“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

INFORME Nº 348 -2022-SIS/GREP-SGGCP-DMAP

A : AMALIA MENA BENAVENTE

Gerente de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones

ASUNTO : Informe Técnico respecto al expediente prestacional del/la asegurado/a

Danitza Regina Ferrando Gómez de la IPRESS Privada CLÍNICA JAVIER
PRADO S.A

REFERENCIA : a) Nota Informativa N° 0006-2022-SIS/SG-RRP

b) Carta N° 0180/2022
(Expediente N° 2022-0024577)

FECHA : La Victoria, 10 de noviembre de 2022

Es grato dirigirme a usted para saludarla cordialmente, a la vez en atención al documento

de la referencia, informo lo siguiente:

I. ANTECEDENTES

1. Mediante Nota Informativa N° 0006-2022-SIS/SG-RRP, de fecha 09.11.2022, la

Secretaría General solicita emitir un Informe Técnico sobre los argumentos
señalados por la IPRESS Clínica Javier Prado S.A en su recurso de apelación, que
permitirá a este despacho contar con elementos técnicos para resolver dicho
recurso. Para tal efecto se adjuntan los antecedentes para su mejor resolver.

2. Mediante Carta N° 0180/2022, recibida el 10.10.2022, la Clínica Javier Prado

Firmado digitalmente por ANCO
POLA Dulio Manuel FAU
20505208626 hard interpone recurso de apelación contra la Resolución Administrativa N° 132-2022-
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 10.11.2022 16:44:32 -05:00 SIS/OGAR, solicitando se declare la nulidad de la citada resolución, de todo lo
actuado, y se proceda al archivo del procedimiento.

3. Mediante Resolución Directoral N° 132-2022-SIS/OGAR, de fecha 20.09.2022, se

aprueba el reembolso de la prestación de salud brindada en condición de
emergencia por la IPRESS Privada CLINICA JAVIER PRADO S.A., a la asegurada del
Seguro Integral de Salud - SIS, Danitza Regina Ferrando Gómez, con código de
afiliación 2-25616762, por el importe total de S/ 239.65 (Doscientos treinta y nueve
y 65/100 Soles), el marco de la Directiva Administrativa N° 001-2019-
SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.03, aprobada por Resolución Jefatural N° 111-
2019/SIS.

4. Mediante Informe N° 021-2022-SIS/GREP-SGGCP-SGTV, de fecha 18 de febrero de

2022, la Gerencia de Riesgo y Evaluación de las Prestaciones, emite el Informe de
Evaluación Prestacional de la/el asegurada/o del Seguro Integral de Salud - SIS,
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Danitza Regina Ferrando Gómez, (en adelante, el/la asegurada/o) con código de
afiliación 2-25616762, de la IPRESS Clínica Javier Prado - Lote N° 62372, el cual
tienen como resultado “Expediente Observado”.

II. ANÁLISIS

Cuestión previa

4. El artículo 220 del TUO de la LPAG aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS, establece que el recurso de apelación, se interpone cuando la impugnación se
sustente en diferente interpretación de las pruebas producidas o cuando se trate de
cuestiones de puro derecho, debiendo dirigirse a la misma autoridad que expidió el
acto impugnado para que eleve lo actuado al superior jerárquico.

5. En este contexto, debe precisarse que el presente informe se circunscribe al ámbito

estrictamente técnico y a la competencia y funciones de la GREP, establecidas en
los artículos 311 y 32 del Reglamento de Organización y Funciones del SIS aprobado
por Decreto Supremo N° 011-2011-SA y modificatorias.

Sobre la Observación de GREP al expediente del/la asegurado/a Danitza Regina Ferrando

Gómez, con código de afiliación 2-25616762, de la IPRESS Clínica Javier Prado - Lote N°
62372

6. De conformidad con lo dispuesto Directiva Administrativa N° 001-2019-

SIS/GREP/GNF/GA/OGAR V.03. “Directiva Administrativa N° 001-2016-
SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR-V.02, serán encauzados de conformidad con la
versión actualizada, mediante la cual se establece un procedimiento para la
evaluación, valorización y reembolso de las prestaciones de emergencia brindadas
Firmado digitalmente por ANCO
POLA Dulio Manuel FAU por las IPRESS Privadas a los asegurados del SIS con fecha de atención hasta el 7 de
20505208626 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 10.11.2022 16:44:43 -05:00
enero de 2017, para daños calificados como Prioridad I y II en el marco de la Ley N°
26842, Ley General de Salud y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°
016-2002-SA” aprobada Resolución Jefatural N° 111-2019/SIS2, mediante Informe

1
Estructura Orgánica
La GREP, es el órgano de línea responsable de planear, organizar, dirigir y controlar los procesos sobre estudios de riesgos de
salud de la población, así como la calidad, oportunidad y accesibilidad de las prestaciones de salud ofrecidas por el SIS (…)
2
6.9 De la evaluación de expediente pendientes de reembolso
6.9.1 De la evaluación prestacional
6.9.1.1 La GREP realiza la evaluación prestacional de los expedientes con estado completo y que cumplan la validación
informática bajo los parámetros e instrumentos que la GREP determine, y de encontrarse conforme, emitirá el informe de
conformidad prestacional correspondiente.
6.9.2 La GREP divide los expedientes en:
A) Expedientes conformes
B) Expedientes observados
C) Expedientes rechazados.
6.9.1.3 Los expedientes conformes y observados se remiten a la GNF para el proceso de valorización.
6.9.1.4 Los expedientes rechazados serán devueltos a la IPRESS Privadas a través de las UDR/GMRs
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N° 021-2022-SIS/GREP-SGGCP-SGTV, la GREP realizó la evaluación prestacional

del/la asegurada/o, señalando lo siguiente:
“(…)
2.4 La asegurada atendida en la IPRESS CLÍNICA JAVIER PRADO, ingresó con
diagnóstico de Sd. Doloroso Abdominal, y egreso con colecistitis aguda
calculosa, donde recibió atención en el servicio de Emergencia, Hospitalización,
Centro Quirúrgico, etc..

2.5 Se revisó prioridad de la emergencia, siendo el diagnóstico: Sd. Doloroso

abdominal catalogado como PRIORIDAD II, de acuerdo con la Norma Técnica
N° 042-MINSA/DGSP V.01 – Norma Técnica de Salud de los Servicios de
Emergencia.
(…)

2.9 Bajo ese marco normativo el resultado de la evaluación prestacional del

expediente correspondiente a la asegurada FERRANDO GOMEZ DANITZA
REGINA con código de afiliación N° 2-25616762, de la IPRESS CLINICA JAVIER
PRADO – Lote N° 62372, es OBSERVADO por los siguientes motivos:
Firmado digitalmente por ANCO  Según la Guía de Practicas Clínicas basada en los Criterios de Tokyo la
POLA Dulio Manuel FAU
20505208626 hard
Motivo: Doy V° B°
atención recibida, no cumple con dichos criterios, de signos de inflamación
Fecha: 10.11.2022 16:44:52 -05:00
(…)

CONCLUSIÓN

3.3 Se brinda conformidad prestacional a las cantidades aprobadas en el

proceso de evaluación, que se detallan en el Anexo N° 01.
(…)
[Subrayado agregado]

7. Por las consideraciones expuestas, la GREP encuentra conforme el Informe N° 021-

2022-SIS/GREP-SGGCP-SGTV que sustenta la Resolución Administrativa N° 132-
2022-SIS/OGAR, calificando como “Expediente Observado” el expediente
prestacional del/la asegurada/o del Seguro Integral de Salud - SIS, Danitza Regina
Ferrando Gómez, con código de afiliación 2-25616762, de la IPRESS Clínica Javier
Prado - Lote N° 62372.

