Formato de Aclaración

Fecha ___________________21/10/2017

Folio Aclaración 84459_________________

Nombre del Tarjetahabiente JESUS CABANAS LEMUS_________________

Número de Tarjeta 5062210102228482____________________

Número telefónico del usuario (Con clave lada) 0458331499343__________

e-Mail chuy_135@hotmail.com__________

Tipo de Aclaración (Solamente marque una de las siguientes opciones)

Cargo no reconocido (Fraude)

Cargos duplicados
Pago con otra tarjeta y/o en efectivo
Devolución no aplicada por el comercio
No recibió mercancía
Cargo distinto del Voucher
No recuerdo la transacción
X Cargo no autorizado

Lista de documentos obligatorios que debe enviar junto con el formato firmado.
Copia digital de identificación oficial (IFE Vigente, Pasaporte Vigente y/ó Cedula Profesional), y copia digital
de la tarjeta debidamente firmada (En caso de contar con ella). Ambos de frente y reverso

Detalle de Consumo de Cargos no reconocidos

Fecha y hora Nombre del Comercio No. De Tarjeta Monto
19 OCTOBER 2017 22:10:51 HEB TAMPICO TAMPICO 5062210102228482 450,00 M.N.
TAMPSTM MX

Con este documento certifico que he examinado las transacciones que aparecen en el estado de Cuenta de
mi tarjeta de Vale Electrónico Sí Vale y los cargos anteriormente mencionados no fueron realizados ni
autorizados por mí ni por las personas autorizadas a mi cuenta.

Reconozco y acepto que lo antes expuesto es cierto y correcto. Entiendo que Prestaciones Universales
podrá realizar una investigación de los cargos reclamados y someter los resultados de dicha investigación a
las autoridades correspondientes y realizar los cargos y ajustes correspondientes en caso de que mi solicitud
proceda en mi contra.

Descripción de hechos (es indispensable proporcionar esta información):

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Nombre y Firma del usuario

PV-03-F03 V01