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CURSO DE BRIGADA DE INTERVENCION INICIAL

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS GENERALES

Apellidos Nombres

Fecha de nacimiento Edad Género


M F

N° Telefónico Correo electrónico

Domicilio

Distrito

DATOS ACADEMICOS

Nivel de instrucción
Técnico ( ) Profesional ( ) Especialista ( )
Especifique:

Grado académico
Bachiller ( ) Magister ( ) Doctor ( )
Especifique:

DATOS LABORALES

Tipo de contrato
CAS ( ) Nombrado ( )
Cargo

Establecimiento de salud

Dirección

Distrito Teléfono

Av. Cesar Vallejo


Cdra. 13 SN El Agustino
Telf. 363-0909
Anexo 140-141

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