Código:

Versión:
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
Fecha:

Página:

ÁREA O PROYECTO : UBICACIÓN DEL BOTIQUIN:

TIPO DE BOTIQUÍN: X Oficina Administrativa Fijo zona de operaciones Vehíulo Motorizado

RESPONSABLE DEL BOTIQUIN/ CARGO: FECHA DE INSPECCIÓN:

VERIFICACIÓN
(Marque con una X) FECHA VENCIMIENTO
ELEMENTOS (si aplica) DESCRIPCIÓN CONDICIÓN IDENTIFI
SI NO NA

Botiquín ubicado de forma visible y accesible (aplica para botiquín fijo)

Botiquín Señalizado

Cuenta con un listado de elementos básicos de dotación, adjunto al botiquín, debidamente fijado y actualizado.

FECHA DE CANTIDADES
CANT. MINIMA UNID. DESCRIPCION
VENCIMIENTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO
50 Unidad Banda adhesiva (Curita)
1 Unidad Esparadrapo 2.5 yardas x 5mts
1 Frasco Alcohol 70° x 250ml
2 Unidad Guantes quirúrgicos esterilizados 7 1/2
1 Unidad Venda elástica 4 pulg. x 5 yardas
1 Unidad Venda elástica 3 pulg. x 5 yardas
4 Unidad Gasas esterilizadas fraccionadas 10 cm X 10 cm
4 Unidad Apósito esterilizado 10 X 10 cm.
1 Unidad Compresa fría 10×12,5 cm
1 Unidad Tijera punta roma
1 Paquete Algodón 50 gramos
OTROS:
Nota: El contenido del botiquín está basado en la Ley 29783 "Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo" y el D.S. N.° 005-2012-TR "Reglamento de la Ley 29783", y este puede variar, de acuerdo, a lo establecido en nuestro Sistema de Gestion Integrado o lo
tanto se recomienda que esta lista de inspección se actualice previamente acorde al material suministrado con el fin de verificar el contenido de los botiquines y cotejarse con la lista que contiene el botiquín durante el desarrollo de la inspección.
** Se consignará FALTA en la fecha de vencimiento y se colocará el número en detalle en el recuadro.
** La fecha de vencimiento será colocada en el recuadro en el siguiente orden: día / mes / año de no ser legible se colocará ILEGIBLE.

Responsable de la Inspección

Nombres y Apellidos:

Cargo:
Firma:
 Código: FSS-SA-RG-005

Versión: 00

Fecha: 9/29/2022

Página: 1 de 1

DICIÓN IDENTIFICADA / OBSERVACIÓN

SEP OCT NOV DIC

estion Integrado o lo establecido por el cliente, por
nspección.
 Código:

Versión:
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
Fecha:

Página:

ÁREA O PROYECTO : UBICACIÓN DEL BOTIQUIN:

TIPO DE BOTIQUÍN: Oficina Administrativa

X Fijo zona de operaciones Vehíulo Motorizado

RESPONSABLE DEL BOTIQUIN/ CARGO: FECHA DE INSPECCIÓN:

VERIFICACIÓN
(Marque con una X) FECHA VENCIMIENTO
ELEMENTOS (si aplica) DESCRIPCIÓN CONDICIÓN IDENTIFI
SI NO NA

Botiquín ubicado de forma visible y accesible (aplica para botiquín fijo)

Botiquín Señalizado

Cuenta con un listado de elementos básicos de dotación, adjunto al botiquín, debidamente fijado y actualizado.

CANT. MINIMA UNID.
50 Unidad
2 Unidad
1 Frasco
1 Unidad
2 Unidad
1 Tubo
2 Unidad
2 Unidad
1 Unidad
1 Unidad
1 Frasco
2 Unidad
2 Unidad
1 Unidad
1 Unidad
4 Unidad
FECHA DE CANTIDADES
DESCRIPCION
VENCIMIENTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO
Banda adhesiva
Esparadrapo 2.5 yardas x 5mts
Jabón antiséptico líquido 120 ml
Mascarilla de respiración RCP
Paquetes de gasa tipo jelonet
Silveran plus Sulfadiazina de plata1% 30gr
Compresa fría 10×12,5 cm
Parche de Ojos Adulto Opticlude 81mmx55.5mm
Lava ojos 250 ml
Guía de primeros auxilios
Alcohol 70° x 250ml
Guantes quirúrgicos esterilizados 7 1/2
Venda elástica 2 pulg. x 5 yardas
Venda elástica 4 pulg. x 5 yardas
Tijera punta roma
Gasas esterilizadas fraccionadas 10 cm X 10 cm
 1 Unidad
4 Unidad
2 Unidad
1 Unidad
OTROS:
Torniquete
Apósito esterilizado 10 X 10 cm.
Venda triangular 101x101x142 cm
Manta Térmica Aluminizada

Nota: El contenido del botiquín está basado en el D.S. N.° 024-2016-EM, su modificatoria DS N° 023-2017-EM, en la norma ANSI Z308.1-2021, R.D. N° 367-2010-MTC/15 y su modificatoria RD 1011-2010 MTC/15 y este puede variar, de acuerdo, a lo es
Gestion Integrado o lo establecido por el cliente, por tanto se recomienda que esta lista de inspección se actualice previamente acorde al material suministrado con el fin de verificar el contenido de los botiquines y cotejarse con la lista que contiene el botiq
inspección.
** Se consignará FALTA en la fecha de vencimiento y se colocará el número en detalle en el recuadro.
** La fecha de vencimiento será colocada en el recuadro en el siguiente orden: día / mes / año de no ser legible se colocará ILEGIBLE.

Responsable de la Inspección

Nombres y Apellidos:

Cargo:
Firma:
 Código: FSS-SA-RG-005

Versión: 00

Fecha: 9/29/2022

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DICIÓN IDENTIFICADA / OBSERVACIÓN

SEP OCT NOV DIC

r, de acuerdo, a lo establecido en nuestro Sistema de
que contiene el botiquín durante el desarrollo de la
 Código:

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INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
Fecha:

Página:

ÁREA O PROYECTO : UBICACIÓN DEL BOTIQUIN:

TIPO DE BOTIQUÍN: Oficina Administrativa Fijo zona de operaciones X Vehíulo Motorizado

RESPONSABLE DEL BOTIQUIN/ CARGO: FECHA DE INSPECCIÓN:

VERIFICACIÓN
(Marque con una X) FECHA VENCIMIENTO
ELEMENTOS (si aplica) DESCRIPCIÓN CONDICIÓN IDENTIFI
SI NO NA

Botiquín ubicado de forma visible y accesible (aplica para botiquín fijo)

Botiquín Señalizado

Cuenta con un listado de elementos básicos de dotación, adjunto al botiquín, debidamente fijado y actualizado.

FECHA DE CANTIDADES
CANT. MINIMA UNID. DESCRIPCION
VENCIMIENTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO
1 Fco. Alcohol 70° x 500 ml
1 Fco. Jabon aséptico
20 Und Gasas esterilizadas fraccionadas 10 cm X 10 cm
5 Und Apósito esterilizado 10 X 10 cm.
2 Und Esparadrapo hipoalergénico 2.5 cmX 5 mt
2 Und Venda elástica 4 x 5 yardas
20 Und Vendita adhesiva (curita)
1 Und Tijera punta roma de 3 pulgadas
1 Und Guantes quirúrgicos esterilizados 7 1/2
1 Pqte. Algodón 50 gr
1 Und Manual de Primeros Auxilos
OTROS:
Nota: El contenido del botiquín está basado en el D.S. N.° 024-2016-EM, su modificatoria DS N° 023-2017-EM, en la norma ANSI Z308.1-2021 R.D. N° 367-2010-MTC/15 y su modificatoria RD 1011-2010 MTC/15 y este puede variar, de acuerdo, a lo esta
Gestion Integrado o lo establecido por el cliente, por tanto se recomienda que esta lista de inspección se actualice previamente acorde al material suministrado con el fin de verificar el contenido de los botiquines y cotejarse con la lista que contiene el botiq
inspección.
** Se consignará FALTA en la fecha de vencimiento y se colocará el número en detalle en el recuadro.
** La fecha de vencimiento será colocada en el recuadro en el siguiente orden: día / mes / año de no ser legible se colocará ILEGIBLE.

Responsable de la Inspección

Nombres y Apellidos:

Cargo:
Firma:
 Código: FSS-SA-RG-005

Versión: 00

Fecha: 9/29/2022

Página: 1 de 1

DICIÓN IDENTIFICADA / OBSERVACIÓN

SEP OCT NOV DIC

de acuerdo, a lo establecido en nuestro Sistema de
que contiene el botiquín durante el desarrollo de la
 MATERIALES E INSUMOS

ELEMENTO
Alcohol 70°
Jabon aséptico
Gasas esterilizadas
Apositos
Esparadrapo
Venda elástica
Bandas adhesivas (curitas)

Guantes Quirúrgicos

Mascarilla de respiración RCP

Paquetes de gasa tipo jelonet

Compresa fría
Parche de Ojos
Lava ojo
Torniquete
Algodón
Manta térmica
Silverdiazina de Plata 1%
 MATERIALES E INSUMOS

USO Y/O APLICACION

Desinfectar heridas y equipos.
Lavado y desinfección de heridas
Para limpiar y cubrir heridas
Para cubrir heridas de mediano tamaño y detener hemorragias
Para fijar gasas, vendas.
Para cubrir y sostener lesiones en brazos o piernas

Para cubrir lesiones superficiales

Evitar exposisción al VIH u otra enfermedad transmitible en caso de lesión abierta.

