienza por consistencias fáciles de propulsar (semisólidos), y a medida
que se avanza en el tratamiento se definen dietas acorde a las posibilidades deglutorias del paciente.

1. Ejercicios preparatorios y específicos para mejorar la habilidad neuromuscular de los órganos que intervienen en
el proceso deglutorio. (Tratamiento predeglutorio)
Realización activa y pasiva de ejercicios:
• De cabeza y cuello, para mejorar tonismo muscular cervical y movilizar o activar la zona faringo-laríngea.
• De lengua para favorecer la fuerza y la coordinación de movimientos linguales.
• De labios, para lograr la oclusión labial.
• De mandíbula, para lograr tonismo necesario para la preparación del bolo y vaciamiento de residuos orales.
• De coordinación respiratoria, para mejorar la funcionalidad de músculos intervinientes.
• De coordinación fonorespiratoria a través de la emisión de vocales prolongadas en diferentes tonos e
intensidad para mejorar la función laríngea.
• De coordinación respiración-deglución: apnea o retención respiratoria voluntaria, tragado, con saliva.
• Tos y carraspeo voluntarios, para fortalecer la protección de la vía aérea durante la deglución.
• De articulación con diversas consonantes, para favorecer la dinámica neuromuscular fonoarticulatoria, en
relación con la función deglutoria y la inteligibilidad del habla.

La selección, cantidad de repeticiones y la frecuencia de realización de la ejercitación propuesta debe adaptarse

a las características funcionales de cada paciente según la enfermedad de base. Se recomienda en general, para
los pacientes neurológicos, series de ejercicios con 3-4 repeticiones por vez durante 5-10 minutos, varias veces
por día.

2. Técnicas de estimulación sensorial, facilitadores de la deglución. (Tratamiento predeglutorio)

Tiene como objetivo aumentar la sensorialidad en la cavidad oral, previo a la deglución y favorecer el disparo del
reflejo deglutorio. Brindan un estímulo sensorial previo al intento de deglución, con la hipótesis de que esto alerta
al sistema nervioso central dando como resultado una disminución del umbral a nivel de los centros deglutorios.
Entre estas tácticas se encuentran:
• Estimulación táctil y térmica, que tiene por objetivo facilitar el disparo del reflejo deglutorio a partir de alertar
la corteza y tronco cerebral aumentando la sensibilidad oral.
• Estimulación gustativa.
• Estimulación vibratoria-táctil, que se utiliza para favorecer la propiocepción en labios, lengua, mejillas, velo,
pilares posteriores. Sirve para pacientes con hipo o arreflexia, pero no para la hiperreflexia.
• Estimulación táctil-facial, haciendo masajes en mejillas, labios, maxilares, según las características del
trastorno.

3. Estimulación no nutritiva hacia la nutritiva con alimentos. (Tratamiento deglutorio)

En pacientes que aun no pueden ingerir alimentos en forma segura es posible, mientras se realiza tratamiento
neuromuscular, iniciar estimulación deglutoria no nutritiva con alimentos en pequeñas cantidades, en
consistencias y viscosidades adecuadas al paciente, administrados en forma asistida, aplicando la postura y
maniobras más adecuadas. En la medida que va mejorando sus posibilidades de ingesta, se va incrementando la
cantidad y variedad de alimentos manteniendo la consistencia y volumen por bocado.
Debe controlarse clínicamente bajo auscultación cervical mediante estetoscopio o durante la videodeglución. Se
deben medir la duración entre la orden de deglutir y el inicio de la fase oral de la deglución, el tiempo de tránsito
oral y el retraso en el disparo del reflejo deglutorio para observar la evolución del paciente durante la estimulación
con alimento.

4. Adecuación de la viscosidad, textura y/o consistencia de los alimentos. (Tratamiento deglutorio)

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La consistencia del bolo se debe adecuar al tipo de disfagia que presente cada paciente, que surge de la evaluación
realizada (VFD o FEES, tipo y grado de severidad de la disfagia, seguridad, eficacia/eficiencia, confortabilidad) que
permite determinar cuáles son las consistencias y volúmenes que ofrecen mayor seguridad, eficiencia y
confortabilidad deglutoria. Las indicaciones son bolo a bolo, y deben darse siempre ya que son indicaciones
terapéuticas.
Es importante conseguir la mayor homogeneidad de los alimentos para facilitar su cohesión y transporte. Se deben
evitar los alimentos de doble textura cuando el control oral del bolo es escaso y no hay buena protección de la vía
aérea.
En pacientes con fallas en la seguridad y riesgo de penetración o broncoaspiración es necesario aumentar la
viscosidad de los líquidos utilizando espesantes y otros preparados comerciales que permiten llegar a la viscosidad
adecuada.
Con sólidos se realiza a través del procesamiento de los alimentos para facilitar su deglución y evitar riesgo de
aspiración.
En algunos casos se eliminan ciertas consistencias de la dieta hasta mejorar la función deglutoria.
Se debe cuidar al máximo la presentación de los alimentos en caso de texturas tipo puré para estimular el apetito
y mejorar la ingesta.
La transición de una categoría a otra de consistencias depende de la evolución del trastorno oral del paciente y de
su capacidad cognitiva.
En caso de existir un alto riesgo de aspiración o cuando la ingesta oral no permite mantener un estado nutricional
adecuado es necesario considerar un soporte nutricional alternativo hasta que mejore la capacidad deglutoria
(sonda nasogástrica, botón gástrico, etc.).
Es necesario que el paciente pueda consumir el 75% o más de sus requerimientos nutricionales por vía oral para
discontinuar la alimentación enteral. En esta etapa de transición, la
alimentación enteral se administra en forma intermitente, pautando
horarios de comida y el volumen a administrar se disminuye
paulatinamente en relación a la ingesta. Se evalúa en forma continua la
capacidad de deglución al incluir distintas texturas y modificar la
viscosidad de las preparaciones y el peso corporal.
Los niveles de dieta se organizan teniendo en cuenta la mayor o menor
dificultad para el traslado del bolo. Las consistencias semisólidas son las
más fáciles. Actualmente se utiliza la dieta internacional propuesta por
el IDDSI, ya que provee entendimiento general de la misma y permite
variedad, otorgando no solo nutrición sino también beneficios a nivel de
salud mental.
LÍQUIDOS SEMISÓLIDOS SÓLIDOS
• Claro: no deja capa en el • Consistencia homogénea y • Blando: no requieren triturar o
recipiente que lo contiene. cremosa: no necesariamente masticar, pero si aplastar.
Agua, caldo, infusiones. masticación. Yogur, flan. Pueden ser pisados con
• Almíbar o néctar: deja una capa • Liquido con suficiente tenedor, y de consistencia
fina en el recipiente que lo espesante: solo se ingiere con firme. Budín de verdura,
contiene. Puede ser bebido de cuchara y al sacarlo altera su soufflé.
un vaso o con sorbete. Agua forma. Licuado de frutas con • Blanda-mecánica: textura
con espesante, jugo tipo espesante. blanda que requiere poca
Baggio. • Sólido procesado: carne o pollo masticación, y forma el bolo
• Miel: deja una capa gruesa en procesados, puré de papas con fácilmente. Canelones, pollo
el recipiente. Difícil de sorber. verduras procesadas. trozado, carne picada, pastas.
Al tomarlo con la cuchara no • Sólido normal: cualquier tipo
altera su forma. Puede ser de alimento.
bebido de un vaso. Agua con
espesante, licuados de fruta.
Es posible la utilización de espesantes que modifican la viscosidad, particularmente los que lo hacen en frio.
Pueden utilizarse en todos los alimentos, pero debe tenerse en cuenta que no hidratan demasiado, y si se
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 mantienen en el tiempo, el paciente puede tener problemas de evacuación. Se debe tener particular cuidado en
pacientes con parálisis cerebral, ya que hay uso y abuso del mismo.
Es importante controlar las características organolépticas y sensoriales en la preparación del alimento teniendo
en cuenta el sabor que debe ser agradable evitando sabores fuertes, la textura sin grumos, el color, el aroma
evitando condimentos acres y picantes, y la temperatura templada y adecuada al alimento provisto, ya que una
vianda que debe ser caliente no puede llegar fría al paciente.

5. Adecuación del volumen y velocidad en la administración del alimento. (Tratamiento deglutorio)

El volumen y la velocidad en la administración del alimento depende de la alteración que presente el paciente.
Las personas con trastornos de procesamiento y propulsión del bolo o con debilidad faríngea (déficit en las etapas
orales y de clearance faríngeo) necesitan varias degluciones por bocado. Se utilizan bolos pequeños, de a uno por
vez, indicando que lo procese lentamente, y que vaya tragando las veces necesarias, para evitar que se acumulen
restos a nivel faríngeo con el riesgo de aspiración posterior. Luego de algunos tragos toser para limpiar y volver a
tragar.
Cuando está afectada la sensibilidad de la cavidad oral, en zona de mecanorreceptores, se requiere aumentar el
volumen del bolo y variar los sabores para estimular la propiocepción y favorecer la activación del reflejo
deglutorio, lo que debe hacerse siempre bajo supervisión del terapeuta o del cuidador entrenado.
En pacientes neurogénicos, la cantidad y la forma de administración del bolo debe realizarse siguiente pautas
establecidas por el terapeuta, para evitar que aumente la incomodidad y el riesgo de aspiración.
Además, en personas ansiosas o que comen rápido, es necesario indicar la creación de nuevos hábitos de
alimentación, en función de darse el tiempo suficiente para que la ingesta sea la adecuada en cuando a seguridad
y eficacia.

