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Formato de Aclaración

Fecha 11/04/2023

Folio Aclaración 217425


Nombre del Tarjetahabiente TEC ELECTRO 12
Número de Tarjeta 5227940201068072
Número telefónico del usuario (Con clave lada) 7225761958 MF
e-Mail rodolfo.rueda.rosales@outlook.com

Tipo de Aclaración (Solamente marque una de las siguientes opciones)

Cargo no reconocido (Fraude)


Aclaraciones
Cargos duplicados
Pago con otra tarjeta y/o en efectivo
Devolución no aplicada por el comercio
No recibió mercancía
Cargo distinto del Voucher
No recuerdo la transacción
X No Conciliada

Lista de documentos obligatorios que debe enviar junto con el formato firmado.

• Identificación oficial vigente del titular por ambos lados (INE, IFE, cédula profesional o
pasaporte).
• Imagen de la tarjeta afectada por ambos lados, firmada.
En caso de cargo no autorizado, es necesario anexar tickets de compra o rechazo.

Detalle de Consumo de Cargos no reconocidos


Fecha y hora Nombre del Comercio No. De Tarjeta Monto
05 APR 2023 18:16:43 SUC SANTIAGO 5227940201068072 831,32 M.N.
TIANGUIS4M-XICO
MEXMX

Con este documento certifico que he examinado las transacciones que aparecen en el estado de Cuenta de mi
tarjeta de Vale Electrónico Sí Vale y los cargos anteriormente mencionados no fueron realizados ni autorizados por
mí ni por las personas autorizadas a mi cuenta.

Reconozco y acepto que lo antes expuesto es cierto y correcto. Entiendo que Prestaciones Universales podrá
realizar una investigación de los cargos reclamados y someter los resultados de dicha investigación a las
autoridades correspondientes y realizar los cargos y ajustes correspondientes en caso de que mi solicitud proceda
en mi contra.

Descripción de hechos (es indispensable proporcionar esta información):


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PV-03-F03 V01
Formato de Aclaración
Nombre y Firma del usuario

PV-03-F03 V01

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