Jhonatan Morales Mosquera

Paciente masculino de 24 años, cursando su 31er día de internación y 26to día postoperatorio de
laparotomía exploradora con los siguientes diagnósticos:

 Sepsis a foco abdominal resuelta

 Portador de ileastomía
 Posoperado:
o Laparotomía exploradora
o Anastomosis T-T ileo ileal
o Anastomosis colónica T-T
o Cierre de muñón de colon transverso
o Duodenostomía con sonda en t por dehiscencia de anastomosis duodeno ileal y trauma
duodenal
o Omectomía parcial
o Lavado de cavidad abdominal y colocación de drenajes.

Paciente refiere conciliar el sueño……………….

Nauseas:
Deambulación:
En regular estado general, consiente, orientado en las 3 esferas.

 PA:
 FC:
 SO2:
 FR:
 To:
Afebril, normohidratado, hemodinamicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria.
Diuresis ( ) Catarsis ( ) por bolsa de ileostomía, canalización de gases ( ).
EXAMEN FÍSICO

 Paciente en posición semifowler.

 Nariz: Presencia de SNY en narina izquierda. Dieta licuada hiperprotéica hipercalórica
PROSOY-A 3 medidas en 1 vaso de agua de anís. CN proteico 3:1.
 Cuello: Presencia de catéter de alimentación parenteral CVC subclavia. Kabiven 50cc/h bic.
 EESS: brazo izq vía intravenosa en vena mediana cubital. Ringer lactato 1000cc/24h, 2 complB,
1 vitC, 1 KCl.
 Abdomen:
o Herida quirúrgica supra, media e infraumbilical en proceso de cicatrización.
o Presencia de sonda en T localizada en duodenostomía en 3ra porción del duodeno
exteriorizada por contrabertura a epigastrio conectada a bolsa colectora con debito bilioso
de 200cc / 24hr
 Drenaje tubular fenestrado en espacio de Douglas exteriorizado contrabertura a FII
conectada a guante c/s débito.
  Drenaje tubular fenestrado localizado en espacio parietocolico derecho exteriorizado
por contrabertura a FID conectado a guante c/s débito
 Drenaje tubular fenestrado localizado en región posterior de 3ra porción del duodeno
exteriorizado por contrabertura a FLD, conectado a guante c/s débito seroso 5cc / 24h.
 Bolsa de ileostomia con débito fecaloide 300cc / 24h.
 RHA (+)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS (31-03-23)
HEMATOLOGÍA

 Eritrocitos: 4,19 (n. 4,20 a 5,40)

 HCM: 31,7pg (n. 27,00 a 31,00)
 NEU: 69% (n. 43 a 65)
 EO: 6% (n. 0 a 3)
 Plaquetas: 461 (n. 150,00 a 450,00)
 Tiempo de PTB: 14,7s (n. 13 a 14,40)
 Actividad de PTB: 73,2% (n. 75 a 100)
QUÍMICA SANGUÍNEA

 Globulina: 3,6 g/dl (n.2,60 a 3,10)

 Sodio: 134 mEq/l (n. 136 a 145)
PERFIL HEPÁTICO

 T. GOT: 50 UI/L (0 a 35)

 T.GPT: 89 UI/L (0 a 41)
SEROLOGÍA

 PCR: 6,9 mg/l (n. 0 a 5)

BACTERIOLOGÍA

 Cultivos (28-03)
o Espacio parieto cólico derecho + E. Coli (imipenem, meropenem) Proteus mirabilis
(cefotexima astreonam)
o Fondo saco: Acinetobacter (monociclina, colistin) y proteus mirabilis (cefotaxima,
ceftazidime)

 Cultivo

MEDICAMENTOS
 Colistin 100mg/12h EV
 Imipenem 500mg/8h EV
 Omeprazol 40g/12h EV
  Metoclopramida 10g EV prn
 Dipirona (metamizol) 1g EV prn
 Loperamida 2mg/12h SNY
 L dexamino forte 1amp/24h EV asb

EVOLUCIÓN: favorable
PLAN:

 Control drenajes abdominales

 Cuantificación debito intestinal
 Fisioterapia motora y respiratoria
 Control de cultivos