6. Ejercitación de estrategias compensatorias, utilizando posturas que tienden a mejorar la deglución. (Tratamiento
deglutorio)
Los cambios posturales pueden modificar las dimensiones de la faringe, permiten cambiar la dirección del bolo
sin mayor esfuerzo para el paciente y mejorar los tiempos de tránsito oral y faríngeo. La técnica postural puede
eliminar la aspiración en el 75-80% de pacientes con disfagia.
Según el tipo y grado de severidad de la alteración deglutoria del paciente de origen neurológico se puede utilizar:
• Chin-down: flexión anterior de la cabeza, es una de las más utilizadas. Se utiliza para evitar la aspiración, en
pacientes con reflejo deglutorio demorado (ya que el bolo escurre por valéculas y senos piriformes), con
movimiento de base lingual reducido o cuando hay dificultad en la elevación laríngea. Esta postura facilita la
elevación y el cierre laríngeo y aumenta el espacio valecular forzando el movimiento de base de lengua hacia
la pared faríngea. Es decir, permite que el bolo quede en el istmo de las fauces para dar mayor tiempo de
estimulación.
• Cabeza rotada hacia el lado afectado: se utiliza en pacientes con parálisis faríngea y laríngea (como parálisis
de cuerdas vocales), ya que cierra el seno piriforme homolateral y dirige el bolo hacia el lado sano; también
se produce presión externa sobre la cuerda vocal dañada mejorando el cierre del esfínter glótico.
• Cabeza inclinada hacia el lado sano: dirige el bolo hacia el lado de la inclinación en la cavidad oral o faríngea.
Se indica en pacientes con hemiparesia lingual y disfunción sensitiva oral y faríngea homolateral. El paciente
debe inclinar la cabeza antes de ponerse el alimento en la boca.
• Chin-up: extensión de la cabeza hacia arriba. Puede usarse en pacientes con problemas motores como
disfagia oral que presentan dificultades para manipular le bolo adentro de la boca, déficit de cierre labial (no
es para pacientes con parálisis cerebral) y/o de cierre nasofaríngeo, ya que favorece el tránsito oral, la
propulsión y el deslizamiento hacia la faringe por efecto de la gravedad. Es la primera indicación para
resecciones de lengua por cáncer. Evita la pérdida de alimento por la boca y por la nariz. Es imprescindible
que el paciente esté totalmente consciente para realizarla, sino puede ser peligrosa, ya que expone a más
riesgo. Para realizarla, asegurarse con un trago previo que la vía aérea se cierre a tiempo y correctamente. En
pacientes con FLAP con IVF primero se disminuye el volumen del bolo, no esta maniobra
Todas las posturas pueden combinarse entre si para generar una mejor función. Siempre se debe buscar la
estrategia más fácil y menos compleja para el paciente, buscando su seguridad.
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7. Utilización de maniobras deglutorias: de protección de la vía aérea y de aclaramiento. (Tratamiento deglutorio)
Su objetivo es modificar un aspecto determinado de la fisiología de la deglución. Requieren una actividad muscular
conservada y el control voluntario y consciente del paciente quien debe seguir órdenes. En pacientes que se
fatigan no se recomiendan.
Debe enseñarse paso a paso hasta que la persona pueda realizarlas para aplicarlas durante su alimentación. Según
los casos, suelen combinarse con cambios posturales de cabeza.
En pacientes que mantienen la movilidad de miembros superiores, es recomendable que coloquen su mano bajo
maxilar inferior y garganta para poder percibir táctilmente los movimientos de lengua y de laringe al tragar.
En la práctica son difíciles de mantener.
• Maniobras de protección de vía aérea:
o Deglución supraglótica: permite cerrar la vía aérea a nivel de las cuerdas vocales antes y durante la
deglución, por el mantenimiento voluntario de la apnea. Se le indica al paciente colocar el alimento en la
boca, retener el aire y mantenerlo mientras traga. Toser luego de tragar para eliminar cualquier residuo
que haya quedado. Se utiliza en pacientes con deficiencia en el cierre de las cuerdas vocales y retraso en
el disparo del reflejo deglutorio.
o Deglución super-glótica: permite un cierre de la vía aérea antes y durante la deglución, por el
mantenimiento forzado de la apnea que bascula los aritenoides hacia adelante; y aumenta la retracción
de la base de la lengua. Se le indica al paciente colocar el alimento en la boca, retener el aire en forma
tensa, tragar, toser después de tragar para eliminar residuos. Se utiliza en pacientes con escaso cierre de
la vía aérea.
o Maniobra de Mendelsohn: se realiza una elevación laríngea prolongada de forma voluntaria. El
movimiento laríngeo aumenta la duración y amplitud de la apertura crico-faríngea. Mejora la coordinación
y tiempo de la deglución faríngea. Se le indica al paciente que trague varias veces para sentir la elevación
de su laringe palpando su garganta y tomándola suavemente. Luego debe tratar de mantener la laringe
elevada (pero sin sostén de las manos) mientras traga contrayendo los músculos anteriores del cuello
durante unos segundos. Se utiliza para disminución de movilidad laríngea e incoordinación de la
deglución.
• Maniobra de fortalecimiento del disparo deglutorio:
o Maniobra de Masako: permite dirigir la pared posterior de la faringe hacia delante durante la deglución
mientras se sujeta la lengua. Se utiliza cuando hay un problema de disparo del reflejo deglutorio. Se le
indica colocar el bolo en la boca. Poner lengua entre los dientes. Tragar y notar un tirón en el cuello
mientras lo hace. Se utiliza cuando hay disminución de la contracción de la pared faríngea posterior, por
disfunción del glosofaríngeo. Es más utilizado como ejercicio de fortalecimiento de base de lengua que
como maniobra.
o Deglución forzada: el esfuerzo aumenta el movimiento posterior de la base de la lengua y reduce o evita
el residuo en la valécula después de la deglución. Se le pide que trague normalmente pero que apriete
fuerte con la lengua y la garganta mientras traga. Se utiliza para reducción del movimiento posterior de la
base de la lengua.
• Maniobras de aclaramiento: tienen como objetivo mejorar el barrido del residuo oral o faríngeo de la vía
alimenticia (clearance faríngeo) y/o acúmulo/retención basal de saliva. Se puede efectuar:
o Doble deglución. Cada 2-3 bolos, se pide al paciente que vuelva a tragar.
o Deglución alterna con líquido, 1 bolo semisólido o sólido y 1 bolo líquido; utilizado cuando hay más
afectación del clearance.
o Deglución alterna térmica con líquido frio, para pacientes que están recuperándose del reflejo deglutorio
demorado.