Para evitar contacto directo con la boca del herido y evitar infecciones

Para cubrir quemaduras

Para usarlo en caso de golpes o torsedura
Para traslado en caso de accidente en ojos
Para realizar lavado de ojos en caso de objetos extraños
Para usarlo en caso de grandes sangrados
Desinfectar equipos, nunca colocar sobre heridas abiertas
Para abrigar al herido y asegurar el transporte
Crema para quemaduras
 MANEJO Y USOS DE MATERIALES E INSUMOS EN CASO DE URG
QUEMADURAS

HERIDAS - LACERACIONES
RASPADOS

HERIDAS - LACERACIONES
SANGRANTES

HERIDAS ABIERTAS
SANGRANTES

CONTUSIONES

CONTUSIONES EN CABEZA
FRACTURAS DE DEDO

OTRAS FRACTURAS

PERDIDA DE
CONOCIMIENTO -
LIPOTIMIA
NAUSEAS Y VOMITOS

OBJETO EXTRAÑO EN OJO

FIEBRE
JO Y USOS DE MATERIALES E INSUMOS EN CASO DE URGENCIAS O EMERGENCIAS
1. ABUNDANTE AGUA DE CAÑO POR 20 MINUTOS
2. VERIFICACIÓN DEL GRADO (A PARTIR DEL GRADO 2 - 3 DERIVAR)
3. GRADO 1 - GRADO 2 SULFADIAZINA DE PLATA + LIDOCAINA
4. CUBRIR CON GASA ESTERIL Y ESPARADRAPO EN DOS EXTREMOS)
5. SI ES EN EXTREMIDADES CUBRIR CON VENDAJE ELASTICO
6. COORDINAR PARA DERIVAR

1. ABUNDANTE AGUA O CLORURO DE SODIO Y JABON (YODOPOVIDONA ESPUMA

2. VERIFICACIÓN DEL DAÑO (SI ES PROFUNDO DERIVAR)
3. SI ES SUPERFICIAL Y NO SE VE TEJIDO PROFUNDO - ALCOHOL - SULFADIAZINA
4. CUBRIR CON GASA ESTERILIZADA Y ESPARADRAPO
5. SI ES EN EXTREMIDADES CUBRIR CON VENDAJE ELASTICO

1. COLOCACION DE GUANTES
2. LAVAR CON CLORURO DE SODIO Y YODOPOVIDONA ESPUMA
3. VERIFICACION DEL DAÑO (SI ES PROFUNDO DERIVAR)
4. COMPRESION HASTA QUE DEJE DE SANGRAR (TIEMPO MAXIMO ESPERA: 2-4MIN
5. SI ES SUPERFICIAL LIMPIAR CON GASA
6. CUBRIR CON GASA ESTERILIZADA Y ESPARADRAPO
7. EN CASO CONTINUE SANGRANDO CUBRIR CON APOSITO Y LUEGO CON VENDAJ
ELASTICO Y DERIVAR

1. COLOCACION DE GUANTES ESTERILES

2. VERIFICACION DEL DAÑO
3. CUBRIR CON APOSITO ESTERIL Y VENDAJE ELASTICO (SOLO COMPRESIVO NO
TORNIQUETE)
4. REFERIR HACIENDO COMPRESION DURANTE EL TRASLADO

1. LIMPIEZA DE HERIDA Y ZONA CONTUSA

2. DICLOFENACO EN GEL
3. VENDAJE ELASTICO DE SER NECSARIO
4. REFERIR DE ACUERDO A SEVERIDAD

1. VERIFICACIÓN DEL DAÑO AVSAR A BRIGADA

2. PERDIDA DE SENSORIO NO MOVER HASTA LLEGADA LA AMBULANCIA O BRIGA
PRIMEROS AUXILIOS
3. CONTUSION SUPERFICIAL - DICLOFENACO EN GEL AL 1% Y AVISO A FAMILIAR
4. EN CASO DE PRESENTAR NAUSEAS, VOMITOS O SUEÑO AUMENTADO DERIVAR

1. VERIFICACION DEL DAÑO

2. SIN HERIDA ABIERTA - INMOVILIZAR CON BAJALENGUAS Y DERIVAR
3. CON HERIDA ABIERTA- INMOVILIZAR PARCIALMENTE- VENDA ALREDEDOR - ES
AMBULANCIA

AVISAR A BRIGADA DE PRIMEROS AUXILIOS - REFERIR

NO INMOVILIZAR

1. VERIFICAR ESTADO DE CONCIENCIA - AVISAR A BRIGADA

2. POSTURA EN TREN DE LEMBURG

3. REPOSO ABSOLUTO DE SER NECESARIO ABRIGAR
4.DE SER ELCASO COORDINAR CON BRIGADA PARA TRASLADO

1.NO APLICAR NADA

2. CUBRIR CON GASA ESTERILIZADA Y ESPARADRAPO - TRASLADO A EMERGENCI

1. VERIFICACIÓN CON TERMOMETRO

2. POR ARRIBA DE 38.5 A 39 °C - MEDIOS FISICOS- REPOSO ABSOLUTO- NO ABRIGA
3. POR ARRIBA DE 39 °C O EN CASO DE PERSISTIR TRASLADAR