MONITORIZACION DEL

BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

S O F I A A L E J A N D R A C H A I R E Z J UA R E Z R 1 A
• La monitorización del bloqueo
neuromuscular se debe entender como
una ayuda a la prescripción; debe
acompañar al médico a lo largo de todo el
procedimiento anestésico y quirúrgico
como recomiendan los referenciales
profesionales anestésicos más recientes

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OBJETIVOS

Proporcionar medición objetiva de relajación y recuperación

Ajuste de dosis

Prevenir secuelas

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MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN
• Disponemos de métodos clínicos o instrumentales.

basados en la estimulación
Basados en la detección
eléctrica de un nervio
visual de movimientos de
motor
los músculos o en la
periférico y en la detección
detección clínica o a través
subjetiva, ya sea visual o
de la monitorización de los
táctil, u objetiva de la
ventiladores, de esfuerzos
respuesta contráctil del
inspiratorios
músculo inervado

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 PRINCIPIOS DE
NEUROESTIMULACIÓN
• Una estimulación supramáxima es requisito previo indispensable para garantizar que la
respuesta muscular registrada dependa de forma exclusiva del grado de bloqueo
neuromuscular.

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REQUISITOS DE LA
NEUROESTIMULACIÓN
• Imprescindible estimular sólo el nervio
explorado.
• Se necesita aplicar una intensidad que sea capaz
de estimular todas las unidades motoras del
músculo
• La piel, donde se colocan los electrodos, debe de
estar a una temperatura superior a los 32º C

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SITIOS DE LA MONITORIZACIÓN
NEUROMUSCULAR
• El sitio ideal de estimulación es aquel que sea más accesible durante la cirugía
y cuya respuesta muscular pueda ser identificada de forma clara y sin errores.

Aductor del pulgar Corrugador superciliar

estimular el nervio cubital estimular el nervio facial
MEDIDAS DE REGISTRO DE LA
RESPUESTA MUSCULAR
Mecanomiografía (MMG), que mide la
contracción isométrica del AP en respuesta a
la estimulación del nervio cubital.

La electromiografía (EMG) registra los

potenciales de acción musculares producidos
por la estimulación eléctrica de un nervio
motor periférico.

Aceleromiografía (ACM) registra la

aceleración isotónica de un músculo en
respuesta al estímulo de un nervio motor
periférico.
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PATRONES DE ESTIMULACIÓN
• CONTRACCIÓN ÚNICA: Un estímulo supramáximo que dura 0.2 milisegundos a fecuencia
que oscila entre 1Hz y 0.1Hz. Es necesario realizar una medición previa a la administración de
un bloqueante neuromuscular para poder calibrar la respuesta correctamente; de esta forma los
cambios con respecto al control establecen el comienzo de acción del bloqueo neuromuscular.

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PATRONES DE ESTIMULACIÓN
ORDEN DE DESAPARICIÓN
• Tren de cuatro (train of four):
Cuando 4 estímulos son producidos en • 4 respuesta
intervalos de 0,5s hay un progresivo desaparece cuando la
debilitamiento de las respuestas sucesivas en ocupación de los
pacientes curarizados y la magnitud del receptores nicotínicos
debilitamiento depende del grado de es cercana al 75%,
curarización. Se considera el método más útil • 3ra aproximadamente
al 80-85%
para la evaluación de la función neuromuscular
• 2da al 85-90%
durante más de 40 años, • Ninguna Respuesta
cuando se han
ocupado entre el 90 y
el 100%
• de los receptores
 PATRONES DE ESTIMULACIÓN
• Tren de cuatro (train of four): La proporción resultante de la división de la
cuarta respuesta entre la primera respuesta
En ausencia de bloqueo neuromuscular se evocada es el train-of-four ratio (T4/T1)
obtienen 4 contracciones. Durante el (TOFR)
bloqueo neuromuscular con un BNM no
despolarizante se produce un
debilitamiento de la contracción con
respuestas musculares decrecientes y,
posteriormente, con la desaparición el valor del TOFR basal es 1 (T4 es el
progresiva de cada una de ellas. 100% de T1)
• Así pues, la cuenta del TOF es una excelente guía, nos informa no solo del grado de bloqueo
neuromuscular sino también del estado de recuperación del mismo, y de la predicción en la
recuperación del bloqueo neuromuscular
 PATRONES DE ESTIMULACION
• Contaje postetánico: Consiste en la aplicación repetida de estímulos
simples de 1 Hz, 3 segundos después de un estímulo tetánico (50 Hz). Está
basado en la facilitación de latransmisión neuromuscular una vez aplicado
un estímulo tetánico de gran intensidad. Este estímulo no puede ser
repetido en al menos 5-6 minutos. Método de elección para discriminar
mejor el grado de profundidad de bloqueo en aquellos casos de un
bloqueo neuromuscular tan profundo que no existen respuestas al TOF.

• Doble ráfaga: utiliza dos o tres estímulos tetánicos de 50Hz seguidos

750milisegundos después por una segunda ráfaga. Cuando disminuye la
segunda respuesta indica bloqueo residual.
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GRADOS DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
NO DESPOLARIZANTE
Bloqueo intenso: Es el bloqueo neuromuscular inducido inmediatamente después de la administración de un
bloqueante neuromuscular no despolarizante no existe respuesta a estímulos simples evocados tras un estímulo
tetánico

Bloqueo profundo: Es la fase que sigue después de un bloqueo intenso. No existe respuesta al TOF. Empieza
con respuestas a estímulos simples sucesivos a un estímulo tetánico (llamada cuenta postetánica) y termina
con la aparición de la primera respuesta al TOF.

Bloqueo moderado: Se define como el período desde la aparición de la primera respuesta hasta la cuarta
respuesta del TOF.

Fase de recuperación: Fase de aparición de la cuarta respuesta del TOF

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 MONITORIZACIÓN DEL CSC COMO GUÍA
PARA LA INTUBACIÓN TRAQUEAL
• Se puede predecir buenas condiciones de intubación si utilizamos como guía el músculo CSC.
Su perfil de comportamiento neuromuscular es el mismo que la musculatura laríngea32. El
bloqueo neuromuscular en el músculo CSC garantiza el tiempo óptimo más apropiado para
estimar el momento de la intubación.

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PARÁLISIS RESIDUAL: RELEVANCIA
CLÍNICA
• La ausencia de PR significa que la transmisión neuromuscular se ha recuperado suficientemente
TOF será de 1
• Valores < 0,6 se asociaban con importante debilidad muscular
• El TOFR más seguro debe ser > 0,9. Este endpoint asegura el control completo de la
musculatura faríngea y la respuesta ventilatoria normal a la hipoxia

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ESTRATEGIAS QUE ES PRECISO SEGUIR
PARA DISMINUIR LA PARÁLISIS
RESIDUAL
• MNM intraoperatoria. La ACM como método cuantitativo es superior a la valoración visual en
el diagnóstico de la PR.
• 2.Evitar la inhibición total del TOF.
• 3.Uso de un bloqueante neuromuscular NDP de acción intermedia.
• 4.-Retrasar la extubación hasta no conseguir una TOFR de 0,9.

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