UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

FACULTAD DE INGENIERÍA AMBIENTAL

PRACTICA CALIFICADA N° 04

CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

CURSO

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

Docente:

LUIS ALBERTO NORES ROMERO

Alumno (a):

MORALES NAVARRO IVON FIORELLA / 20171364A

2023
 ÍNDICE

1. DESCRIPTIVA DEL PROCESO

2. EVENTO PROPIAMENTE DICHO
3. CONSECUENCIAS
4. DIAGRAMA DE ISHIKAWA
5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
6. DESCRIPCION DE LOS ELEMENTOS DE FALTA DE CONTROL
7. MATRIZ DE RIESGO OPERACIONAL
8. MATRIZ DE CONTROL OPERACIONAL
9. PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD DE TRABAJO
10. LECCIONES APRENDIDAS
11. CONCLUSION DE RESPONSABLES
12. CONCLUSION SOBRE SEGURIDAD E HIGIENE OCUIPACIONAL
 1. DESCRIPTIVA DEL PROCESO
TRANSPORTES Y ALMACENAMIENTO DE LIQUIDOS S.A. - TRALSA es una empresa
especializada en TRANSPORTE POR TUBERÍAS. Fue creada y fundada el 27/01/1993,
registrada dentro de las sociedades mercantiles y comerciales como una SOCIEDAD
ANONIMA. La empresa se encuentra ubicada en:

• Dirección Legal: Av. Oquendo Mza. H-S

• Urbanización: Industrial Oquendo (Altura Km 86.5 Av Néstor Gambeta)
• Distrito / Ciudad: Callao
• Departamento: Prov. Const. del Callao, Perú

Fuente: Maps Google

Las actividades principales de la empresa son:

• Transporte por Tuberías.

• Almacenamiento y Deposito
ALMACENAMIENTO Y DEPOSITO
Ofrece almacenamiento de carga liquida y gaseosa.
1. ALMACENAJE DE CARGA LIQUIDA
Cuenta con 23 tanques verticales y 4 tanques horizontales los mismos que cumplen con
todas las regulaciones de seguridad establecidas para su operación de acuerdo a la
norma API 650. Ofrecen la flexibilidad en los tamaños de lote de transferencia gracias a
la variedad en el tamaño de tanques que les permite optimizar el volumen de
transferencia de carga con menores costos para nuestros clientes.
1.1 Descarga por tuberías submarinas
Descargan productos químicos y aceite de soya a granel a través de 3 tuberías
submarinas de 8, 6 y 4 pulgadas de diámetro que conectan directamente con tanques
desde 2 amarraderos multiboyas ubicados en playa Oquendo.
 1.2 Descarga de cisternas, contenedores iso-tanque y flexi-tanque
Reciben productos químicos y aceite de soya a granel en cisternas, y contenedores
descargando el producto en directo al tanque o trasvasado a cilindros o contenedores
IBC.

1.3 Trasiego
Este servicio consiste en movilizar el producto de un tanque a otro tanque o de
contenedores IBC a tanque y viceversa, esta operación puede ser a solicitud del Cliente
o por necesidad del Terminal en coordinación con el dueño de la carga.
1.4 Envasados
A requerimiento del cliente realizan el proceso de envasado de productos líquidos en
cilindros o en contenedores IBC los mismos que son herméticamente sellados y
etiquetados.

2. ALMACENAJE DE CARGA SECA

2.1 Áreas de almacenaje techadas

Cuentan con 3 naves de almacenaje techadas que cumplen con las normas
nacionales e internacionales de seguridad.
 2.2 Áreas sin techar
También cuentan con áreas disponibles para el almacenamiento al aire libre, la
carga puede estar cubierta con manta o sin manta de acuerdo al requerimiento
de nuestros Clientes.

