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Certificado N°(uso de la Cía.) Póliza Nº

Solicito a PRUDENTIAL SEGUROS S.A. la incorporación a la póliza de Seguro Colectivo de Vida.

Nombre/s del Contratante YPF S.A. CUIT 30546689979
Domicilio MACACHA GÜEMES 515 CABA
Nombre Completo del Solicitante Apellido/s
DNI/CUIL/CI Fecha de nacimiento
Domicilio
Código Postal Localidad Provincia
Ocupación Fecha de inicio en el empleo
¿Es usted zurdo ? Sí NO ¿Padece alguna enfermedad? Si NO
¿Cuál? ¿Desde cuándo se trata?
Profesional que lo trata Teléfono
Domicilio
"Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el
contrato” (Artículo 5º - primer párrafo de la Ley Nº 17.418). Dejo constancia de que en la fecha mencionada completé la Solicitud de Seguro, con número que figura al pie, frente a un asesor y ratifico todas las respuestas allí consignadas, las cuales, a mi leal saber y entender son correctas,
completas y verdaderas, y resultan complementarias a las declaraciones que por la presente realizo. "
"Declaro que, según mi leal saber y entender, mis respuestas son ciertas y que no he ocultado ninguna información fundamental que pueda influir en la evaluación o aceptación de la presente Solicitud de Seguro. Consiento en que el presente cuestionario forme parte de mi solicitud de
seguro y en que si llegase a ocultar un hecho esencial de mi conocimiento, el contrato podrá ser declarado nulo."
Me comprometo a comunicar en forma fehaciente a PRUDENTIAL SEGUROS S.A a la mayor brevedad, cualquier modificación de los datos anteriormente manifestados."

PRODUCTO CONTRATADO (Marque y complete el tipo de producto contratado)

Múltiplo de …….............. (…....................) sueldos Convenio mercantil Otros convenios (Nombrar) …...................

Capital por escalas …...............

No Aplica
Capital informado
No Aplica
$ …..............................
No Aplica
(Pesos.........................................................)

COBERTURA ADICIONAL PARA CONYUGES: SI NO Apellido y nombre:….............................................................................

DNI: ….................................... Fecha de nacimiento: / / Firma:

Presto conformidad para que el envío de la póliza sea a través del correo electrónico que declaro (mail) …...............................................
DESIGNACIÓN BENEFICIARIOS POR MUERTE DE ASEGURADO PRINCIPAL
Nombre y Apellido de los Beneficiarios Vínculo Orden Porcentaje (%) DNI/LC/LE/CI Fecha de Nacimiento

En caso de realizar un cambio de beneficiario, indicar el motivo que origina dicho cambio:
En caso de solicitar la cobertura de Cónyuges o Cónyuges e hijos, se requerirá el consentimiento del cónyuge y/o de los hijos en el caso de que
estos fueran mayores de edad. Me notifico de lo que antecede y presto mi consentimiento:
Firma del Cónyuge: x

Aclaración: Lugar: Fecha de de

Firma del Hijo: x

Aclaración: No Aplica Lugar: No Aplica Fecha de de

Por la presente solicito ser incluido en el Seguro Colectivo por la suma a que tengo derecho de acuerdo con las condiciones convenidas con
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Firma del Solicitante: x

Aclaración: Lugar: Fecha de de

DesibeneEmple04.2021

PARA EL USO DEL CONTRATANTE SOLAMENTE BROKER / PAS

¿Tiene Ud. otro seguro colectivo con PRUDENTIAL SEGUROS S.A ? Sí No Denominación Social:
Este seguro deberá entrar en vigor el ………… al cumplirse los …………..meses de servicio activo y continuo. Firma del Contratante: x
Sello:………………………………… Matrícula:

Prudential Seguros S.A. CUIT: 30-69895375-2 . Domicilio: Av. Leandro N. Alem 855, 5° Piso (1001) Buenos Aires, Argentina.-
www.prudentialseguros.com.ar
Se encuentra autorizada por la Superintendencia de Seguros de la Nación para operar bajo el número 0694. Superintendencia
de Seguros de la Nación 4338-4000 o 0-800-666-8400 web www.ssn.gob.ar

La presente póliza se suscribe mediante firma facsimilar conforme lo previsto en el punto 7.8 del Reglamento General de la Viviana Pelliccioni
Actividad Aseguradora. Gerente de Operaciones Vida Grupo

ORIGINAL CONTRATANTE
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Certificado N°(uso de la Cía.) Póliza Nº

Solicito a PRUDENTIAL SEGUROS S.A. la incorporación a la póliza de Seguro Colectivo de Vida.

