14
Tratamiento quirúrgico de la afección
del tendón del tibial posterior
John G. Anderson y Sigvard T. Hansen
Desde hace años se reconoce la disfunción del ten-
dón del tibial posterior (TTP) como una causa de la
deformación del pie plano adquirido del adulto.16 Al
principio se pensó que este trastorno era muy raro,
pero en las últimas fechas se ha conferido cada vez
más atención al reconocimiento y terapéutica de las
diversas etapas de la afección.
CLASIFICACIÓN
Johnson y Strom describieron un sistema de clasifi-
cación basado en tres etapas clínicas de la disfun-
ción del TTP.4 La etapa 1 se manifiesta por dolor y
tumefacción a lo largo del pie y tobillo internos. La
longitud del TTP es normal. Puede haber debilidad
leve y sólo mínima deformación. La tenonitis suele
acompañarse de degeneración tendinosa leve. La
etapa 2 se distingue por un tendón desgarrado. La
extremidad es débil y el paciente no es capaz de
elevar el talón en el lado afectado. Existe una defor-
mación secundaria pero el pie aún es flexible. En la
etapa 3, la deformación es rígida y más grave. La
etapa 4, no descrita por Johnson y Strom, es recono-
cible por inclinación valga y alteraciones degenera-
tivas en la articulación del tobillo (fig. 14-1).7
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGIA
El TTP se origina en el tercio proximal de la tibia y
la membrana interósea en el compartimiento poste-
ERRNVPHGLFRVRUJ
rior profundo de la pantorrilla (fig. 14-2). El tendón
está envuelto en una vaina tenosinovial y sigue al-
rededor de la superficie posterointerna del tobillo en
un surco superficial, en donde lo conserva en su
sitio el retináculo flexor; luego discurre posterior al
eje del tobillo e interno al eje de la articulación sub-
astragalina y se inserta en la tuberosidad interna
de la tarsoescafoidea, con prolongaciones adiciona-
les que se fijan en la cápsula plantar interna de la
articulación escafoideocuneiforme, la superficie in-
ferior de los cuneiformes interno, intermedio y ex-
terno, el cuboides y las bases de los metatarsianos
correspondientes.89 A través de esta inserción, el
TTP controla el bloque de huesos tarsales del pie
medio (escafoides, cuneiformes y cuboides) en una
posición que enlaza funcionalmente el pie medio y
el antepié con el retropié a través de la articulación
tarsal transversa.
El TTP actúa contra sus antagonistas normales,
el peroneo corto y el peso del cuerpo. Sus principa-
les funciones son invertir el retropié y aducir el pie
medio y el antepié. Su función secundaria es la fle-
xión plantar del tobillo. Por consiguiente, no sor-
prende que la lesión del TTP dé por resultado
eversión del retropié (valgo) y una deformación en
abducción del pie medio o el antepié.
En el ciclo normal de la marcha, el asentamien-
to del talón ocurre con el retropié invertido, que se
evierte pasivamente (prona) poco después de asen-
tarse el talón, y durante esta fase los músculos pos-
teriores de la pantorrilla suelen ser inactivos. El
grado de pronación depende sobre todo de la integri-
dad de las estructuras de apoyo ligamentosas y de
tejido blando del arco longitudinal interno (ALI). La
209
210 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO
A B
Fig. 14-1. Radiografías anteroposteriores del tobillo en posición de pie en pacientes con daño del tendón del tibial posterior. En la enfermedad en etapas 1 a 3, el tobillo perma-
nece congruente. A, el tobillo a la derecha muestra enfermedad en etapa 4. Se desarrolló una deformación en valgo. B, radiografía lateral de la enfermedad en etapa 4.
inversión progresiva suele iniciarse aproximada-
mente en el 30% del ciclo de la marcha en pies
normales y en el 15% de quienes tienen la deforma-
ción de pie plano.1011 Este movimiento se acopla con
rotación externa de la tibia mientras avanza la ex-
tremidad contralateral durante el balanceo. La rota-
ción externa del miembro inferior se inicia más o
menos en el 15% del ciclo de la marcha y enlaza la
rotación transversa de la tibia con la inversión de la
articulación subastragalina. La contracción del TTP
comienza en el 7% del ciclo de la marcha.10 En con-
secuencia, el TTP inicia el proceso de inversión, que
se facilita poco después por la rotación externa de la
tibia a medida que avanza el cuerpo sobre la extre-
midad.
El tibial posterior es el músculo más interno
que actúa en el eje de la articulación subastragalina
y está colocado de manera ideal para invertir el re-
tropié. El gastrocsóleo se inserta justo hacia dentro
de la línea media de la articulación subastragalina
(SA) y se constituye en un inversor más potente sólo
después que el TTP tracciona el talón fuera de la
posición valga.10
En circunstancias normales, el arco longitudinal
interno se conserva por inserciones ligamentosas
fuertes, que incluyen la fascia plantar, el ligamento
plantar calcaneoescafoideo interno (resorte) y las
cápsulas astragaloescafoidea, escafoideocuneiforme
y tarsometatarsianas. La pérdida de la función del
ERRNVPHGLFRVRUJ
TTP no da por resultado un pie plano clínico hasta
que estas estructuras se estiran y tornan incompe-
tentes.
El tibial posterior es el único músculo que se
introduce en los cinco huesos del pie medio (escafoi-
des, cuboides y los tres cuneiformes). Estos huesos
actúan como un bloque sólido y apoyan la columna
interna en una posición estable trabando la articu-
lación tarsal transversa cuando gira hacia la parte
interna y plantar por la acción del TTP. En esta
situación, el escafoides se coloca directamente en-
frente de la cabeza del astrágalo. Cuando se estiran
los apoyos de tejido blando, se subluxa el escafoides
hacia fuera o dorsoexternamente y lleva consigo el
bloque del pie medio y el antepié.1,3,7 Desde un pun-
to de vista clínico, eso ocasiona una deformación en
abducción del pie medio o antepié. La columna ex-
terna —constituida por el calcáneo, cuboides y los
dos metatarsianos externos— se vuelve corta en
cuanto a su función. El calcáneo anterior gira hacia
fuera y se pierde el apoyo normal de este hueso
para la cabeza del astrágalo. Este último se flexiona
hacia la planta en tanto que el calcáneo toma una
posición equina y valga. Lo anterior se manifiesta
clínicamente por una deformación valga del retro-
pié; esta posición cambia el eje de la articulación
tarsal transversa destrabándola y tornándola más
flexible, lo cual propicia un débil desalojamiento. La
inserción del tendón de Aquiles se mueve hacia fue-
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 211

Vaina del tendón del tibial posterior

Vaina del t e n d ó n del flexor

largo común de los dedos

Retináculo flexor

Tención del tibial

posterior (TTP)

Fig. 14-2. Estructura anatómica del tendón del tibial posterior. A, el tendón del tibial posterior sigue un trayecto alrededor del maleolo interno para insertarse en el pie medio; se encuentra
en una vaina tenosinovial y está fijado por el retináculo flexor. B, vista plantar que muestra las inserciones tendinosas en el bloque del pie medio de los huesos tarsales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
212 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO
ra del eje de la articulación subastragalina y se
constituye en un eversor potente. A medida que se
contrae el gastrocsóleo en esta nueva posición, la
deformación se vuelve progresivamente más fija.
En la etapa inicial de la enfermedad, el pacien-
te desarrolla dolor y tumefacción a lo largo del tra-
yecto del TTP debido a tenosinovitis y falla pro-
gresiva del tendón.4 Esto se diagnostica a menudo
de modo erróneo como un esguince interno del tobi-
llo. Conforme falla el tendón y se estiran el acetábu-
lo del pie y otros apoyos ligamentosos, el sujeto
sufre dolor alrededor del empeine. A medida que
cae el talón hacia una posición valga progresiva-
mente mayor se desarrolla una elevación compensa-
dora obligatoria del primer rayo o supinación del
antepié. El eje de la articulación subastragalina se
encuentra más horizontal y aumenta el movimiento
en el plano sagital en esta articulación. Al girar el
calcáneo e inclinarse a una posición valga más pro-
nunciada, choca con el seno tarsal y el peroné, y se
manifiesta a nivel clínico por dolor en la parte ex-
terna del retropié. En las etapas finales de la defor-
mación (etapa 4) puede atenuarse el ligamento
deltoideo, que tiene un papel de apoyo potente en el
complejo articular tibioastragalocalcáneo interno. Lo
anterior induce una inclinación valga y alteraciones
degenerativas en la articulación tibioastragalina
(fig. 14-1).
En un cuadro alternativo, progresan las defor-
maciones en supinación del antepié hasta incluir el
retropié. La etapa final de la progresión de un pri-
mer rayo hipermóvil es un talón valgo compensador.
Este proceso puede ir seguido de la contractura insi-
diosa del gastrocsóleo o deberse a un equino gas-
trocnemio primario. Con frecuencia, la contractura
pasa inadvertida, pero se desarrolla mayor esfuerzo
a través del arco longitudinal interno (articulacio-
nes astragaloescafoidea, escafoideocuneiforme y pri-
mer cuneiforme metatarsiano) a medida que se
transmite la presión al talón anterior del pie. La
atenuación de los apoyos ligamentosos plantares da
origen a la elevación del primer rayo o supinación
del antepié. Según sea la oblicuidad de la primera
articulación tarsometatarsiana, pueden coexistir las
deformaciones del metatarso primo varo y hallux
valgus. Se desarrolla un talón valgo compensador,
con estiramiento de la fascia plantar y los ligamen-
tos calcaneoescafoideo inferior y astragalocalcáneo
interóseo. La subluxación periastragalina externa o
dorsoexterna resultante del escafoides conduce a
disfunción progresiva del TTP por el incremento de
las demandas colocadas en este tendón, que ahora
actúa con una nueva línea de tracción, y la nece-
sidad de excursiones mayores. El desplazamiento
normal del TTP es de 1.5 a 2 cm.10 Debido a que la
ERRNVPHGLFRVRUJ
fuerza generada por el vientre del músculo tibial
posterior permanece constante, conforme se mueve
más externamente el brazo de palanca (trabajo =
fuerza x distancia) aumenta el trabajo necesario
para la aducción e inversión del pie. En consecuen-
cia, unos cuantos milímetros de subluxación astra-
galina del escafoides hacia fuera incrementan las
necesidades de trabajo del TTP, un estado que tal
vez conduzca a sobrecarga y falla progresiva del
tendón.
Las alteraciones y roturas degenerativas del
tendón suelen encontrarse en una zona de relativa
hipovascularidad 1.5 a 2.5 cm distales al maleolo
interno.14'612 Cuando se presentan fisuras longitudi-
nales, las más de las veces se localizan en la super-
ficie profunda del tendón. Los cambios patológicos
observables durante la exploración son variables,
desde la sinovitis solamente hasta la degeneración
fibrinoide, con desgarros longitudinales o sin ellos, y
aun la rotura franca del tendón.
Los factores que agravan la insuficiencia del
TTP incluyen equino gastrocnemio, aumento del
peso corporal, laxitud ligamentosa, primer metatar-
siano corto o hipermóvil, tibia vara, anteversión fe-
moral, columna externa corta, carga de impacto
excesiva y, en ocasiones, esguince agudo por ever-
sión del tobillo interno.
Las deformaciones tardías concurrentes com-
prenden estiramientos de los ligamentos plantares
alrededor de las articulaciones escafoideocuneifor-
me o cuneiforme con primer metatarsiano y afloja-
miento o subluxación. De hecho, es una deformación
compensadora obligatoria vinculada con colapso de
la columna interna. El primer metatarsiano tam-
bién puede desviarse hacia la parte interna y provo-
car el desarrollo de un bunio moderado a muy
intenso. La hipermovilidad del primer rayo conduce
a una sobrecarga metatarsiana más pequeña con
metatarsalgia a medida que se transfieren las car-
gas de apoyo del peso a la parte externa y se apoyan
en la segunda y tercera articulaciones tarsometa-
tarsianas más firmes. La sobrecarga metatarsia-
na menor incluye casi siempre el segundo metatar-
