FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

La información contenida en el presente documento tiene carácter de declaración jurada. Completar con letras
MAYÚSCULAS.

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SAAVEDRA SIPAUCCAR MARGARETH

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD ESTADO CIVIL DNI DISTRITO DE DOMICILIO
(DÍA) (MES) (AÑO)
21 SOLTERA 63299967 TAMBOBAMBA 11/10/2001
SEXO
CORREO ELECTRÓNICO N.° DE CELULAR N° DE TELÉFNO FIJO (SI TUVIERA)
F M
X MARGARETH.SS17@GMAIL.COM 956478508

DATOS PERSONALES DEL PADRE, MADRE O APODERADO (A ser completado en caso de ser menor de edad )

APELLIDOS NOMBRES EDAD TELÉFONO/CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO DOCUMENTO DE IDENTIDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN

Primaria ( ) Técnica ( ) Completa ( )

DNI/CE N.°
Secundaria ( ) Universitaria ( ) Incompleta ( )

2. INFORMACIÓN DE ESTUDIOS
INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECUNDARIA (I.E.)

Nombre de la IE:MARISCAL ANDRES AVELINO CACERES MONROGARAY Provincia/Distrito: COTABAMBAS-TAMBOBAMBA

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (COMPUTACIÓN, IDIOMAS, ETC.) O ESTUDIOS INCONCLUSOS (EN CASO DE TENERLOS)

Curso/carrera/especialización:

Otros:

MENCIONE LA CARRERA DE SU INTERÉS

SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PREVENCION DE RIESGO

¿QUÉ ES LO QUE LE LLAMÓ LA ATENCIÓN DE ESTA CONVOCATORIA? ¿POR QUÉ?

QUE ES TODO SUBVENCIONADO, PORQUE SOLA NO PODRIA PAGARME LA CARRERA.

FIRMA DEL POSTULANTE (*)

NOMBRES Y APELLIDOS: MARGARETH SAAVEDRA SIPAUCCAR

(*) Recuerde que, para matricularse después del proceso de admisión, se requiere adjuntar en su momento:
(1) copia del DNI y (2) copia del certificado de estudios de secundaria completa.

Nota: De acuerdo con la Ley de protección de datos, con la firma del presente formulario, autorizo el uso de mis datos personales para ser parte de esta convocatoria formativa como postulante.