8. Modificación del ambiente y hábitos del paciente. Entrenamiento del cuidador. (Tratamiento deglutorio)
Es muy importante el ambiente en que el paciente realiza la ejercitación y se alimenta. Debe estar en un lugar
tranquilo, acompañado oír su cuidador o familia, sin elementos distractores (televisión, radio, otras personas

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 conversando), ya que es necesario que toda su atención esté centrada en el proceso alimentario. Disminuir el
nivel de ansiedad, respetando el tiempo de la comida, darle confianza y acompañarlo.
Es fundamental que el paciente este sentado a 90° con una correcta alineación de su columna vertebral para poder
instrumentar las técnicas de deglución enunciadas, y una presentación agradable de la comida.
Es importante que el familiar o la persona que asista al paciente se ubique de frente o en posición lateral al mismo,
ya que si su estado neuromuscular o cognitivo lo permite, le debe proporcionar las indicaciones y el tiempo
suficiente al paciente para que realice las posturas o maniobras necesarias de modo que su ingesta sea segura y
eficaz.
Si el estado cognitivo del paciente es bajo, las estrategias más importantes son un ambiente tranquilo, flexión
cervical hacia adelante y modificaciones en la consistencia del alimento.
Cuando es posible, se debe favorecer la autoalimentación ya que el acto deglutorio comienza con la percepción
visual y olfativa del alimento y la toma del utensilio para alimentarse. Por ello, se recomienda usar utensilios
adaptados a la dificultad que presente el paciente, como vasos con sorbetes, cubiertos con mangos gruesos, platos
con autoadhesivos, platos térmicos, etc. Este entrenamiento lo realiza la TO.

Se comienza por los tratamientos predeglutorios y se continua con los deglutorios, pero no son órdenes estancos, es
decir que el tratamiento es integral y dinámico, por lo que puede modificarse según la evolución (o involución) clínica.
Los estudios instrumentales de la deglución (VFD, EED-FEES) tienen los tiempos. Durante el primero se realiza la
evaluación y diagnóstico funcional. Durante le segundo tiempo, si hubo conductas de riesgo durante la etapa anterior,
se realizan medidas compensatorias para modificar conductas; por ejemplo, indicación de la vía segura de alimentación
(oral o enteral), indicación de posturas o maniobras voluntarias, indicación de estimulación con bolos de alimento,
indicación del nivel de dieta, y de volúmenes y consistencias del bolo. Particularmente, se aplican posturas cefálicas,
maniobras voluntarias y/o se realiza un manejo del consistencias y volúmenes del bolo, ya que son prácticas de realizar
y de mantener. Para lograrlo, se necesita conocer al paciente a través de la clínica, ya que no cada patología tiene sus
propias consecuencias y dificultades.
Por ejemplo, si el paciente no completa el clearance faríngeo, se deben buscar compensaciones para que no se ponga
en riesgo la vía aérea. Por lo que es importante ver la patología y el esquema corporal del paciente.
Si el segundo tiempo es eficiente, se habilita al paciente a comer por boca inmediatamente, siempre en acuerdo con
el equipo interdisciplinario.
Cuando se evalúa en función, la estimulación es completa para generar coordinación y hacerla funcional; NO individual
y aislada.
Idealmente el paciente debe ser evaluado de forma clínica y con estudios instrumentales. Pero si no es posible realizar
estudios instrumentales, se realiza la evaluación clínica solamente para la toma de decisiones, que deben ser
mesuradas, ya que solo se pueden formular conjeturas de la deglución y posibles complicaciones.

Internación domiciliaria
Es una modalidad de atención de la salud, mediante la cual se brinda asistencia al paciente-familia en su domicilio
realizada por un equipo multiprofesional e interdisciplinario cuya misión es promover, prevenir, recuperar, rehabilitar
y/o acompañar a los pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución en los aspectos físico, psíquico, social, espiritual,
manteniendo la calidad, el respeto y la dignidad humana.
Objetivos: brindar asistencia en el domicilio del paciente, interactuando con los establecimientos asistenciales de
referencia. Favorecer la reincorporación del paciente a su entorno natural (familia y comunidad). Evitar la
institucionalización del paciente y familia atendiendo los múltiples efectos negativos. Acompañar y asistir a los
pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución. Facilitar la participación activa de la familia o responsable del
paciente mediante su capacitación adecuada y aceptada. Disminuir el riego de infección intrahospitalaria.
Es un conjunto de acciones organizadas para la atención de patologías complejas por un conjunto de profesionales de
la salud, técnicos y administrativos, bajo protocolos definidos de prestación y registros unificados de asistencia
administrados en el domicilio del paciente. Está dirigida a pacientes que han sufrido una patología aguda y requieren
de una lenta rehabilitación o bien aquellos que presentan una patología terminal o crónica inestable y requieren una
atención frecuente en su domicilio.

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Síntesis de terapéutica fonoaudiológica
• Vía de alimentación segura.
• Postura general (ideal a 90°).
• Postura cefálica.
• Maniobra voluntaria.
• Tipo o nivel de dieta.
• Modificaciones en los líquidos.
• Volumen del bolo.
• Adaptaciones de los utensilios.
• Modificaciones del ambiente.
• “Entrenamiento” de cuidadores y/o familiares.

El tratamiento a través de ejercitación neuromuscular, estimulación sensitiva, posturas y maniobras que se proponen
tienen como objetivo mejorar la movilidad de las estructuras orales y faríngeas para favorecer el control del bolo en la
etapa oral; aumentar la sensibilidad previa a la deglución y provocar el reflejo deglutorio con mayor rapidez; controlar
de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la deglución a través de maniobras deglutorias, en función de
mantener la ingesta oral de alimentos con el menor riesgo de aspiración o penetración.
El fonoaudiólogo debe indicar claramente al paciente y al familiar o cuidado qué consistencias y cantidades puede
ingerir por bocado; la postura y maniobras a realizar para tragar los alimentos de manera más confortable, segura y
eficaz. Según los casos, se le indica la realización de algunos ejercicios neuromusculares y/o estimulación térmica con
frio previo a las comidas. El nutricionista debe indicar la dieta a cada paciente para la nutrición e hidratación adecuada.
El conocimiento y desarrollo de las técnicas de exploración y rehabilitación de la función deglutoria constituyen un
aporte importante para mejorar la calidad de vida de las personas con disfagia.
En los pacientes con lesiones neurológicas focales que presentan disfagia, la rehabilitación en general es satisfactoria,
dependiendo de la localización de la lesión, ya que en lesiones bulbares la rehabilitación suele tener más limitaciones.
En los pacientes que presentan disfagia como consecuencia de enfermedades neurodegenerativas, la rehabilitación
acompaña el proceso involutivo, a los fines de ir implementando estrategias compensatorias en función de mantener
el mayor tiempo posible la ingesta por vía oral. En estos casos llega el momento en que es necesaria una alimentación
mixta (parte por vía oral y parte por SNG o gastrostomía). El objetivo de mantener parte de la alimentación por vía
oral, mientras sea posible, es permitir una mínima gratificación oral y favorecer el trago de su propia saliva. Es muy
importante para esa persona sentir algunos sabores hasta que el riesgo cierto de aspiración a la vía aérea impida seguir
utilizándola.
El manejo terapéutico de la disfagia es heterogéneo y depende de los recursos disponibles en cada institución de salud.
En la actualidad se reconoce que la DOF es una entidad tratable y se ha demostrado que, si se implementa un manejo
efectivo, se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir los costos de salud. Las complicaciones se
pueden evitar: diagnóstico precoz de la disfagia, indicaciones preventivas, tratamiento nutricional adecuado,
tratamiento de recuperación/rehabilitación.
Las indicaciones terapéuticas y de la ingesta deben ser realizadas con la evidencia del estudio de Videofluoroscopía.
Estas indicaciones deben minimizar el impacto de la disfagia: revirtiendo el grado de malnutrición, colaborando al
estado de salud general, y mejorando la calidad de vida de los pacientes. Los controles dependerán del grado de
severidad de la disfagia y de la enfermedad de base.
El tratamiento fonoaudiológico muchas veces finaliza con una adaptación o compensación de la disfagia sin retornar
al patrón deglutorio normal.

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