FORMATO FR-SST-022

Versión: 012
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 7/13/2021
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PROCEDIMIENTO DE CONTROL PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

FECHA DE EXPEDICION JORNADA DE LA ACTIVIDAD HORA DE INICIO HORA DE FINAL

DD / MM / AAAA DIURNA NOCTURNA

PROYECTO / OBRA

LUGAR DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR(Descripción)

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD (Metros)

Observaciones:

PERMISO CONCEDIDO A (Si son más personas, anexe hoja aparte)

Nombres y Apellidos Cedula Nombres y Apellidos
Firma Cedula (Ejecutor) Firma
(Ejecutor) (Ejecutor) (Ejecutor)

DEJAMOS CONSTANCIA DE QUE ENTENDEMOS CLARAMENTE LOS RIESGOS QUE IMPLICA ESTE TRABAJO Y LAS MEDIDAS QUE
DEBEN TOMARSE PARA SU CONTROL

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Espacio reservado para diligenciar por parte de la persona encargada de verificación de las condiciones para realizar el trabajo
(Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajo en alturas) (Coordinador para trabajo en alturas)

AUTORIZACION DEL TRABAJO

NOMBRE / APELLIDO

RESPONSABLE No DE IDENTIFICACION
TÉCNICO DE LA
CARGO
LABOR
FIRMA

REVISÓ Y VERIFICÓ
NOMBRE / APELLIDO
COORDINADOR No DE IDENTIFICACION
PARA TRABAJO
SEGURO EN CARGO
ALTURAS
FIRMA

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo las actividades identificadas. La suspensión
temporal de la actividad o cambios significativos en la operación REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN

Este Formato se diligencia en ambas caras

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Versión: 012
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 7/13/2021
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Marque con una "X" la opción elegida, dependiendo la situación encontrada durante la inspección
1. PROTECCIÓN 4. ESPECIFICO PARA TRABAJOS EN ALTURA

SI NO N/A 4.1 Trabajos en Escalera - ver instructivo SI NO N/A

1.1 Elementos de Protección Personal en buen estado
1.1.1 Guantes 4.1.1 La longitud de la escaleras esta de acuerdo con la longitud del plano
1.1.2 Casco dieléctrico de trabajo?
1.1.3 Barbuquejo 4.1.2 Se inspecciono la escalera antes de ser utilizada.
1.1.4 Inspeccionar Equipo de trabajo en alturas Ver FR-SST-009 4.1.3 Demarcación de acuerdo a la altura del plano de trabajo y con las
1.1.6 Protección visual señales adecuadas
1.1.7 Protección facial 4.1.4 La escalera se ha asegurado a una estructura firme?
1.1.8 Protección respiratoria 4.1.5 La inclinación y la superficie donde se instalo la escalera son
1.1.9 Protección auditiva adecuadas?
1.1.10 Guantes dieléctricos 4.1.6 Se instalo la línea de vida
1.1.11 Mangas dieléctricas 4.2 Trabajos en Andamios - ver instructivo SI NO N/A
1.1.12 Ropa de trabajo
4.2.1 La superficie donde va a instalarse el andamio es plana y firme.
1.1.13 Botas de seguridad
2. EQUIPOS, HERRAMIENTAS / VERIFICACION PUNTOS ANCLAJE
4.2.2 Se inspecciono el andamio y sus accesorios antes de ser utilizados
2.1 Equipos y Herramientas en buen estado SI NO N/A
4.2.3 Se aseguro el andamio cada tres cuerpos a una estructura resistente
2.1.1 Los equipos y herramientas a utilizar en la labor se encuentran en para garantizar la estabilidad
buenas condiciones (Verificar Inspección Preoperacional de Equipos
4.2.4 Existe cerramiento total en la plataforma de trabajo
4.2.5 Verificar el aseguramiento de los planchones en la estructura
2.1.2 El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o
una estructura donde el trabajador pueda asegurarse (Debe garantizarse 4,2,6 Las ruedas cuentan con frenos de seguridad
que el trabajador tiene un sitio en la estructura o línea de vida para
asegurar el arnés) 4.3 Trabajos Canasta Grúa y Plataforma - ver instructivo SI NO N/A
2.2 Accesorios y piezas en buen estado SI NO N/A 4.3.1 Se reviso el sistema hidráulico donde se encuentra instalada la
2.2.1 Cables y extensiones canasta y/o plataforma
4.3.2 Se reviso el estado de la plataforma de trabajo y/o canasta (grietas,
2.2.2 Moldes de soldadura isotérmica
rupturas etc.).
2.2.3 Tanques de combustible de los equipos o herramientas que 4.3.3 Se evalúo el sitio de trabajo antes de iniciar el ascenso (libre de
apliquen. redes aéreas)
2.2.4 Los equipos que lo requieren tienen un buen sistema de puesta a 4.3.4 Se instaló el punto de anclaje para el arnés en el brazo hidráulico y/o
tierra estructura extensible

2.2.5. Mangos de agarre 4.4 Trabajos en Postes - ver instructivo SI NO N/A

2.2.6 Porta electrodos 4.4.1 El poste no está vencido en la raíz, es seguro y firme para trabajar
2.2.7 unión Equipo-cable, cable-clavija 4.4.2 Tiene un punto firme y seguro para anclar el arnés
2.2.8 Condiciones adecuadas de limpieza 4.4.3 Sabe como actuar en caso de emergencia
4.4.4 Hay señalización adecuada en la zona de trabajo (Con conos y
2.2.9 Llaves y accesorios (Brocas, discos, mandriles)
cinta)
3. DESARROLLO DEL TRABAJO 4.4.5 Se verificó la ausencia de tensión en la línea de trabajo

3.1 Desarrollo SI NO N/A 4.5 Trabajos Subterráneos (Cámaras)- Ver Instructivo SI NO N/A
3.1.1 Las condiciones atmosféricas son favorables 4.5.1 Se señalizo la zona de trabajo
3.1.2 Se realiza charla de seguridad y aspectos ambientales 4.5.2 Se evalúo el sitio de trabajo antes de iniciar el descenso
3.1.3 Se aplican las normas de seguridad 4.5.3 Se instalo la línea de vida
3.1.4 La secuencia del trabajo es la adecuada
3.1.5 Se inspecciona el desarrollo del trabajo 5. CANCELACION / CIERRE DEL PERMISO DD MM AA
3.1.6 El manejo de equipos es el adecuado Firma:
3.1.7 El manejo de herramientas es el adecuado
3.2 Otros SI NO N/A Nombre:
3.2.1 Carnet aprobado de la empresa CC:
3.2.2 Personal tiene Carnet de EPS y ARL Cargo:

3.2.3. El personal que realizará la labor es apto para el trabajo en

alturas: Evidencia condiciones físicas y psíquicas adecuadas.
3.2.4 Se conoce el Procedimiento en caso de A.T
3.2.5 Se tiene Equipo de Extinción suficiente y adecuado.
3.2.6 Se tiene disponible la Hoja de Seguridad de los productos
químicos

3.2.7 Se verifico el Pago de la Seguridad Social de los trabajadores

involucrados
3.2.8 Se diligenció el ATS FR-SST-010 para la actividad a
desarrollar
3.2.9 Se cuenta en el sitio los elementos para atención de emergencias
(botiquín, camilla )

Este formato se diligencia en ambas caras