FGA-157

Solicitud de Constancias y Certificados Códi

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Pági 1 de 1
na

Ciudad: Día: 28 Mes:Julio Año: 2022

OP CAN TI OP CAN TI
C. T P C. T. P
O O
Constancia Buena Conducta 1 1 Constancia Terminación de Estudios

Constancia de Reserva de Cupo Certificado Sábana de Notas Graduado,

Fecha y No. de Acta:
Certificado de Notas Períodos Constancia de Aceptación en la
Académicos Universidad
Constancia de Estudio Semestre en Internado Rotatorio (Medicina)
Curso
Constancia de Estudio Período No MARQUE ESTA CASILLA X
Vigente Año: Período: Si va a autenticar el
documento

De ser necesario indique lo siguiente:

Fecha de inicio y fin del semestre SI X NO
Intensidad horaria semanal Indirecta SI NO X

Escriba la Entidad a la cual va dirigida

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres: ANDREA DEL PILAR Apellidos: MORENO LEON
Documento de Identidad N : 1093797762 Lugar de Expedición: LOS PATIOS
Código: 1093797762 Semestre Matriculado: N/A
Programa: Derecho
Presencial: X Distancia: Postgrado:
Teléfono:. +57 3114680248 e-mail:. Andre060899@hotmail.com

Firma del Solicitante: Andrea del pilar moreno león

FGA-157
Solicitud de Constancias y Certificados Códi
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Ciudad : Villa Del Rosario Día: 28 Mes: Julio Año: 2022

OP CAN TI OP CAN TI
C. T P C. T. P
O O
Constancia Buena Conducta 1 1 Constancia Terminación de Estudios

Constancia de Reserva de Cupo Certificado Sábana de Notas Graduado,

Fecha y No. de Acta:
Certificado de Notas Períodos Constancia de Aceptación en la
Académicos Universidad
Constancia de Estudio Semestre en Internado Rotatorio (Medicina)
Curso
Constancia de Estudio Período No MARQUE ESTA CASILLA
Vigente Año: Período: Si va a autenticar el
documento

De ser necesario indique lo siguiente:

Fecha de inicio y fin del semestre SI X NO
Intensidad horaria semanal Indirecta SI NO X

Escriba la Entidad a la cual va dirigida

Sello de Recibido Oficina de Admisiones,

 Registro y Control Académico
Nombre: