SIG-SYSO- ING.

MAPV
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Version:01

FECHA: INSPECCIONADO POR:

HORA:

AREA DE TRABAJO: RESPONSABLE DEL AREA:

EPPS:
A Casco de seguridad E Orejeras I Pantalon reflectivo M Careta de soldador
B Cortaviento F Tapones tipo audifonos J Zapatos de seguridad punta de acero N Polo manga larga
C Barbiquejo G Guantes K Botas de jebe O Otros:
D Lentes de seguridad H Chaleco reflectivo L Mandil de soldador P Otros:

(O) BUENO (X) MALO (NA) NO APLICA

N° NOMBRES Y APELLIDOS A B C D E F G H I J K L M N O P ACCION CORRECTIVA

10

11

12

13

14

15

16

17

INGENIERO RESIDENTE DE OBRA INGENIERO DE SEGURIDAD DE OBAR