siano, ya que es habitualmente el más largo. La
prueba de sobrecarga metatarsiana más pequeña
puede incluir incremento del grosor cortical de la
diáfisis del segundo metatarsiano, obliteración del
conducto medular, sinovitis local con incongruencia
de la segunda articulación metatarsofalángica
(MTF), deformación de dedo en martillo o cruzado o
fracturas por esfuerzo de los metatarsianos afecta-
dos. Cuando no se trata la subluxación periastra-
galina externa, choca con la articulación calcaneocu-
boidea y puede acortar adicionalmente la columna
externa.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR
TRATAMIENTO CONSERVADOR
En la etapa temprana (etapa 1) de la afección, el
TTP es fuerte y el paciente tiene una tenosinovitis
aislada sin deformación de consideración. El trata-
miento consiste en reposo, hielo, medicamentos an-
tiinflamatorios e inmovilización.7 No se recomien-
dan inyecciones de corticosteroides. Se sugiere in-
movilizar en un yeso o una bota de yeso removible
durante seis a ocho semanas y puede repetirse si
es necesario. Una vez que se resuelve la inflama-
ción aguda, se utiliza un inserto en el zapato con
un poste interno u ortosis de la University of Cali-
fornia, Berkeley Laboratory (UCBL) para invertir el
retropié y apoyar el antepié. Es necesario instituir
ejercicios de estiramiento de la pantorrilla, para
conferir mayor énfasis al estiramiento del gastroc-
nemio. Al desarrollarse una deformación, es difícil
controlarla con un dispositivo ortótico con poste
interno y quizá se requiera una ortosis de tobillo y
pie moldeada (ortosis de Arizona) para aliviar el
dolor.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones quirúrgicas
Está indicado operar después de agotar un ensayo
adecuado de opciones terapéuticas conservadoras
sin que remitan los síntomas. El tratamiento qui-
rúrgico se dirige a corregir los componentes de la
deformación. Se dispone de muchas opciones qui-
rúrgicas; aún hay controversias sobre la elección óp-
tima de la terapéutica y todavía se investigan
muchas técnicas. En general, las deformaciones rí-
gidas y las que se acompañan de artrosis degenera-
tiva se tratan mejor con procedimientos de artro-
desis.
Planeación preoperatoria
En todos los pacientes están indicados un interro-
gatorio y examen físico completos a fin de estable-
cer la causa de la afección del TTP y la deformación
en pie plano. Es posible que en el interrogatorio, el
examen físico o las pruebas de laboratorio se descu-
bra un trastorno diabético, reumatológico u otro
neuropático subyacentes. Debe descartarse una
coalición tarsal. Cuando es necesario, se obtienen
las aprobaciones médicas preoperatorias de ru-
tina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
213
Deben identificarse y abordarse las deformacio-
nes adjuntas según esté indicado. El examen tiene
que ser sistemático y amplio para identificar todos
los componentes de la deformación. De manera es-
pecífica, cuando se examina la extremidad inferior,
el cirujano debe buscar una deformación en rotación
concurrente o deformaciones en varo o valgo de la
rodilla o el tobillo y valorar el límite de movilidad y
flexibilidad de las articulaciones del tobillo, subas-
tragalina, tarsal transversa, primera tarsometatar-
siana y metatarsofalángicas. Es necesario examinar
la contractura gastrocsólea con la rodilla flexionada
y extendida en tanto se conservan en alineamiento
neutral el retropié y antepié. Cuando la contractura
se limita al gastrocnemio, el tobillo muestra una
posición equina con la rodilla extendida pero no al
estar flexionada. Deben identificarse áreas de hi-
persensibilidad y también tumefacción a lo largo del
trayecto del TTP. Otros datos pertinentes incluyen
hipersensibilidad del arco o el talón, dolor o callosi-
dades en el talón anterior del pie, dolor por choque
en el seno tarsal o peroneo, inflamación o espasmo
peroneo y sinovitis articular (subastragalina, tarsal
transversa, primera tarsometatarsiana y metatar-
sofalángicas). Es útil una prueba del tirón para
identificar sinovitis en las articulaciones metatarso-
falángicas menores.
Se valoran el valgo del retropié, supinación del
antepié y flexibilidad de cada componente. Asimis-
mo, la integridad del arco longitudinal interno con
el individuo sentado y de pie. En el examen físico se
diagnóstica hipermovilidad en el primer rayo for-
zándolo en el plano sagital mientras se apoyan al
mismo tiempo el segundo y tercer metatarsianos en
dorsiflexión máxima. La hipermovilidad se define
como una elevación excesiva de la cabeza del primer
metatarsiano en relación con el segundo.
Es necesario llevar a cabo pruebas de fuerza de
todos los grupos musculares, incluida la inversión
del retropié al levantar el talón, y estudios manua-
les de resistencia muscular del TTP con el pie en
flexión plantar y eversión.34 Se efectúan fácilmente
con el sujeto sentado y la rodilla doblada en una
posición de figura en 4 o con la pantorrilla colgando
sobre la mesa de exploración. De manera caracterís-
tica, las personas con lesión del TTP muestran debi-
lidad aislada del mismo y dificultad para elevar el
talón de una pierna en el miembro afectado. Es pa-
tognomónica la pérdida de inversión del retropié
con el levantamiento del talón. Cuando se ve al pa-
ciente desde atrás es posible observar un signo de
"demasiados dedos".3 Un examen neurovascular
completo debe descartar una vasculopatía o neuro-
patía subyacente.
214 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

A B

C D

Fig. 14-3. Radiografías AP y lateral del pie que ilustran la necesidad de obtener radiografías con apoyo de peso en la valoración de pacientes con disfunción del tendón del tibial
posterior. A, B, radiografías AP y lateral sin apoyo de peso. La alineación estructural es normal, con relaciones lineales del astrágalo con el primer metatarsiano. C, D, radiografías
del mismo paciente con apoyo de peso que muestran un colapso importante del arco longitudinal interno en la primera articulación tarsometatarsiana y subluxación dorsoexterna
del escafoides. Se acentúa el equino del pie trasero.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 2 1 5
En todos los casos se obtienen radiografías pre-
operatorias del pie y tobillo con el enfermo erguido.
Cabe insistir que las radiografías sin apoyo de peso
no son adecuadas para valorar las estructuras ten-
dinosas y ligamentosas de apoyo del pie (fig. 14-3).
No se requieren imágenes de resonancia magnética
para establecer el diagnóstico y no ayudan a elabo-
rar un plan de tratamiento.
Las radiografías del tobillo deben identificar
cualquier artrosis o mala alineación valga en la ar-
ticulación tibioastragalina. Una deformación valga
grave puede causar una carga excesiva en el tobillo
y dar por resultado una fractura por esfuerzo del
peroné. Las radiografías axiles con apoyo de peso
demuestran el eje tibiocalcáneo y son útiles para
comprobar el grado de valgo del retropié (cap. 2).
Las radiografías del pie con apoyo de peso ayu-
dan a identificar los componentes de la deforma-
ción. La tenosinovitis aislada del TTP muestra un
ALI bien conservado con una relación lineal entre el
astrágalo y el primer metatarsiano en ambas imá-
genes. La astragaloescafoidea está alineada sobre la
cabeza astragalina y queda sin cubrir muy poco, si
acaso, la cabeza astragalina interna o plantar. En la
radiografía AP, una línea que une los puntos más
interno y más externo de la superficie articular es-
cafoidea debe ser en general paralela a la línea co-
rrespondiente en la cabeza astragalina. Cuando no
existe un retropié valgo, el ángulo astragalocalcá-
neo AP es normal. Es útil medir la inclinación cal-
cánea para determinar el grado de equino del
retropié. En ocasiones se identifica un cuneiforme
accesorio.
Con la falla progresiva de los tejidos blandos
que apoyan el ALI, se observan anormalidades ra-
diológicas en las placas con apoyo de peso. El afloja-
miento del ALI suele evidenciarse con el retropié
equino y puede ocurrir en cualquiera de las tres
articulaciones de la columna interna (astragaloesca-
foidea, escafoideocuneiforme o primera tarsometa-
tarsiana). En una deformación aislada del antepié,
el aflojamiento es por lo regular leve y se localiza en
la articulación escafoideocuneiforme o primera tar-
sometatarsiana. La cabeza astragalina permanece
cubierta y no está ensanchado el ángulo astragalo-
calcáneo.
A medida que progresa la deformación, el pie
medio se prona y cambia hacia la abducción. Como
resultado, aumenta el ángulo astragalocalcáneo AP
y la cabeza astragalina queda descubierta (subluxa-
ción periastragalina dorsal o dorsoexterna). Tam-
bién puede haber un primer metatarsiano corto, un
segundo metatarsiano largo o una deformación en
hallux ualgus. Deben identificarse reacciones de es-
fuerzo en los huesos metatarsianos menores, en
particular en el segundo y tercero. Cuando se iden-
tifica una reacción de esfuerzo, es necesario incor-
porar en el plan terapéutico la estabilización del
primer rayo.
Una deformación en abducción en el pie medio
puede ocurrir en la articulación tarsal transversa o
a nivel de la de Lisfranc. Cuando se presenta en
esta última, suelen observarse anomalías degenera-
tivas en las articulaciones tarsometatarsianas in-
ternas. La artrosis de la articulación de Lisfranc
ocurre con mayor frecuencia como secuela tardía de
una lesión traumática de Lisfranc, no tanto por un
colapso idiopático. Por el contrario, rara vez se reco-
nocen lesiones degenerativas cuando la abducción
ocurre más proximal (periastragalina), a menos que
sea una deformación fija de larga duración o su de-
sarrollo se relacione con una anormalidad reumato-
lógica. La presencia de trastornos artríticos es una
indicación para fusión a este nivel.
Técnicas quirúrgicas
Tenosinovectomia
Esta intervención está indicada en trastornos infla-
matorios seronegativos y en casos de tenosinovitis
aisladas sin anormalidades estructurales (fig. 14-4).13
En la práctica, rara vez sucede así y en la mayor
parte de los casos la tenosinovectomia debe practi-
carse junto con la transferencia del flexor largo co-
mún de los dedos (FLCD) y alargamiento del gas-
trocnemio. Una tenosinovectomia sola no detiene la
progresión de una deformación ni la corrige si el
tendón es disfuncional como resultado del alarga-
incisión para transferencia del tendón
incisión extendida en
sentido proximal para
tenosinovectomía
Fig. 14-4. Incisiones en la piel para tenosinovectomia y transferencia del tendón
flexor largo común de los dedos.
216 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO
miento o desgarro intratendinoso. Se realiza una
incisión posterointerna desde la unión musculoten-
dinosa hasta la inserción en el escafoides, conser-
vando una prolongación de retináculo de 1 cm a
nivel del maleolo interno para evitar que el tendón
tome forma de arco. Se inspecciona el tendón para
buscar alguna afección concurrente; si se encuentra,
se desbrida, repara y aumenta el tendón. Cuando se
identifica un trastorno inflamatorio seronegativo, se
desbridan ampliamente todos los tejidos inflamato-
rios. Hay que reducir el volumen del engrosamiento
bulboso del tendón y reparar las fisuras o desgarros
longitudinales tendinosos con material no absorbi-
ble. La contractura y alteraciones estructurales de
la pantorrilla que causan una deformación, recono-
cible en las radiografías con apoyo de peso, deben
abordarse por otros medios.
Transferencia tendinosa
Está indicada una transferencia tendinosa para in-
crementar un músculo tibial posterior funcional-
mente incompetente o débil (fig. 14-5). Sí el TTP
conserva aún su elasticidad normal, se lleva a cabo
un aumento. Cuando el músculo es fibroso y perdió
su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y no es posi-
ble salvarlo, está indicado sustituirlo. Para la trans-
La imbricación incluye la cápsula
taloescafoidea interna y el ligarnento
calcaneoescafoideo inferior
Fig. 14-5. Técnica para transferencia del tendón del flexor largo común de los dedos. En casos de rotura completa del tendón del tibial posterior, se renueve éste y se sustituye
con el del FLCD, en tanto que se reinserta proximalmente el músculo del TTP. Cuando está degenerado el TTP pero no roto, se desbrida y repara. A continuación se utiliza el FLCD