Nombre/s del Contratante YPF S.A. CUIT
30546689979
Domicilio MACACHA GÜEMES 515 CABA
Nombre Completo del Solicitante Apellido/s
DNI/CUIL/CI Fecha de nacimiento
Domicilio
Código Postal Localidad Provincia
Ocupación Fecha de inicio en el empleo
¿Es usted zurdo ? Sí NO ¿Padece alguna enfermedad? Si NO
¿Cuál? ¿Desde cuándo se trata?
Profesional que lo trata Teléfono
Domicilio
"Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el
contrato” (Artículo 5º - primer párrafo de la Ley Nº 17.418). Dejo constancia de que en la fecha mencionada completé la Solicitud de Seguro, con número que figura al pie, frente a un asesor y ratifico todas las respuestas allí consignadas, las cuales, a mi leal saber y entender son correctas,
completas y verdaderas, y resultan complementarias a las declaraciones que por la presente realizo. "
"Declaro que, según mi leal saber y entender, mis respuestas son ciertas y que no he ocultado ninguna información fundamental que pueda influir en la evaluación o aceptación de la presente Solicitud de Seguro. Consiento en que el presente cuestionario forme parte de mi solicitud de
seguro y en que si llegase a ocultar un hecho esencial de mi conocimiento, el contrato podrá ser declarado nulo."
Me comprometo a comunicar en forma fehaciente a PRUDENTIAL SEGUROS S.A a la mayor brevedad, cualquier modificación de los datos anteriormente manifestados."

PRODUCTO
PRODUCTO CONTRATADO
CONTRATADO (Marque(Marque y complete
y complete el producto
el tipo de ƟƉo de producto contratado)
contratado)
Múltiplo de …….............. (…....................) sueldos Convenio mercantil Otros convenios (Nombrar) …...................

Capital por escalas …...............

No Aplica Capital informado No Aplica
$ ….............................. No Aplica
(Pesos.........................................................)

COBERTURA ADICIONAL PARA CONYUGES: SI NO Apellido y nombre:….............................................................................

DNI: ….................................... Fecha de nacimiento: / / Firma:

Presto conformidad para que el envío de la póliza sea a través del correo electrónico que declaro (mail) …...............................................
DESIGNACIÓN
DESIGNACIÓN BENEFICIARIOS
BENEFICIARIOS POR MUERTE
POR MUERTE DE ASEGURADO
DE ASEGURADO PRINCIPAL
PRINCIPAL
Nombre y Apellido de los Beneficiarios Vínculo Orden Porcentaje (%) DNI/LC/LE/CI Fecha de Nacimiento

En caso de realizar un cambio de beneficiario, indicar el motivo que origina dicho cambio:
En caso de solicitar la cobertura de Cónyuges o Cónyuges e hijos, se requerirá el consentimiento del cónyuge y/o de los hijos en el caso de que
estos fueran mayores de edad. Me notifico de lo que antecede y presto mi consentimiento:
Firma del Cónyuge: x

Aclaración: Lugar: Fecha de de

Firma del Hijo: x

Aclaración: No Aplica Lugar: No Aplica Fecha de de

Por la presente solicito ser incluido en el Seguro Colectivo por la suma a que tengo derecho de acuerdo con las condiciones convenidas con
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Firma del Solicitante: x

Aclaración: Lugar: Fecha de de

DesibeneEmple04.2021

PARA EL USO DEL CONTRATANTE SOLAMENTE BROKER / PAS

¿Tiene Ud. otro seguro colectivo con PRUDENTIAL SEGUROS S.A ? Sí No Denominación Social:
Este seguro deberá entrar en vigor el ………… al cumplirse los …………..meses de servicio activo y continuo. Firma del Contratante: x
Sello:………………………………… Matrícula:

Prudential Seguros S.A. CUIT: 30-69895375-2 . Domicilio: Av. Leandro N. Alem 855, 5° Piso (1001) Buenos Aires, Argentina.-
www.prudentialseguros.com.ar
Se encuentra autorizada por la Superintendencia de Seguros de la Nación para operar bajo el número 0694. Superintendencia de
Seguros de la Nación 4338-4000 o 0-800-666-8400 web www.ssn.gob.ar

La presente póliza se suscribe mediante firma facsimilar conforme lo previsto en el punto 7.8 del Reglamento General de la Viviana Pelliccioni
Actividad Aseguradora. Gerente de Operaciones Vida Grupo

DUPLICADO ASEGURADORA
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Solicito a PRUDENTIAL SEGUROS S.A. la incorporación a la póliza de Seguro Colectivo de Vida.