3. SERVICIO A LA CARGA
3.1 Apertura y des-consolidación de contenedores
Reciben productos químicos en cilindros sueltos o en parihuelas, en IBC, en sacos sueltos
o en parihuelas, paletizamos, enzunchamos, protegemos con film y etiquetamos la carga
que viene en contenedores y también la que hemos envasado de nuestros tanques de
almacenamiento.
Cuentan con dos rampas para la apertura y desconsolidación de contenedores,
montacargas de 2.5 tons con mástil triple, carretillas hidráulicas y personal equipado y
entrenado para el retiro de mercancías con clasificación IMO que vienen en
contenedores.
3.2 Movilización de carga
Ofrecen la movilización de carga en parihuelas con el uso de montacargas para aforo,
inspecciones, cambio de etiquetas, muestreos, etc.
2. EVENTO PROPIAMENTE DICHO
1. La mañana de martes 23 de noviembre del 2021 a las 10 am llego un camión
cisterna para transferir a un tanque de almacenamiento, un solvente no
conductivo conocido como acetato de etilo.

2. Debido a que los líquidos fluyen por cañerías y las válvulas generan
electricidad estática que puede encender vapores inflamables, el supervisor
de la playa de tanques conecto un cable entre el camión y un puesto eléctrico
de puesta a tierra, además todo el equipamiento implicado en la transferencia
de los líquidos estaba unido, es decir conectados con conductores eléctricos y
puesta a tierra

3. A dentro de los tanques de almacenamiento de 15 toneladas había un

instrumento de medición del nivel de líquidos, una cinta de metal que estaba
puesta tierra suspendida de poleas y conectada a un flotante de metal por un
sistema de conexión flexible. Esta conexión presentaba un peligro oculto
durante el llenado del tanque.
4. El solvente se bombeaba desde tres compartimientos del camión cisterna al
tanque cuando se cambiaba la manguera desde un compartimento a otro,
ingresaba aire por la línea, creando burbujas y turbulencias dentro del tanque.

5. Una carga eléctrica estática se acumulo en el liquido no conductivo, mientras

tanto el espacio existente sobre el liquido se lleno con una mezcla explosiva
de vapor y aire.

6. Esto provoco que el líquido se arremolinara provocando que el flotante se

desplazara e hiciera juego al moverse de manera ondulante, así que se aflojo
la cinta de metal interrumpiendo la puesta tierra del flotante y el flotante de
metal acumulo una carga eléctrica estática
 7. A las 10: 10 am sube otro trabajador a la tapa del tanque para revisar la
temperatura, sin comunicar al otro supervisor sobre su actividad.

8. A eso de las 10:30 am una chispa de electricidad estática encendió la mezcla

de vapor y aire causando una explosión masiva. La explosión hizo que la tapa
del tanque de almacenamiento saliera disparada y el supervisor que se
encontraba en la tapa de este volara, cayendo hacia el otro tanque químico de
almacenamiento.

3. CONSECUENCIAS

INCENDIO CODIGO 3
El incendio fue calificado de código 3, lo que significaría que estaba fuera de control,
hizo que 20 unidades de bomberos acudan al lugar. Además, el personal de bomberos
solicitó que SEDAPAL envíe varias cisternas de agua a la zona para que así se puedan
agilizar los trabajos en la empresa de Transportes de Almacenamiento de Líquidos S. A.
Hasta el lugar se hicieron presentes varias unidades de los Bomberos Voluntarios del
Perú que llevaron cabo denodados esfuerzos para apagar las llamas y esto no afectes a
las unidades de transporte que se encuentra dentro y en muy cerca de la zona.

CONTAMINACION AL MEDIO AMBIENTE

Según las investigaciones, el incendio se originó en unos tanques químicos que contenía
acetato de etilo, componente base de los plásticos y derivados, por lo que el
comandante de los Bomberos, Mario Casaretto, exhortó a la población no acercase al
lugar debido a los gases tóxicos.
MUERTE DE UN TRABAJADOR
En medio de la desesperación, un trabajador identificado como: Eusebio Reyes
Hinostroza desapareció obligando a los bomberos a buscarlo con drones. Horas más
tarde y con las imágenes de seguridad se comprobaría que el empleado de la empresa
TRALSA estaba dentro de uno de los tanques.

• Relevancia: Reyes trabajó 15 años en la empresa donde perdió la vida y deja dos
hijos de 8 y 10 años huérfanos.
• Datos: La víctima era supervisor en la empresa.
DENUNCIA HACIA EMPRESA POR LA FAMILIA DEL TRABAJADOR FALLECIDO
Finalmente, la familia denunció que la empresa TRALSA no se está movilizando para
entregar el cuerpo del trabajador que llevaba más de 15años laborando en el lugar.
DOS TRABAJADORES HERIDOS
Dos personas salvaron de milagro, pero Reyes Hinostroza no pudo salvarse y cayó a otro
pozo.
TANQUE DAÑADO POR LA EXPLOSION
La onda explosiva deforma y destruye el tanque.
PARALIZACION DE LAS ACTIVADES O PROCESOS
La empresa TRALSA tuvo que paralizar sus actividades y procesos para combatir el
incendio.
Guía para el líquido inflamable
 4. DIAGRAMA ISHIKAWA

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAD

5 PORQUES
¿Por qué ocurrió el accidente?
Porque un trabajador cae a un tanque después de una explosión de otro tanque.
¿Por qué el trabajador cae a un tanque? ¿Por qué explosiono un tanque?
Porque el trabajador es golpeado con la Porque además que se generó calor y
tapa del tanque que explosiono y no tenía mezcla explosiva de vapor y aire dentro
bien anclado su equipo de protección del tanque
personal.
¿Por qué el trabajador no uso ¿Por qué se generó calor y una mezcla
correctamente su Equipo de Protección explosiva de vapor y aire?
personal anti caída?
Porque estaba acostumbrado no usar el Se genero calor por la electricidad que
EPP correctamente y quería acabar genero el flotante que estaba dentro del
rápido su labor de mantenimiento tanque. Se genero mezcla de vapor y aire
debido a que está en funcionamiento otra
máquina que introdujo aire en el tanque.
¿Porque estaba acostumbrado no usar ¿Por qué se generó calor del flotante y
correctamente el EPP y porque quería se introdujo aire en el tanque?
acabar rápido su labor de inspección?
Porque en el pasado no siguió los Se genero calor porque el flotante de
procedimientos aceptables y no metal estaba inestable y acumulo una
ocurrieron incidentes. Quería acabar carga eléctrica estática que producto de
rápido para llegar temprano a almorzar, su movimiento. Se introdujo aire porque
tenía que hablar con un familiar por estaba de válvulas para conectar las
teléfono. mangueras en la parte baja del tanque.
 ¿Por qué estaba inestable el flotante de
metal y estaban conectando en varias
válvulas las mangueras?
El flotante estaba inestable porque no lo
aseguraron correctamente. Estaban
conectando varias válvulas de la
manguera porque no había supervisión
de que no se debía cambiar estas, además
que no existía un procedimiento de
trabajo que prohíbe la acción en plena
inspección del tanque.

CAUSALIDAD DE PERDIDAS

PERDIDA
Personas: Muerte de trabajador, la empresa tiene reembolsar a la familia del
trabajador.
Propiedad: Daño en la tapa del tanque, así como las válvulas. Se genero gastos en el
suministro de equipos y recursos de emergencia, costos del material de reparación y
de las piezas de repuesto, además del costo del tiempo de las reparaciones para su
reemplazo.
Proceso: La empresa tuvo que detener la producción temporalmente debido al daño
en el tanque, afectando la programación que tenían. No se recupera el tiempo que
dejo de producir.
Medio Ambiente: Se genero gases tóxicos al medio ambiente, daño alrededor de la
zona del accidente. Vecinos afectados por la emanación de humos tóxicos.

INCIDENTE
El trabajador tuvo contacto con energía química que genero una explosión,
golpeándose con la tapa del tanque químico haciendo que caiga a distinto nivel en
otro tanque.

CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestándares Condiciones subestándares
• Uso los equipos de protección • Flotante conectado e impuesto
personal anticaída de forma incorrectamente dentro del
incorrecta tanque.
• Realizar la inspección de • Sistemas de advertencia
temperatura del tanque mientras insuficientes, el tanque no
se encuentran operando otra contaba con luz led que señala el
máquina. incremento de temperatura.
 • No señalar o advertir en la zona
baja cuando realizaba el trabajo.
• Equipos de protección personal
insuficientes, la empresa no
cuenta con uniformes anti fuego,
ni con el equipo de respiración
autónoma (ERA) de presión
positiva para sus trabajadores.

CAUSAS BASICAS
Factores personales Factores de trabajo
Actitud o motivación inadecuada.
• El modo correcto toma más Liderazgo y supervisión ineficiente.
tiempo y/o esfuerzo. • Comunicación inadecuada de
• No completar los pasos de los expectativas relativas a
procedimientos es positivamente procedimientos.
reforzado o tolerado. Ingeniería inadecuada
• En el pasado no siguió los • Herramientas y equipos
procedimientos aceptables y no inadecuados
ocurrieron accidentes. Estándares de trabajo deficientes.
• Falta de procedimiento o
estándares de trabajo

FALTA DE CONTROL
ELIMINACION
• No purgaron los tanques de almacenamiento con gas inerte para remover el
oxígeno que se genera.
• No agregaron agentes anti estáticos a líquidos no conductivos.

SUSTITUCION
• No sustituyeron el flotante de metal por uno en mejores condiciones y más
estable.

CONTROL DE INGENIERIA
• No tienen un sistema de detección de temperatura automático que puedan
visualizarlo desde una computadora sin necesidad de acercarse al tanque,
además de luz led en cada tanque donde indique la temperatura.

CONTROL ADMINISTRATIVO
• En los procedimientos de trabajo no añadieron la velocidad de bombardeo de
líquidos más despacio, además de no cambiar de mangueras en plena succión.
• No capacitaron a los trabajadores de los procedimientos adecuados
 • No existe otro supervisor que apoye en la parte baja para la inspección del
trabajo, Para que verifique el PETS, y verifique las condiciones de EPP y su uso
correcto antes de trabajar llenando ATS, entre otros documentos.
• No contactaron a los fabricantes, para solicitar información de seguridad
adicional que no se encuentra en la hoja de seguridad de los productos (MSDS)
y añadirlos.
• No compraron uniformes anti fuego, equipo de respiración autónoma (ERA)
de presión positiva para sus trabajadores
• No detenieron la producción cuando se realizan trabajos de inspección de
temperatura

EPP
• Los trabajadores no usan sus EPP anti caída, uniformes anti fuego y su equipo
de respiración autónoma correctamente.

La explosión se debió a un backdraft y el incendio se volvió incontrolable a un boild over

que genero un incendio de código 3.
Explosión por flujo reverso (backdraft)
Si el suministro de aire en el recinto se restringe, el oxígeno del interior se irá
consumiendo, lo que produce un incremento en la temperatura y las llamas a apagarse,
sin embargo, no se reduce la cantidad de gases inflamables.
Si se realiza una apertura en el compartimiento que permita el ingreso de aire, se
formará una mezcla explosiva, la cual puede encenderse debido a la temperatura del
recinto.
Rebosamiento en incendios de líquidos combustibles (boild over)
Expulsión violenta y repentina de una porción o todo el petróleo crudo en el tanque,
debido a la ebullición.

• Cuando un tanque de petroleo está encendido, se forma una onda convectiva de

calor que desciende aproximadamente a 1 metro por hora.
• Cuando la onda convectiva de calor entra en contacto con agua decantada,
produce una súbita transformación a vapor dando lugar al rebosamiento del
contenido del tanque
IDENTIFICACION DE PELIGROS

QUIMICOS ELECTRICOS FISICOQUIMICOS

Sustancias químicas Electricidad estática Incendios, explosiones
PSICOSOCIALES LOCATIVOS MECANICOS
• Relaciones Falta de señalización Equipo defectuoso
humanas no (Flotante defectuoso,
adecuadas. cinta de metal flojo)
• Organización
tiempo/trabajo.

6. DESCRIPCION DE LOS ELEMENTOS DE FALTA DE CONTROL

ELEMENTOS DE FALTA DE CONTROL

1 Se nota el desinterés por disminuir los riesgos por parte
Liderazgo y
de la gerencia y administración de la empresa TRALSA
administración
porque no se aplicaron las medidas de control.
2 Entrenamiento de la La gerencia no estaba preparada para situaciones de
administración emergencia.
3 Las inspecciones planeadas eran inadecuadas porque
Inspecciones no respetaban los procedimientos escritos de trabajo
planeadas seguro (PETS), existía un sistema de gestión de
mantenimiento del tanque inadecuado.
4 Análisis y No existía un procedimiento de trabajo actualizado que
procedimiento de identifique nuevos riesgos, análisis de cada
trabajos procedimiento dentro del tanque.
5 Investigación de No tenían un registro de investigación de accidentes o
accidentes/incidentes incidentes.
6 No existen supervisores que observen las tareas de alto
Observaciones de
riesgo. No existe registro de las observaciones de
tareas
tareas.
7 No existía un plan de emergencia ante la situación de
emergencia, los trabajadores no sabían como actuar
Preparación para
por falta de capacitación, además que no había
emergencia
señalización de las rutas de evacuación.

8 No respetaron el reglamento interno de la empresa o

no existía porque no avisaron al jefe del área que
Reglamentos de la
realizarían inspección de temperatura del tanque, el
Organización
documento de permiso de trabajo de alto riesgo no
estaba firmado.
9 No existía registro de levantamiento de riesgos de
Análisis de
accidentes o incidentes pasados después de ser
accidentes/incidentes
analizados.
10 Entrenamiento de Los trabajadores desconocen los procedimientos ante
empleados situación de emergencia.
 Los trabajadores no estaban capacitados sobre el
correcto procedimiento de trasiego del liquido del
tanque al camión cisterna, además que desconocían
sobre la generación de energía eléctrica estática dentro
del tanque.
11 Equipos de Falta de quipos de protección contra caída e ignífugos.
protección personal
12 Mal sistemas de vigilancia del cumplimiento de
Control de salud
procedimientos y normas de seguridad
13 Sistema de Auditorias de evaluación y control de riesgos ineficaces.
evaluación del
programa
14 Controles de Sistema de Control de incendios (Sistema de
ingeniería rociadores) ineficiente.
15 No existe comunicación entre el supervisor de
Comunicaciones mantenimiento con el supervisor del área. No existe
personales adecuada comunicación entre la gerencia el área de
seguridad de la empresa.
16 No existen reuniones con el gerente, los representes de
los trabajadores, los del área de seguridad para eliminar
Reuniones de grupo condiciones de inseguridad. Además, que no existen
reuniones con todos los trabajadores para enseñar
lecciones aprendidas de accidentes pasados.
17 No existe difusión de los peligros y riesgos dentro de la
Promoción general
empresa a los trabajadores en general.
18 Contratación y No existe registro de los contratos que realizan con las
colocación empresas proveedoras
19 Controles de No se pidió la hoja de seguridad del líquido que
adquisiciones almacenaban en el tanque al proveedor
20 Seguridad fuera del No existía un procedimiento para actuar en caso de
trabajo. emergencia fuera de las instalaciones
 7. MATRIZ DE RIESGO OPERACIONAL

MATRIZ DE RIESGO OPERACIONAL (MRO)

1 2 3 4

Insumos químicos

Ambiente laboral
Herramientas

Facilidades

Trabajador
Materiales
Utensilios
Máquinas

MATPEL
Equipos
SUCESOS LABORALES/FUENTE DE LAS PÉRDIDAS

1 CLASIFICACIÓN
1.1 Accidentes Tecnológicos
1.1.1 Accidentes moderados
1.1.2 Accidentes graves X
1.1.3 Exposición aguda
1.1.4 Exposición crónica
1.1.5 Paralización de procesos X X X X X X X X X X
1.1.6 Explosiones/ incendios X X X X X X X X X X
1.1.7 Fugas / derrames de productos químicos X X X X X X X X X X
1.2 Accidentes causados por fenómenos naturales
1.2.1 Sismos
1.2.2 Efectos climáticos
2 CONSECUENCIAS
2.1 Daños personales
2.1.1 En la integridad física (lesiones, muerte) X
2.1.2 Enfermedades del trabajo (reversibles, irreversibles) X
2.2 Daños patrimoniales
2.2.1 Pérdidas económicas (importantes, siniestro total) X X X X X X X X X X
Daños a sistema/ proceso ((impacto negativo en el
2.2.2 X X X X X X X X X X
negocio))
2.3 Daños al medio ambiente (Impacto ambiental negativo)
2.3.1 Con capacidad de restauración
2.3.2 Con capacidad de restauración parcial X
2.3.3 Con daño irreversible X X X X X X X X X X
2.4 Daños a pobladores aledaños
Pérdidas del patrimonio de pobladores (viviendas, bienes
materiales)
En la integridad física (lesiones, muerte)
 8. MATRIZ DE CONTROL OPERACIONAL

MATRIZ DE CONTROL OPERACIONAL (MCO)

FUENTE DE PERDIDAS
1 2 3 4

Insumos químicos

Ambiente laboral
Herramientas
ELEMENTO DE CONTRO/FUENTE DE LAS

Trabajador
Materiales
Utensilios
Máquinas

MATPEL
Equipos
PÉRDIDAS

1 Liderazgo y administración X X
2 Entrenamiento de la administración X X
3 Inspecciones planeadas X X X X X X X X X
4 Análisis y procedimiento de trabajos X X X X X X X X X
5 Investigación de accidentes/incidentes X X X X X X X X X
6 Observaciones de tareas X X X X
7 Preparación para emergencia X X X X
8 Reglamentos de la Organización X X X X X X X X X
9 Análisis de accidentes/incidentes X X X X
10 Entrenamiento de los trabajadores X
11 Equipos de protección personal X
12 Control de salud X X X X
13 Sistema de evaluación del programa X X X X
14 Controles de ingeniería X X X
15 Comunicaciones personales X
16 Reuniones de grupo X
17 Promoción general X
18 Contratación y colocación X
19 Controles de adquisiciones X X X X X X X
20 Seguridad fuera del trabajo. X

9. PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ELEMENTO DEL
N LINEAMIENTO
PROGRAMA

- Se deben establecer responsabilidades a cada supervisor de área

sobre el control de los daños.
- Cada área debe tener claro su visión y misión en su zona.
Liderazgo y - Cada área debe tener sus objetivos de cómo reducir la cantidad de
1
administración daño.
- La gerencia deber establecer presupuesto según su programa anual
para cada área.
-Todas las áreas deben estar comprometidas en los entrenamientos y
capacitaciones.
 - Realizar procedimientos de evaluación de fortalezas y debilidades de
la administración para su evaluación continua.
- Preparar un plan para la evaluación continua de los entrenamientos
de administración.
Entrenamiento de la
2 - Realizar un plan de entrenamiento (capacitaciones de liderazgo) para
administración
los supervisores de cada área.
- Realizar un programa de capacitaciones sobre los procedimientos de
cada área.

- Realizar un programa anual de Inspecciones de condiciones y actos

inseguros observados en cada área. (Inspecciones planificada).
- Realizar un plan para cumplir con el programa de inspecciones.
- Registrar las inspecciones y poner fecha de levantamiento de las
observaciones.
3 Inspecciones planeadas - Procedimiento de seguimiento y evaluación de controles.
- Realizar una evaluación de programa de inspecciones a través de
indicadores.
- En base a los indicadores hacer cambios o modificaciones al
programa anual.

- Realizar procedimientos para observar las actividades de los

trabajadores. Ejm: Observación para la prevención de
incidentes (OPI)
4 Observación de tareas - Realizar capacitaciones sobre el uso del OPI
- Realizar un control mensual de las observaciones
- Establecer objetivos e indicadores de las mejoras. Ejm:
Cantidad de OPI levantados /cantidad de OPI realizados.
- Programa de gestión de actividades de trabajo para contratistas.
- Procedimiento de reporte de cambios en procesos de trabajo.
- Procedimiento para el análisis de procedimientos de trabajo.
Análisis y - Procedimiento de trabajos de alto riesgo: Debe incluir procedimiento
5 procedimiento de para iniciar, trabajar y reestablecer funcionamiento normal de forma
trabajos segura.
- Implementar Matriz IPERC, PETS, ATS, etc.
- Establecer procedimientos para la levantar los actos y condiciones
inseguras.
- Tener un procedimiento de reporte de accidentes, incidentes y casi
incidentes.
- Tener un procedimiento para la investigación de incidentes (comité de
investigación)
Investigación de
6 - Tener procedimientos de plan de acción para toma de acciones y
accidentes/incidentes
seguimiento de medidas de control (comité de respuesta)
- Tener un procedimiento de retroalimentación de las condiciones y
actos seguros que se deben realizar, capacitaciones, charlas de
reflexión, etc (lecciones aprendidas)
- Realizar un presupuesto de los equipos y materiales para las
emergencias o primeros auxilios.
- Tener establecido una brigada de primeros auxilios, contra incendio,
etc.
- Tener un programa anual de los entrenamientos y capacitaciones a
Preparación para los brigadistas.
7
emergencia - Tener un programa anual de inspección a los equipos de emergencia
(pruebas para comprobar su funcionamiento normal)
- Tener un programa anual de entrenamiento especial para brigadistas
contra primeros auxilios, así como entrenamiento a todos los
trabajadores.
-Tener un cronograma de simulacros que se realizaran durante el año.
 Reglamentos de la - Política de seguridad y salud en el trabajo.
8
Organización - Reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo.

- Realizar un programa anual de salud ocupacional.

- Realizar procedimiento de evaluación médico ocupacionales los
trabajadores que ingresan, de los trabajadores laborando cada medio
9 Control de salud año y de los trabajadores que renuncian o finaliza su contrato.
- Realizar reportes de enfermedades ocupacionales inmediatamente
Realizar procedimientos de investigación de enfermedades
ocupacionales.
- Realizar un programa de compra y entrega de EPP.
- Realizar procedimiento de selección y compra de EPP.
Equipos de protección - Tener registros de entrega de EPP.
10
personal - Realizar procedimiento inspección y mantenimiento de EPP.
- Realizar procedimiento de disposición final de los EPP.

- Consolidar un registro de todos los programas.

Sistema de evaluación - Procedimiento de auditorías de programas y políticas.
11 - Planes de mejora continua y revisión de cumplimiento de programas.
del programa
Evaluación mediante indicadores de gestión
Controles de ingeniería - Procedimiento de evaluación para le generación de requerimientos.
12
y adquisiciones Procedimiento en la coordinación de compras.
- Establecer espacios de diálogo entre la gerencia, supervisores y
trabajadores.
Comunicaciones -Realizar programa anual de integración (paseo, reuniones,
13
personales y de grupo cumpleaños, etc)
-Establecer un buzón o correo electrónico para sugerencias.

- Plan de comunicaciones anual.