para aumentar la reparación a través de un entrelazamiento intratendinoso. Puede imbricarse la cápsula taloescafoidea para apoyar adicionalmente la columna interna.
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ferencia se utilizan el flexor largo común de los de-
dos (FLCD) y el flexor largo del dedo gordo (FLDG),
pero la localización del primero determina que sea
un sustituto ideal del TTP.7 A través de una incisión
posterointerna, similar a la que se describió con an-
terioridad, se corta la vaina común entre los tendo-
nes del tibial posterior y el FLCD justo abajo del
maleolo interno y se identifica el segundo; el movi-
miento pasivo de los dedos menores lo confirma. Se
abre distalmente la vaina del FLCD hasta el nivel
del nudo de Henry y se corta el tendón con la hoja
orientada en dirección opuesta a las estructuras
neurovasculares plantares. No se requiere tenodesis
del muñón distal porque en la mayor parte de los
casos existe una interdigitación firme con el FLDG.
La flexión adicional del dedo gordo la proporcionan
los flexores intrínsecos (flexor corto plantar y acce-
sorio del flexor largo). Con el fin de estrechar los
ligamentos estirados en la parte interna, en la biblio-
grafía se describe la extirpación de una elipse verti-
cal de la cápsula astragaloescafoidea.
La transferencia del FLCD se realiza en mu-
chas formas. Algunos autores lo transfieren a través
de un túnel óseo en el escafoides y lo suturan sobre
sí mismo. Otros recomiendan transferir el tendón
hacia el cuneiforme interno para aumentar su brazo
de palanca y la ventaja mecánica, pero puede ser
Tendón del tibial
posterior degenerado
Desbridamiento ± reparación
Flexor largo común de los
dedos entrelazado dentro del
muñón del tibial posterior
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR
difícil a menos que se obtenga más tendón distal-
mente.14 La técnica actual de los autores consiste en
denudar el tendón de su paratendón y entrelazarlo
dentro del muñón del TTP, asegurándolo con sutu-
ras de material no absorbible. No se altera notable-
mente la fuerza del tendón transferido y la técnica
es más fácil y rápida que otras. Se inmoviliza la
pierna en un yeso de pierna corta en posición neu-
tral durante seis semanas y a continuación se ini-
cian ejercicios de fortalecimiento.
Osteotomía calcánea interna
con transferencia del tendón flexor
En pacientes con enfermedad avanzada en etapa 1
está indicada una osteotomía con tenosinovectomía
o además de una transferencia del flexor en quienes
tienen la afección en etapa 2 (fig. 14-6).15 Los auto-
res recomiendan añadir en todos los casos un alar-
gamiento del gastrocnemio o alargamiento del
tendón de Aquiles percutáneo. Una osteotomía cal-
cánea interna de deslizamiento lleva hacia la línea
media el eje mecánico del miembro inferior y reduce
el empujón valgo en el retropié. También se lleva
hacia la línea media la inserción del músculo gas-
trocsóleo y por consiguiente se restablece un tirón
varo en el retropié. La osteotomía se practica a tra-
vés de una incisión oblicua en la piel, posterior a los
tendones peroneos y al nervio safeno externo, en un
ángulo de 45° con la planta del pie. Se colocan re-
tractores sobre la tuberosidad calcánea y en el lado
plantar justo distal a la superficie de apoyo de peso
y se usa una sierra microsagital para la osteotomía.
Es necesario tener cuidado para no penetrar en ex-
ceso en la corteza interna. A continuación se coloca
un separador laminar de hojas anchas dentro del
sitio de la osteotomía y se distrae para estirar los
tejidos blandos de la parte interna. Se obtiene 1 cm
de traslación del segmento de la tuberosidad poste-
rior hacia la parte interna y se asegura con dos
tornillos cancelosos con rosca parcial de 6.5 mm co-
locados perpendiculares a la osteotomía a través de
incisiones en puñalada en el talón. Se toman radio-
grafías lateral y axil para confirmar la colocación de
los tornillos y se inmoviliza la pierna en un yeso
protector durante seis semanas. El apoyo de peso
se inicia según se tolere en una bota de yeso remo-
vible con ejercicios de fortalecimiento al mismo
tiempo.
Artrodesis única, doble o triple
En el tratamiento de las deformaciones rígidas y
cuando existe artritis inflamatoria degenerativa im-
ERRNVPHGLFRVRUJ
217
portante está indicada una fusión (fig. 14-7). El ob-
jetivo de cualquier procedimiento de fusión es una
unión satisfactoria y el restablecimiento de la ali-
neación normal al tiempo que se evitan complicacio-
nes como neuromas incisionales.
Hay quienes proponen las fusiones subastraga-
lina y astragaloescafoidea aisladas, la fusión tanto
de las articulaciones astragaloescafoidea como cal-
caneocuboidea (llamada por tanto artrodesis doble)
y una artrodesis triple.1821 La fusión de la articula-
ción astragaloescafoidea da por resultado la pérdida
de toda la movilidad subastragalina y una artrode-
sis doble o triple incrementa la estabilidad de la fu-
sión y facilita la realineación del retropié y descom-
presión del choque calcáneo peroneo.22
La artrodesis triple se practica mejor a través
de dos incisiones. La articulación astragaloescafoi-
dea se aborda por una incisión interna que expone
el intervalo entre el tendón del tibial anterior y el
TTP. La fijación se obtiene con un tornillo de com-
presión grande. Se traza una incisión de Ollier pa-
ralela a las líneas de Langer que expone las ar-
ticulaciones calcaneocuboidea y subastragalina y la
superficie externa de la articulación astragaloesca-
foidea. Es necesario tener cuidado para identificar y
proteger las ramas de los nervios musculocu- táneo
de la pierna y safeno externo. Se refleja distalmente
el extensor corto de los dedos del pie y se corta el
contenido del seno tarsal. Luego se denudan las su-
perficies articulares y con una broca pequeña se
perfora el hueso subcondral a fin de promover la
hemorragia en las superficies en oposición. Para la
fijación se utilizan tornillos de compresión grandes
que se extienden a través de las articulaciones cal-
caneocuboidea y subastragalina. Rara vez se requie-
re injerto óseo si se logra una fijación rígida. Antes
de insertar los tornillos se obtiene el alineamiento
anatómico del astrágalo con el primer metatarsiano
en ambos planos.
Alargamiento de la columna externa
La vía de los autores para alargar la columna exter-
na sigue el patrón del procedimiento de Evans utili-
zado en trastornos pediátricos (fig. 14.8).17,23,25,26 Es-
tá indicado en casos de enfermedad en etapa 2 en
los que el TTP es débil, está roto o no es suficiente
desde el punto de vista funcional y cuando existe
una deformación flexible. La naturaleza de la defor-
mación determina los componentes de la operación
(cuadro 14-1). La principal indicación para el alar-
gamiento de la columna externa es una deformación
valga del retropié acompañada de abducción del pie
medio que ocurre en la articulación tarsal transver-
 45'
A