Nombre/s del Contratante YPF S.A. CUIT 30546689979
Domicilio MACACHA GÜEMES 515 CABA
Nombre Completo del Solicitante Apellido/s
DNI/CUIL/CI Fecha de nacimiento
Domicilio
Código Postal Localidad Provincia
Ocupación Fecha de inicio en el empleo
¿Es usted zurdo ? Sí NO ¿Padece alguna enfermedad? Si NO
¿Cuál? ¿Desde cuándo se trata?
Profesional que lo trata Teléfono
Domicilio
“Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el
contrato” (Artículo 5º - primer párrafo de la Ley Nº 17.418). Dejo constancia de que en la fecha mencionada completé la Solicitud de Seguro, con número que figura al pie, frente a un asesor y ratifico todas las respuestas allí consignadas, las cuales, a mi leal saber y entender son correctas,
completas y verdaderas, y resultan complementarias a las declaraciones que por la presente realizo. "
"Declaro que, según mi leal saber y entender, mis respuestas son ciertas y que no he ocultado ninguna información fundamental que pueda influir en la evaluación o aceptación de la presente Solicitud de Seguro. Consiento en que el presente cuestionario forme parte de mi solicitud de
seguro y en que si llegase a ocultar un hecho esencial de mi conocimiento, el contrato podrá ser declarado nulo."
Me comprometo a comunicar en forma fehaciente a PRUDENTIAL SEGUROS S.A a la mayor brevedad, cualquier modificación de los datos anteriormente manifestados."

PRODUCTO
PRODUCTO CONTRATADO
CONTRATADO (Marque
(Marque y complete
y complete el ƟƉo
el tipo de de producto
producto contratado)
contratado)
Múltiplo de …….............. (…....................) sueldos Convenio mercantil Otros convenios (Nombrar) …...................

Capital por escalas …...............

No Aplica
Capital informado
No Aplica
$ …..............................
No Aplica
(Pesos.........................................................)

COBERTURA ADICIONAL PARA CONYUGES: SI NO Apellido y nombre:….............................................................................

DNI: ….................................... Fecha de nacimiento: / / Firma:

Presto conformidad para que el envío de la póliza sea a través del correo electrónico que declaro (mail) …...............................................
DESIGNACIÓN
DESIGNACIÓN BENEFICIARIOS
BENEFICIARIOS POR MUERTE
POR MUERTE DE ASEGURADO
DE ASEGURADO PRINCIPAL
PRINCIPAL
Nombre y Apellido de los Beneficiarios Vínculo Orden Porcentaje (%) DNI/LC/LE/CI Fecha de Nacimiento

En caso de realizar un cambio de beneficiario, indicar el motivo que origina dicho cambio:
En caso de solicitar la cobertura de Cónyuges o Cónyuges e hijos, se requerirá el consentimiento del cónyuge y/o de los hijos en el caso de que
estos fueran mayores de edad. Me notifico de lo que antecede y presto mi consentimiento:
Firma del Cónyuge: x

Aclaración: Lugar: Fecha de de

Firma del Hijo: x

Aclaración: No Aplica Lugar: No Aplica Fecha de de

Por la presente solicito ser incluido en el Seguro Colectivo por la suma a que tengo derecho de acuerdo con las condiciones convenidas con
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Firma del Solicitante: x

Aclaración: Lugar: Fecha de de

DesibeneEmple04.2021

PARA EL USO DEL CONTRATANTE SOLAMENTE BROKER / PAS

¿Tiene Ud. otro seguro colectivo con PRUDENTIAL SEGUROS S.A ? Sí No Denominación Social:
Este seguro deberá entrar en vigor el ………… al cumplirse los …………..meses de servicio activo y continuo. Firma del Contratante: x
Sello:………………………………… Matrícula:

Prudential Seguros S.A. CUIT: 30-69895375-2 . Domicilio: Av. Leandro N. Alem 855, 5° Piso (1001) Buenos Aires,
Argentina.- www.prudentialseguros.com.ar
Se encuentra autorizada por la Superintendencia de Seguros de la Nación para operar bajo el número 0694.
Superintendencia de Seguros de la Nación 4338-4000 o 0-800-666-8400 web www.ssn.gob.ar

La presente póliza se suscribe mediante firma facsimilar conforme lo previsto en el punto 7.8 del Reglamento Viviana Pelliccioni
General de la Actividad Aseguradora. Gerente de Operaciones Vida Grupo

TRIPLICADO ASEGURADO
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Certificado N°(uso de la Cía.) Póliza Nº

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Nombre del Asegurado:

Por la presente me comprometo a abonar a YPF S.A.

(nombre del contratante)
el importe mensual necesario para cubrir mi parte en la prima del Seguro Colectivo al cual tengo derecho de acuerdo con las condiciones
convenidas con PRUDENTIAL SEGUROS S.A., autorizando al Contratante desde la fecha y en lo sucesivo, a deducir el referido importe de mi
retribución mensual.

Firma del Asegurado:

Lugar: Fecha: de de

N° de Asegurado…............................................... Sección:…...........................

Oficina o fábrica: …..............................................

Al firmar este documento, usted acepta que toda la información personal proporcionada a Prudential Seguros SA ya sea en el presente documento o durante el vínculo contractual, puede ser
almacenada y procesada por Prudential Seguros SA, sus afiliadas, sus representantes y/o terceros, dentro o fuera de la Argentina, manteniendo la confidencialidad y seguridad de sus datos de
conformidad con la normativa aplicable. Ésta puede transferirse a proveedores de servicios externos no afiliados fuera de la Argentina (incluyendo países que no sean su país de origen y que
tengan un régimen de protección de datos diferente al del país donde se encuentra) aun cuando las disposiciones de la Argentina consideran que el nivel de protección de datos es inadeu.cuado
Prudential Seguros SA tomará las medidas apropiadas para proteger la Información Personal que sea consistente con las leyes y regulaciones aplicables de privacidad y seguridad de datos,
incluyendo requerir que los proveedores de servicios usen medidas apropiadas para proteger la confidencialidad y seguridad de la Información Personal. Usted reconoce que ha leído y
entiende la información anterior y manifiesta su consentimiento para la recopilación, procesamiento, divulgación y transferencia de su Información Personal como se describe arriba. Autorizo
a Prudential Seguros S.A. a enviarme por correo electrónico, correo postal o mediante puesta a disposición en la página web
“www.prudentialseguros.com.ar”, cualquier información, documentación o notificación relacionada con los servicios contratados, aun cuando la misma incluya datos confidenciales/sensibles,
y/o propuestas de nuevos servicios y beneficios. Constituyo
ambos medios como domicilio válido de notificación.

SEÑOR ASEGURADO: Designar sus beneficiarios en la cobertura que está contratando es un derecho que usted posee. La no designación de beneficiarios, o su
designación errónea, puede implicar demoras en el trámite de cobro del beneficio. Asimismo, usted tiene derecho a efectura o a modificar su designación en cualquier momento,
por escrito, sin ninguna otra formalidad.

La fecha de inicio de vigencia de esta cobertura está sujeta a revisión por parte de la Compañía y será informada en el Certificado Individual de Cobertura. La cobertura otorgada por
cada certificado individual quedará extinguida en los siguientes casos (Art. 12 de las Condiciones Generales):

a) Por la renuncia del Asegurado a continuar con el seguro;

b) Por cesantía o retiro voluntario del empleo;
c) Por extinción de la póliza;
d) Al cumplir el Asegurado la edad de terminación de cobertura establecida
en las Condiciones Particulares.
La póliza de referencia cuenta con exclusiones de cobertura, las cuales se encuentran detalladas en las Condiciones Generales. La Compañía no pagará la indemnización cuando el fallecimiento
de un Asegurado se produjera por alguna de las siguientes causas:

