UNIVERSIDAD DEL SINU ELIAS BECHARA ZAINUM

SECCIONAL CARTAGENA
ESCUELA DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE

PRUEBAS PSICOLÓGICAS

DATOS GENERALES

Nombre: CC: Edad:

Nacimiento: Ciudad:
Estado civil: Escolaridad:
Dirección/ teléfono: Barrio:
Ocupación: Empresa:
Cargo:
Lugar de intervención: Fecha:
Solicitante: No. Del proceso:
Yo, Daniela Barraza Redondo, en mi posición de estudiante y de manera voluntaria,

doy mi consentimiento para que los psicólogos en formación de séptimo semestre jornada

nocturna, realicen a mi persona la prueba psicológica Beta III como practica de clase. El

procedimiento a seguir serán evaluaciones por medios de pruebas psicológicas con fines

educativos y los resultados solo podrán ser divulgados para efecto de la clase

Certifico que he recibido y comprendido de manera clara la información respectiva por

parte de los psicólogos en formación la cual es de carácter confidencial conforme al artículo

22º numeral 5º de la ley 1090 del 2006. Así mismo, podrán revelar si durante la evaluación

los psicólogos en formación y el psicólogo a cargo detectan de manera explicita que hay un

evidente daño para mi o para terceros. De igual manera, se me indicó que puedo revocar el

consentimiento y dar por terminado la relación entre los evaluadores y yo cuando se

considere pertinente sin que ello implique ningún tipo de consecuencias para mí.
 Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente

consentimiento el día ______ del mes ______ del año ____________ en la ciudad

________________.

Firma del usuario Firma del psicólogo a cargo

C.C. No:
C.C. No:
Código:
Tel:

Firma de estudiantes a cargo: Firma de estudiantes a cargo:

C.C. No: C.C. No:

Nivel de estudio: Nivel de estudio:
Código: Código:
Tel: Tel:

Firma de estudiantes a cargo: Firma de estudiantes a cargo:

C.C. No: C.C. No:

Nivel de estudio: Nivel de estudio:
Código: Código:
Tel: Tel:

Firma de estudiantes a cargo: Firma de estudiantes a cargo:

C.C. No: C.C. No:

Nivel de estudio: Nivel de estudio:
Código: Código:
Tel: Tel: