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POLITÉCNICO

SANTIAGO MARIÑO
EXTENSIÓN MARACAY
PLANILLA DE INSCRIPCION
PROYECTO SERVICIO COMUNITARIO
Lapso Académico 2022-2
CD-ACADEM/8-2023-1

Foto

El Politécnico “Santiago Mariño”, Extensión Maracay, con la finalidad de establecer una mejor atención a
los estudiantes, requiere la siguiente información:

1. DATOS DEL ESTUDIANTE (Prestador de Servicio Comunitario): Nombres y


Apellidos: Jofhiel Leonel Mendez Romero. Cédula: 30.197783. Código de
Escuela: 41. Sección: _AA_. Teléfono habitación:
Teléfono celular: 0412-8901306. E-mail: jofhielmendez@gmail.com

2. DATOS DE LA COMUNIDAD:
Nombre de la Comunidad: Urb. Santa Elena, V-7.211.218

Calle / Sector: _Santa Elena . Municipio: Libertador_. Estado: Aragua

3. DATOS DEL ACOMPAÑANTE COMUNITARIO:


Nombres y Apellidos: Oscari Cabrera
Teléfono habitación: Teléfono celular: 0412-8449261
Correo electrónico: oscari_cabrera@hotmail.com

4. TITULO DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO: Restauración de Acceso Principal


de la Urbanización Santa Elena. Municipio Libertador, Estado Aragua
5. CONFORMIDAD

Prestador de Servicio Coordinador de Servicio


Comunitario Comunitario
(Firma y Huella) (Firma y Sello)
Formato SC 03 2023-1

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