Contratista:

Charter Communications Ventas C.COM:

International de Venezuela C.A.
J-30304505-7 Ventas Externas:
Contrato N°:
CONTRATO DE SERVICIOS DE ACCESO A INTERNET Banda Ancha (BAR)
Dedicado (ADI)
DATOS DEL USUARIO
Persona Jurídica: Datos del Registro: CENTRO CLINICO VISTA CENTRO Rif.: J- 31351736-4
Persona Natural: Nombres: C.I. No.:
Apellidos Fecha de Nacimiento:
DIRECCIÓN DE RECEPCIÓN DEL SERVICIO
Conjunto Residencial: C.C.GALLO DE ORO Edificio / Casa : Edificio Gallo de Oro Torre :
Piso: 2 Apto. : Calle: AV. UNIVERSIDAD ESQ. EL CHORROS
Urbanización / sector : LA HOYADA - CATEDRAL Ciudad Caracas Estado DISTRITO CAPITAL
Código Postal: 1000 Telf. Hab. ( 0212 ) 5423002 Telf. Ofic. ( 0212 )5430827
Telf. Ofic. ( 0212 ) 5421185 Celular ( ) Email:
DIRECCIÓN RECEPCION DE FACTURA
Conjunto Residencial : Edificio : Torre:
Piso: Apto / casa: Calle : Av.
Urbanización / sector Ciudad: Estado
Código Postal : Telf. Hab. ( ) Telf. Ofic. ( )
Telf. Ofic. ( ) Celular ( ) Fax ( )
INFORMACIÓN DEL SERVICIO BANDA ANCHA
Planes de Servicios "HASTA", Velocidad Maxima de Acceso Solidario 1 Hasta 1mega Solidario 2
Solidario 3 Hasta 2 megas Solidario 4 Hasta 3megas Hasta 4 megas Hasta 5 megas Hasta 6megas Hasta 7megas
Hasta 9megas Hasta 10megas Hasta 15 megas Hasta 20megas
INFORMACIÓN DEL SERVICIO DEDICADO
Planes de Servicios 1 mega 2 megas 3 megas
5 megas 6 megas 7 megas 8 megas 9 megas 10 megas 15 megas 20 megas
40 megas 50 megas 60 megas 80 megas 100 megas Otro:
DATOS DEL USUARIO / correo electrónico
Correo del Cliente adminvistacentro@gmail.com
Datos de la instalación: Equipos instalados
Fecha de Isntalación: Equipo (s) del Cliente : SI NO Tipo de antena:
Cantidad de Antena (s):
Equipamiento propiedad de : Cliente C-COM Observaciones:
PAGO DEL SERVICIO
Plan Mensual Instalación IMPORTANTE NUESTROS VENDEDORES NO ESTÁN AUTORIZADOS
Adicionales IVA - PARA RECIBIR DINERO EN EFECTIVO
IVA Plan Mensual El cliente debera cancelar la factura mensual del servicio
Total Mensual Total Inicial - a los cinco (5) días de ser recibida
MÉTODO DE PAGO PARA LA FACTURACIÓN MENSUAL
Numero De Cheque: Cuenta No. Banco:
Cheque: Emitir cheque " NO ENDOSABLE " a nombre de " CHARTER COMMUNICATIONS INTERNATIONAL DE VENEZUELA C.A. "
Facturacion: Mensual Trimestral Semestral Anual El solicitante _____________________________________
Contra Factura Cargo a la Tarjeta de Crédito ____________________declara conocer perfectamente, las
AUTORIZACIÓN PARA PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO Condiciones Generales de Servicio, descritas en el adjunto de
esta solicitud que forma parte integral del contrato y manifiesta
TARJETA DE CRÉDITO: Visa Master Card
aceptarlas y cumplirlas fielmente.
No.
Banco: PIN: Vence Firma del Contrato_______________________________
Cédula de identidad / Pasaporte
Fecha de activación _____________________________

Yo_________________________________, Titular de la C.I.

No._______________________, autorizo a " Charter Communications international de
Venezuela C.A. " a cargar a mi tarjeta de crédito aquí indicada, la facturación mensual que
Charter Communicatios International de Venezuela C.A. emita por concepto del servio de
Internet suministrado por la misma:
Fecha ____/___/____.
_________________________
Firma
No._______________________, autorizo a " Charter Communications international de
Venezuela C.A. " a cargar a mi tarjeta de crédito aquí indicada, la facturación mensual que
Charter Communicatios International de Venezuela C.A. emita por concepto del servio de
Internet suministrado por la misma:
Fecha ____/___/____.
_________________________
Firma
Q. EL CHORROS
ado DISTRITO CAPITAL
. Ofic. ( 0212 )5430827

( )

Hasta 1,5 megas

Hasta 8megas

4 megas
30 megas

Router:
Switch:

STÁN AUTORIZADOS
CTIVO
sual del servicio

____________________
onocer perfectamente, las
o, descritas en el adjunto de
gral del contrato y manifiesta

___________________

__________________