Contrato individual de salud

Solicitante: ________________________________________________________
C.i: _________________ Edad: _________ Fecha de nacimiento: ____________
Dirección: _________________________________________________________
Tlf personal: 04-( )_____________ TLF domicilio: 02-( )__________________
Correo electrónico: __________________________________________________

Se realiza este documento dando fé y sustento al acuerdo del contratante y el

contratado, informando así los horarios de trabajo, servicios a prestar entre otros,
para la creación de este contrato se indican los siguientes servicios ofertados y las
condiciones que aplican:

1. se prestará servicio médico de emergencia 12 horas (comprendiendo entre

7am-7:00 pm).
2. Se prestará servicio médico de emergencia solo medicina general
3. Se realizaran cambios de sonda y curas de cualquier afectación solo previa
cita.
4. Se prestará servicio de atención médica telefónica 12 h.
5. Este contrato tendrá vigencia de un año.
6. El cliente debe cancelar la totalidad para activación del servicio el cual
comprende 101 $.
7. No se prestara la colaboración para la falsificación de reposos o récipes
médicos.

Firma el solicitante

Afiliado: _________________ Administrativo: ____________

C.I: ________________ C.I:_____________________

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Huella Huella