14 Promoción general
Establecimiento de medios digitales y físicos para la comunicación y
promoción.
- Procedimiento de contratación.
Colocación y
15 - Implementación de perfiles de cada posición de trabajo.
contratación
Procedimiento de evaluación actitudinal y por competencias.
- Programa de seguridad basada en el comportamiento.
Seguridad fuera del
16 - Plan de formación en seguridad a los trabajadores.
trabajo
Plan anual de charlas de concientización.
- Realizar programas de entrenamiento en salud y seguridad.
- Realizar programa de entrenamientos en temas referentes a sus
Entrenamiento de funciones de trabajo.
17 - Plan de entrenamiento para el uso adecuado de EPP.
empleados
Establecer cantidad de entrenamientos mínimos por trabajador por
año.
- Tener un registro de las compras y salidas (Inventario) con fechas y
Controles de responsables
18
adquisiciones - Tener un registro de las proveedoras, así como el concurso de estas.
Registrar los contratos de adquisidores
- Tener un procedimiento de salida de los trabajadores. Ejm: si es una
zona insegura deben salir escoltado
- Tener comunicaciones con la policía, cuerpo de bomberos, defensa
Seguridad fuera del civil, etc
19
trabajo. - Tener un procedimiento de ingreso de personal, vehículos, etc. a
planta
Tener un procedimiento de comunicación de los personales de
seguridad.
 Entrenamiento de - Tener un programa anual de los entrenamientos a los empleados
20
empleados Establecer indicadores para evaluar el programa

10. LECCIONES APRENDIDAS

• Debe existir un procedimiento de trabajo que integre a los supervisores
de las áreas comprometidas en el proceso o tarea.
• Se deben respetar los permisos de trabajo, si no existe evaluación de las
condiciones de seguridad que se valida con la firma del supervisor no se
trabaja. Se debe asegurar que se realizó la inspección antes de trabajar.
• No se debe saltar ningún paso del procedimiento de trabajo seguro
(PETS)
• Nunca se debe suponer, se debe preguntar si algo no se entendió bien,
debe existir una comunicación clara entre todas las áreas de trabajo.
• Deben realizarse auditorías internas para identificar fallas en el sistema
de gestión de seguridad y cambiar de metodología o levantar esas fallas
encontradas en la inspección. Debe existir un plan de las auditorias que
se realizaran durante el año.
• Se debe establecer el liderazgo para los subordinados, comunicar y hacer
cumplir las políticas de seguridad.
• Se debe realizar un plan de entrenamiento y capacitación para todos los
trabajadores para situaciones de emergencia e identificación de peligros
por cada zona de trabajo, se debe completar este plan.
• Se debe preparar un inventaría de tareas o trabajaos críticos, cada uno
debe tener un procedimiento de trabajo seguro (PETS), realizar un
análisis detallado de los riesgos existentes.
• Debe existir un plan de emergencias, entrenamiento y capacitación para
que los trabajadores identifiquen rápidamente la ruta de evacuación y
sepan que hacer durante una tragedia.
• Se debe enseñar todos los reglamentos y normas a los trabajadores
nuevos y antiguos para que se sientan comprometidos con su seguridad.
• Se debe pedir las hojas de seguridad de las sustancias que se manejan a
los proveedores originales de las sustancias y añadir a las hojas de
seguridad de la empresa, comunicar a todo personal.
• Se debe utilizar una mejor tecnología para evaluar temperatura de los
tanques y medición del liquido al interior del tanque.
11. CONCLUSION DE RESPONSABLES
• La Gerencia: Por saber el riesgo que se exponían los trabajadores de la
empresa y no temar medidas para eliminar o disminuir los riesgos o
peligros.
• Sistema de seguridad: Era inadecuada, no existía procedimientos de
trabajo y no se supervisaba que se cumplan, no se identificaba los
peligros o riesgos, no existía un plan de emergencia, entre otras.
12. CONCLUSIONES SOBRE SEGURIDAD E HIGIENE OCUPACIONAL

• La sustancia que se almacenaba en el tanque podía generar una explosión

por energía estática lo cual no mencionaba en la hoja de seguridad de la
empresa porque no se solicitó la hoja de seguridad a la proveedora de
este líquido.
• Al cambiar de válvula a otra, ingresaba aire dentro del tanque lo cual se
acumulaba formando un gas combustible, la falta de inspección del
indicador metálico que estaba flojo haciéndose fácil de mover por el
movimiento del liquido con el aire q ingresaba generando energía
eléctrica estática lo que ocasiono la explosión. Se debe recurrir a expertos
para saber cómo funciona los componentes internos del tanque. EXISTIA
UN PELIGRO OCULTO QUE DESCONOCIA EL TRABAJADOR,