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. Trabajo:
......
de
Nombre
.Estudios:
...............
la
madre:
..Trabajo:..
Procedencia de la
familia:
Personas
con
las
que
compartes
vivienda:
Direccin:
Telfono:
Otros
telfonos de contacto:....
II.
HISTORIA ESCOLAR:
En
qu
institucin
educativa
pasado?....................................................................
Has
repetido
algn
Cules?...............................................................
Si has repetido, explica el motivo
..
por
estudiaste
el
ao
ao?....................................
el
que
crees
que
ha
sido:
.
Tienes actualmente algn curso a cargo? :
Cul? ..
III.
PREOCUPACIONES PRESENTES
Enfrentar conflictos
Mejorar mi autoestima
Controlar mis impulsos
Relaciones con el sexo opuesto
Lo que voy a hacer en el futuro
Insuficiente horario para repasar y hacer
tareas
Otros:
(
()
)(
)(
()
()
)
( )
Otros:
( )
A nivel familiar:
Marca con una (X) tres situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
(
)(
)(
()
)(
)
( )
( )
( )
Otros:
Barrio peligroso
Desorganizacin vecinal frente a los problemas comunales
Caos y desorden
Contaminacin ambiental (basura, ruido, etc.)
Corrupcin de autoridades