a) Suicidio del Asegurado, salvo que el certificado individual haya estado en vigor ininterrumpidamente durante un año como mínimo;
b) Si es provocada deliberadamente por acto ilícito del Contratante del presente seguro y siempre que el Contratante sea beneficiario del mismo; o en caso de accidente si es provocado por
dolo o culpa grave del Asegurado;
c) Por duelo o riña, salvo que se tratase de legítima defensa; empresa o acto criminal o aplicación legítima de la pena de muerte;
d) Acto de guerra civil o internacional, guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo, cuando el Asegurado hubiera participado como elemento activo;
e) Abuso del alcohol, drogas, estupefacientes, narcóticos o estimulantes;
f) Someterse a intervenciones médicas o quirúrgicas ilícitas;
g) Por la práctica o el uso de la navegación aérea, salvo como pasajero en líneas regulares, o por otras ascensiones aéreas o aladeltismo;
h) Por la participación en viajes o prácticas deportivas submarinas o subacuáticas o escalamiento de montaña;
i) Competir en pruebas de pericia y/o velocidad con vehículos mecánicos o de tracción a sangre o en justas hípicas;
j) Intervenir en pruebas de prototipos de aviones, automóviles y otros vehículos de propulsión mecánica;
k) Acontecimientos catastróficos originados por reacciones nucleares.
l) Desempeño paralelo de las profesiones de acróbata, buzo, jockey y domador de potros o fieras y/o la práctica de deportes o actividades peligrosas como alpinismo, andinismo, esquí
acuático o de montaña, motonáutica y manipuleo de explosivos y/o armas o con exposición a radiaciones atómicas, salvo pacto en contrario;

Viviana Pelliccioni
Gerente de Operaciones Vida Grupo
'En cumplimiento con la Resolución 14/2018 de la AAIP, se le informa que los datos personales se recopilan con la finalidad de (i) contactarlo, cotizar un seguro y de ser aceptada la
propuesta, para emitir una póliza y cumplir con lo establecido en la normativa vigente en materia de seguros; (ii) para llevar a cabo todas las gestiones necesarias a disposición del
cliente para consultar el estado de póliza, beneficios, siniestros y/o cualquier otra gestión que estuviera disponible pudiendo ser destinados a terceros a los cuales resulte necesario a fin
de prestar el servicio (por ejemplo: productores asesores, agentes institorios, profesionales de salud, etc.) y con quienes Prudential Seguros S.A. haya celebrado un acuerdo entre partes;
y/o (iii) para mejorar la calidad del servicio o suministrarle información útil sobre productos y servicios nuevos, o bien para obtener su opinión sobre nuestros productos y servicios.
El acceso de cada persona a los Datos personales de usted se limitará únicamente a lo necesario para el cumplimiento de las funciones específicas de dichas personas. Ninguna otra
divulgación de información tendrá lugar, salvo que la ley aplicable así lo exija o usted lo autorice de manera expresa.
Los Datos personales pueden ser transferidos a Prudential o a terceros que, directa o indirectamente, presten servicios a Prudential Seguros S.A. relacionados con la actividad comercial,
para procesar la información para los fines descritos anteriormente. En el caso de que se deba proporcionar cualquier información a terceros para su procesamiento, los datos se
enviarán a dicho tercero desde las bases de datos, y Prudential tomará todas las medidas necesarias y emprenderá las acciones legales pertinentes para garantizar que dicho tercero
proteja debidamente sus Datos personales y mantenga el carácter confidencial de los mismos.
Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónicos cuyo titular es Prudential Seguros S.A (Av. Leandro N. Alem 855, 5° Piso (1001) Buenos Aires,
Argentina). Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de llevar a cabo el contrato entre las partes y se considera que los mismos son exactos y veraces.
Como titular de los datos, Ud tiene la facultad de ejercer el derecho a acceso a sus datos personales en forma gratuita en intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un
interés legítimo al efecto. A su vez, tiene derecho a solicitar la rectificación, actualización y en ciertas circunstancias la eliminación. Para ello, Usted podrá consultar los canales de
atención de solicitudes ingresando a https: www.prudentialseguros.com.ar. Si la información personal no nos fuera provista, o la misma fuese errónea o inexacta, no podremos evaluar
los reclamos futuros para los servicios que han sido solicitados. La Agencia de Acceso a la Información Pública, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la
atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de
datos personales.”