Sobre la consulta de una orden/manto judicial a la Procuraduría Pública del SIS

Por otro lado, es preciso señalar que, en respuesta a los Oficios N°os 014 y 015-2022-
SIS/GREP, mediante los cuales se solicitó a la Procuraduría Pública informe si habría algún
mandado judicial que ordene al SIS suspender el procedimiento administrativo respecto al
trámite de los expedientes prestacionales de los asegurados del SIS, brindada por la IPRESS
Javier Prado, mediante Memorando N° 000164-2022-SIS/PP de fecha 17.08.2022, el citado
órgano informó lo siguiente:
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

“(…)
Con relación a la información solicitada a través de las Notas Informativas
N° 10 y 11-2022-SIS/GREPSGGCP-DMAP, respecto de la existencia de
mandato judicial que ordene al SIS suspender el procedimiento
administrativo de reembolso iniciado por la IPRESS Clínica Javier Prado S.A.
o que el proceso judicial en trámite implica la suspensión del procedimiento
administrativo en etapa de evaluación prestacional a cargo de la GREP;
debemos señalar, que en él proceso judicial mencionado no existe mandato
alguno que ordene al SIS suspender el procedimiento administrativo de
reembolso; sin embargo, es importante tener en cuenta conforme lo
indicado líneas arriba, el proceso judicial a la fecha cuenta con sentencia
que ha estimado las pretensiones de la demanda, la misma que ha sido
impugnada por nuestra parte, estando pendiente de ser resuelta por la Sala
Superior, donde esperamos se revoque y declare nula la sentencia,
disponiendo que el Juez de la causa emita un nuevo pronunciamiento.
Firmado digitalmente por ANCO
POLA Dulio Manuel FAU
20505208626 hard
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 10.11.2022 16:45:02 -05:00
En ese escenario, correspondería la presentación de los informes de
evaluación de los expedientes de las atenciones de salud reclamadas por el
demandante. En ese sentido, es conveniente se continúe con la evaluación
de la totalidad de los 123 expedientes de atenciones de salud reclamadas
en la demanda por la IPRESS Clínica Javier Prado S.A.; así como, de los otros
procesos judiciales sobre la misma materia, que se encuentran pendiente
de emitir sentencia, toda vez que la falta de evaluación o evaluación tardía
trae como consecuencia una inadecuada defensa jurídica de los intereses
institucionales, lo que conlleva a no lograr los objetivos al momento de
emitirse la sentencia correspondiente.

Se adjunta copia de la demanda, donde se encuentra identificada los 123

expedientes de atenciones de salud.

8. Al respecto, se ha verificado de la copia de la demanda remitida por Procuraduría,

que el expediente de atención del/la asegurada/o, está identificado con el Lote N°
62372.
9. Estando a lo informado por la Procuraduría Pública, respecto a que no se cuenta
con ningún mandato judicial que ordene suspender el trámite de las evaluaciones
prestacionales, siendo en el presente caso, el expediente del/la asegurada/o
Danitza Regina Ferrando Gómez, con código de afiliación 2-25616762, de la IPRESS
Clínica Javier Prado - Lote N° 62372, se concluye que la GREP en el marco de su
competencia ha cumplido con sus funciones relativas a la evaluación prestacional
del/la asegurado/a.

III. CONCLUSIONES:

10. En el marco de la competencia y funciones de la GREP, establecidas en los artículos

31 y 32 del Reglamento de Organización y Funciones del SIS aprobado por Decreto
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

Supremo N° 011-2011-SA; así como, en lo dispuesto por la Directiva Administrativa

N° 001-2019-SIS/GREP/GNF/GA/OGAR V.03, mediante Informe N° 021-2022-
SIS/GREP-SGGCP-SGTV, la GREP ha realizado la Evaluación Prestacional de la/el
asegurada/o del Seguro Integral de Salud - SIS, Danitza Regina Ferrando Gómez, con
código de afiliación 2-25616762, de la IPRESS Clínica Javier Prado - Lote N° 62372,
el cual tienen como resultado “Expediente Observado”, otorgando conformidad
únicamente a las atenciones/cantidades que se detallan en el Anexo N° 01 que
forma parte integrante de dicho Informe, el cual ratificamos en todos sus extremos.

IV. RECOMENDACIONES:

Se recomienda remitir el presente Informe Técnico, así como los documentos que en este
se señalan, a la Secretaría General, para conocimiento y fines.

Atentamente,

Firmado digitalmente por ANCO

POLA Dulio Manuel FAU
20505208626 hard
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 10.11.2022 16:45:18 -05:00