Sustentáculo astragalino

Interno Externo
1 cm

B C

Fig. 14-6. Técnica para osteotomía del calcáneo por

deslizamiento interno. A, la osteotomía se realiza en un
ángulo de 45° en relación con la planta del pie. Es útil un
separador laminar para facilitar el estiramiento de los
tejidos blandos internos. B, la fijación se asegura mediante
uno o dos tornillos cancelosos grandes con cuerda parcial
colocados a través del talón en ángulos rectos con la
osteotomía. C, se traslada la tuberosidad 1 cm hacia la
parte interna. D, imagen axil fluoroscópica del calcáneo
izquierdo después de una osteotomía calcánea por desliza-
miento interno de 15 mm, que se estabilizó temporalmente
con un alambre guía de 2.8 mm del grupo de tornillos
canulados de 7.3 mm. E, radiografía un año después de la
operación que muestra una osteotomía del calcáneo con
deslizamiento interno utilizando fijación con un tornillo
D
E canulado de 7.3 mm.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 2 1 9

A B

Fig. 14-7. Técnica para artrodesis única, doble o triple. Se preparan las articulaciones respectivas en la forma estándar y se aseguran con tornillos de compresión grandes. A,
imagen AP. B, imagen lateral.

Fig. 14-8. Un varón de 46 años de edad con disfunción del TTP en etapa 2. A, B, radiografías AP y lateral con apoyo de peso que muestran subluxación periastragalina dorsoex-
terna con colapso del arco longitudinal interno. A nivel clínico, el paciente mostró hipermovilidad importante en la articulación tarsometatarsiana. (Continúa)

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220 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

E F

Fig. 14-8. (Continuación.) C, D, radiografías AP y lateral posoperatorias con apoyo de peso tres meses después de un alargamiento de la columna externa a través de la
articulación calcaneocuboidea, fusión de la primera tarsometatarsiana, transferencia del FLCO al TTP y alargamiento percutáneo del tendón de Aquíles. Se restableció el arco
longitudinal interno y se corrigió la subluxación periastragalina. E, F, imágenes preoperatoria y posoperatona de la posición del mismo paciente visto desde atrás. Se corrigió ei
retropié valgo y se restableció el arco. El paciente tuvo un resultado clínico excelente.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 221

Cuadro 14-1. Algoritmo para el tratamiento de la disfunción del interna se aborda con una artrodesis de flexión
tendón del tibial posterior
plantar en la primera articulación tarsometatarsia-
Tenosinovitis aisladas del tenosinovectomía (rara vez se na o la escafoideocuneiforme, según sea el sitio en
TTP utiliza sola) que se origina la deformación en la radiografía late-
+ Degeneración o desga- añadir aumento o sustitución
rro del TTP del flexor
ral con apoyo de peso. Esta etapa es muy importan-
+ Contractura equina añadir recesión del te para restablecer el arco. El TTP se incrementa
gastrocnemio o alargamiento por transferencia del flexor y la deformación en
del tendón de Aquiles equino mediante el alargamiento del tendón de
+ Colapso de la columna añadir fusión de la primera TMT
interna o escafoideocuneiforme con
Aquiles en contracturas graves o recesión del gas-
flexión plantar trocnemio en una contractura aislada del mismo.
+ Colapso de la columna añadir Lapidus modificado Esta conducta tiene la ventaja de corregir todos los
interna con ha/lux valgus componentes de la deformación al tiempo que pre-
+ Retropié valgo (sin ab- añadir osteotomía calcánea por
ducción del pie medio) deslizamiento interno
serva aproximadamente el 70% del movimiento sub-
+ Retropié valgo (con ab- añadir alargamiento de la astragalino.22
ducción del pie medio) columna externa La columna externa se alarga mediante una ar-
Deformación rígida o artrí- triple artrodesis ( + /-
tica del retropié estabilización de la columna trodesis con bloque óseo a través de la articulación
interna) calcaneocuboidea o, de manera alternativa, una os-
teotomía en la apófisis anterior 1 cm proximal a la
articulación calcaneocuboidea. El principal movi-
miento que se limita con una artrodesis de la colum-
na externa con bloque óseo es la eversión del
sa. El talón valgo sin abducción concurrente se tra- retropié, que ayuda a prevenir la recurrencia. Esto
ta mejor con una osteotomía calcánea de desliza- corrige la deformación en abducción y restablece la
miento interna. La abducción que ocurre en la tarsoescafoidea sobre la cabeza astragalina mien-
articulación de Lisfranc se trata mediante realinea- tras sitúa el calcáneo más posteriormente para apo-
ción y fusión a este nivel. El colapso de la columna yar el astrágalo.24

Nervio musculocutáneo de la pierna

Incisión

Nervio safeno externo

Fig. 14-9. Técnica para alargamiento de la columna externa. A, la incisión en la piel se centra sobre la articulación calcaneocuboidea entre los nervios safeno externo y musculo-
cutáneo de la pierna. (Continúa.)

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222 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

Extensor corto de los dedos del pie

Cuboides

Tendones peroneos

Bloque óseo
de cresta iliaca
B

Bloque óseo
de cresta iliaca

Fig. 14-9.(Continuación.) B, se extirpa el cartílago articular y se perfora el hueso subcondral con una broca pequeña para provocar hemorragia. Es útil un miniseparador a fin de
conservar la distracción en tanto se coloca el injerto. C, el injerto se asegura con una placa en H cervical. Se añade un injerto esponjoso adicional alrededor del bloque óseo.

La reposición del pie medio aumenta la tensión
en el mecanismo de malacate y crea cierta correc-
ción del antepié varo. Cualquier varo residual se
aborda mediante una estabilización apropiada de la
columna interna. Se corrigen de modo simultáneo
las deformaciones concurrentes en hallux valgus o
de los dedos menores.
El paciente se inmoviliza en un yeso de pierna
corta y puede sostener un peso equivalente al de la
pierna durante ocho semanas seguido de apoyo del
peso según se tolere durante cuatro semanas en una
bota de yeso removible. En seguida se prescriben
ejercicios para fortalecimiento y movilización de la
pantorrilla. Es necesario informar a los individuos

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 223

que el pie permanecerá tumefacto durante varios fija con tornillos. Los autores utilizan en la actuali-
meses y que cabe esperar una mejoría gradual has- dad una placa en H con dos tornillos de 3.5 mm
ta por un año (fig. 14-8). colocados proximalmente y dos en la parte distal del
bloque óseo. Al parecer, con un alargamiento intra-
Técnica. Se coloca al enfermo en decúbito lateral so- calcáneo se requiere menos fijación.14 Se repara el
bre una bolsa en riñón y se obtiene un injerto óseo extensor corto de los dedos del pie con suturas ab-
tricortical de la cresta iliaca posterior a través de sorbibles para cubrir el material de fijación metáli-
una incisión vertical en la piel centrada justo afuera co. Se cierra la piel con suturas o minigrapas de 3.5
de la espina iliaca posterosuperior. Se corta la fas- milímetros.
cia en línea con la cresta y se expone un segmento En tanto el paciente permanece en la posición
aproximadamente de 1.5 cm de ancho y 1.5 cm de lateral, se efectúa una recesión del gastrocnemio.
profundidad mediante disección subperióstica de las De manera alternativa, cuando la contractura en
tablas interna y externa. Para obtener el bloque de equino es pronunciada, puede realizarse un alarga-
hueso tricortical se utilizan una sierra microsagital miento percutáneo del tendón de Aquiles después
y un osteótomo curvo. Con una gubia o una legra se de cambiar de postura al enfermo (fig. 14-10).
toma hueso esponjoso adicional. Se remueven los Para terminar la intervención, se desinsufla la
tejidos blandos del bloque tricortical y se determina bolsa en riñón y se gira al sujeto hacia la posición
la longitud real del injerto midiendo la longitud ne-
cesaria para recubrir la cabeza del astrágalo, que
por lo general es de 10 a 15 mm. La herida se cierra
en la forma usual y se aplica un apósito estéril.
A continuación se efectúa una incisión externa
en el pie en línea y justo dorsal a los tendones pero-
neos, centrada sobre la articulación calcaneocuboi-
dea (fig. 14-9A). En adultos, el procedimiento se
practica en la articulación calcaneocuboidea y no a
través del calcáneo a fin de prevenir artrosis, que
puede ocurrir a este nivel cuando se lleva a cabo el
alargamiento en dirección más proximal. Sin em-
bargo, algunos autores publicaron buenos resulta-
dos con el alargamiento más proximal. 14 Es
necesario tener cuidado para aislar las ramas de los
nervios musculocutáneo de la pierna y safeno exter-
no que cruzan. Se eleva el extensor corto de los
dedos, se refleja en sentido dorsal y distal y se reali-
za una capsulotomía longitudinal a través de una
disección subperióstica dorsal y externa de la arti-
culación. Después se extirpa el cartílago articular y
mediante una broca pequeña se perfora el hueso
subcondral de ambas superficies articulares. Me-
diante un separador laminar se distrae la articula-
ción y puede colocarse un minifijador externo para
apartarla (fig. 14-95). El minifijador ofrece una ex-
posición amplia de la articulación para facilitar la
colocación del injerto. Una vez que se determina el
grado de distracción que realinea de manera ade-
cuada la articulación tarsal transversa, se prepara
el injerto para llenar el defecto (fig. 14-9C). Suele
requerirse una forma trapezoidal, con el segmento
tricortical más ancho colocado hacia la parte exter-
na. Se añade hueso esponjoso en la parte interna y
dorsal en el espacio disponible. La colocación alre-
dedor de los tendones peroneos puede ocasionar irri-
Fig. 14-10. Técnica para alargar el tendón de Aquiles. La recesión se lleva a cabo
tación en el posoperatorio y debe evitarse. Se coloca
en la unión musculotendinosa y preserva el músculo sóleo.
una placa de una parte a otra de la articulación y se

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224 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

Arteria pedia
Extensor corto del dedo gordo

Rama del nervio

cutáneo dorsal interno
Nervio tibial anterior
Incisión

Extensor propio del dedo gordo

B C

Fig. 14-11. Técnica para fusión de la primera tarsometatarsiana. A, la incisión en la piel se sitúa dorsalmente centrada sobre la articulación. Se diseca entre los extensores
propio y corto del dedo gordo. Es necesario tener cuidado para proteger los nervios cutáneo dorsal interno y tibial anterior. B, C, la fijación se obtiene con dos tornillos de compresión
colocados en forma cruzada. Se flexiona en sentido plantar la articulación para corregir la deformación vara del antepié. Cuando se requiere corrección concomitante del hallux
valgus, debe realizarse antes de la fijación.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 225

supina, conservando el campo estéril. Ahora pueden Cuando el colapso de la columna interna ocurre
llevarse a cabo la estabilización de la columna inter- en la articulación escafoideocuneiforme, se estabili-
na, la transferencia del tendón y el alargamiento za en ese sitio la columna interna y no en la prime-
del tendón de Aquiles. La transferencia del tendón ra TMT (fig. 14-12). La articulación se localiza justo
se practica en la forma descrita con anterioridad. El proximal a la inserción del tibial anterior y se expo-
tendón de Aquiles se alarga percutáneamente a tra- ne extendiendo en sentido distal la incisión interna
vés de tres incisiones pequeñas en puñalada efec- empleada para la transferencia del tendón. Se pre-
tuadas en él, separadas entre sí 1 cm mientras se para la articulación en una forma similar y se ase-
aplica dorsiflexión suave a través del tobillo.27 Se gura mediante fijación con tres tornillos de compre-
estabiliza la columna interna para corregir el colap- sión. Al igual que en todas las artrodesis de compresión
so en la primera articulación TMT o en la escafoi- en el pie, los autores prefieren utilizar tornillos cor-
deocuneiforme. ticales colocados con mayor taladramiento proximal
La primera articulación TMT se fusiona a tra- debido a su mayor fuerza y resistencia a roturas.
vés de una incisión longitudinal dorsal centrada en Una placa pequeña que abarca la articulación pro-
la propia articulación (fig. 14-1LA). Se identifica el porciona estabilidad adicional.
intervalo entre el extensor corto de los dedos del pie La atención posoperatoria incluye proteger el
y el extensor largo del dedo gordo. Sobre el lado apoyo de peso equivalente al de la pierna en una
interno del pie cruza una rama del nervio cutáneo férula o un yeso en posición neutral durante dos
dorsal interno proximalmente y debe protegerse. La semanas, transcurridas las cuales se extraen las su-
arteria pedia y el nervio tibial anterior se encuen- turas o las grapas y se aplica un nuevo yeso. Se
tran entre la base del primero y el segundo meta- insiste en la elevación posoperatoria del miembro
tarsianos dorsalmente y deben retraerse hacia la para minimizar la tumefacción inevitable que resul-
parte externa. A través de una capsulotomía longi- ta después de la operación. Se continúa durante seis
tudinal dorsal se extirpa el cartílago articular y se semanas más la protección del apoyo de peso en un
perfora el hueso subcondral con una broca pequeña. yeso y a las ocho semanas posoperatorias se toman
Puede utilizarse un separador laminar pequeño radiografías con apoyo de peso para estimar la fu-
para distraer la articulación a fin de observar la sión y el alineamiento. A continuación se permite
superficie plantar, que suele extenderse en sentido
más profundo de lo esperado. Se flexiona la articu-
lación plantarmente para corregir la supinación del
antepié. La palpación de las cabezas del primero y
segundo metatarsianos determina el grado apropia-
do de flexión plantar necesario para alinear igual
las dos cabezas en el plano sagital.
Si es necesario, se corrige al mismo tiempo el
metatarso varo mediante una resección en cuña
apropiada del cuneiforme interno. Puede practicar-
se un procedimiento distal en el tejido blando para
hallux valgus extendiendo la incisión dorsal en sen-
tido distal y con una incisión interna adicional sobre
la articulación MTF (procedimiento de Lapidus mo-
dificado). Una vez que se alinea nuevamente el pri-
mer rayo, se asegura la articulación con tornillos
cruzados colocados de la superficie dorsal a la plan-
tar más allá de la superficie articular para tomar la
porción distal (fig. 1 4 - 1 1 B y C). Mediante una fresa
se realiza un nicho para las cabezas de los tornillos
antes de colocarlos. Después de lograr la fijación,
con la fresa se crean defectos pequeños sobre el sitio
de fusión, que se rellenan con hueso esponjoso para
proporcionar un efecto de soldadura en puntos (el
llamado injerto óseo de alivio de esfuerzo). Cuando
se usa un torniquete, se libera y se establece hemos- Fig. 14-12. Radiografía anteroposterior que muestra la posición de los tornillos de
tasia. La herida quirúrgica se cierra en la forma compresión utilizados para fusión de la articulación escafoideocuneiforme.
usual.

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226 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

Fig. 14-13. Alargamiento de la columna externa a través del calcáneo distal combinado con el procedimiento de Lapidus modificado, osteotomía calcánea de desplazamiento
interno, transferencia del flexor largo común de los dedos y plegamiento capsular interno. Incidentalmente, se practicó una fusión MTF por un problema sin relación. A. radiografía
AP preoperatoria que muestra subluxación periastragalina. (Continúa.)

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR 227

C
Fig. 14-13. (Continuación.) B, radiografía AP posoperatona a los seis meses que muestra la incorporación del alargamiento distal del calcáneo. C, imagen oblicua interna en la
que se observa la incorporación del bloque óseo calcáneo externo y la cicatrización de la osteotomía calcánea de deslizamiento.

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228 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE Y TOBILLO

A β

c
Fig. 14-14. Disfunción del tibial posterior en etapa 2. Se trató a una mujer de 57 años de edad con un procedimiento de Lapidus modificado de la primera articulación
tarsometatarsiana, plegamiento capsular interno y transferencia del flexor largo común de los dedos. La deformación en el plano frontal se trató mediante un alargamiento de la
columna externa de Evans. Se colocó un injerto tricortical de 12 mm a 12 mm proximales de la articulación calcaneocuboidea. A, radiografía AP cuatro meses después de la operación
que muestra la consolidación del injerto calcáneo y el realineamiento. B, radiografía oblicua interna en la que se identifica la consolidación del injerto. C, radiografía lateral con apoyo
de peso con normalización de los ángulos astragalocalcáneo y astragalometatarsiano.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR
que el paciente progrese apoyando peso según lo
tolere en una bota de yeso removible. Se inicia tera-
péutica supervisada o domiciliaria para limitar la
movilidad y el fortalecimiento, alentando al enfermo
a usar calzado regular 12 semanas después de la
intervención.
Posibles problemas y complicaciones
La corrección quirúrgica para trastornos del TTP o
pie plano se acompaña de las complicaciones rutina-
rias de cualquier operación, entre ellas hemorragia,
infección, lesión neural, falta de unión y rigidez. El
alargamiento de la columna externa es un medio
ideal para corregir la deformación de retropié valgo
y abducción que se observa en la lesión avanzada
del TTP, pero el procedimiento tiene ciertos proble-
mas inherentes. Es necesario informar a los pacien-
tes que se requiere un tiempo de recuperación largo
y existe la posibilidad de falta de unión, que quizá
amerite un procedimiento adicional. En la experien-
cia de los autores, en cerca del 10% de los indivi-
duos ocurre falta de unión en uno de los sitios de la
fusión con bloque óseo. Al parecer, este índice es
mucho más bajo que cuando se efectúa el alarga-
miento a través del calcáneo. Aún es necesario in-
vestigar el mejor método para incorporar un injerto
óseo en bloque grande para la columna externa.
Puede llevarse a cabo el alargamiento de esta últi-
ma a través del calcáneo distal, como lo describió
originalmente Evans y en fecha más reciente Mano-
li, además de una osteotomía calcánea de desliza-
miento interno (fig. 14-13 y 14-14).26,28 Si se elige el
calcáneo distal, la osteotomía se coloca 1 cm proxi-
mal a la articulación calcaneocuboidea.29 Como se
mencionó al inicio, los autores piensan que el me-
jor medio para corregir el retropié valgo cuando no
hay abducción del pie medio es una osteotomía cal-
cánea de desplazamiento interno. Todavía deben co-
rregirse las deformaciones coexistentes según se
requiera.
CONCLUSIÓN
La afección del tendón del tibial posterior incluye
una amplia gama de síntomas que dependen del
grado de deformación concurrente. El tratamiento
inicial no quirúrgico consiste en restricción de la
actividad, estiramiento, medicamentos antiinflama-
torios y apoyo apropiado. Está indicado el trata-
miento quirúrgico cuando fracasan los medios no
quirúrgicos y se diseña acorde con el grado de afec-
ción y deformación. Son raros los casos aislados de
tenosinovitis sin una deformación concurrente.
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229
Cuando existe una tenopatía, está indicado un au-
mento o sustitución con tendón flexor. Cuando hay
supinación del antepié, abducción del pie medio, ta-
lón valgo o retropié equino concurrentes, deben
abordarse, según se requiera, mediante estabiliza-
ción de la columna interna, alargamiento de la co-
lumna externa, osteotomía calcánea o alargamiento
del gastrocsóleo, respectivamente. Están indicados
procedimientos de artrodesis única, doble o triple en
deformaciones rígidas o en las que se acompañan de
articulaciones artríticas. La atención cuidadosa a
los detalles suele minimizar las complicaciones y
proporcionar un alivio eficaz al dolor.
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